La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina, específicamente > 3 de ellos por campo de alto aumento en el examen del sedimento urinario. La orina puede verse roja, sanguinolenta o del color de una gaseosa cola (hematuria macroscópica con oxidación de la sangre retenida en la vejiga) o no visiblemente coloreada (hematuria microscópica). La hematuria aislada es la presencia de eritrocitos en la orina sin otras anomalías (p. ej., proteinuria o cilindros urinarios).
El color rojo de la orina no siempre se debe a la presencia de eritrocitos. Puede producirse una anomalia de coloración roja o castaña rojiza debido a:
Hemoglobina o mioglobina en la orina
Porfiria (la mayoría de los tipos)
Alimentos (p. ej., remolachas, ruibarbo, algunos colorantes alimentarios)
Medicamentos (el más común es la fenazopiridina, pero también cáscara sagrada, difenilhidantoína, metildopa, fenacetina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazina y senna)
Fisiopatología de la hematuria aislada
Los eritrocitos pueden acceder a la orina en cualquier parte del tracto urinario, desde el riñón, los túbulos colectores y uréteres, la próstata, la vejiga y la uretra. En las mujeres, el sangrado uterino normal o anormal puede diagnosticarse erróneamente como hematuria.
Etiología de la hematuria aislada
La mayoría de los casos involucran hematuria microscópica transitoria que es autolimitada e idiopática. La hematuria microscópica transitoria es especialmente común en los niños, y se presenta hasta en el 5% de sus muestras de orina. Hay muchas causas específicas (véase tabla Algunas causas específicas de hematuria).
Las causas específicas más comunes difieren en cierta medida con la edad, pero en general las más frecuentes son
Cálculos urinarios (en adultos)
Anomalías anatómicas congénitas o adquiridas
Cánceres
El ejercicio intenso puede causar hematuria transitoria. El cáncer y la enfermedad prostática son una preocupación, en especial en pacientes > 50 años, aunque los más jóvenes con factores de riesgo pueden desarrollar cáncer.
Los trastornos glomerulares pueden ser una causa en todos los grupos etarios. Los trastornos glomerulares pueden representar un trastorno renal primario (adquirido o hereditario) o ser secundarios a muchas causas, entre ellas, infecciones (p. ej., infección por estreptococos beta-hemolíticos de grupo A), trastornos del tejido conectivo y vasculitis (lupus eritematoso sistémico en todas las edades, vasculitis asociada con inmunoglobulina A (púrpura de Schönlein-Henoch) en niños) y trastornos de la sangre (como crioglobulinemia mixta, enfermedad del suero). En todo el mundo, la nefropatía IgA es la causa más común de glomerulonefritis. La enfermedad de membrana basal delgada y la nefropatía leve por IgA pueden causar hematuria aislada; sin embargo, la mayoría de las otras causas glomerulares de hematuria se acompañan de proteinuria.
El parásito trematodo Schistosoma haematobium causa enfermedades graves en África (y, en menor medida, en India y algunas parte del Medio Oriente), puede invadir el tracto urinario y causar hematuria. La esquistosomiasis se considera un diagnóstico posible en personas que han pasado un tiempo en las regiones endémicas. Mycobacterium tuberculosis también puede infectar el tracto urinario inferior o superior y causar hematuria, generando en ocasiones estenosis uretral.
Otras causas de hematuria incluyen
Instrumentación o procedimiento en la vía urinaria (p. ej., colocación de sonda Foley, biopsia de próstata o riñón, litotricia)
Cistitis por radiación
Cistitis hemorrágica inducida por fármacos
Etiología vascular, que es rara (p. ej., infarto renal, embolia de la vena renal, malformación arteriovenosa renal)
Evaluación de la hematuria aislada
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: deben incluir la duración de la hematuria y cualquier episodio anterior. Deben registrarse los síntomas de obstrucción urinaria (p. ej., micción incompleta, nocturia, dificultad para iniciar o detener la micción) y los síntomas de irritación (irritación, tenesmo, polaquiuria, disuria). Debe preguntarse a los pacientes si sienten dolor, en qué ubicación y con qué intensidad, y si han realizado ejercicios físicos fuertes.
