La inmunidad puede lograrse
Un toxoide es una toxina bacteriana que ha sido modificada para eliminar su toxicidad pero que aún puede estimular la formación de anticuerpos.
Una vacuna es una suspensión de bacterias o virus enteros (vivos o inactivados) o fraccionados que han perdido su capacidad patogénica. Para ver qué vacunas se encuentran disponibles en los Estados Unidos, ver Vacunas disponibles en los Estados Unidos.
Las recomendaciones más actualizadas sobre vacunación pueden consultarse en el sitio en Internet del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) web site y con la aplicación gratuita para los free mobile app. También ver Guías para la administración de vacunas en adultos, ver Cronograma de vacunación recomendado para los 7-18 años (véase también Child and Adolescent Immunization Schedule) y ver Guías para la administración de vacunas en adultos (véase también Recommended Adult Immunization Schedule)).
Por el contenido de cada vacuna (incluidos los aditivos), consulte el prospecto de la vacuna.
La vacunación ha resultado extremadamente eficaz para prevenir enfermedades graves y para mejorar la salud en todo el mundo. Gracias a las vacunas, infecciones que antes eran muy comunes y/o letales (p. ej., la viruela, la poliomielitis, la difteria) ahora son raras o han sido eliminadas. Sin embargo, excepto la viruela, estas infecciones se siguen produciendo en algunas partes del mundo en desarrollo.
Aún no hay vacunas disponibles para muchas infecciones importantes, entre ellas
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La mayoría de las enfermedades de transmisión sexual (p. ej., infección por HIV, herpes, sífilis, gonorrea, infecciones por clamidias)
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Infecciones transmitidas por garrapatas (p. ej., enfermedad de Lyme, ehrlichiosis y anaplasmosis, babesiosis)
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Muchas enfermedades tropicales (p. ej., malaria, enfermedad de Chikungunya, dengue)
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Enfermedades emergentes (p. ej., fiebre hemorrágica del Ébola, infección por el virus del Nilo Occidental)
Ciertas vacunas se recomiendan rutinariamente para todos los adultos a ciertas edades que previamente no hayan sido vacunados o que no tienen evidencia de infección previa. Otras vacunas (p. ej., la rabia, la BCG (bacille Calmette-Guérin), la fiebre tifoidea, la fiebre amarilla) no se administran rutinariamente, pero se recomiendan para personas y circunstancias específicas (véase Recommended Adult Immunization Schedule de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC] y bajo el trastorno específico, en otra parte del MANUAL ; 1).
Algunos adultos no reciben las vacunas recomendadas para ellos. Por ejemplo, sólo el 55,1% de las personas > 65 años recibió una vacuna contra el tétanos en un plazo de 10 años. Además, las tasas de vacunación tienden a ser menores en los negros, los asiáticos y los hispanos que en los blancos.
