La meningitis subaguda es una inflamación de las capas de tejido que recubren el encéfalo y la médula espinal (meninges) y del espacio lleno de líquido situado entre las meninges (espacio subaracnoideo) que evoluciona durante un periodo comprendido entre unos días y unas semanas. La meningitis crónica es una meningitis de evolución lenta que dura 4 semanas o más.
Muchas infecciones y trastornos que causan inflamación pueden producir meningitis crónica.
Un sistema inmunitario debilitado aumenta el riesgo de desarrollar meningitis crónica.
Los síntomas suelen ser similares a los de la meningitis bacteriana aguda (dolor de cabeza, fiebre y rigidez de nuca), pero también pueden incluir confusión, pérdida de la audición y visión doble.
Para diagnosticar la meningitis crónica, el médico suele hacer pruebas de imagen de la cabeza, como la TC o la resonancia magnética nuclear (RMN), seguido de una punción lumbar para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo.
Se trata la causa.
(Véase también Introducción a la meningitis.)
El encéfalo y la médula espinal están recubiertos por tres capas de tejido denominadas meninges. El espacio subaracnoideo se localiza entre la capa media y la capa interna de las meninges, que recubren el encéfalo y la médula espinal. Este espacio contiene el líquido cefalorraquídeo, que fluye a través de las meninges, llena los espacios internos del encéfalo y actúa como amortiguador del mismo y de la médula espinal.
Tejidos que recubren el encéfalo
En el interior del cráneo, el encéfalo está recubierto por tres capas de tejido denominadas meninges. |
La meningitis subaguda se desarrolla durante un periodo de tiempo más largo que la meningitis aguda y más corto que la crónica (en unos días o pocas semanas). Sus causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento son similares a los de la meningitis crónica. La meningitis bacteriana puede ser subaguda en lugar de aguda.
La meningitis crónica se desarrolla lentamente, durante semanas o meses, y puede durar de meses a años. En raras ocasiones, la meningitis crónica causa solo síntomas leves y se resuelve por sí sola.
Causas de las meningitis subagudas y crónicas
La meningitis subaguda o crónica generalmente está producida por una infección. Muchos microorganismos pueden ser responsables de la meningitis subaguda o crónica. Entre los microorganismos más importantes se encuentran
Las bacterias que causan la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)
Las bacterias que causan la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Los hongos, incluyendo Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Blastomyces
Las bacterias responsables de la tuberculosis producen una forma de meningitis crónica denominada meningitis tuberculosa. La meningitis tuberculosa se puede desarrollar de forma rápida o gradual. Cuando las personas se infectan por primera vez puede aparecer meningitis O bien las bacterias pueden permanecer en el cuerpo en estado inactivo y reactivarse más tarde causando meningitis. Las bacterias pueden reactivarse cuando la persona afectada recibe tratamiento con medicamentos que deprimen el sistema inmunitario (como los inhibidores del factor de necrosis tumoral, como infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab y etanercept).
Hasta el 8% de los niños y algunos adultos con enfermedad de Lyme desarrollan meningitis. La meningitis debida a la enfermedad de Lyme puede ser aguda o crónica. Por lo general, comienza más lentamente que la meningitis vírica aguda.
La causa más común de meningitis crónica en el hemisferio occidental es
Cryptococcus neoformans (que causa criptococosis)
Estos hongos es más probable que ocasionen una meningitis crónica en pacientes con un sistema inmunitario debilitado debido a trastornos como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sida, o que reciben fármacos que inhiben el sistema inmunitario. Los síntomas de meningitis debida a Cryptococcus neoformans comienzan de manera gradual y sutil y pueden ser intermitentes.
Con menos frecuencia, la meningitis crónica es causada por lo siguiente:
Otras bacterias (tales como las que causan sífilis)
Hongos como Coccidioides immitis (que causan coccidioidomicosis)
Los parásitos tales como los protozoos Toxoplasmosis gondii (los cuales causan toxoplasmosis), por lo general en personas con infección por VIH o SIDA
Los virus, como el VIH y los enterovirus
La meningitis crónica es común entre las personas que tienen infección por VIH. La meningitis puede ser consecuencia de la infección por VIH. Pero muchos otros microorganismos (incluidos Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, y varios hongos) también pueden causar meningitis crónica en personas con infección por VIH.
