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Comentario: Actualización sobre las vacunas contra la COVID-19

Comentario
11/1/2021 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

A mediados de diciembre de 2020, el rastreador de vacunas contra el coronavirus del New York Times enumeró 59 vacunas en ensayos clínicos en seres humanos, 16 de las cuales han alcanzado las etapas finales (fase III) de las pruebas. Al menos 86 vacunas adicionales están bajo investigación activa en animales (https://www.nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-vaccine-tracker.html). Las vacunas contra el SARS-CoV-2 se basan en varias tecnologías diferentes, que determinan los atributos de la vacuna, como el número de dosis, la estabilidad a temperatura ambiente, la velocidad de desarrollo, la capacidad de ser producida a gran escala, la necesidad de adyuvantes (aditivos de la vacuna) y el costo.

 

¿Cuáles son los tipos de vacunas contra la COVID-19?

Las vacunas contra el SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19, se pueden clasificar en dos grandes categorías:

  • Basadas en genes
  • Basadas en proteínas

 

Las vacunas basadas en genes incluyen ARN, ADN, vector viral y vacunas contra el SARS-CoV-2 con virus vivo debilitado (atenuado).

Las vacunas basadas en proteínas incluyen las vacunas con el virus SARS-CoV-2 inactivado y las vacunas con proteínas o fragmentos de proteínas (subunidades) del virus.

La mayoría de estas vacunas enseñan al sistema inmunitario a reconocer y atacar la proteína de la espícula, que se proyecta en la superficie del virus SARS-CoV-2 y le permite que se una a la célula huésped.

Vacunas de ARNm: el SARS-CoV-2 es un virus de ARN que tiene ARN (ácido ribonucleico) como su material genético. Varias vacunas contra la COVID-19 utilizan un fragmento artificial (en forma de ARN mensajero o ARNm) del gen que codifica la proteína de la espícula. Este fragmento del gen del ARNm está recubierto con una fina capa de material graso (lípido) que permite que el gen entre en las células del receptor de la vacuna. Las células del receptor utilizan este gen artificial para sintetizar la proteína de la espícula, que luego estimula una respuesta inmunitaria protectora. Se requieren dos dosis separadas por 3 o 4 semanas. Actualmente se están utilizando dos vacunas de ARNm, que en este momento recibieron una autorización de uso de emergencia de parte de las autoridades reguladoras de los Estados Unidos, para vacunar a personas en varios países.

Vacunas con ADN: una vacuna contra el SARS-CoV-2 utiliza un fragmento de gen similar, pero en este caso un fragmento de ADN codifica la proteína de la espícula. Estos fragmentos de ADN se introducen directamente en las células del receptor de la vacuna. Las células del receptor producen luego la proteína de la espícula.

Vacunas con vectores virales: En las vacunas con vectores virales, el gen de la proteína de la espícula del SARS-CoV-2 se inserta en un virus portador inofensivo que libera el gen a las células del receptor de la vacuna, que a su vez leen el gen y ensamblan la proteína de la espícula como si fuera una de sus propias proteínas. La proteína de la espícula se presenta en las superficies de las células del receptor, provocando una respuesta inmunitaria. Los vectores virales más comunes son adenovirus humanos no replicantes que se debilitan aún más para que no puedan causar ninguna enfermedad.

Vacunas contra el SARS-CoV-2 con virus vivo atenuado: otro tipo de vacuna consiste en el SARS-CoV-2 vivo, atenuado (debilitado). El virus sigue siendo infeccioso y puede causar una respuesta inmunitaria. Con algunas vacunas con gérmenes vivos atenuados, como la vacuna Sabín oral contra el virus de la polio, existe una posibilidad remota de que el virus debilitado pueda recuperar su virulencia completa y causar la enfermedad. Se desconoce si esta reversión ocurrirá con la vacuna contra el SARS-CoV-2 con virus vivo atenuado.

Vacunas con SARS-CoV-2 inactivado: estas vacunas utilizan el virus SARS-CoV-2 que ha sido inactivado con calor, radiación o sustancias químicas, lo que detiene por completo la capacidad de replicación del virus.

Vacunas basadas en proteínas: estas vacunas contienen proteínas o fragmentos de proteínas (subunidades) del SARS-CoV-2 que estimulan una respuesta inmunitaria protectora. Los adyuvantes, que son aditivos de la vacuna, son necesarios para mejorar la magnitud y la durabilidad de la respuesta de anticuerpos.

Vacunas en investigación no inyectables: todos los tipos de vacunas mencionados anteriormente se administran mediante inyección. También se están evaluando otras vías de administración de la vacuna, incluido un pulverizador nasal y una vacuna inhalada (como un inhalador para el asma). Al duplicar la forma en que ataca el virus salvaje, estas vacunas podrían ser mejores para estimular la inmunidad local en las superficies mucosas de las vías respiratorias.

 

¿Es suficiente una dosis de la vacuna contra la COVID-19?

