Incontinencia urinaria en niños

Las causas de la incontinencia urinaria varían dependiendo de si la se produce durante el día o principalmente por la noche.

En la incontinencia nocturna (enuresis, o mojar la cama), la mayoría de los casos no son resultado de un trastorno médico, sino de una combinación de factores, como los siguientes

• Retraso del desarrollo

• Control de esfínteres todavía incompleto

• Una vejiga que se contrae antes de que esté completamente llena

• Ingerir demasiado líquido antes de acostarse

• Problemas para despertarse (por ejemplo, si se duerme muy profundamente)

• Antecedentes familiares (si uno de los progenitores sufría incontinencia nocturna, cada uno de sus hijos tiene una probabilidad del 30% de sufrirla, aumentando hasta un 70% si ambos progenitores la sufrían)

Alrededor del 30% de los casos están causados por un trastorno médico subyacente. Entre los factores contribuyentes se encuentran algunos de los trastornos que causan incontinencia diurna, junto con los trastornos que aumentan la cantidad de orina. Entre estos trastornos se encuentran la diabetes mellitus, la deficiencia de argininavasopresina (diabetes insípida central), la diabetes insípida nefrogénica y la anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis) (y, a veces, rasgo de células falciformes).

En la incontinencia diurna, las causas más habituales son las siguientes

• Una vejiga irritada a causa de una infección urinaria o porque algo la está presionando (como un recto lleno a causa del estreñimiento)

• Una vejiga hiperactiva

• Reflujo uretrovaginal (también llamado micción vaginal), que ocurre en niñas que orinan en una posición incorrecta o con pliegues adicionales de la piel, que pueden provocar que la orina retroceda hacia el interior de la vagina y se escape cuando se ponen de pie.

• Anomalías anatómicas (a menudo causada por defectos congénitos, por ejemplo, un uréter fuera de lugar en las niñas o una obstrucción urinaria congénita)

• Debilidad del esfínter urinario, que controla la salida de orina de la vejiga (por ejemplo, debido a una anomalía de la médula espinal)

• Una vejiga que no se vacía por completo (vejiga neurógena) a causa de un defecto de la médula espinal o del sistema nervioso

En ambos tipos de incontinencia (nocturna y diurna), el riesgo de incontinencia se ve aumentado por el estrés, el déficit de atención/hiperactividad o una infección urinaria.

En los niños con incontinencia urinaria, ciertos signos y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes

• Signos o sospechas de abuso sexual

• Sed excesiva, volumen excesivo de orina y/o pérdida de peso

• Incontinencia durante el día en niños de 6 años de edad o mayores

• Cualquier signo de daño neurológico, especialmente en las piernas

• Signos de una anomalía de la columna vertebral

• Incontinencia de aparición reciente en niños que han permanecido secos durante más de 1 año

Los signos de lesión de los nervios de las piernas incluyen debilidad o dificultad para mover una o ambas piernas y las quejas de que las piernas "se duermen".

Los signos de una anomalía de la columna vertebral incluyen una depresión profunda o hoyuelo o una zona inusual de vello en la parte central de la región lumbar.

Los niños que presentan algún signo de alarma deben acudir de inmediato a un médico con experiencia en el tratamiento de niños, a menos que el único signo de alarma sea la incontinencia diurna en niños de 6 años de edad o mayores. En este caso, el niño también debe acudir al médico en algún momento, pero un retraso de una semana más o menos no es perjudicial.

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del niño y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la incontinencia y las pruebas que pueden ser necesarias (véase tabla Algunas causas y características de la incontinencia nocturna en niños y la tabla Algunas causas y características de la incontinencia diurna en niños).

Cuando redacta la historia clínica, el médico pregunta sobre cuándo empezaron los síntomas, su periodicidad y su continuidad (es decir, si el goteo es constante o intermitente). Puede resultar útil que los padres registren en un diario el momento, la frecuencia y el volumen de orina (un diario miccional) y la frecuencia, el tamaño y la consistencia de las heces (un diario de las heces). Se puede anotar también la posición mientras se orina y la fuerza con que se emite el chorro de orina.