Algunos trastornos que no son infecciones también causan meningitis crónica. Entre estos factores se incluyen los siguientes
Ciertos trastornos que producen inflamación, tales como el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Behçet y el síndrome de Sjögren.
Leucemia, linfoma, cáncer de mama, cáncer de pulmón, melanoma, u otros cánceres que se propagan a las meninges
Hace años, algunos personas desarrollan meningitis fúngica crónica después de recibir metilprednisolona (un corticoesteroide) en forma de inyección en el espacio que rodea la médula espinal (llamada inyección epidural) en la columna lumbar (por ejemplo, para aliviar la ciática). En todos los casos, el fármaco no se había administrado con una técnica estéril. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, confusión, náuseas y/o fiebre. Aunque la mayoría de los pacientes tienen rigidez de nuca alrededor de un tercio no la presentan. Los síntomas pueden aparecer hasta 6 meses después de la inyección. Si un paciente tiene cualquiera de estos síntomas durante las semanas o meses siguientes a recibir una inyección de corticoesteroides en la columna lumbar debe consultar con su médico.
En algunas ocasiones, la meningitis crónica persiste durante meses o incluso años, pero no se identifican microrganismos y no se produce la muerte como consecuencia. Este tipo de meningitis se llama meningitis idiopática. El tratamiento con fármacos antifúngicos o con corticoesteroides no tiene éxito. Sin embargo, algunas personas con meningitis idiopática crónica se acaban recuperando sin tratamiento.
Síntomas de la meningitis subaguda y crónica
Los síntomas de la meningitis subaguda o crónica son similares a los de la meningitis bacteriana aguda, pero se desarrollan de manera más lenta y gradual, habitualmente en varias semanas en lugar de días. Igualmente la fiebre es menos elevada. Los síntomas de la meningitis crónica pueden durar años. Algunas sujetos mejoran por un tiempo, y luego empeoran (recaída).
Son frecuentes los síntomas como el dolor de cabeza, confusión, rigidez de nuca y dolor de espalda. El paciente puede tener dificultad para caminar. También son frecuentes la debilidad, hormigueo, entumecimiento, parálisis facial y visión doble. Se produce parálisis facial, visión doble y pérdida de audición cuando la meningitis afecta a los nervios craneales (que van directamente del cerebro a distintas partes de la cabeza, cuello y tronco).
La meningitis producida por la bacteria que causa la tuberculosis generalmente empeora con bastante rapidez (en días o semanas), pero se puede desarrollar mucho más rápidamente o gradualmente. La meningitis tuberculosa puede tener efectos graves. Puede aumentar la presión en el interior del cráneo. Los vasos sanguíneos pueden inflamarse, produciendo a veces infartos cerebrales. Pueden verse afectados la visión, audición, los músculos faciales y el equilibrio.
Diagnóstico de meningitis subaguda y crónica
Punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo
El médico formula preguntas acerca de los factores que aumentan el riesgo de meningitis crónica, como un sistema inmunitario debilitado (como el ocasionado por infección por VIH o el sida) y los viajes a zonas donde la enfermedad de Lyme o ciertas infecciones fúngicas son comunes. También pregunta y busca algunos síntomas que puedan sugerir una causa.
Para confirmar el diagnóstico, los médicos practican una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo, que luego se analiza.
Análisis del líquido cefalorraquídeo
El líquido cefalorraquídeo se envía al laboratorio para ser examinado y analizado. En las personas con meningitis, el número de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo es mayor de lo normal. Los resultados generalmente permiten al médico distinguir entre meningitis crónica y meningitis aguda. Algunos microorganismos infecciosos que producen meningitis crónica, como el hongo Cryptococcus neoformans, son fácilmente visibles al microscopio, pero muchos, como las bacterias que causan la tuberculosis, son difíciles de detectar.