Vacunas disponibles en los Estados Unidos
Vacuna |
Tipo |
Vía |
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Bacterias inactivadas |
Subcutáneo |
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Bacille Calmette-Guérin (BCG) (para tuberculosis) |
Mycobacteria bovis vivo |
Intradérmica o subcutánea |
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Vacuna viva atenuada |
Oral |
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Diphtheria-tetanus-pertussis acelular (DTaP o Tdap) |
Toxoides y componentes bacterianos inactivados |
IM |
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DTaP-hepatitis B-poliomielitis (DTaP-HepB-IPV) |
Toxoides, antígeno viral recombinante y poliovirus inactivado |
IM |
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Toxoides, bacterias inactivadas y poliovirus inactivados |
IM |
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Toxoides, bacterias inactivadas, poliovirus inactivados y polisacárido bacteriano conjugado con proteína |
IM |
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Conjugado contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) |
Polisacárido bacteriano conjugado con proteína |
IM |
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Hib-hepatitis B (Hib-HepB) |
Polisacárido de H. influenzae tipo b conjugado con proteína y antígeno viral de hepatitis B recombinante |
IM |
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Hepatitis A (HepA) |
Virus inactivado |
IM |
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Hepatitis B (HepB) |
Antígeno viral recombinante |
IM |
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Hepatitis A y hepatitis B |
Virus inactivado más antígenos virales recombinantes |
IM |
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Vacuna conjugada contra Hib (HbCV) más HepB |
Polisacárido bacteriano conjugado más antígeno viral inactivado |
IM |
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Papilomavirus humano (HPV) |
Partículas similares al virus no infecciosas |
IM |
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Influenza (vacuna antigripal a virus vivos atenuados [LAIV]) |
Virus vivos de influenza A y B NOTA: LAIV está aprobada para la temporada de gripe 2018-2019 (no se recomendó para la temporada 2017-2018 en ninguna población). |
Intranasal |
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Influenza, tipos A y B (a virus inactivados) |
Virus inactivado o componentes virales |
IM o intradérmica |
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Virus inactivado |
Subcutáneo |
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Sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) |
Virus vivos |
Subcutáneo |
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Sarampión, parotiditis, rubéola y varicela (MMRV) |
Virus vivos |
Subcutáneo |
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Meningococcalo, polisacárido (MPSV4) |
Polisacáridos bacterianos de los serogrupos A/C/Y/W-135 |
Subcutáneo |
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Conjugados contra meningococo (MenACWY) |
Polisacáridos bacterianos de los serogrupos A, C, Y y W-135 conjugados con el toxoide diftérico |
IM |
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Meningocócica del grupo B (MenB) |
Vacuna recombinante compuesta por dos antígenos LP2086 (proteínas de unión al factor H) |
IM |
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Neumocócico, polisacárido (PPSV23) |
Polisacáridos bacterianos de 23 tipos de neumococos |
IM o subcutáneo |
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Neumocócica, conjugada (PCV13) |
Polisacáridos de 13 tipos, conjugados con toxina diftérica |
IM |
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Poliovirus (IPV) |
Virus inactivados de los 3 serotipos |
IM |
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Virus inactivado |
Intradérmica* o subcutánea |
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Virus vivo |
Oral |
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Virus vaccinia vivo |
Intradérmica, con dispositivo de punción múltiple |
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Toxina inactivada (toxoide) |
IM† |
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Tétanos y diphtheria, toxoides adsorbidos (Td)‡ o difteria-tétanos (DT) |
Toxinas inactivadas (toxoides) |
IM† |
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Tuberculosis (véase BCG) |
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Polisacárido capsular |
IM |
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Fiebre tifoidea |
Vacuna viva atenuada |
Oral |
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Virus vivo |
Subcutáneo |
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Virus vivo |
Subcutáneo |
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Zóster (shingles) |
Recombinante, adyuvante |
IM† |
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Zóster (shingles) |
Virus vivo |
Subcutáneo |
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* La dosis intradérmica es menor y se usa sólo para la vacunación previa a la exposición. |
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†Las preparaciones con adyuvantes deben administrarse por vía IM. |
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‡ La Td contiene la misma cantidad de toxoide tetánico que la DTP o la DT, pero una dosis reducida de toxoide diftérico. |
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Modificado de las Recomendaciones de Vacunación del Comité Asesor para Prácticas de Vacunación (ACIP). Accedido 01/4/19. |
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(Véase también PATH's Vaccine Resource Library.)
Administración de vacunas
Las vacunas deben administrarse exactamente en la forma en que se recomienda en sus prospectos o instrucciones de uso; sin embargo, para la mayoría de las vacunas, el intervalo entre una serie de dosis puede prolongarse sin que por ello se pierda eficacia.
Por lo general, las vacunas inyectables se administran en forma intramuscular en el muslo medio lateral (en lactantes o niños pequeños) o en el deltoides (en niños de edad escolar y adultos). Algunas vacunas se administran por vía subcutánea. Para obtener información sobre la administración de vacunas, consulte General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration y Administering Vaccines to Adults.