Algunos síntomas que sugieren una causa son

• Disminución de la frecuencia de deposiciones y/o heces duras o inusualmente grandes (estreñimiento)

• Fiebre, dolor abdominal, dolor al orinar y aumento de la necesidad imperiosa de orinar (infección urinaria)

• Prurito alrededor del ano, el recto o la vagina (infección por oxiuros)

• Orinar con frecuencia y producir un gran volumen de orina (deficiencia de argininavasopresina [diabetes insípida central], diabetes insípida nefrogénica o diabetes mellitus)

• Ronquidos o pausas de respiración durante el sueño, además de somnolencia diurna excesiva (apnea del sueño)

El médico también pregunta sobre los antecedentes de lesiones en el momento del parto o defectos congénitos (como la espina bífida), trastornos neurológicos, trastornos renales e infecciones urinarias.

También examina al niño para descartar la posibilidad de abuso sexual, que, a pesar de ser una causa poco frecuente, es demasiado importante como para pasarla por alto.

Debe mencionarse al médico la existencia de antecedentes familiares de enuresis o de cualquier trastorno urológico. El médico también suele preguntar sobre la existencia de cualquier factor estresante que haya tenido lugar cerca del inicio de los síntomas, como dificultades en la escuela, con los amigos o en casa (incluyendo preguntas sobre las dificultades conyugales de los padres). Aunque la incontinencia no es un trastorno psicológico, se puede producir un breve periodo de enuresis durante los momentos de estrés psicológico.

Los médicos preguntan sobre si el niño tiene debilidad de las piernas al correr o al permanecer en pie.

A continuación, realiza una exploración física. La exploración comienza de la manera siguiente:

• Una revisión de los signos vitales en busca de fiebre (puede indicar una infección de las vías urinarias), pérdida de peso y sed excesiva (puede indicar diabetes) e hipertensión (puede indicar un trastorno renal)

• Exploración de la cabeza y del cuello para descartar la presencia de amígdalas hipertróficas, respiración por la boca o crecimiento deficiente (puede indicar apnea del sueño)

• Exploración del abdomen para descartar la presencia de masas que sugieran retención fecal o vejiga llena.

• Exploración de los genitales en las niñas para descartar adherencias (cuando los labios de la vagina se pegan), cicatrices o signos que sugieran abuso sexual.

• Examen de los genitales de los niños varones para detectar cualquier irritación o lesión en el pene o alrededor del ano o del recto

• Exploración de la columna vertebral para descartar defectos (por ejemplo, un mechón de pelo o un hoyuelo en la base de la columna vertebral)

• Exploración neurológica para valorar la fuerza de las piernas, la sensibilidad, los reflejos osteotendinosos y otros reflejos; para esto último, el médico toca ligeramente el ano para ver si se contrae (el llamado reflejo anal o guiño anal) y, en los niños varones, pasa la mano suavemente por la cara interna del muslo para ver si el testículo asciende (el llamado reflejo cremastérico)

• Durante la exploración física se puede practicar un tacto rectal para detectar estreñimiento o una disminución del tono rectal

A menudo el médico puede diagnosticar la causa mediante el historial clínico, la exploración física, un análisis de orina y un urocultivo. Los médicos pueden solicitar otras pruebas según los hallazgos durante la evaluación (véase la tabla Algunas causas y características de la incontinencia nocturna en niños y la tabla Algunas causas y características de la incontinencia diurna en niños). Por ejemplo, para diagnosticar la diabetes mellitus y la diabetes insípida, se utilizan análisis de sangre y de orina para verificar los niveles de glucosa y de electrólitos. Para diagnosticar una infección de las vías urinarias, los médicos realizan un análisis de orina y un cultivo de orina.

Si se sospecha un defecto congénito, pueden ser necesarias una ecografía de los riñones y la vejiga y radiografías de la columna vertebral. La ecografía también se puede utilizar para determinar el tamaño del recto. Se puede indicar una radiografía del abdomen para confirmar la presencia de una gran cantidad de heces.

