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Fármacos para prevenir y tratar el asma

Por

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

Última revisión completa ago. 2019
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La farmacoterapia permite que la mayoría de los asmáticos lleven una vida relativamente normal. La mayoría de los fármacos utilizados para tratar una crisis de asma pueden ser usados (a menudo en dosis inferiores) para prevenir los ataques. (Véase también Asma.)

La terapia se basa en 2 clases de fármacos:

  • Fármacos antiinflamatorios

  • Broncodilatadores

Los antiinflamatorios suprimen la inflamación causante del estrechamiento de las vías respiratorias. Entre los antiinflamatorios se encuentran los corticoesteroides (que pueden ser inhalados, ingeridos por vía oral o administrados por vía intravenosa), los modificadores de leucotrienos y los estabilizadores de los mastocitos.

Los broncodilatadores ayudan a relajar y ensanchar (dilatar) las mismas. Los broncodilatadores son los fármacos beta-adrenérgicos (tanto los utilizados para el alivio de los síntomas como los utilizados en el control de la enfermedad a largo plazo), anticolinérgicos y metilxantinas.

Otros tipos de medicamentos que alteran directamente el sistema inmunitario (llamados inmunomoduladores) se utilizan a veces para las personas con asma grave, pero la mayoría de las personas no necesitan inmunomoduladores.

Fármacos beta-adrenérgicos

Fármacos beta-adrenérgicos de acción rápida

Los fármacos beta-adrenérgicos de acción rápida son, por lo general, los mejores fármacos para aliviar las crisis asmáticas. También se utilizan para prevenir las crisis asmáticas inducidas por el ejercicio. Estos fármacos también se denominan broncodilatadores porque estimulan los receptores beta-adrenérgicos para que ensanchen (dilaten) las vías respiratorias. Los broncodilatadores que interactúan con todos los receptores beta-adrenérgicos del cuerpo (como la epinefrina) causan efectos secundarios como taquicardia, inquietud, dolor de cabeza y temblores musculares. Los broncodilatadores, como el salbutamol (albuterol), que actúan selectivamente sobre los receptores beta2-adrenérgicos, que se encuentran sobre todo en las células pulmonares, tienen pocos efectos en los demás órganos. La mayor parte de fármacos beta-adrenérgicos de acción rápida, especialmente los inhalados, actúan en pocos minutos, pero los efectos duran solo de 2 a 6 horas.

Cuando un paciente asmático siente la necesidad de aumentar la dosis recomendada del fármaco beta-adrenérgico, debe buscar atención médica inmediatamente. La necesidad del uso adicional, sobre todo la del uso continuo, indica un empeoramiento del broncoespasmo que puede ser peligroso, ya que puede ocasionar insuficiencia respiratoria y muerte.

Fármacos beta-adrenérgicos de acción prolongada

También se dispone de fármacos beta-adrenérgicos de acción prolongada, pero se utilizan para prevenir, más que para tratar las crisis asmáticas. Los fármacos beta-adrenérgicos de acción prolongada son eficaces durante unas 12 horas, por lo que generalmente se necesitan dos dosis diarias.

Los fármacos beta-adrenérgicos de acción prolongada no se utilizan solos porque las personas que únicamente utilizan dichos fármacos tienen un riesgo de muerte ligeramente mayor. Por eso, los médicos siempre los administran conjuntamente con corticoesteroides inhalados.

Fármacos beta-adrenérgicos de acción ultraprolongada

Los fármacos beta-adrenérgicos de acción ultraprolongada son eficaces por hasta 24 horas, por lo que solo se necesita una dosis diaria.

Los medicamentos beta-adrenérgicos de acción ultraprolongada tampoco se administran solos porque pueden causar el mismo aumento en el riesgo de muerte que los medicamentos de acción prolongada. Por eso, los médicos siempre los administran conjuntamente con corticoesteroides inhalados.

Toma de fármacos beta-adrenérgicos inhalados

Los inhaladores dosificadores (cartuchos portátiles que contienen gas a presión) son el método más utilizado para la administración de fármacos beta-adrenérgicos inhalados. La presión hace que el fármaco se pulverice con la dosis exacta del medicamento. La inhalación deposita el fármaco directamente en las vías respiratorias, de modo que actúa rápidamente, pero no puede alcanzar las vías gravemente estrechadas. Las personas que tienen dificultad con el inhalador con dosificador, pueden usar cámaras espaciadoras o de retención. Estos dispositivos aumentan la cantidad de fármaco liberada en los pulmones. Con cualquier tipo de inhalador, es fundamental aplicar la técnica de forma apropiada. Si el dispositivo no se usa adecuadamente, el fármaco no llega a las vías respiratorias.

