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Reanimación cardiopulmonar (RCP) en lactantes y niños

Por

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Última modificación del contenido mar. 2017
Información: para pacientes
Recursos de temas

A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital en lactantes y niños están entre el 80 y el 97%. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario en lactantes y niños oscilan entre el 40 y el 65%. En el paro respiratorio solo, la tasa de mortalidad es de 20 a 25%. A menudo, hay compromiso neurológico grave.

(Véase también Paro cardíaco y RCP en adultos).

Los protocolos de reanimación pediátrica se aplican a lactantes < 1 año y niños hasta la pubertad (definida como la aparición de mamas en las mujeres y vello axilar en los hombres) o niños que pesan < 55 kg. Los protocolos de reanimación de adultos se aplican a niños que han superado la edad de la pubertad o que pesen > 55 kg. La reanimación neonatal se analiza en otra sección.

Del 50 al 65% de los niños que requieren RCP tienen < 1 año; entre ellos, la mayoría tienen < 6 meses. Cerca del 6% de los neonatos requieren reanimación en el parto; la incidencia aumenta significativamente si el peso al nacer es < 1.500 g.

Cuando se informan resultados de RCP en niños, deben respetarse las pautas estandarizadas; p. ej., la escala de pronóstico modificada de Pittsburgh refleja la función cerebral y global (ver Escala de funcionamiento cerebral pediátrico*).

Tabla
icon

Escala de funcionamiento cerebral pediátrico*

Puntuación

Categoría

Descripción

1

Normal

Grado de funcionamiento apropiado para la edad

En niños de edad preescolar, desarrollo normal

En niños en edad escolar, asiste a clase normalmente

2

Discapacidad leve

Puede interactuar a un nivel adecuado para la edad

Enfermedad neurológica menor que se controla y no interfiere con la función diaria (p. ej., trastorno convulsivo)

En niños en edad preescolar, hay mínimo retraso del desarrollo, pero alcanzan > 75% de los puntos del desarrollo necesarios para la vida diaria por encima del percentilo 10

En niños en edad escolar, asisten a la escuela normalmente pero en un grado inferior a la edad, o en un grado apropiado para la edad pero con dificultades cognitivas

3

Discapacidad moderada

Funciones apropiadas a una edad menor

Enfermedad neurológica no controlada y que limita gravemente las actividades

En niños en edad preescolar, la mayoría de los puntos del desarrollo necesarios para la vida diaria por debajo del percentilo 10

En niños en edad escolar, pueden hacer las actividades de la vida diaria pero asisten a escuelas especiales por dificultades cognitivas o de aprendizaje

4

Discapacidad grave

En niños en edad preescolar, los puntos de las actividades de la vida diaria por debajo del percentilo 10 y gran dependencia de otros para realizar las actividades de la vida diaria

En niños en edad escolar, alteraciones graves que le impiden asistir a clase y dependen de otros para las actividades de la vida diaria

En niños en edad preescolar y escolar, posibles movimientos anormales, incluyendo respuestas no intencionales, de decorticación o descerebración frente al dolor

5

Coma o estado vegetativo

Inconsciencia

6

Muerte

*Para la clasificación, se utiliza el peor nivel de rendimiento para un criterio único. Los déficit sólo reciben puntuación si se deben a un trastorno neurológico. La evaluación se basa en los registros médicos o la entrevista con el cuidador.

De Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The pediatric Utstein style; statement for health care professionals de la Task Force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, y el European Resuscitation Council; Pediatrics 96(4):765–779, 1995.