La lesión del hombro relacionada con la administración de la vacuna puede ser causada por la inyección no intencional de una vacuna en tejidos y estructuras debajo del músculo deltoides del hombro (2).
Los médicos deben tener un procedimiento establecido para verificar el estado de vacunación de sus pacientes en cada consulta, de forma tal que reciban las vacunas según las recomendaciones. Se debe alentar a los pacientes (o sus cuidadores) a que lleven un registro (escrito o electrónico) de sus vacunas, y que compartan esta información con los profesionales de la salud y las instituciones, de forma tal de asegurarse que su vacunación esté actualizada.
Si una serie de vacunas (p. ej., para la hepatitis B o el virus del papiloma humano) se interrumpe, los profesionales deben administrar la siguiente dosis recomendada en la próxima consulta del paciente, siempre que el intervalo recomendado entre las dosis haya pasado. No se debe reiniciar la serie (es decir, con la primera dosis).
Guías para la administración de vacunas en adultos
Administración simultánea de diferentes vacunas
Con raras excepciones, la administración simultánea de vacunas es segura, eficaz y conveniente; y se recomienda especialmente cuando los niños podrían no estar disponibles para una vacunación futura o cuando un adulto requiere varias vacunas a la vez (p. ej., antes de un viaje internacional). Una excepción es la administración simultánea de vacuna neumocócica conjugada (PCV13) y vacuna neumocócica conjugada MenACWY-D (Menactra®) a niños con asplenia funcional o anatómica; estas vacunas no deben administrarse en el mismo momento, sino que debe estar separadas por ≥ 4 semanas.
La administración simultánea puede lograrse con vacunas combinadas (ver Vacunas disponibles en los Estados Unidos) o con ≥ 1 vacuna de un solo antígeno. Puede administrarse más de 1 vacuna a la vez utilizando diferentes sitios de inyección y distintas jeringas.
Si 2 vacunas de virus vivos (varicela y MMR) no se aplican al mismo tiempo, debe dejarse transcurrir ≥ 4 semanas entre una y otra.
Referencias sobre administración de vacunas
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1. Kim DK, Hunter P, on behalf of the Advisory Committee on Immunization Practices: Recommended adult immunization schedule, United States, 2019. Ann Int Med 170:182–192, 2019. doi: 10.7326/M18-3600. Clarification and additional information. Ann Int Med 170(7):512, 2019.
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2. Barnes MG, Ledford C, Hogan K: A "needling" problem: Shoulder injury related to vaccine administration. J Am Board Fam Med 25(6):919–922, 2012. doi: 10.3122/jabfm.2012.06.110334.
Restricciones, precauciones y grupos de alto riesgo
Las restricciones y precauciones son condiciones que aumentan el riesgo de una reacción adversa a una vacuna o que comprometen la capacidad de una vacuna para producir inmunidad. Estas condiciones suelen ser temporales, es decir, la vacuna se puede administrar más tarde. A veces la vacunación está indicada cuando existe una precaución debido a que los efectos protectores de la vacuna superan el riesgo de una reacción adversa a la vacuna.
Las contraindicaciones son condiciones que incrementan el riesgo de una reacción adversa grave. Una vacuna no debe administrarse cuando hay presente una contraindicación.
Alergia
Para muchas vacunas, la única contraindicación es una reacción alérgica grave (p. ej., reacción anafiláctica) a la vacuna o a alguno de sus componentes.
La alergia al huevo es común en los EE.UU.. Algunas vacunas producidas en sistemas de cultivos celulares, entre ellas la mayoría de las vacunas antigripales, contienen antígenos del huevo en cantidad de trazas. Por ello existe preocupación sobre el uso de esas vacunas en pacientes con alergia al huevo. Las guías de los CDC para la vacunación contra la gripe establecen que, aunque pueden producirse reacciones leves, las reacciones alérgicas graves (como la anafilaxia) son poco probables, y la vacunación con virus influenza inactivados está contraindicada solamente en pacientes que han presentado anafilaxia después de una dosis previa de cualquier vacuna contra la influenza o a un componente de la vacuna, incluyendo la proteína de huevo.