Revisión por aparatos y sistemas: debe apuntar a buscar síntomas de todas las causas posibles, incluso dolor articular y erupciones (trastornos del tejido conectivo) y pérdida de la audición o manifestaciones oculares (nefritis hereditaria, también llamada síndrome de Alport). También debe tenerse en cuenta la presencia de fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso.
Antecedentes personales: deben incluir preguntas sobre cualquier infección reciente, en especial una angina, que puede indicar una infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Deben investigarse enfermedades que se sabe que causan sangrado del tracto urinario (en particular, cálculos renales, enfermedad drepanocítica o rasgo drepanocítico y trastornos glomerulares), junto con cualquier antecedente de anomalías congénitas del tracto urinario. Además, deben identificarse las enfermedades que predisponen a un trastorno glomerular, como las patologías del tejido conectivo (especialmente lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide), endocarditis, infecciones de derivaciones y abscesos abdominales. Deben identificarse los factores de riesgo para el cáncer urogenital, como el tabaquismo (el más importante), los fármacos (p. ej., ciclofosfamida, fenacetina) y la exposición a sustancias químicas (p. ej., nitratos, nitrilotriacetato, nitritos, tricloroetileno).
En los antecedentes familiares deben identificarse los casos cercanos de enfermedad renal poliquística, trastornos glomerulares o cáncer urogenital. Debe preguntarse a los pacientes sobre los viajes a regiones donde la esquistosomiasis es endémica, y deben evaluarse los factores de riesgo para tuberculosis. En cuanto a medicamentos, debe registrarse el uso de anticoagulantes, antiplaquetarios (aunque la anticoagulación controlada en sí misma no causa hematuria) y el consumo fuerte de analgésicos.
Examen físico
Los signos vitales deben evaluarse para registrar la presencia de fiebre e hipertensión.
El corazón debe auscultarse en busca de soplos (que indiquen endocarditis).
El abdomen debe palparse en busca de masas; debe percutirse la zona lumbar para observar aumento de la sensibilidad sobre los riñones. En los hombres, debe realizarse un tacto rectal para evaluar aumento de tamaño, nódulos y sensibilidad de la próstata.
La cara y las extremidades se inspeccionan en busca de edema (que indica un trastorno glomerular), y se observa la piel para detectar exantemas (que indican vasculitis, lupus eritematoso sistémico o vasculitis asociada con inmunoglobulina A).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Hematuria macroscópica y proteinuria concurrente
Hematuria microscópica persistente, en especial en pacientes ancianos
Edad > 50
Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso)
Interpretación de los hallazgos
Las manifestaciones clínicas de las distintas causas posibles se superponen, por lo que se requieren análisis de orina y, a menudo, de sangre. Según estos resultados, puede necesitarse el estudio por la imagen. Sin embargo, algunos hallazgos clínicos representan indicios útiles (véase tabla Algunas causas específicas de hematuria).
Los coágulos de sangre en la orina permiten descartar un trastorno glomerular. Estos suelen estar acompañados por edema o hipertensión; los síntomas pueden estar precedidos por una infección (en especial, por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A en niños).
Las litiasis en general se manifiestan con un dolor muy intenso, en forma de cólicos. El dolor menos intenso, más continuo, es más probable que se deba a una infección, cáncer, enfermedad renal poliquística, glomerulonefritis o síndrome de dolor lumbar-hematuria.
Los síntomas urinarios de irritación indican una infección de la vejiga o de la próstata, pero pueden acompañar a algunos tipos de cáncer (principalmente de la vejiga y la próstata).
Los síntomas de obstrucción urinaria suelen indicar una enfermedad prostática.
Una masa abdominal es indicativa de enfermedad renal poliquística o carcinoma de células renales.