En muchos broncodilatadores, también está disponible un fármaco en presentación de polvo seco. Para algunas personas la formulación en polvo resulta más fácil de usar, porque requiere menos coordinación con la respiración que en el caso del uso de un inhalador con dosificador.

Cómo usar un inhalador con dosificador

  • Agitar el inhalador después de destaparlo.

  • Exhalar completamente durante 1 o 2 segundos.

  • Poner el inhalador en la boca a una distancia de entre 2,5 y 5 cm y comenzar a aspirar lentamente, como sorbiendo una bebida caliente.

  • Mientras se comienza a inhalar, presionar el extremo del inhalador.

  • Inhalar lentamente hasta notar los pulmones llenos. (Todo el procedimiento debe durar 5 o 6 segundos).

  • Aguantar la respiración durante 10 segundos (o tanto como sea posible).

  • Exhalar. Si se requiere una segunda dosis, repetir el procedimiento al cabo de 1 minuto.

  • Si resulta difícil coordinar la respiración con este método, se puede utilizar una cámara espaciadora.

Cómo usar un inhalador con dosificador

Se puede utilizar un nebulizador para administrar fármacos beta-adrenérgicos directamente a los pulmones. El nebulizador utiliza aire presurizado u ondas ultrasónicas para crear un vaho de fármaco que se inhala, por lo que no hay que coordinar la dosis con la respiración. Los nebulizadores suelen ser portátiles, e incluso algunos pueden conectarse a un enchufe de corriente de automóvil. Los nebulizadores e inhaladores con dosificador a menudo proporcionan diferentes cantidades de fármaco en una dosis única, pero ambos son capaces de suministrar cantidades suficientes de fármaco a los pulmones. Es menos probable que la terapia con nebulizador llegue a las vías respiratorias más distantes en personas que respiran cómodamente y no respiran profundamente, por lo que la terapia nebulizada es menos efectiva que un inhalador de dosis medidas o una formulación de polvo seco.

Otros broncodilatadores, como el fármaco anticolinérgico ipratropio, que se administra mediante un nebulizador, se pueden combinar con fármacos beta-adrenérgicos en las crisis agudas. También están disponibles inhaladores dosificadores con una combinación de ipratropio y salbutamol (albuterol).

También se comercializan otras formas de fármacos beta-adrenérgicos. Los fármacos beta-adrenérgicos pueden inyectarse o administrarse en forma líquida o sólida, como comprimidos. Sin embargo, los fármacos orales tienden a actuar más lentamente que los inhalados o los inyectados y son más propensos a causar efectos secundarios, por lo que los médicos los emplean con menor frecuencia. Las reacciones adversas consisten en arritmias cardíacas, lo que puede sugerir un uso excesivo.

Fármacos anticolinérgicos

Los fármacos anticolinérgicos, como ipratropio y tiotropium, impiden que la acetilcolina cause la contracción del músculo liso y la producción de mucosidad excesiva en los bronquios. Estos fármacos se administran por vía inhalatoria. Ayudan a ensanchar (dilatar) aún más las vías respiratorias en los pacientes que ya han recibido fármacos beta-adrenérgicos o un corticoesteroide inhalado.

Modificadores del leucotrieno

Los modificadores de los leucotrienos, como montelukast, zafirlukast y zileutón también contribuyen al control del asma. Son fármacos antiinflamatorios que previenen la acción o la síntesis de leucotrienos. Los leucotrienos son sustancias químicas fabricadas por el organismo que causan broncoconstricción. Estos fármacos, que se toman por vía oral, se utilizan más para prevenir las crisis de asma que para su tratamiento.

Estabilizadores de mastocitos

Los estabilizadores de mastocitos, que se administran por inhalación, incluyen el cromoglicato y el nedocromil. Se cree que dichos fármacos inhiben la liberación de sustancias inflamatorias a partir de los mismos y hacen que las vías respiratorias sean menos propensas a constreñirse. De este modo, tienen también propiedades antiinflamatorias. Son útiles para prevenir las crisis pero no para tratarlas. Los estabilizadores de mastocitos son especialmente útiles en niños con asma y en pacientes que padecen asma inducida por el ejercicio. Estos fármacos son muy seguros y deben tomarse regularmente, incluso cuando la persona no presenta síntomas.

