Las enfermedades de altura son causadas por una disminución de la disponibilidad de oxígeno a altitudes elevadas. El mal agudo de montaña, la forma más leve, se caracteriza por cefalea más una o más manifestaciones sistémicas (p. ej., fatiga, síntomas gastrointestinales, mareos persistentes). Puede ocurrir en excursionistas y esquiadores en las montañas y otras personas que vienen a grandes alturas. El edema cerebral de las grandes alturas (ECA) es una forma de encefalopatía global, mientras que el edema pulmonar de las grandes alturas (EPA) es una forma de edema de pulmón no cardiogénico que produce disnea intensa e hipoxemia. El diagnóstico de las enfermedades de las alturas es clínico. El tratamiento del mal agudo de montaña leve se realiza con analgésicos y acetazolamida o dexametasona. Los males agudos de montaña graves precisan llevar al paciente a una menor altitud y la administración de oxígeno suplementario si está disponible. Tanto el edema cerebral de las grandes alturas como el edema pulmonar de las grandes alturas son potencialmente mortales, y requieren descenso inmediato. Además, la dexametasona es útil en el edema cerebral de las grandes alturas, y la nifedipina o los inhibidores de la fosfodiesterasa en el edema pulmonar de las grandes alturas. El ascenso lento es la mejor manera de prevenir todas las formas de enfermedad de altura, y la acetazolamida es el fármaco más utilizado para prevenir el mal agudo de montaña.
A medida que aumenta la altitud, disminuye la presión atmosférica, mientras que el porcentaje de oxígeno en el aire permanece constante; por lo tanto, la presión parcial de oxígeno disminuye con la altitud, y a 5.800 m) es aproximadamente la mitad que al nivel del mar, mientras que en la cumbre del Everest (8848 m), está aproximadamente a un tercio respecto a la del nivel del mar.
La mayoría de las personas pueden ascender hasta los 1.500 a 2.000 m en un día sin problemas, pero aproximadamente el 20% de los que ascienden a 2.500 m y el 40% de los que lo hacen a 3.000 m desarrollan alguna forma de enfermedad de la altura, más comúnmente mal agudo de montaña. La velocidad de ascenso, la altitud máxima que se alcanza y la altitud a la que se duerme influyen en la probabilidad de presentar estos trastornos.
Factores de riesgo
Los efectos de las grandes alturas varían mucho entre los individuos. Pero, en general, el riesgo aumenta por los factores siguientes:
Antecedentes de enfermedad de las alturas
Vivir cerca del nivel del mar
Ir demasiado alto demasiado rápido
Esfuerzo excesivo
Dormir a una altitud excesiva
Enfermedades como asma, hipertensión, diabetes, arteriopatía coronaria y enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve no son factores de riesgo para las enfermedades de las alturas, pero la hipoxemia puede exacerbar los síntomas causados por estos trastornos (1). El buen estado físico no tiene un efecto protector.
Referencia general
1. Luks AM, Hackett PH: Medical conditions and high-altitude travel. N Engl J Med 386(4):364-373, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2104829
Perlas y errores
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Fisiopatología de la enfermedad de altura
Mientras que la hipoxemia aguda grave puede alterar la función del sistema nervioso central en cuestión de minutos, la enfermedad aguda por altura se desarrolla entre 1 y 5 días después del ascenso a una altura determinada.
La patogenia del mal agudo de montaña y el edema cerebral de la altura siguen sin estar claros a pesar de la considerable investigación en esta área. Enfermedades que tienen más probabilidades de desarrollarse como resultado de la misma fisiopatología subyacente y abarcan un espectro continuo de gravedades; el edema cerebral de la altura representa el extremo del espectro. El mal agudo de montaña puede implicar la activación del sistema trigeminovascular debido a una variedad de estímulos, mientras que el edema cerebral de la altura implica una fuga en la barrera hematoencefálica y un aumento de la presión intracraneal.