Otras recomendaciones para los pacientes con antecedentes de alergia al huevo incluyen las siguientes:
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Solo ronchas después de la exposición al huevo: los pacientes deben recibir una vacuna antigripal apropiada para su edad.
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Otras reacciones a los huevos (p. ej., angioedema, dificultad respiratoria, mareos, vómitos recurrente y reacciones que requieren adrenalina u otro tratamiento de emergencia): los pacientes pueden recibir una vacuna antigripal apropiada para su edad. Sin embargo, la vacuna debe administrarse en un entorno médico para pacientes hospitalizados o ambulatorios y debe ser supervisada por un médico con experiencia que sea capaz de reconocer y manejar reacciones alérgicas graves.
NOTA: una reacción alérgica grave previa a la vacuna antigripal, independientemente del componente sospechoso de ser responsable de la reacción, es una contraindicación para la futura recepción de la vacuna.
Asplenia
Los pacientes asplénicos presentan una predisposición a sufrir infecciones bacteriémicas graves, principalmente debidas microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, o Haemophilus influenzae de tipo b (Hib). Los adulto asplénicos deben recibir las siguientes vacunas (si es posible, antes de la esplenectomía):
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Vacuna conjugada contra Hib (HbCV): una sola dosis sin refuerzo
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Vacuna antimeningocócica conjugada (MenACWY): 2 dosis con 8 a 12 semanas de diferencia y refuerzos cada 5 años
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Vacuna meningocócica B (MenB): series de 2 dosis de MenB-4Cseparadas por ≥ 1 mes o series de 3 dosis de MenB-FHbp a los 0, 1-2 y 6 meses
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Vacunas antineumocócica conjugada (PCV13) y polisacárida (PPSV23): PCV13 si los pacientes no recibieron una serie completa previamente como vacunación de rutina, luego PPSV23 8 semanas más tarde (≥ 2 semanas antes o después de la esplenectomía), con un solo refuerzo de PPSV23 después de 5 años y una dosis de refuerzo de rutina a los 65 años
Pueden administrarse dosis adicionales basadas en el juicio clínico.
Uso de hemoderivados
Las vacunas de microbios vivos no deben administrarse simultáneamente con transfusiones de sangre o plasma, o con inmunoglobulinas; estos productos pueden interferir con el desarrollo deseado de anticuerpos. Idealmente, las vacunas de microbios vivos deben administrarse 2 semanas antes o 6 a 12 semanas después que las inmunoglobulinas.
Fiebre u otra enfermedad aguda
La presencia de fiebre significativa (temperatura > 39° C) o enfermedad grave sin fiebre hace necesario retrasar la vacunación, pero las infecciones menores como un resfriado común (incluso con febrícula) no la impiden. Esta precaución evita la confusión entre las manifestaciones de la enfermedad subyacente y los posibles efectos adversos de la vacuna y evita la superposición de los efectos adversos de la vacuna sobre la enfermedad subyacente. La vacunación se pospone hasta que la enfermedad se resuelve, si es posible.
Síndrome de Guillain-Barré
Los pacientes que desarrollaron el síndrome de Guillain-Barré (GBS) dentro de las 6 semanas después de una gripe anterior o la vacunación con DTaP pueden recibir la vacuna, si se cree que los beneficios de ésta superan a los riesgos. Por ejemplo, para los pacientes que desarrollaron el síndrome después de una dosis de DTaP, los médicos pueden considerar una dosis de la vacuna si se produce un brote de tos ferina; sin embargo, estas decisiones deben tomarse en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización ya no considera que los antecedentes de GBS contraindiquen el uso de vacuna meningocóccica conjugada, aunque se lo siga mencionando como precaución en el prospecto.
