(Ver también Diabetes insípida central).
La DIN se caracteriza por la incapacidad para concentrar la orina en respuesta a la vasopresina. La diabetes insípida central se debe a la falta de vasopresina. Ambos tipos de diabetes insípida pueden ser completos o parciales.
Etiología
La DIN puede ser
DIN hereditaria
La DIN hereditaria más común es un rasgo ligado al cromosoma X con penetrancia variable en mujeres heterocigotas que afecta al gen del receptor 2 de arginina vasopresina (AVP). Las mujeres heterocigotas pueden no tener síntomas o un grado variable de poliuria y polidipsia, o pueden estar tan gravemente afectadas como los hombres.
En casos raros, la DIN está causada por una mutación autosómica recesiva o autosómica dominante que afecta al gen de acuaporina-2, y puede afectar tanto a varones como a mujeres.
DIN adquirida
La DIN adquirida puede aparecer cuando los trastornos (muchos de los cuales son enfermedades tubulointersticiales) o los fármacos alteran la médula o los nefronas distales y afectan la capacidad de concentrar la orina, lo que hace que el riñón parezca insensible a la vasopresina. Estas enfermedades incluyen las siguientes:
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Nefronoptisis y complejo de enfermedad renal quística medular
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Nefropatía por anemia falciforme
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Liberación de fibrosis periureteral obstructiva
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Síndrome de Bardet-Biedl
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Ciertos cánceres (p. ej., mieloma o sarcoma)
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Muchos fármacos, en especial litio, pero también otros (p. ej., demeclociclina, anfotericina B, dexametasona, dopamina, ifosfamida, ofloxacina, orlistat)
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Posiblemente, nefropatía hipopotasémica crónica
La DIN adquirida también puede ser idiopática. Una forma leve de DIN adquirida puede aparecer en cualquier paciente anciano o enfermo, o con insuficiencia renal aguda o crónica.
Además, ciertos síndromes clínicos pueden asemejarse a la DIN:
Signos y síntomas
La generación de grandes cantidades de orina diluida (entre 3 y 20 L por día) es el signo más característico. En general, los pacientes tienen una buena respuesta a la sed, y el sodio sérico se mantiene cercano al valor normal. Sin embargo, los pacientes que no tienen un buen acceso al agua o que no pueden expresar que tienen sed (p. ej., infantes, pacientes ancianos con demencia) típicamente desarrollan hipernatremia debido a la deshidratación extrema. La hipernatremia puede causar síntomas neurológicos, como excitabilidad neuromotora, confusión, convulsiones o coma.
Diagnóstico
Se sospecha una DIN en cualquier paciente con poliuria. En los lactantes, el cuidador puede notar la poliuria; de lo contrario, la primera manifestación puede ser la deshidratación.
Las pruebas iniciales son la determinación del volumen y la osmolalidad de una muestra de orina recolectada durante 24 horas (sin restricción de líquidos) y los electrolitos séricos.
Los pacientes con DIN excretan > 50 mL/kg de orina por día (poliuria). Si la osmolalidad de la orina es < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; conocida como diuresis acuosa), es probable que se trate de diabetes insípida central o de diabetes insípida nefrógena (DIN). En la DIN, la osmolalidad típica de la orina es < 200 mOsm/kg (200 mmol/L) a pesar de los signos clínicos de hipovolemia (normalmente, la osmolalidad de la orina es alta en pacientes con hipovolemia). Si la osmolalidad es > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), es más probable una diuresis por solutos. Deben excluirse la glucosuria y otras causas de diuresis por solutos.
El sodio sérico está levemente aumentado (142 a 145 mEq/L o 142-145 mmol/L) en pacientes con ingesta adecuada de agua libre, pero puede estar muy aumentado en aquellos que no tienen un acceso adecuado al agua.
Prueba de privación de agua
El diagnóstico se confirma con una prueba de privación de agua, que evalúa la máxima capacidad de concentración de la orina y la respuesta a la vasopresina exógena.
Durante la prueba, el volumen de orina y la osmolalidad se miden por hora y la osmolalidad en suero se mide cada 2 h. Después de 3 a 6 h de privación de agua, la osmolalidad máxima de la orina en pacientes con DIN es anormalmente baja (< 300 mOsm/kg o 300 mmol/L). La DIN puede distinguirse de la diabetes insípida central (falta de vasopresina) mediante la administración de vasopresina exógena (5 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea, o 10 mcg intranasales de desmopresina) y la determinación de la osmolalidad de la orina. En pacientes con diabetes insípida central, la osmolalidad de la orina aumenta un 50 a 100% en las 2 h posteriores a la administración de vasopresina exógena (15 a 45% en la diabetes insípida central parcial). Los pacientes con DIN generalmente tienen sólo un aumento mínimo de la osmolalidad urinaria (< 50 mOsm/kg [50 mmol/L]; hasta un 45% en la DIN parcial).
Pronóstico
Los lactantes con DIN heredada pueden presentar daño cerebral con incapacidad intelectual permanente si el tratamiento no se inicia rápidamente. Incluso con tratamiento, el crecimiento físico suele estar retrasado en los niños afectados, supuestamente debido a la frecuente deshidratación. Todas las complicaciones de la DIN, excepto la dilatación ureteral, se pueden prevenir con la ingesta adecuada de agua.
Tratamiento
El tratamiento consiste en asegurar una adecuada ingesta de agua libre, seguir una dieta con restricción de sal y proteínas y corregir la causa o interrumpir la exposición a cualquier posible nefrotoxina. Las secuelas graves son raras si los pacientes pueden beber a voluntad.
Si los síntomas persisten a pesar de estas medidas, pueden administrarse medicamentos para reducir la producción de orina. Los diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida, 25 mg orales 1 o 2 veces al día) pueden, paradójicamente, reducir la eliminación de orina, ya que reducen la llegada de agua a los sitios sensibles a la vasopresina en los túbulos colectores. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina) o la amilorida también pueden ayudar.
Conceptos clave
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Los pacientes con DIN son incapaces de concentrar la orina debido a la alteración de la respuesta del túbulo renal a la vasopresina.
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Suelen excretar grandes volúmenes de orina diluida, tienen sed, y sus concentraciones de sodio sérico son casi normales.
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Minimizar las secuelas neurológicas prevenibles mediante la sospecha de DIN heredada en infantes con poliuria o con miembros de la familia afectados.
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Medir el volumen y la osmolalidad de la orina de 24 horas y los electrolitos séricos.
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Confirmar el diagnóstico con una prueba de privación de agua.
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Asegurar la ingesta adecuada de agua, restringir la sal y las proteínas en la dieta, y administrar un diurético tiazídico o amilorida según sea necesario.