El edema pulmonar de las grandes alturas es causado por la elevación de la tensión arterial pulmonar inducida por la hipoxia que produce un edema pulmonar intersticial y alveolar, lo que da lugar a un deterioro de la oxigenación. La vasoconstricción hipóxica de los vasos pequeños es desigual y fragmentaria, lo que causa elevación de la presión, lesión de la pared capilar y filtración capilar en las zonas en las que la vasoconstricción es menos intensa. Otros factores, tales como la hiperactividad simpática, también pueden estar implicados.
Los residentes a grandes alturas durante períodos prolongados pueden presentar edema pulmonar de las grandes alturas cuando vuelven después de una estancia breve a una altitud baja, un fenómeno conocido como edema pulmonar por reingreso. Informes recientes sugieren que los residentes en zonas elevadas durante un período prolongado también pueden desarrollar edema pulmonar no cardiogénico, denominado edema pulmonar de la altura, incluso aunque desciendan y luego regresan de una zona más baja.
Aclimatación
La aclimatación es una serie integrada de respuestas que permiten que el cuerpo tolere la hipoxia a grandes altitudes. La mayoría de las personas se aclimatan razonablemente bien a alturas de hasta 3.000 m (10.000 pies) dentro de unos pocos días. Cuanto mayor sea la altitud, más se tarda en conseguir una aclimatación. Sin embargo, nadie puede aclimatarse por completo a vivir mucho tiempo a > 5.100 m (> 17.000 pies).
Las características de la aclimatación incluyen hiperventilación sostenida, que eleva la PO2 alveolar y arterial, pero también produce alcalosis respiratoria. La alcalosis se normaliza en plazo de días a medida que se excreta el bicarbonato en la orina; cuando el pH se normaliza, la ventilación puede aumentar más. El gasto cardíaco aumenta inicialmente y regresa a los valores basales con el tiempo; también se incrementa la masa de eritrocitos y la tolerancia al esfuerzo aeróbico.
Síntomas y signos del mal de altura
El mal agudo de montaña es por lejos la forma más común de las enfermedades de la altura.
Mal agudo de montaña
El mal agudo de montaña es poco probable salvo que la altura sea superior a 2.440 m (8.000 pies), pero puede desarrollarse en áreas más bajas en algunas personas altamente susceptibles. Se caracteriza por cefaleas más al menos 1 de los siguientes síntomas: astenia, alteraciones digestivas (anorexia, náuseas, vómitos) y mareos persistentes. La falta de sueño se consideraba previamente un síntoma del mal agudo de montaña, pero ya no se considera uno de los criterios de diagnóstico. Síntomas que típicamente aparecen de 6 a 10 horas después del ascenso y, en la mayoría de los casos, desaparecen en 24 a 48 horas. El mal agudo de montaña es frecuente en las estaciones de esquí, y algunas personas afectadas la atribuyen por error a una ingesta excesiva de alcohol (resaca) o a una infección viral.
Edema cerebral de las grandes alturas
El edema cerebral de las grandes alturas ocurre rara vez, entre 1 y 5 días después del ascenso. El edema cerebral marcado se manifiesta mediante cefaleas y una encefalopatía difusa con confusión, mareo, estupor y coma. La ataxia de la marcha es un signo de alerta tempraano y fiable. Las convulsiones, los déficits focales (p. ej., parálisis del nervio craneal, hemiplejía), la fiebre y los signos meníngeos son poco frecuentes y deben impulsar la búsqueda de otros diagnósticos. Puede haber edema de papila, pero no es necesario para el diagnóstico. Puede producirse coma y muerte en pocas horas a menos que el ECA se trate en forma urgente.
Edema pulmonar de las grandes alturas
En general, el edema pulmonar de las grandes alturas se produce de 24 a 96 horas después del ascenso rápido a > 2.500 m y es responsable de la mayoría de las muertes por enfermedades de altura. Puede estar precedido por mal agudo de montaña, pero también puede desarrollarse de manera aislada en personas que no manifestaron otra evidencia de enfermedad de altura.
Inicialmente, los pacientes sufren disnea con el ejercicio, disminución de la tolerancia al esfuerzo y tos seca. Más tarde, la disnea se manifiesta con actividades simples o en reposo. El esputo rosado o hemorrágico y la dificultad respiratoria son hallazgos más tardíos. En el examen es frecuente que haya cianosis, taquicardia, taquipnea y febrícula (< 38,5° C). Por lo general, hay estertores focales o difusos (a veces audibles sin estetoscopio). El edema pulmonar de las grandes alturas puede empeorar rápidamente; puede producirse coma y muerte en pocas horas a menos que el ECA se trate en forma urgente.