Los antecedentes familiares de nefritis, anemia drepanocítica o rasgo drepanocítico o enfermedad renal poliquística son indicadores de estas causas.
Los viajes a África, Medio Oriente o la India indican la posibilidad de esquistosomiasis.
Los síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) pueden indicar cáncer o infección subaguda (p. ej., tuberculosis) o un trastorno autoinmunitario (del tejido conectivo).
Por otra parte, algunos hallazgos comunes (p. ej., aumento de tamaño de la próstata, anticoagulación excesiva), aunque son potenciales causas de hematuria, no deben asumirse como el origen del cuadro sin más evaluaciones.
Estudios complementarios
Antes de llevar adelante más estudios, debe distinguirse la hematuria verdadera del color rojo de la orina por otra causa mediante un análisis. En mujeres con sangrado vaginal, la muestra debe obtenerse con una sonda para evitar la contaminación con una fuente de sangre no urinaria. La orina de color rojo sin eritrocitos puede indicar mioglobinuria o hemoglobinuria, porfiria o ingesta de determinados medicamentos o alimentos. En general, la presencia de hematuria debe confirmarse mediante la evaluación de una segunda muestra.
La presencia de cilindros, proteínas o eritrocitos dismórficos (con formas inusuales, con espículas, plegados o con forma de ampollas) indica un trastorno glomerular. La presencia de leucocitos o bacterias indica una etiología infecciosa. Sin embargo, como el análisis de orina suele mostrar predominantemente eritrocitos en algunos pacientes con cistitis, suele realizarse el urocultivo. Un cultivo positivo es indicación de tratamiento con antibióticos. Si la hematuria desaparece después del tratamiento y no hay otros síntomas presentes, no se requieren nuevos estudios para los pacientes de menos de 50 años, en especial las mujeres.
Los pacientes < 35 años (incluso niños) que presentan sólo hematuria microscópica, sin hallazgos en la orina que indiquen un trastorno glomerular, sin manifestaciones clínicas que apunten a una causa, sin factores de riesgo para el cáncer y una causa benigna identificada (p. ej., infección, traumatismo leve) pueden controlarse en forma expectante y con análisis de orina repetidos cada 6 a 12 meses. Si una causa benigna no es evidente o la hematuria es persistente, está indicada su evaluación, (1), comenzando con ecografía o TC con contraste, a veces seguida de cistoscopia.
Los pacientes < 50 años con hematuria macroscópica o síntomas sistémicos no explicados requieren ecografía o TC del abdomen y la pelvis.
Si los análisis de orina o los hallazgos clínicos apuntan a un trastorno glomerular, debe evaluarse la función renal mediante determinaciones de nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica y electrolitos, análisis de orina y determinaciones periódicas de la relación entre proteínas y creatina en orina. La evaluación posterior para un trastorno glomerular puede requerir pruebas serológicas o biopsia de riñón.
Todos los pacientes ≥ 35 deben ser evaluados con cistoscopia, al igual que aquellos < 35 pero con factores de riesgo, como antecedentes familiares de cáncer o síntomas sistémicos (1). En los hombres ≥ 50 años se debe analizar la indicación de las pruebas para antígeno prostático específico para lograr una toma de decisiones compartida; aquellos con niveles elevados requieren una evaluación adicional para detectar el cáncer de próstata.
Referencia general
1. Barocas DA, Boorjian ST, Alvarez RD, et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Tratamiento de la hematuria aislada
El tratamiento está destinado a la causa.
Conceptos clave
El color rojo de la orina debe diferenciarse de la hematuria verdadera (presencia de eritrocitos en la orina).
El análisis de la orina y la observación del sedimento urinario ayudan a diferenciar las causas glomerulares de las no glomerulares.
El riesgo de enfermedades graves aumenta con la edad, y con la duración y el grado de hematuria.
La cistoscopia y los estudios por la imagen suelen ser necesarios para los pacientes > 35 años o para aquellos más jóvenes con síntomas sistémicos o factores de riesgo para el cáncer.