También puede ser necesario un tipo especial de radiografía de la vejiga y los riñones denominado cistouretrografía miccional. Para la realización de esta prueba, se inyecta un medio de contraste radiopaco en la vejiga mediante una sonda; este medio permite perfilar en la radiografía la anatomía de las vías urinarias, así como la dirección del flujo de orina.

Los médicos suelen indicar a los padres que comiencen con las modificaciones de comportamiento de su hijo. Las modificaciones incluyen las siguientes:

• Limitación de la cantidad de líquido que el niño bebe por la noche: el 80% de los líquidos diarios deben consumirse antes de las 5 PM

• Limitación de líquidos 2 horas antes de dormir

• Orinar 2 veces consecutivas antes de dormir (lo que se denomina doble micción)

• Controlar el estreñimiento adecuadamente

La estrategia más eficaz a largo plazo es una alarma de enuresis (también llamada alarma de pipí). Aunque es un proceso laborioso, la tasa de éxito puede alcanzar el 70% cuando el niño está motivado para dejar de orinarse en la cama y la familia es capaz de seguir el plan. Pueden pasar hasta 4 meses de uso nocturno de la alarma hasta que los síntomas se resuelven por completo. Los padres no deben castigar a los niños por orinarse en la cama. El castigo solo desautoriza el tratamiento y causa una baja autoestima.

Cada año, la enuresis tiende a resolverse sin tratamiento en aproximadamente el 15% de los niños afectados a medida que crecen.

Algunos fármacos administrados por vía oral, como la desmopresina y la imipramina, pueden disminuir el número de episodios de enuresis nocturna. Sin embargo, la enuresis se reanuda en la mayoría de los niños cuando se suspenden los medicamentos. Los padres y los niños deben ser advertidos de esta posibilidad para que el niño no se sienta frustrado si la enuresis vuelve a aparecer. En la actualidad la imipramina se administra en casos contados porque puede causar muerte súbita (aunque con muy poca frecuencia).

Las medidas generales pueden consistir en

• Intentar la realización de ejercicios de contención de la necesidad imperiosa de orinar (para fortalecer el esfínter urinario)

• Ir espaciando gradualmente el número de visitas al baño (si se cree que el niño puede tener un músculo de la vejiga débil o micción disfuncional)

• Cambiar el comportamiento (por ejemplo, retrasando la micción) a través del refuerzo positivo y la micción programada

• Recordar al niño que tiene que orinar mediante un reloj que vibra o que emite una alarma (preferible a que sea un progenitor quien asuma el papel recordatorio)

• Utilizar métodos que dificulten la retención de orina en la vagina (por ejemplo, sentarse mirando hacia atrás en el inodoro o con las rodillas muy separadas)

• Para promover la micción coordinada (utilizando biorretroalimentación), enseñar a los niños a ejercitar y controlar los músculos del suelo pélvico (el útero, la vagina, la vejiga, la uretra y el recto) y los músculos del abdomen

Los ejercicios de contención de la necesidad imperiosa de orinar implican decirle al niño que vaya al baño tan pronto como sienta ganas de orinar de forma urgente. Pero, una vez en el baño, se les pide que retengan la orina tanto tiempo como les sea posible. Cuando ya no la pueden retener más, deben comenzar a orinar pero luego parar y empezar a orinar cada pocos segundos. Este ejercicio fortalece el esfínter urinario y también da a los niños la confianza de que pueden llegar hasta el cuarto de baño antes de tener un escape de orina. Este ejercicio se debe enseñar después de que el niño haya sido valorado por un médico.

A las niñas con adherencias se les administra una crema que contiene estrógeno.

Ciertos medicamentos administrados por vía oral pueden ayudar a los niños con incontinencia diurna. La oxibutinina y la tolterodina pueden ser eficaces si el problema de origen es el espasmo de la vejiga. Solifenacina, darifenacina y mirabegrón pueden ayudar a los niños que tienen una vejiga hiperactiva.