Inmunodeficiencia
Los pacientes con inmunocompromiso, en general, no deben recibir vacunas de virus vivos, las cuales podrían provocar infecciones graves e incluso mortales. Si el inmunocompromiso es causado por una terapia inmunosupresora (p. ej., corticosteroides en altas dosis [≥ 20 mg de prednisona o equivalente durante ≥ 2 semanas], antimetabolitos, inmunomoduladores, compuestos alquilantes, radiación), las vacunas a virus vivos deben evitarse hasta que el sistema inmunitario se recupere después del tratamiento (el intervalo varía según la terapia administrada). En pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor a largo plazo, los médicos deben discutir los riesgos y beneficios de la vacunación y/o revacunación con un especialista en enfermedades infecciosas.
Los pacientes con infección por HIV generalmente deben recibir vacunas inactivadas (p. ej., difteria-tétanos-pertussis acelular [Tdap], poliomielitis [IPV], Hib), según las recomendaciones de rutina. A pesar de las precauciones generales frente a la administración de vacunas de virus vivos, los pacientes que tienen recuentos de CD4 ≥ 200/microL (es decir, que no tienen inmunocompromiso grave) pueden recibir ciertas vacunas con virus vivos, entre ellas la vacuna contra sarampión-paperas-rubéola (MMR). Los pacientes con infección por HIV deben recibir ambas vacunas neumocóccicas, conjugada y de polisacáridos (y ser revacunados después de 5 años).
Vacunas de microorganismos vivos
Las vacunas de microbios vivos no deben administrarse simultáneamente con sangre, plasma o inmunoglobulinas, que pueden interferir con el desarrollo deseado de anticuerpos; idealmente, deben administrarse 2 semanas antes o 6 a 12 semanas después de las inmunoglobulinas.
Las vacunas con microorganismos vivos incluyen las siguientes:
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Bacille Calmette-Guérin (BCG) (para tuberculosis)
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Influenza (LAIV)
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VaricellaVaricela
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Zóster (shingles)
Embarazo
El embarazo es una contraindicación para la vacunación con MMR, vacuna contra influenza intranasal (viva), varicela y otras vacunas con virus vivos.
El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda retrasar la vacunación con la vacuna contra el VPH y la vacuna recombinante contra el zóster hasta después del embarazo. (Véase Recommended Adult Immunization Schedule by Medical Condition or Other Indications).
Trasplante
Antes de un trasplante de órganos sólidos, los pacientes deben recibir todas las vacunas adecuadas. Aquellos que reciben trasplantes de células madre hematopoyéticas alogénicas o autogénicas deben considerarse no inmunizados, y recibir dosis de repetición de todas las vacunas necesarias. El cuidado de estos pacientes es complejo, y las decisiones de vacunación para ellos debe incluir la consulta con su hematólogo-oncólogo y un especialista en enfermedades infecciosas.
Seguridad de las vacunas
En los Estados Unidos, la seguridad de las vacunas está asegurada a través de varios sistemas de vigilancia; algunos eventos que se producen después de la vacunación de rutina deben ser informados por vía electrónica al Sistema de Informes de Eventos Adversos a Vacunas (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS) de los CDC y de la Food and Drug Administration (FDA). Para obtener información adicional acerca de la seguridad de las vacunas individuales, véase Vaccine Safety Datalink (VSD) en el sitio web de los CDC.
Sin embargo, muchos padres siguen preocupados por la seguridad de las vacunas para la infancia y sus posibles efectos adversos (en particular el autismo). Estas preocupaciones, perpetuadas en Internet, han llevado a algunos padres no permitir que sus hijos reciban algunas o todas las vacunas recomendadas (ver Movimiento antivacunación). Como resultado, son cada vez más comunes los brotes de enfermedades que se habían hecho poco frecuentes por la vacunación (p. ej., sarampión, tos ferina), entre niños no vacunados de Norteamérica y Europa.