Otras manifestaciones
El edema periférico y facial es común a altitudes elevadas incluso en ausencia de enfermedad de la altura.
La cefalea, sin otros síntomas de mal agudo de montaña, también es frecuente.
Pueden aparecer hemorragias retinianas a alturas de tan solo 2.700 m (9.000 pies) y son frecuentes a > 5.000 m (> 16.000 pies). Por lo general son asintomáticos a menos que ocurran en la región macular, en cuyo caso generalmente se presentan como pérdida de visión indolora; se resuelven tras varias semanas sin secuelas. En las hemorragias sintomáticas, se indica el descenso y se contraindica el ascenso posterior hasta que se hayan resuelto las hemorragias. La evaluación oftalmológica está justificada después del descenso en todos los pacientes con hemorragias retinianas sintomáticas asociadas con grandes altitudes.
Las personas que han sido sometidas a una queratotomía radial o LASIK pueden tener trastornos visuales significativos a altitudes > 5.000 m (> 16.000 pies). Estos síntomas desaparecen rápidamente después del descenso.
La enfermedad crónica de la montaña (enfermedad de Monge) es un trastorno poco frecuente que afecta a residentes de grandes alturas durante períodos prolongados; se caracteriza por policitemia excesiva, astenia, disnea, molestias y dolores. Con frecuencia, el trastorno incluye hipoventilación alveolar. Los pacientes deben descender a baja altura y permanecer allí de forma permanente, si es posible, pero los factores económicos a menudo les impiden hacerlo. La flebotomía repetida puede ayudar a reducir la policitemia. En algunos pacientes, el tratamiento a largo plazo con acetazolamida resulta en la mejora.
Diagnóstico del diagnóstico de las enfermedades de las alturas
Evaluación clínica
El diagnóstico rápido y el inicio del tratamiento del edema cerebral de las grandes alturas y el edema pulmonar de las grandes alturas son esenciales para prevenir el coma y la muerte.
El diagnóstico de las enfermedades de la altura suele ser clínico; los análisis de laboratorio suelen ser innecesarios y podrían no estar disponibles dependiendo del entorno en el que se desarrolla la enfermedad (p. ej., comunidad remota de valle de montaña comparando con complejo hotelero de montaña). Sin embargo, las imágenes, cuando están disponibles, pueden ser útiles para el edema pulmonar de las grandes alturas y, a veces, para el edema cerebral de las grandes alturas.
En el edema pulmonar de las grandes alturas, la hipoxemia suele ser grave, con oximetría de pulso que muestra una saturación del 40 al 70%, lo que depende de la altura a la cual el individuo adquiere la enfermedad. La radiografía simple de tórax muestra un corazón de tamaño normal y edema pulmonar en parches.
El edema cerebral de las grandes alturas suele diferenciarse de otras causas de cefaleas y coma (p. ej., infección, hemorragia cerebral, diabetes incontrolada) por la anamnesis y los hallazgos clínicos; de lo contrario, una tomografía computarizada (TC) o una RM podría excluir otras causas. Los hallazgos en la RM en el edema cerebral a grandes alturas, como microhemorragias, pueden persistir durante muchos meses después de la enfermedad y por lo tanto ayudan a confirmar el trastorno después del regreso de un viaje a gran altura.
La puntuación de la enfermedad aguda de montaña de Lake Louise es una herramienta que se puede utilizar en el diagnóstico del mal agudo de montaña, pero está diseñada principalmente para estudios de investigación en lugar de para la práctica clínica (1).
