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Anemias macrocíticas megaloblásticas

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Última modificación del contenido jul. 2018
Información: para pacientes
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La mayoría de las veces, las anemias megaloblásticas se deben a deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico. La hematopoyesis inefectiva afecta todas las líneas celulares pero, en particular, a los eritrocitos. Por lo general, el diagnóstico se basa en un hemograma completo y un frotis periférico, que en general mustra anemia macrocítica con anisocitosis y poiquilocitosis, eritrocitos ovales grandes (macroovalocitos), neutrófilos hipersegmentados y reticulocitopenia. El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente.

Los megaloblastos son precursores grandes nucleados de los eritrocitos, con cromatina no condensada. Los macrocitos son eritrocitos agrandados (es decir, volumen corpuscular medio [VCM] > 100 fL/célula). Los eritrocitos macrocíticos aparecen en diversas circunstancias clínicas, muchas no relacionadas con megaloblastosis.

Macrocitosis no megaloblástica

La mayoría de las anemias macrocíticas (es decir, VCM >100 fL/célula) son megaloblásticas. La macrocitosis no megaloblástica se observa en diversos estados clínicos, no todos los cuales se comprenden bien. Por lo general, los pacientes con macrocitosis presentan anemia, pero ésta suele obedecer a mecanismos independientes de la macrocitosis.

La macrocitosis por exceso de membrana del eritrocito aparece en pacientes con enfermedad hepática crónica cuando la esterificación del colesterol es defectuosa. Puede observarse macrocitosis con un VCM de alrededor de 100 a 105 fL/célula en caso de consumo crónico de alcohol, en ausencia de deficiencia de ácido fólico. En la anemia aplásica, puede haber macrocitosis leve, en especial durante la recuperación. La macrocitosis también es frecuente en la mielodisplasia. Como el moldeado de la membrana del eritrocito se produce en el bazo después de la liberación de la médula ósea, los glóbulos rojos pueden ser ligeramente macrocíticos después de la esplenectomía, aunque estos cambios no se asocian con anemia. La reticulocitosis (p- ej., en una anemia hemolítica) también puede causar macrocitosis.

Se sospecha macrocitosis no megaloblásica en pacientes con anemias macrocíticas cuando los estudios descartan la deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico, y reticulocitosis. Los macroovalocitos en el frotis periférico y el aumento en el ancho de distribución de los eritrocitos que son típicos de la anemia megaloblástica clásica pueden estar ausentes. Si la macrocitosis no metabólica no se explia clínicamente (p. ej., Por la presencia de anemia aplásica, enfermedad hepática crónica o consumo de alcohol) o si se sospecha mielodisplasia, se realiza un examen de médula ósea y un análisis citogenético para excluir mielodisplasia. En la macrocitosis no megaloblástica, la médula ósea no es megaloblástica, pero en la mielodisplasia y la enfermedad hepática avanzada, hay precursores megaloblastoides de los eritrocitos con cromatina nuclear densa que difiere del patrón fibrilar fino habitual de las anemias megaloblásticas.

Etiología

Las causas más comunes de estados megaloblásticos son

La causa más común de deficiencia de B12 es una anemia perniciosa debido a una secreción alterada de factor intrínseco (generalmente secundaria a la presencia de autoanticuerpos, véase Gastritis atrófica metaplásica autoinmune). Otras causas comunes son malabsorción debida a gastritis, derivación gástrica o infección por tenia. La deficiencia dietética es poco frecuente.

Las causas comunes de deficiencia de folato incluyen enfermedad celíaca y alcoholismo.

Otras causas de megaloblastosis son fármacos (por lo general, antineoplásicos como hidroxiurea o inmunosupresores) que interfieren con la síntesis de DNA y trastornos metabólicos raros (p. ej., aciduria orótica hereditaria).

Fisiopatología

Los estados megaloblásticos se deben a síntesis defectuosa de DNA. La síntesis de RNA continúa, lo que determina una célula grande con un núcleo también grande. Todas las líneas celulares presentan dispoyesis, en la que la madurez citoplasmática es mayor que la nuclear; esta dispoyesis produce megaloblastos en la médula ósea antes de que aparezcan en sangre periférica. La dispoyesis causa muerte celular intramedular, lo que torna ineficaz la eritropoyesis. Como la dispoyesis afecta todas las líneas celulares, aparece una reticulocitopenia y, en estadios más avanzados, leucopenia y trombocitopenia. Ingresan en la circulación eritrocitos grandes y ovalados (macroovalocitos). Es común la hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares.

Signos y síntomas

La anemia megaloblástica evoluciona de manera insidiosa y puede no causar síntomas hasta que la anemia es grave. Las manifestaciones gastrointestinales son comunes, incluyendo diarrea, glositis y anorexia. Las manifestaciones neurológicas, incluida la neuropatía periférica, la inestabilidad de la marcha y la demencia, son exclusivas de la eficiencia de B12 y pueden ser permanentes si se prolongan.

Diagnóstico

  • Hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de reticulocitos y frotis periférico

  • niveles de B12 y folato

Se sospecha anemia megaloblástica en pacientes anémicos con índices macrocíticos. Por lo general, el diagnóstico se basa en el frotis periférico. Cuando está completamente desarrollada, la anemia es macrocítica, con VCM > 100 fL/célula en ausencia de deficiencia de hierro, rasgo talasémico o enfermedad renal. El frotis muestra macroovalocitos, anisocitosis y poiquilocitosis.

La dispersión de la curva de distribución eritrocítica (RDW) es alta. Son frecuentes los cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo). Se observa reticulocitopenia. La hipersegmentación de los granulocitos aparece en estadios tempranos; la neutropenia es más tardía. En casos graves, suele haber trombocitopenia, y las plaquetas pueden tener tamaño y forma extraños.

Deben determinarse los niveles séricos de B12 y folato. Un nivel de B12 < 200 pg/mL o un nivel de folato < 2 ng/mL generalmente es diagnóstico de deficiencia. Los niveles de B12 entre 200 y 300 pg/mL no son diagnósticos, y en este caso, se deben controlar los niveles de ácido metilmalónico (MMA) y homocisteína (HCY). Los niveles séricos de MMA y HCY son elevados en la deficiencia de B12, mientras que solo la HCY está elevada en la deficiencia de folato. Si se confirma una deficiencia de vitamina B12, se debe realizar una prueba para detectar la presencia de autoanticuerpos contra el factor intrínseco.

Tratamiento

  • Suplemento vitamínico apropiado

Se requiere suplementación con la vitamina adecuada. Siempre descartar deficiencia de B12 antes de la suplementación con folato. No hacerlo puede enmascarar una deficiencia concomitante en B12 y conducir a una progresión de las complicaciones neurológicas.

Para el tratamiento de las deficiencias de ácido fólico y vitamina B12, ver Deficiencia de Vitamina B12 y ver Deficiencia de Vitamina B12 : Tratamiento. Puede ser necesario eliminar o reducir las dosis de fármacos que causan estados megaloblásticos.

La etiología de cualquier deficiencia de vitamina también debe investigarse y tratarse.

Conceptos clave

  • Los megaloblastos son precursores grandes nucleados de los eritrocitos, con cromatina no condensada.

  • La causa más frecuente de la anemia megaloblástica, macrocítica es la deficiencia o la utilización defectuosa de vitamina B12 o ácido fólico.

  • Hacer hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de reticulocitos y frotis periférico.

  • Medir los niveles de vitamina B12 y folato y considerar el ácido metilmalónico y la prueba de homocisteína.

  • Trate la causa de la deficiencia de B12 o folato.

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