A continuación se presentan los Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association (ver Técnicas de RCP para profesionales de la salud). Para el protocolo después de que un lactante o un niño presenta un colapso con posible paro cardiaco, ver figura Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto completa pediátrica

Tabla
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Técnicas de RCP para profesionales de la salud

Grupo etario

RCP para un reanimador*

RCP para dos reanimadores

Volumen de la respiración

Adultos y adolescentes

2 respiraciones (1 s cada una) cada 30 compresiones torácicas a 100-120/min

2 respiraciones (1 s cada una) luego de 30 compresiones torácicas a 100-120/min

Cada respiración de unos 500 mL (precaución de no hiperventilar)

Niños (1 año - pubertad)

2 respiraciones (1 s cada una) cada 30 compresiones torácicas a 100-120/min

2 respiraciones (1 s cada una) luego de 15 compresiones torácicas a 100-120/min

Respiraciones más pequeñas que en el adulto (lo suficiente para elevar el tórax)

Lactantes (< 1 año, excluyendo recién nacidos)

2 respiraciones (1 s cada una) cada 30 compresiones torácicas a 100-120/min

2 respiraciones (1 s cada una) luego de 15 compresiones torácicas a 100-120/min

Sólo pequeños soplidos con aire de las mejillas del reanimador

*Para un solo reanimador, se recomienda RCP solo con compresión en adultos y adolescentes.

Se hacen respiraciones sin interrumpir las compresiones torácicas.

La pubertad se define como el desarrollo mamario en las mujeres y la aparición del vello axilar en los hombres.

Después de que se ha iniciado la RCP, se hace desfibrilación y se identifica el ritmo cardíaco subyacente (ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Monitorización y acceso IV).

Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto completa pediátrica

Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto completa pediátrica

*Si se cuenta con una cantidad adecuada de personal capacitado, la evaluación del paciente, la RCP y la activación del sistema de respuesta de emergencia deben realizarse simultáneamente.

Basado en el Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm de la American Heart Association.

Principales diferencias entre las RCP pediátrica y del adulto

Previas al paro

La bradicardia en un niño con disnea se considera un signo de paro cardíaco inminente. Los neonatos, lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar bradicardia por hipoxemia, mientras que los niños mayores tienden a presentar una taquicardia. En un lactante o un niño con una frecuencia cardíaca < 60/min y signos de mala perfusión que no mejora con apoyo respiratorio, deben iniciarse las maniobras de compresión torácica (ver figura Compresión torácica). Rara vez se ve una bradicardia secundaria a un bloqueo cardíaco.

Compresiones torácicas

Durante las compresiones torácicas en lactantes y niños (menores de la edad de la pubertad o < 55 kg), el tórax debe deprimirse un tercio del diámetro anteroposterior. Mide aproximadamente 4 cm (1,5 pulgadas) a 5 cm (2 pulgadas). En adolescentes o niños > 55 kg, la profundidad de la compresión recomendada es la misma que en adultos, es decir, de 5 a 6 cm (2 a 2,4 pulgadas).

El método de compresión torácica también es diferente en lactantes y niños y se ilustra a continuación. La tasa de compresión en bebés y niños es similar a la de los adultos, de 100 a 120 compresiones/min.

Compresión torácica

A: en neonatos y lactantes pequeños, en quienes el tórax puede rodearse con las manos, es preferible colocar los pulgares uno al lado del otro para la compresión torácica sobre el esternón. En neonatos muy pequeños, los pulgares se deben superponer.

B: en los lactantes se utilizan 2 dedos. Durante la compresión deben mantenerse los dedos rectos. En los neonatos, esta técnica hace que la compresión se produzca debajo de la apófisis xifoides; la posición correcta es justo por debajo de la línea del pezón.

C: posición de la mano para compresión torácica en un niño.

(Adaptado de American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Compresión torácica

Fármacos

Después de una adecuada oxigenación y ventilación, el fármaco de elección es adrenalina (véase Fármacos de primera línea). La dosis de epinefrina es de 0,01 mg/kg IV, que se pueden repetir cada 3 a 5 minutos.

Puede darse amiodarona 5 mg/kg IV en bolo si la desfibrilación no ha tenido éxito después de administrar adrenalina. Puede repetirse hasta 2 veces para la fibrilación ventricular (FV) refractaria o la taquicardia ventricular sin pulso (TV). Si la amiodarona no está disponible, la lidocaína se puede administrar a una dosis de carga de 1 mg/kg IV seguida de una infusión de mantenimiento de 20 a 50 mcg/kg/min. Ni la amiodarona ni la lidocaína han demostrado mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria.