Una de las principales preocupaciones de los padres es que las vacunas puedan aumentar el riesgo de autismo. Las razones citadas son
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Una posible conexión entre la vacuna combinada contra sarampión, paperas y rubéola y el autismo (véase vacuna MMR y autismo)
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Posibilidad de que el timerosal pueda causar autismo (el timerosal es un conservante a base de mercurio que se usa en algunas vacunas) (véase Timerosal y autismo)
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El uso de múltiples vacunas simultáneas, administradas según las recomendaciones
En 1998, Andrew Wakefield y cols. publicaron un breve informe en The Lancet (ver Movimiento antivacunación : Vacuna antisarampión-parotiditis-rubéola (MMR) y autismo). En él, Wakefield postula una relación entre el virus del sarampión en la vacuna triple viral y el autismo. Este informe ha recibido mucha atención de los medios en todo el mundo, y muchos padres comenzaron a dudar sobre la seguridad de la vacuna triple viral. Sin embargo, luego, The Lancet se retractó de ese informe porque contenía errores científicos graves; muchos estudios grandes posteriores no han podido demostrar ninguna vinculación entre la vacuna y el autismo.
Gerber y Offit hicieron una revisión de los estudios epidemiológicos y biológicos sobre este tema, y no encontraron evidencias que apoyaran una asociación entre el uso de las vacunas y el riesgo de autismo (1). El US Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee (Comité del Revisión de Seguridad de Inmunizaciones del Instituto de Medicina de los EE.UU.) revisó los estudios epidemiológicos (publicados y sin publicar) para determinar si la vacuna triple viral y las vacunas que contienen timerosal causan autismo, y para identificar los posibles mecanismos biológicos de tal efecto. A partir de las evidencias, este grupo rechazó que exista una relación causal entre estas vacunas y el autismo (2).
En este momento, prácticamente todas las vacunas administradas a niños están libres de timerosal. Se siguen utilizando pequeñas cantidades de timerosal en ampollas multidosis de la vacuna contra la influenza y en varias otras vacunas para uso en adultos. Para obtener información sobre las vacunas que contienen cantidades bajas de timerosal, véase el sitio web de la FDA (Thimerosal and Vaccines) y Thimerosal Content in Some US Licensed Vaccines. El timerosal se utiliza también en muchas vacunas producidas en países en desarrollo.
Como con cualquier tratamiento, los médicos deben hablar con sus pacientes sobre los riesgos relativos y los beneficios de las vacunas recomendadas. En especial, los médicos deben asegurarse de que los padres de sus pacientes conozcan los posibles efectos graves (que incluyen la muerte) de las enfermedades infantiles que pueden prevenirse con la vacunación, como el sarampión, la infección por Hib y la tos ferina, y deben responder a cualquier preocupación que los padres puedan tener sobre la vacunación de sus hijos. Los recursos para estas discusiones incluyen CDC: Talking with Parents about Vaccines for Infants y Parents' Guide to Childhood Immunizations.
Referencias de la seguridad de las vacunas
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1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48 (4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476.
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2. Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee: Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington DC, National Academies Press, 2004.
Inmunización para viajeros
Para viajar a zonas donde algunas enfermedades infecciosas son endémicas puede requerirse una vacunación previa (ver Vacunas para viajes internacionales*, † , ‡ , §). Los CDC pueden brindar esta información; para ello, cuentan con un servicio telefónico (1-800-232-4636 [CDC-INFO]) y un sitio en Internet (Travelers' Health) disponibles las 24 horas.
Más información
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Vaccine Resource Library from PATH
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Vaccine Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP)
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CDC y Food and Drug Administration: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)
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CDC and the Food and Drug Administration: Vaccine Safety Datalink
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Food and Drug Administration: Thimerosal and Vaccines and Thimerosal Content in Some US Licensed Vaccines
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CDC: Travelers' Health