Corticoesteroides

Los corticoesteroides evitan la respuesta inflamatoria del organismo y son excepcionalmente eficaces para reducir los síntomas del asma. Son los fármacos antiinflamatorios más potentes y durante décadas han sido una parte importante de los tratamientos para el asma.

Los corticoesteroides pueden administrarse por varias vías. A menudo, las presentaciones para inhalar son mejores ya que el principio activo llega directamente a las vías respiratorias, con lo que se minimiza la cantidad que se dispersa por el cuerpo. La forma inhalada se usa para prevenir crisis y mejorar la funcionalidad pulmonar. Los corticoesteroides inhalados se presentan en diferentes concentraciones y habitualmente se usan 2 veces al día. Se debe enjuagar la boca después de utilizarlos para disminuir la probabilidad de que se desarrolle una infección fúngica en la boca (candidiasis oral). Los corticoesteroides por vía oral o inyectados se pueden administrar en dosis altas para aliviar una crisis grave de asma, y después continuarse durante 1 o 2 semanas. Los corticoesteroides por vía oral se pueden administrar durante varios días después de una crisis asmática y se prescriben para un tratamiento de larga duración solo cuando ningún otro tratamiento logra controlar los síntomas.

Cuando se toman corticoesteroides durante periodos prolongados, se reducen gradualmente las probabilidades de que se dé una crisis de asma, ya que estos hacen que las vías respiratorias sean menos sensibles a determinados estímulos. El uso prolongado de corticoesteroides, especialmente las grandes dosis ingeridas por vía oral, puede causar efectos secundarios, entre los cuales se encuentran obesidad, osteoporosis, cataratas, propensión a desarrollar hematomas, adelgazamiento de la piel, insomnio, elevadas concentraciones de glucosa en sangre y, muy raramente, psicosis. Algunos estudios apuntan que los niños que toman corticoesteroides durante un periodo prolongado pueden padecer un retraso en el crecimiento. Sin embargo, la mayoría de los niños que toman corticoesteroides inhalados acaban alcanzando su estatura adulta correspondiente.

Inmunomoduladores

El omalizumab es un fármaco compuesto por un anticuerpo dirigido contra un grupo de otros anticuerpos llamados inmunoglobulinas E (IgE). El omalizumab se utiliza en personas con asma que también tienen alergias graves y niveles altos de IgE en la sangre. El omalizumab impide la unión a la IgE de los mastocitos y así impide la liberación de sustancias químicas inflamatorias que pueden estrechar las vías respiratorias. Puede disminuir los requerimientos de corticoesteroides orales y ayudar a aliviar los síntomas. El medicamento se inyecta por vía subcutánea cada 2 a 4 semanas.

Benralizumab, dupilumab, mepolizumab y reslizumab son anticuerpos que se dirigen a moléculas que causan inflamación de las vías respiratorias (interleucinas). Se usan en el tratamiento de personas con asma grave desencadenada por alérgenos. Mepolizumab reduce el número de crisis asmáticas, disminuye los síntomas de asma y reduce la necesidad de corticoesteroides. Mepolizumab se inyecta por vía subcutánea cada 4 semanas. Reslizumab reduce el número de crisis asmáticas y disminuye los síntomas de asma. Se administra por vía intravenosa cada 4 semanas. Benralizumab y dupilumab se pueden administrar además de otros medicamentos para el asma en personas que tienen muchos eosinófilos (un tipo de leucocito) en su torrente sanguíneo.

Después de la administración de estos medicamentos a veces se producen reacciones alérgicas graves (anafilaxia); por lo tanto, estos medicamentos se administran en entornos de atención médica supervisados, como clínicas para pacientes ambulatorios o consultorios médicos.

Metilxantinas

La teofilina, una metilxantina, es otro fármaco que causa broncodilatación. Se usa actualmente con menor frecuencia que en el pasado. La teofilina se suele administrar por vía oral. Se encuentra en varias presentaciones, desde comprimidos y jarabes de acción inmediata, hasta cápsulas y comprimidos de liberación y acción prolongada. Principalmente, se utiliza en la prevención del asma.

La cantidad de teofilina en la sangre se puede determinar en un laboratorio y debe ser supervisada atentamente por un médico. Una cantidad insuficiente de fármaco en la sangre puede hacer que no funcione como debiera, mientras que el exceso de fármaco puede causar convulsiones o ritmos anormales del corazón potencialmente mortales. Cuando la teofilina se administra por primera vez a una persona con asma, esta puede sentir una ligera ansiedad o dolor de cabeza. Estas reacciones adversas suelen desaparecer cuando el organismo se adapta al fármaco. Con dosis más altas puede aparecer taquicardia, náuseas o palpitaciones. También se puede experimentar insomnio, agitación, vómito y convulsiones. La aparición de estos efectos secundarios es una de las razones por las que la teofilina se usa con menos frecuencia que otros fármacos.

