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Prevención de la trombosis venosa profunda (TVP)

Por

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Última modificación del contenido mar. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Recursos de temas

La profilaxis de la TVP comienza con

  • Evaluación de riesgos

El riesgo, junto con otros factores, permite seleccionar la modalidad adecuada. Las medidas preventivas abarcan

(Véase también Trombosis venosa profunda).

Evaluación del riesgo

Los pacientes con riesgo bajo de TVP (p. ej., sometidos a cirugía menor pero sin factores de riesgo clínicos para TVP, los que deben permanecer inactivos durante períodos prolongados, como durante un vuelo prolongado [> 6 h]) deben estimularse a caminar o a mover sus piernas periódicamente, pero no requieren tratamiento médico. Es probable que la realización de 10 dorsiflexiones por hora sea suficiente.

Los pacientes con riesgo más alto de TVP incluyen a los sometidos a cirugía menor en presencia de factores de riesgo clínicos para TVP, los sometidos a cirugía mayor, en especial cirugía traumatológica, incluso sin factores de riesgo y pacientes en reposo absoluto en cama con enfermedades importantes (p. ej., la mayoría de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI], otros pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatía crónica, accidente cerebrovascular). Todos estos pacientes requieren tratamiento preventivo adicional (ver Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados). La mayoría de estos pacientes pueden identificarse y deben recibir profilaxis contra la TVP; la trombosis durante la internación hospitalaria puede ser responsable de > 50.000 muertes anuales en EE.UU. La hospitalización en sí no se considera un factor de riesgo, y los pacientes hospitalizados que no entran en ninguna de estas categorías no requieren profilaxis para TVP de rutina.

Tabla
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Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados

Categoría de riesgo

Ejemplos

Medidas preventivas

Riesgo de TVP/EP (%)

Pantorrilla

Proximal

Embolia pulmonar

EP mortal

Bajo

Cirugía no mayor* en pacientes < 40 años sin factores de riesgo clínicos

Deambulación temprana y agresiva

2

0,4

0,2

0,002

Moderado

Cirugía no mayor en pacientes con factores de riesgo

Cirugía menor en pacientes de 40–60 años sin factores de riesgo clínicos

Cirugía mayor en pacientes < 40 años sin otros factores de riesgo clínicos

Pacientes inmovilizados con enfermedad importante

DBHNF cada 12 h, HBPM, fondaparinux o CNI, con o sin medias elásticas

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

Alto

Cirugía no mayor en pacientes > 60 años o entre 40 y 60 años con factores de riesgo

Cirugía mayor en pacientes > 40 años o con otros factores de riesgo clínicos

BDHNF cada 8 h, HBPM, fondaparinux o CNI

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

Muy alta

Cirugía mayor en pacientes > 40 años que han tenido con anterioridad una tromboembolia venosa, cáncer o un trastorno de hipercoagulabilidad

En pacientes de cualquier edad:

  • Artroplastia de cadera o rodilla

  • Cirugía de fractura de cadera

  • Neurocirugía electiva

  • Traumatismos múltiples

  • Lesión de la médula espinal

HBPM, anticoagulación por vía oral, CNI o medias elásticas más DBHNF cada 8 h o HBPM

Fondaparinux si los pacientes fueron sometidos a cirugía traumatológica, abdominal o torácica o tienen una enfermedad aguda grave

40–80

10–20

4–10

0,2–5

*La cirugía no mayor se define aquí como una operación que no requiere anestesia general ni asistencia respiratoria.

TVP = trombosis venosa profunda; EP = embolia pulmonar; DBHNF = dosis bajas de heparina no fraccionada; HBPM = heparina de bajo peso molecular; CNI = compresión neumática intermitente.

Adaptado con autorización de Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest119:132S–175S, 2001.

Tratamiento

La profilaxis de la trombosis venosa pueden comprender uno o más de los siguientes:

  • Terapia mecánica (p. ej., dispositivos o medias de compresión, filtros venosos)

  • Farmacoterapia (que incluye heparina no fraccionada en dosis bajas, heparinas de bajo peso molecular, warfarina, fondaparinux, anticoagulantes orales directos)

La elección depende del nivel de riesgo del paciente, el tipo de operación (si corresponde), la duración estimada del tratamiento preventivo, las contraindicaciones, los efectos adversos, el costo relativo, la facilidad de su uso y las prácticas locales.

Terapia mecánica para la profilaxis de la TVP

Después de la operación, puede resultar útil que el paciente eleve las piernas y evite la inmovilización prolongada, la cual al colocar las piernas en posición declive, impide el retorno venoso.

El beneficio de las medias de compresión graduada es cuestionable, salvo en pacientes operados con riesgo bajo y en algunos pacientes hospitalizados por causas médicas. No obstante, la combinación de las medias compresivas con otras medidas preventivas puede conferir mayor protección que un solo método.

La compresión neumática intermitente consiste en el uso de una bomba que infla y desinfla cíclicamente una especie de calza de plástico hueca que comprime la parte inferior de las piernas y en ocasiones los muslos desde el exterior. La compresión neumática intermitente puede indicarse junto con los anticoagulantes después de la operación. La compresión neumática intermitente se recomienda para los pacientes sometidos a cirugía asociada con un alto riesgo de sangrado en los cuales el uso de tratamiento anticoagulante puede estar contraindicado. Es probable que sea más eficaz para prevenir la TVP de la pantorrilla que la proximal. La compresión neumática intermitente está contraindicada en algunos pacientes obesos que pueden ser incapaces de aplicar los dispositivos correctamente.