Muchas vacunas infantiles tradicionales requieren una segunda dosis, conocida como refuerzo, varias semanas después, o con algunas vacunas, incluso años después. La dosis de refuerzo fortalece la respuesta y la memoria inmunológicas.

Las vacunas actuales aprobadas por la FDA se administran en dos dosis con 3 o 4 semanas de diferencia. Una única inyección de cualquiera de estas vacunas de dos dosis proporciona protección contra la COVID-19, pero no tanta como la que se logra con 2 dosis, y no sabemos cuánto dura esa protección. Se debe tener en cuenta que otras vacunas que aún están en fase de prueba están diseñadas para administrarse como una dosis única, pero los datos de eficacia están pendientes.

Los médicos no saben cuál sería la respuesta inmunitaria y la seguridad si se usaran dos vacunas diferentes contra la COVID-19 para la primera y la segunda dosis, por lo que actualmente recomiendan que las personas reciban la misma vacuna para la segunda dosis.

 

¿Debilitarán las mutaciones de la proteína de la espícula la eficacia de la vacuna?

Los virus mutan constantemente. En promedio, un virus SARS-CoV-2 recogido en octubre de 2020 tiene unas 20 mutaciones acumuladas en comparación con la primera cepa secuenciada en enero de 2020. La mayoría de las mutaciones son malas para el virus o no tienen efecto. Sin embargo, recientemente se dice que una nueva variante con múltiples mutaciones en la proteína de la espícula es un 70 % más contagiosa y ahora representa más del 60 % de las nuevas infecciones notificadas en Londres (https://www.nytimes.com/2020/12/19/world/europe/coronavirus-uk-new-variant.html#click=https://t.co/kOLMhkBZfx). Es posible que las mutaciones de la proteína de la espícula puedan afectar la eficacia de la vacuna, pero es demasiado pronto para saber si esta nueva variante, más contagiosa, se ve menos afectada por las vacunas actuales.

Las personas vacunadas contra la COVID-19 deberán ser controladas para identificar posibles fracasos de la vacunación e infecciones intercurrentes debido a las nuevas variantes.

 

¿Las vacunas bloquean la transmisión del SARS-CoV-2?

Los ensayos en fase III de las vacunas contra la COVID-19 aprobadas actualmente por la FDA se diseñaron principalmente para determinar la capacidad de cada vacuna para prevenir la infección sintomática y mitigar la gravedad de la infección. Sin embargo, los ensayos no determinaron si las vacunas previenen la infección asintomática, que sabemos que es contagiosa. Por lo tanto, los médicos no saben si las personas que recibieron una de las vacunas aprobadas actualmente podrían seguir contrayendo una infección asintomática y seguir propagando el virus.

Sin embargo, una de las dos vacunas de ARNm aprobadas por la FDA provocó una reducción del 63 % de la infección asintomática entre la primera y la segunda dosis de la vacuna. Por lo tanto, estas dos vacunas de ARNm con una eficacia muy alta contra la infección sintomática muy probablemente reduzcan la transmisión en cierta medida. Además, sabemos que otra vacuna (de AstraZeneca y la Universidad de Oxford, no aprobada actualmente en los Estados Unidos) también redujo el número de casos de infección asintomática en comparación con un grupo de placebo.

 

¿Cómo logran las vacunas acabar con una epidemia?

No todas las personas tienen que volverse inmunes para acabar con una epidemia. Cuando una porción lo suficientemente grande de una comunidad se vuelve inmune a una enfermedad, como resultado de la infección natural o de la vacunación, la propagación de la enfermedad de persona a persona se limita lo suficiente para detener la epidemia (lo que se denomina inmunidad de rebaño). ¿Cuántas personas inmunes en la población son necesarias para lograr la inmunidad de rebaño? Eso depende de varios factores, especialmente la eficacia de la vacuna para prevenir la transmisión y lo contagiosa que sea una enfermedad. Los médicos han estimado que aproximadamente entre el 70 % y el 80 % de las personas de una población deben ser inmunes al SARS-CoV-2 para detener la epidemia. Una parte mayor de la población tendrá que ser inmune para detener la epidemia si surgen cepas del virus que son más transmisibles o si las vacunas son menos capaces de prevenir la transmisión.

Hasta que esto se logre, las personas tendrán que utilizar otros métodos para reducir la transmisión del SARS-CoV-2. Estos métodos incluyen distanciamiento físico, uso de mascarillas en público, permanecer en casa para los trabajadores no esenciales. Estas restricciones deben aplicarse a la población general, no solo a los grupos de alto riesgo (como los muy ancianos), porque aunque las personas fuera de los grupos de alto riesgo tienen menos probabilidades de desarrollar enfermedad grave, tienen el mismo riesgo de infección y, por tanto, pueden propagar la infección a las personas de alto riesgo. Además, bajo riesgo no significa sin riesgo: algunas de estas personas desarrollan enfermedad grave y/o discapacidad a largo plazo.