Tensión arterial

Debe medirse la tensión arterial con un manguito de tamaño adecuado, pero en niños con compromiso grave es precinecesaria una monitorización directa invasiva de la tensión arterial.

Como la tensión arterial varía con la edad, una guía para recordar los límites inferiores normales de la tensión arterial sistólica (< percentil 5) por edad es la siguiente:

  • < 1 mes: 60 mmHg

  • 1 mes a 1 año: 70 mmHg

  • > 1 año: 70 + (2 × edad en años)

De este modo, en un niño de 5 años, la hipotensión se define por una tensión arterial < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). Es importante remarcar que los niños mantienen la tensión arterial durante más tiempo debido a mecanismos compensatorios más fuertes (aumento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia vascular periférica sistémica). Una vez que se produce una hipotensión, rápidamente puede progresar al paro cardiorrespiratorio. Debe intentarse por todos los medios comenzar el tratamiento cuando se observan los signos compensatorios de shock (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar > 2 s, pocos pulsos periféricos), antes de que aparezca la hipotensión.

Equipo y entorno

El tamaño del equipo, las dosis de fármacos y los parámetros de RCP dependen de la edad y el peso del paciente (ver Técnicas de RCP para profesionales de la salud, ver Farmacos para reanimación* y ver Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas). Entre el equipamiento que debe tener distintos tamaños están las paletas del desfibrilador o las almohadillas de los electrodos, las mascarillas, el ambú, las vías aéreas artificiales (tubos endotraqueales, tubos de Mayo, máscaras laríngeas), las ramas del laringoscopio, y las sondas de aspiración. Debe pesarse correctamente al niño y no se debe especular; también existen cintas de medición disponibles en el comercio calibradas para medir el peso normal del paciente de acuerdo con la talla. Algunas cintas tienen impresas las dosis de fármacos recomendadas y el tamaño adecuado del equipamiento para cada peso. Las dosis deben redondearse; p. ej., un niño de 2 años y medio debe recibir la dosis de un niño de 2 años.

Tabla
icon

Farmacos para reanimación*

Fármaco

Dosis en el adulto

Dosis pediátrica

Comentarios

Adenosina

6 mg al inicio, luego 12 mg × 2

0,1 mg/kg al inicio, luego 0,2 mg/kg × 2

Inyección IV rápida seguida de lavado (dosis máxima de 12 mg).

Amiodarona

Para FV/TV sin pulso: 300 mg

Para FV/TV sin pulso: 5 mg/kg

Para FV/TV sin pulso: Inyección IV durante 2 min.

Para TV con perfusión: Dosis de carga: 150 mg

Infusión (goteo): 1 mg/min × 6 h, luego 0,5 mg/min × 24 h

Para TV con perfusión: 5 mg/kg en 20–60 min, repetir hasta un máximo de 15 mg/kg/día

Para TV con perfusión: dosis inicial en inyección IV en 10 min.

Amrinona

Dosis de carga: 0,75 mg/kg en 2–3 min

Infusión (goteo): 5–10 mcg/kg/min

Dosis de carga: 0,75–1 mg/kg en 5 min (puede repetirse hasta 3 mg/kg)

Infusión: 5–10 mcg/kg/min

500 mg en 250 mL de solución fisiológica al 0,9% aporta 2 mg/mL.

Atropina

0,5–1 mg

0,02 mg/kg

Repetir cada 3–5 min hasta consegir un efecto o hasta una dosis total de 0,04 mg/kg (dosis mínima 0,1 mg).

Cloruro de calcio

1 g

20 mg/kg

Una solución al 10% contiene 100 mg/mL.

Gluceptato de calcio

0,66 g

N/A

Una solución al 22% contiene 220 mg/mL.

Gluconato de calcio

0,6 g

60–100 mg/kg

Una solución al 10% contiene 100 mg/mL.