Referencia del diagnóstico
1.Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al: The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Alt Med Biol 19(1):4-6, 2018. doi: 10.1089/ham.2017.0164
Tratamiento de la enfermedad de altura
Para el mal agudo de montaña leve a moderado, detener el ascenso y tratamiento con líquidos, analgésicos no opioides y, a veces, acetozolamida o dexametasona
Para el mal agudo de montaña grave, descenso, líquidos, analgésicos no opioides y acetazolamida o dexametasona
Para el edema cerebral de las grandes alturas y el edema pulmonar de las grandes alturas, descenso inmediato y tratamiento con oxígeno, fármacos y presurización
Mal agudo de montaña
Los pacientes deben dejar de ascender y reducir el esfuerzo hasta que desaparezcan los síntomas (1, 2). Otros tratamientos incluyen líquidos y analgésicos no opioides para la cefalea. Para los síntomas graves o los que no se pueden resolver con las medidas conservadoras apropiadas, el descenso de 500 a 1.000 m (1.650 a 3.200 pies) a menudo es rápidamente eficaz. La azetazolamida, 250 mg por vía oral 2 veces al día, puede aliviar los síntomas y mejorar el sueño. La dexametasona en dosis de 2 a 4 mg por vía oral, IM o IV cada 6 horas también es muy eficaz para el tratamiento de los síntomas del mal agudo de montaña y típicamente alivia los síntomas más rápidamente que la acetazolamida.
Edema cerebral de la altura y edema pulmonar de la altura
Los pacientes deben descender a altitudes bajas de inmediato. La evacuación en helicóptero puede salvar la vida del paciente (1). Si se demora el descenso, los pacientes deben descansar y recibir oxígeno. Si el descenso es imposible, la administración de oxígeno (para elevar la saturación de O2 a > 90%), fármacos y presurización en una bolsa hiperbárica portátil permiten ganar tiempo, pero no son sustitutos del descenso y no deben retrasarlo.
Por el edema cerebral de las grandes alturas (y el mal de montaña grave)
Dexametasona
La dexametasona 8 mg inicialmente, seguida de 4 mg cada 6 horas, puede ayudar. Se debe administrar por vía oral pero si esto no es posible, la dexametasona puede administrarse IM o IV. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el edema cerebral de la altura puede tardar desde varias horas hasta varias semanas en resolverse por completo.
Para edema pulmonar de las grandes alturas
Nifedipina o un inhibidor de la fosfodiesterasa
La nifedipina de liberación lenta en dosis de 30 mg por vía oral cada 12 horas reduce la presión de la arteria pulmonar y es beneficioso, aunque la hipotensión sistémica es una complicación posible. Un inhibidor de la fosfodiesterasa, como sildenafil (50 mg por vía oral cada 8 horas) o tadalafil (10 mg por vía oral cada 12 horas), se puede utilizar en lugar de la nifedipina. Los diuréticos (p. ej., furosemida) están contraindicados; no tienen eficacia y muchos pacientes experimentan depleción de volumen concomitante. El corazón es normal en HAPE, y la digoxina y la reducción de la poscarga con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) no tienen ningún valor. Cuando son tratados con rapidez mediante descenso, los pacientes habitualmente se recuperan del edema pulmonar de las grandes alturas en 24 a 48 horas. Debe evitarse el esfuerzo durante el descenso.
Algunos pacientes con edema pulmonar de la altura en áreas con recursos médicos adecuados (p. ej., una comunidad en una estación de esquí) y los familiares o amigos que pueden controlarlos adecuadamente pueden ser dados de alta con oxígeno suplementario. Las personas que han tenido un episodio de edema pulmonar de las grandes alturas tienen riesgos de sufrir otro y deben ser advertidos de esto.
Perlas y errores
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Referencias del tratamiento
1. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
2. Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
Prevención del mal de altura
Ascensión lenta
A veces acetazolamida o dexametasona
Aunque el estado físico permite realizar más esfuerzos a grandes alturas, no protege contra ninguna forma de las enfermedades de altura agudas. El mantenimiento de una ingesta de líquidos adecuada no impide el mal agudo de montaña pero sí protege contra la deshidratación, cuyos síntomas se parecen mucho a los del mal agudo de montaña. El consumo excesivo de opioides, de benzodiazepinas y de alcohol, sobre todo poco antes de dormir, debe evitarse.