En los pacientes con riesgo muy alto de tromboembolia venosa y sangrado (p. ej., luego de un traumatismo mayor) se recomienda la compresión neumática intermitente hasta que se reduzca el riesgo de sangrado y se puedan administrar anticoagulantes. El uso de filtros en la vena cava inferior debe evitarse a menos que se haya confirmado una TVP, excepto en pacientes muy seleccionados.

Farmacoterapia para la profilaxis de la trombosis venosa profunda

La aspirina es mejor que el placebo pero probablemente peor que la HBPM y la warfarina para prevenir la TVP y la embolia pulmonar, de modo que no se recomienda como método preventivo de primera línea en la mayoría de los pacientes (ver Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados).

Deben administrarse dosis bajas de heparina no fraccionada (5.000 unidades) por vía subcutánea 2 h antes de la operación y cada 8 a 12 h a partir de entonces durante 7 a 10 días o hasta que los pacientes puedan deambular completamente. Los pacientes postrados en cama no sometidos a cirugía deben recibir 5.000 unidades por vía subcutánea cada 12 h hasta eliminar los factores de riesgo.

Las heparinas de bajo peso molecular son más eficaces que las dosis bajas de heparina no fraccionada para prevenir la TVP y la embolia pulmonar, pero su uso generalizado está limitado por su alto costo. Enoxaparina 30 mg por vía subcutánea cada 12 h, dalteparina 5000 unidades subcutáneas 1 vez al día y tinzaparina 4.500 unidades 1 vez al día parecen ser igualmente efectivas. El fondaparinux en dosis de 2,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día es al menos tan eficaz como la HBPM en pacientes que serán sometidos a cirugía no ortopédica y es posiblemente tan efectiva como la HBP después de una cirugía ortopédica.

La warfarina, utilizando un objetivo de IIN de 2 a 3, ha demostrado ser eficaz en la cirugía ortopédica, pero se usa con menor frecuencia debido a que los anticoagulantes alternativos como la HBPM y los nuevos anticoagulantes orales son más fáciles de administrar.

Los anticoagulantes orales directos (p. ej., dabigatrán, rivaroxaban, apixaban) son al menos tan eficaces y seguros como la HBPM para la prevención de la TVP y la EP después de la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla, pero son más caros que la warfarina, y su coste-efectividad requiere más estudio.

Profilaxis de la TVP en poblaciones seleccionadas

Frente a una neurocirugía electiva, una lesión de la médula espinal o un politraumatismo, se recomiendan dosis bajas de heparina no fraccionada (p. ej., 5000 unidades por vía subcutánea cada 8 h), heparina de bajo peso molecular o warfarina en dosis ajustadas. Para la cirugía de cadera y otros procedimientos quirúrgicos ortopedicos de miembros inferiores, se recomienda HBPM, fondaparinux, o warfarina con dosis ajustada. En los pacientes sometidos a reemplazo total de la cadera y en algunos otros pacientes con riesgo elevado en los cuales no se pueden indicar anticoagulantes debido a un alto riesgo de sangrado, la compresión neumática intermitente también puede ser beneficiosa. En la cirugía traumatológica, el tratamiento preventivo puede iniciarse antes o después de la operación y debe continuar durante al menos 14 días. El fondaparinux en dosis de 2,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día parece ser más efectivo que la HBPM para prevenir la TVP en la cirugía ortopédica pero puede estar asociado con aumento del riesgo de sangrado.

En los pacientes sometidos a neurocirugía, se emplean medidas físicas (compresión neumática intermitente, medias elásticas) porque preocupa el riesgo de hemorragia intracraneal; no obstante, la heparina de bajo peso molecular parece ser una alternativa aceptable. Existen datos limitados que avalan la combinación de compresión neumática intermitente, medias elásticas y heparina de bajo peso molecular en pacientes con lesión medular o politraumatismo.

El tratamiento preventivo también está indicada para los pacientes con enfermedades graves que requieren reposo en cama (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca). Las dosis bajas de heparina no fraccionada o HBPM son eficaces en aquellos que no reciben heparina por vía intravenosa o trombolíticos; cuando los anticoagulantes están contraindicados, puede usarse la compresión neumática intermitente o las medias elásticas. Después de un accidente cerebrovascular, pueden administrarse dosis bajas de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular; la compresión neumática intermitente o las medias elásticas pueden proporcionar beneficios.

Prevención del síndrome posflebítico

En los pacientes con TVP sintomática que desarrollan síntomas del síndrome posflebítico (p. ej., hinchazón en las piernas, dolor, molestias sostenidas), se recomienda el uso de medias de compresión hasta la rodilla que proporcionan 30 a 40 mmHg de presión, aunque las medias con la tensión más baja (20 a 30 mmHg) se pueden considerar si los pacientes no pueden tolerar las medias que aplican tensiones superiores. Sin embargo, el uso rutinario de medias en todos los pacientes que han tenido una TVP ha sido cuestionada por un estudio reciente que asignó aleatoriamente a los pacientes con TVP recibir las medias de compresión hasta la rodilla o medias de compresión simulada. Este estudio no mostró ninguna disminución en el síndrome posflebítico con el uso de medias de compresión.

Conceptos clave

  • Se requiere un tratamiento preventivo para los pacientes que deben permanecer en cama con una enfermedad mayor y/o aquellos sometidos a ciertos procedimientos quirúrgicos.

  • La movilización precoz, la elevación de las piernas, y un anticoagulante son las medidas preventivas recomendadas; los pacientes que no deben recibir anticoagulantes pueden beneficiarse con los dispositivos de compresión neumática intermitente o medias elásticas.

Información: para pacientes
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