La placenta previa designa al tejido placentario que cubre cualquier porción del orificio cervical interno. Una placenta se denomina baja cuando el borde placentario no cubre el orificio interno, pero está a menos de 2 cm de él.
La incidencia de placenta previa es de 1/250 partos. Si la placenta previa se descubre durante la primera parte del embarazo, en general se resuelve para las 28 semanas a medida que el útero se agranda.
Factores de riesgo
Complicaciones
Para las pacientes con placenta previa o una placenta de implantación baja, los riesgos incluyen mala presentación fetal, rotura prematura de membranas pretérmino, restricción del crecimiento fetal, vasa previa e inserción velamentosa del cordón umbilical (en el cual el extremo placentario del cordón se compone de vasos umbilicales divergentes rodeados solo por las membranas fetales).
En las mujeres que han tenido una cesárea previa, la placenta previa aumenta el riesgo de placenta acreta; el riesgo aumenta significativamente a medida que aumenta el número de partos por cesárea previos (de alrededor del 6-10% si han tenido un parto por cesárea a > 60% si han tenido > 4).
Signos y síntomas
Diagnóstico
La placenta previa debe tenerse en cuenta en toda mujer con sangrado vaginal después de las 20 semanas. Si se encuentra una placenta previa, el tacto vaginal puede aumentar el sangrado, y a veces causa una hemorragia repentina y masiva; por lo tanto, si se produce un sangrado vaginal después de las 20 semanas, el examen pelviano digital está contraindicado a menos que primero se haya descartado la placenta previa mediante una ecografía.
Aunque la placenta previa es más probable que cause sangrado abundante, indoloro, de sangre de color rojo brillante más que en el desprendimiento prematuro de placenta, la diferenciación clínica aún no es posible. Así, en general se necesita la ecografía para distinguirlas. La ecografía transvaginal es un método seguro para diagnosticar una placenta previa.
En todas las mujeres con una placenta previa sintomática, está indicada la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.
Tratamiento
Para un primer episodio (evento centinela) de sangrado vaginal antes de las 36 semanas, el tratamiento consiste en internación, actividad modificada (reposo modificado) e interrupción de las relaciones sexuales, que pueden causar sangrado al iniciar las contracciones o a través del traumatismo directo. (La actividad modificada implica abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo período de tiempo–p. ej., las mujeres deben evitar la posición de pie la mayor parte del día). Si el sangrado se interrumpe, en general se permite la deambulación y el alta.
En general, en un segundo episodio de sangrado, las pacientes son reinternadas y pueden mantenerse en observación hasta el parto.
Algunos expertos recomiendan usar corticoides para acelerar la madurez fetal si se cree puede ser necesario comenzar el trabajo de parto y la edad gestacional es < 34 semanas. Los corticosteroides pueden usarse si el sangrado ocurre después de las 34 semanas y antes de las 36 semanas (período pretérmino tardío) en pacientes que no han requerido corticosteroides antes de las 34 semanas (1).
El momento del parto depende del bienestar materno y/o fetal. Si el paciente está estable, el parto se puede hacer a las 36 semanas/0 días a 37 semanas/6 días. La documentación de la madurez pulmonar ya no es necesaria (2).
El parto está indicado para las siguientes causas:
El parto se realiza por cesárea debido a placenta previa. El parto vaginal puede ser posible en mujeres con placenta baja si el borde placentario está entre 1,5 y 2 cm del orificio cervical y el médico se siente cómodo con este método.
El shock hemorrágico debe tratarse. Si la madre tiene sangre Rh-negativa, es necesario administrar inmunoglobulina Rho(D) profiláctica.
Referencias del tratamiento
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1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
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2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Conceptos clave
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La placenta previa es más probable que resulte en el sangrado abundante, indoloro de sangre de color rojo más brillante que en el desprendimiento prematuro de placenta, pero la diferenciación clínica aún no es posible.
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Considere la placenta previa en toda mujer que presenta sangrado vaginal después de las 20 semanas.
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Para la mayoría de los primeros episodios de sangrado antes de 36 semanas, recomendar la hospitalización, la actividad modificada, y la abstinencia de las relaciones sexuales.
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Considerar los corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal si el parto podría requerirse antes de las 34 semanas o si el sangrado ocurre entre las 34 y las 36 semanas en pacientes que no requirieron corticosteroides antes de las 34 semanas.
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Está indicada la finalización del embarazo cuando la hemorragia es grave, o cuando la madre o el feto está inestable.
