La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación no tiene una definición o una etiología aceptada con unanimidad, pero en general se considera que es una lesión oral que involucra la mandíbula desnuda o el hueso maxilar, que está presente durante ≥ 8 semanas y que se relaciona con los medicamentos. Puede causar dolor o puede ser asintomática. El diagnóstico se basa en la presencia de hueso expuesto durante al menos 8 semanas. El tratamiento consiste en un desbridamiento limitado, antibióticos y enjuagues bucales.
La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos, antes llamada osteonecrosis de la mandíbula relacionada con bisfosfonatos, es una enfermedad rara y potencialmente debilitante. La osteonecrosis de la mandibula relacionada con medicamentos se caracteriza por hueso expuesto que no cicatriza en pacientes con antecedentes o uso continuo de bisfosfonatos (en particular con la administración de altas dosis IV), un agente antirresortivo (p. ej., denosumab), o un agente antiangiogénico, y sin antecedentes de exposición a radiación en la región de la cabeza y el cuello. Muy rara vez ocurre osteonecrosis de la mandíbula con las mismas manifestaciones clínicas que la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos en pacientes que no han sido tratados con bisfosfonatos o con agentes antirresortivos o antiangiogénicos.
La osteonecrosis de la mandibula relacionada con medicamentos puede ocurrir espontáneamente o después de una extracción dental o un traumatismo. Ocurre preferentemente en la mandíbula (75% de los casos) debido a la trayectoria del suministro de sangre a la mandíbula. La osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) puede ser una osteomielitis refractaria más que una verdadera osteonecrosis, sobre todo cuando aparece después del uso de bisfosfonatos.
La mayoría de los casos de osteonecrosis de la mandíbula asociada a medicamentos se ha observado en pacientes con cáncer tratados con altas dosis de bisfosfonatos IV; se han informado muy pocos casos en pacientes que reciben bisfosfonatos debido a osteoporosis posmenopáusica con duración de la terapia de más de 4 años. El riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos es mayor en pacientes que han recibido fármacos antirresortivos para la enfermedad ósea metastásica (< 5% [1] en comparación con los que los han recibido para la osteoporosis (< 0,05% [2]).
Los bisfosfonatos orales son menos liposolubles y se acumulan menos en el hueso. El riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos en pacientes con osteoporosis que reciben bisfosfonatos orales es extremadamente bajo y es comparable a la prevalencia en la población general (aproximadamente 1 caso por cada 100.000 paciente por año [3]). La prevalencia del riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos tras el tratamiento con bisfosfonatos por vía oral a largo plazo durante menos de 4 años fue del 0,1%, y no parece exceder el 0,21%, incluso en pacientes que reciben bisfosfonatos orales durante 4 años (4). Actualmente, no se debe desalentar el uso apropiado de bisfosfonatos. Sin embargo, parece razonable realizar cualquier cirugía bucal necesaria antes de comenzar un tratamiento con bisfosfonatos IV, y promover una buena higiene bucal y cuidado odontológico regular en pacientes que reciben bisfosfonatos (5, 6).
Referencias
1. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1708322
2. Hallmer F, Andersson G, Götrick B, et al: Prevalence, initiating factor, and treatment outcome of medication-related osteonecrosis of the jaw-a 4-year prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 126(6):477-485, 2018. doi:10.1016/j.oooo.2018.08.015
3. Masoodi NA: Oral bisphosphonates and the risk for osteonecrosis of the jawBJMP 2(2):11-15, 2022.
4. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 80(5):920-943, 2022. doi:10.1016/j.joms.2022.02.008
5. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
6. Khan A, Morrison A, Cheung A, et al: Osteonecrosis of the jaw (ONJ): Diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int 27(3):853–859, 2016. doi: 10.1007/s00198-015-3335-3
Síntomas y signos de la osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM)
La osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) puede ser asintomática por largos períodos. Los síntomas tienden a desarrollarse junto con signos, aunque el dolor puede preceder a los signos. En los estadios más avanzados, la osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) por lo general se manifiesta con dolor y secreción purulenta del hueso expuesto en la mandíbula o, con mucha menor frecuencia, el maxilar superior. Las encías y los dientes pueden estar comprometidos. Se pueden desarrollar fístulas intraorales o extraorales.
Diagnóstico de la osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM)
Evaluación clínica
La osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) se diagnostica cuando se identifica hueso necrótico expuesto en el maxilar o la mandíbula durante al menos 8 semanas.
Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM)
Desbridamiento limitado, antibióticos y enjuagues bucales
La osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM), una vez establecida, es difícil de tratar, y debe ser tratada por un cirujano bucal con experiencia en esta afección. El tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) consiste en desbridamiento limitado, antibióticos y enjuagues bucales antibacterianos (p. ej., clorhexidina, 1).
La resección quirúrgica puede empeorar la afección y no debe ser el tratamiento inicial.
Referencia del tratamiento
1. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