Ascenso
La medida más importante es un ascenso lento (1, 2). Es esencial un ascenso gradual para realizar actividad a > 2.500 m (> 8.000 pies). Por encima de 3.000 m, los escaladores no deben aumentar la altura a la que duermen más de 300-500 m por día y deben incluir un día de descanso (es decir, de sueño a la misma altura) cada 3 a 4 días. Si el ascenso de un solo día debe exceder los 500 m (p. ej., debido a la logística o las características del terreno), los individuos deben agregar días de reposo para alcanzar una tasa promedio de < 500 m (1.600 pies) por día durante todo el ascenso. Durante los días de descanso, los escaladores pueden participar en actividades físicas y ascender a mayores altitudes, pero deben volver al nivel más bajo para dormir. Los escaladores tienen capacidades variables de ascender sin presentar síntomas; un grupo de escaladores debe seguir el ritmo de su miembro más lento.
La aclimatación se pierde gradualmente después de unos días a baja altura y los escaladores que regresan a gran altura después de este período, una vez más deben efectuar un ascenso gradual.
Fármacos
La acetazolamida 125 mg por vía oral cada 12 horas, reduce la incidencia de la enfermedad de la altura. La acetazolamida debe iniciarse la noche anterior del ascenso; actúa inhibiendo la anhidrasa carbónica y de esta manera aumenta la ventilación. La acetazolamida 125 mg por vía oral al acostarse reduce la magnitud de la respiración periódica (que es casi universal durante el sueño a alturas elevadas) y reduce de esta manera las disminuciones bruscas de oxígeno sanguíneo.
Los pacientes alérgicos a las sulfas tienen un pequeño riesgo de reactividad cruzada con la acetazolamida; se debe considerar un ensayo supervisado de acetazolamida para estos pacientes antes de que realicen un viaje con ascenso a grandes alturas en zonas alejadas de la atención médica. No debe administrarse acetazolamida a pacientes con antecedentes de anafilaxia a sulfamidas. La acetazolamida puede producir adormecimiento y parestesias de los dedos de las manos; estos síntomas son benignos pero molestos. Las bebidas carbonatadas tienen poco sabor para las personas que toman acetazolamida.
La administración de dexametasona 2 mg por vía oral cada 6 horas (o 4 mg por vía oral cada 12 horas) es una alternativa a la acetazolamida.
La administración de oxígeno a bajo flujo durante el sueño a grandes alturas es eficaz pero incómoda, y puede plantear problemas de logística.
Además de enlentecer la velocidad de ascenso, los pacientes que han tenido un episodio previo de edema pulmonar de las grandes alturas deben considerar la profilaxis con nifedipina de acción sostenida en dosis de 30 mg por vía oral 2 veces al día o tadalafil en dosis de 10 mg por vía oral 2 veces al día (3).
Los analgésicos (p. ej., paracetamol, ibuprofeno) pueden prevenir la cefalea de las grandes alturas.
Referencias de la prevención
1. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
2. Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
3. Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial. Ann Intern Med 145(7):497-506, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00007
Conceptos clave
Alrededor del 20% de las personas que ascienden a 2.500 m (8.000 pies) y 40% de las que ascienden a 3.000 m (10.000 pies) en un día desarrollan akguna forma de enfermedad de la altura, siendo la más frecuente el mal agudo de montaña.
El mal agudo de montaña causa cefalea más astenia, alteraciones digestivas (anorexia, náuseas, vómitos) o mareos persistentes.
El edema cerebral de las grandes alturas causa cefalea, ataxia y encefalopatía.
El edema pulmonar de la altura inicialmente causa disnea, disminución de la tolerancia al esfuerzo y tos seca que puede progresar a disnea con las actividades simples o en reposo, fatiga profunda, cianosis y tos productiva con esputo sanguíneo en las etapas más graves.
El diagnóstico de las enfermedades de altura se basan en los hallazgos clínicos.
Tratar el mal agudo de montaña leve, con líquidos, analgésicos, a veces acetazolamida o dexametasona y deteniendo además el ascenso.
Organizar inmediatamente el descenso para los pacientes con ECGA, EPGA o mal agudo de montaña muy grave.
Prevenir las enfermedades de altura mediante el ascenso gradual y el uso de acetazolamida.