Tabla
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Fármacos de uso común en el tratamiento del asma

Fármaco

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Anticolinérgicos (inhalados)

Ipratropio

Tiotropium

Sequedad de boca

Aceleración de la frecuencia cardíaca

Normalmente se utiliza conjuntamente con un fármaco beta-adrenérgico

Fármacos beta-adrenérgicos de acción rápida (inhalados)

Albuterol

Levalbuterol

Aumento de la frecuencia cardíaca

Temblores

Para alivio inmediato o en caso de crisis aguda

El Albuterol también está disponible como preparación oral

Fármacos beta-adrenérgicos de acción prolongada (inhalados)

Arformoterol

Formoterol

Salmeterol

Aumento de la frecuencia cardíaca

Temblores

Para el tratamiento ordinario, no para el alivio inmediato

No se recomienda su uso aislado (sin otro fármaco para el asma)

Fármacos beta-adrenérgicos de acción ultra prolongada (inhalados)

Indacaterol

Olodaterol

Vilanterol

Moqueo nasal y estornudos

Hipertensión arterial

Tos

Dolor de cabeza (cefaleas)

No se recomienda su uso aislado (sin otro fármaco para el asma).

Vilanterol se comercializa únicamente combinado con fluticasona

Corticoesteroides (inhalados)

Beclometasona

Budesonida

Ciclesonide

Flunisolida

Furoato de fluticasona

Propionato de fluticasona

Mometasona

Triamcinolona

Infección fúngica en la boca (candidiasis oral)

Cambio en la voz

En inhalación se usa para prevenir el asma (controlar a largo plazo)

Corticoesteroides (administrados por vía oral o mediante inyección)

Metilprednisolona

Prednisolona

Prednisona

Aumento de peso

Concentración elevada de azúcar en sangre

En raros casos, psicosis

Osteoporosis

Cataratas

Adelgazamiento de la piel y propensión a desarrollar hematomas

Insomnio

Usado en crisis agudas de asma y para el asma que no se puede controlar con terapia inhalatoria

Inmunomoduladores (inyección)

Benralizumab

Dupilumab

Mepolizumab

Omalizumab

Reslizumab

Molestias en el lugar de la inyección

En raros casos, reacciones anafilácticas

Se usa en personas con asma grave, para disminuir el uso de corticoesteroides orales

Modificadores del leucotrieno (por vía oral)

Montelukast

Zafirlukast

Zileutón

Granulomatosis eosinófíla con poliangitis

Con el zileutón, enzimas hepáticas elevadas

Usado más para la prevención que para el tratamiento (control a largo plazo)

Estabilizadores de mastocitos (inhalados)

Cromoglicato

Nedocromil

Tos o sibilancias

Son útiles para evitar o prevenir crisis, a menudo relacionadas con el ejercicio, pero no para el tratamiento de una crisis aguda

Nedocromil no está disponible en Estados Unidos

Metilxantina (oral)

Teofilina

Aumento de la frecuencia cardíaca

Temblores

Malestar gástrico

Convulsiones (si el nivel sanguíneo es alto)

Irregularidades graves en los latidos (si el nivel sanguíneo es alto)

Puede ser por vía oral para la prevención y tratamiento

Se toma por vía oral, pero puede administrarse por vía intravenosa en la atención hospitalaria

Otros fármacos utilizados para prevenir y tratar el asma

De vez en cuando se utilizan otros fármacos para el tratamiento del asma. Estos fármacos se pueden utilizar en circunstancias específicas. El magnesio se administra a menudo por vía intravenosa en la unidad de emergencias para el tratamiento de crisis agudas.

Otros medicamentos que pueden administrarse para el asma crónica son lidocaína o heparina administrada con un nebulizador, colchicina e inmunoglobulina intravenosa. Las pruebas científicas que respaldan el uso de cualquiera de estas terapias son limitadas, por lo que estos medicamentos se emplean con mucha menos frecuencia.

Las personas que toman corticoesteroides inhalados y que tienen factores de riesgo para la osteoporosis, como edad avanzada, familiares con osteoporosis, una dieta baja en calcio y vitamina D o constitución delgada, pueden necesitar complementos de calcio y vitamina D y bifosfonatos para tratar de preservar la densidad ósea.

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