Dobutamina

2–20 mcg/kg/min (comenzar con 2–5 mcg/kg/min)

Misma dosis que en el adulto

500 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aporta 2000 mcg/mL.

Dopamina

2–20 mcg/kg/min (comenzar con 2–5 mcg/kg/min)

Misma dosis que en el adulto

400 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aporta 1600 mcg/mL.

Adrenalina

Bolo: 1 mg

Infusión: 2–10 mcg/min

Bolo: 0,01 mg/kg

Infusión: 0,1–1,0 mcg/kg/min

Repetir cada 3 a 5 min según necesidad.

8 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 32 mcg/mL.

Glucosa

25 g de suero glucosado al 50%

0,5–1 g/kg

Evitar altas concentraciones en lactantes y niños pequeños.

Suero glucosado al 5%: dar 10–20 mL/kg.

Suero glucosado al 10%: dar 5–10 mL/kg.

Suero glucosado al 25%: dar 2–4 mL/kg.

En niños mayores, usar una vena de gran calibre.

Lidocaína

1-1,5 mg/kg; se repite cada 5-10 min hasta un máximo de 3 mg/kg

Dosis de carga de 1 mg/kg, luego infusión de 20-50 mcg/kg/min

En adultos, se puede considerar la lidocaína después de la restauración espontánea de la circulación (REC) para la FV/TV.

En niños, se puede usar lidocaína en lugar de amiodarona para la FV/TV refractaria.

Sulfato de magnesio

1–2 g

25–50 mg/kg hasta un máximo de 2 g

Administrar en 2–5 min.

Milrinona

Dosis de carga: 50 mcg/kg en 10 min

Infusión: 0,5 mcg/kg/min

Dosis de carga: 50–75 mcg/kg en 10 min

Infusión: 0,5–0,75 mcg/kg/min

50 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 200 mcg/mL.

Naloxona

2 mg intranasal o 0,4 mg IM

0,1 mg/kg si el paciente pesa < 20 kg o es < 5 años

Repetir según necesidad.

Noradrenalina

Infusión: 2–16 mcg/min

Infusión: se comienza con 0,05–0,1 mcg/kg/min (dosis máxima 2 mcg/kg/min)

8 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 32 mcg/mL.

Fenilefrina

Infusión: 0,1–1,5 mcg/kg/min

Infusión: 0,1–0,5 mcg/kg/min

10 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 40 mcg/mL.

Procainamida

30 mg/min hasta lograr el efecto o hasta un máximo de 17 mg/kg

Misma dosis que en el adulto

Procainamida no se recomienda en paro sin pulso en niños.

Bicarbonato de sodio (NaHCO3)

50 mEq

1 mEq/kg

Infusión lenta y sólo si la ventilación es adecuada.

4,2% contiene 0,5 mEq/mL; 8,4% contiene 1 mEq/mL.

Vasopresina

Ya no recomendado

No se recomienda

La vasopresina no es más eficaz que la adrenalina.

*Para las indicaciones y el uso, véase en el texto.

IV o intraóseo.

REC = restauración espontánea de la circulación; FV = fibrilación ventricular; TV = taquicardia ventricular.

Tabla
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Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas

Edad (años)

Neonato a término

< 12 meses

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Peso, típico (kg)