También se cultivan muestras de líquido cefalorraquídeo. Los organismos, si están presentes, se cultivan de modo que puedan ser identificados. Sin embargo, el cultivo puede tardar semanas. Para identificar los hongos y las bacterias que causan tuberculosis y sífilis pueden utilizarse técnicas especiales con las que se obtienen resultados más rápidamente. Por ejemplo, se pueden hacer exámenes para detectar proteínas liberadas por Cryptococcus neoformans (denominada prueba de antígenos).
La prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), que produce muchas copias de un gen, permite identificar la secuencia propia del ADN de las bacterias que causan la tuberculosis. Los médicos también pueden indicar una prueba automatizada llamada Xpert MTB/RIF, recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa, para detectar el material genético (ADN) de la bacteria de la tuberculosis en muestras de líquido cefalorraquídeo. Se pueden indicar otras pruebas en muestras de líquido cefalorraquídeo para documentar la exposición previa a la bacteria que causa la tuberculosis. Las radiografías de tórax o la tomografía computarizada (TC) de tórax pueden detectar indicios de tuberculosis previa o actual.
Según cuál sea el trastorno que se sospecha, se llevan a cabo otros análisis del líquido cefalorraquídeo. Por ejemplo, si se sospecha un cáncer, se analiza el líquido para detectar células cancerígenas.
La causa de la meningitis crónica puede ser difícil de determinar, en parte debido a que la detección de microorganismos en el líquido cefalorraquídeo puede ser difícil. Por lo tanto, se puede repetir la punción lumbar para obtener más líquido cefalorraquídeo para cultivo. Si están disponibles, se pueden usar pruebas que puedan analizar rápidamente grandes extensiones de material genético para identificar microorganismos indetectables en el líquido cefalorraquídeo.
Otros estudios
Para identificar la causa, también se pueden necesitar muestras de sangre y orina para cultivo o tomar biopsias de las meninges infectadas u otros tejidos, que se identifican mediante resonancia magnética nuclear o una tomografía computarizada. A veces se indica una RMN o una TC cuando la causa de los síntomas no está clara.
Incluso después de numerosas pruebas, a menudo no se puede determinar la causa.
Pronóstico de la meningitis subaguda y crónica
El pronóstico de las personas afectadas por meningitis subaguda o crónica depende de la causa
¿Cuál es la causa?
En muchos casos, cuál es la fortaleza del sistema inmunitario de la persona afectada
La sífilis y la enfermedad de Lyme generalmente se resuelven con el tratamiento. La meningitis por hongos o infecciones parasitarias es más difícil de tratar y más probable que recidive, sobre todo en pacientes con infección por VIH.
Si la meningitis se debe a leucemia, linfoma o cáncer, el pronóstico suele ser malo. En tales casos, la meningitis puede ser mortal.
Tratamiento de la mMeningitis subaguda y crónica
Tratamiento de la causa
El médico se centra en el tratamiento de la causa. Dependiendo de esta, se utilizan los siguientes tratamientos:
Para la tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme, u otra infección bacteriana: los antibióticos eficaces para cada bacteria concreta
Para las infecciones por hongos: por lo general, medicamentos antifúngicos, como anfotericina B, flucitosina, fluconazol o voriconazol, por vía intravenosa o por vía oral
Para los trastornos que no son infecciones, como la sarcoidosis y el síndrome de Behçet: corticoesteroides u otros medicamentos que inhiben el sistema inmunitario (inmunosupresores), a veces durante un largo tiempo
Para la diseminación del cáncer a las meninges: una combinación de radioterapia dirigida a la cabeza y/o quimioterapia, dependiendo del cáncer
La meningitis crónica debida a Cryptococcus neoformans se trata habitualmente con anfotericina B más flucitosina o fluconazol. A veces, cuando una infección fúngica es particularmente difícil de tratar, se inyecta anfotericina B directamente en el líquido cefalorraquídeo, mediante un reservorio de Ommaya. El reservorio de Ommaya es un dispositivo que se coloca debajo del cuero cabelludo. El depósito contiene un reservorio del medicamento, que se libera lentamente durante días o semanas a través de un pequeño tubo que va desde el depósito a los espacios situados dentro del cerebro.