3,5

< 10

10

12

14

16

18

20

22

25

28

30

35

40

45

50

55

60

Técnicas de compresión

Compresión con los pulgares, manos alrededor del tórax (preferido) o 2 dedos

1 mano

2 manos

Tamaño de la vía aérea (Portex) en cm

000

00

00

0

0

7

7

7

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

3,5

5

5

6

6

Mascarillas en tamaño Laerdal o equivalente

Circular 0/1

Tipo Rendell- Baker Nro. 1

Tipo Rendell-Baker Nro. 2

Mascarila con manguito en forma de cúpula Nro. 3

Mascarilla con manguito en forma de cúpula Nro. 4

Ambú con reservorio para administración de O2 al 100%

Lactante 240 mL

Niño 400–500 mL

Adulto 1.600 mL

Tamaño de la hoja del laringoscopio

Miller 0

Hoja recta

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

Rama recta (preferida) o curva

Rama curva o recta

Tamaño del TET (Portex) en mm

3

3,5

4

4,5

4,5

5

5

5,5

5,5

6

6

6

6

6,5

6,5

6,5

6,5

7

Sin manguito

Sin manguito

Con manguito

Sonda de aspiración

Orofaríngea directa

A través de TET

10 F

Aspirador amigdalino pediátrico

8 Fr

Aspirador amigdalino de adultos

10 Fr

*Pausa para ventilación.

TET = tubo endotraqueal; Fr = French.

Cortesía del Dr. B. Paes y Dr. M. Sullivan, Departamentos de Pediatría y Medicina, St. Joseph’s Hospital, The Children’s Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

Manejo de temperatura

Los lactantes y los niños son más susceptibles a la pérdida de calor corporal porque tienen una mayor superficie corporal en relación con la masa y menos tejido subcutáneo. Es crucial mantener la temperatura neutra en el ambiente externo durante la RCP y luego de la reanimación. La hipotermia con temperatura central < 35° C dificulta la reanimación.

Para los niños en estado de coma reanimados de un paro cardíaco intrahospitalario y extrahospitalario, no hay evidencia de que la hipotermia terapéutica sea beneficiosa. En los niños en estado de coma reanimados de un paro cardíaco, se debe buscar la normotermia terapéutica (36 a 37,5 °C) (1, 2) y la fiebre debe ser tratada agresivamente.

Vía aérea y ventilación

La anatomía de la vía aérea es distinta en el niño. La cabeza es más grande, la cara, la mandíbula y las narinas son más pequeñas y el cuello es relativamente corto. La lengua es relativamente grande en relación con la boca, y la laringe se ubica más arriba en el cuello y tiene una angulación más anterior. La epiglotis es larga, y la porción más delgada de la tráquea se ubica por debajo de las cuerdas vocales en el anillo cricoides, lo que permite el uso de tubos endotraqueales sin manguito. En niños pequeños, una rama de laringoscopio recta permite visualizar las cuerdas vocales mejor que una curva, pues la laringe es más anterior y la epiglotis es más elástica y redundante.

Si no se cuenta con una vía aérea avanzada en lactantes y niños sometidos a reanimación, la relación de compresión/ventilación recomendada es de 30:2 si solo hay un socorrista y de 15:2 si hay más de un rescatista presente. Esta recomendación contrasta con la de los adultos, donde la relación compresión: ventilación es siempre de 30:2 y es independiente del número de rescatatistas.

Con la vía aérea asegurada, se administra 1 respiración cada 6 s (10 respiraciones/min) a lactantes, niños y adultos.

Desfibrilación

En la asistolia, no se utiliza atropina ni marcapasos.

La FV y la TV sin pulso aparecen sólo en un 15 a 20% de los paros cardíacos. No se usa vasopresina. Cuando se utiliza cardiodesfibrilación, la dosis de energía absoluta es menor que para el adulto; la onda puede ser bifásica (preferida) o monofásica. Con cualquier tipo de onda, la dosis de energía recomendada es de 2 joules/kg para el primer choque, y se aumenta a 4 joules/kg en los siguientes intentos (en caso necesario—véase desfibrilación en adultos). La dosis máxima recomendada es de 10 joules/kg o la dosis máxima para adultos (200 joules para un desfibrilador bifásico y 360 joules para un desfibrilador monofásico).

Los desfibriladores externos automáticos con cables para adultos pueden utilizarse en niños desde 1 año, pero en niños de entre 1 y 8 años es preferible usar los desfibriladores con cables pediátricos (shock bifásico máximo de 50 joules). En aquellos < 1 año, hay poca evidencia que recomiende o desaconseje el uso de desfibriladores externos automáticos. Para colocar la almohadilla, véase desfibrilación en adultos.

Referencias del tratamiento

Más información

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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