Bei einer Blockade des N. ulnaris werden sowohl die volare als auch die dorsale Oberfläche der hypothenaren Handhälfte (vom kleinen Finger bis zur ulnaren Hälfte des Ringfingers) betäubt.
Die Blockade des N. ulnaris kann unter Verwendung anatomischer Orientierungspunkte oder unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden. Die ultraschallgestützte Führung erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen peripheren Nervenblockade und verringert das Risiko von Komplikationen, erfordert jedoch Geräte und geschultes Personal.
(Siehe auch Lokalanästhesie für die Behandlung von Platzwunden.)
Indikationen
Risswunde oder andere chirurgisch behandelte Läsion der volaren oder dorsalen Oberfläche der ulnaren (medialen) Hälfte der Hand, einschließlich des kleinen Fingers und der ulnaren Hälfte des Ringfingers*
Ringentfernung vom kleinen Finger oder Ringfinger
Eine Nervenblockade hat Vorteile gegenüber einer Infiltration mit Lokalanästhetika, da sie weniger Schmerzen verursachen kann (z. B. bei der Sanierung der Palmarhaut) und das Gewebe nicht entstellt.
* Um die gesamte Handfläche zu betäuben, führen Sie auch eine mediane Nervenblockade durch.
Gegenanzeigen
Absolute Kontraindikationen
Anamnese der Allergie gegen das Anästhetikum oder den Träger der Geburt (wählen Sie ein anderes Anästhetikum)
Fehlen anatomischer Orientierungspunkte, die zum Einführen der Nadel benötigt werden (z. B. aufgrund eines Traumas)
Relative Kontraindikationen
Infektion im Weg der Nadeleinführung: Verwendung prozedurale Sedierung oder andere Anästhesie.
Koagulopathie *: Wenn möglich, vor dem Eingriff korrigieren oder ein anderes Mittel der Analgesie verwenden.
* Eine therapeutische Antikoagulation (z. B. bei Lungenembolie) erhöht das Risiko von Blutungen bei Nervenblockaden, aber dies muss gegen das erhöhte Thromboserisiko (z. B. Schlaganfall) abgewogen werden, wenn die Antikoagulation beendet wird. Besprechen Sie jede beabsichtigte Umstellung mit dem Arzt, der die Antikoagulation des Patienten durchführt, und anschließend mit dem Patienten.
Komplikationen
Unerwünschte Reaktion auf das Anästhetikum oder das Verabreichungsmedium (z. B. allergische Reaktion auf das Anästhetikum [selten] oder auf Methylparaben [ein Konservierungsmittel])
Toxizität durch Überdosierung von Anästhetika (z. B. Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen) oder sympathomimetische Effekte durch Adrenalin (bei Verwendung einer Anästhetikum-Adrenalin-Mischung)
Intravaskuläre Injektion von Anästhetikum oder Adrenalin
Hämatom
Neuritis
Ausbreitung der Infektion, indem die Nadel durch einen infizierten Bereich geführt wird
Die meisten Komplikationen sind auf eine ungenaue Platzierung der Nadel zurückzuführen.
Ausrüstung
Nicht sterile Handschuhe
Barrieremaßnahmen wie angegeben (z. B. Gesichtsmaske, Schutzbrille oder Gesichtsschutz, Mütze und Kittel)
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidon-Jod, Alkohol)
Injizierbares Lokalanästhetikum* wie Lidocain 2% mit Adrenalin† 1:100.000 oder bei längerer Anästhesie Bupivacain 0,5% mit Adrenalin† 1:200.000
Spritze (z. B. 10 ml) und Nadel (z. B. 25 oder 27 Gauge, 3,5 cm lang).
Für Sonographie: Ultraschallgerät mit Hochfrequenz- (z. B. 7,5 MHz oder höher) Linear-Array-Sonde (Schallkopf); Sondenabdeckung (z. B. durchsichtiger steriler Verband, Einweg-Sondenabdeckung); steriles Gleitmittel auf Wasserbasis, Einwegpackung (vorzuziehen gegenüber Mehrwegflasche mit Ultraschallgel)
* Lokalanästhetika werden diskutiert in Wunden.
† Maximale Dosis von Lokalanästhetika: Lidocain ohne Epinephrin, 5 mg/kg; Lidocain mit Adrenalin, 7 mg/kg; Bupivacain, 1,5 mg/kg. MERKE: Eine 1%ige Lösung (einer Substanz) entspricht 10 mg/ml (1 g/100 ml). Adrenalin verursacht eine Vasokonstriktion, die die anästhetische Wirkung verlängert. Patienten mit einer Herzerkrankung sollten nur begrenzte Mengen an Epinephrin erhalten (maximal 3,5 ml einer Lösung mit einem Epinephrin-Gehalt von 1:100.000); alternativ kann ein Lokalanästhetikum ohne Epinephrin verwendet werden.
Weitere Überlegungen
Dokumentieren Sie vor der Durchführung einer Nervenblockade ein eventuell vorhandenes Nervendefizit.
Beenden Sie die Nervenblockade, wenn Sie nicht sicher sind, wo sich die Nadel befindet oder wenn der Patient nicht kooperativ ist. Ziehen Sie bei Patienten, die nicht kooperieren können, eine Sedierung in Betracht.
Relevante Anatomie
Der N. ulnaris liegt entlang der ulnaren Seite des Handgelenks, medial (ulnar) zur A. ulnaris.
Die Arterie und der Nerv liegen tief an der Sehne des Flexor carpi ulnaris, die am Os pisiforme ansetzt.
Die dorsalen kutanen Äste des Nervs wickeln sich um die Ulna und innervieren den Dorsalbereich der ulnaren Seite der Hand.
Positionierung
Positionieren Sie den Patienten mit dem Arm mit der Handfläche nach oben.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Verfahren
Überprüfen Sie die Sensibilität und die motorische Funktion des N. ulnaris.
Tragen Sie Handschuhe und treffen Sie geeignete Schutzmaßnahmen.
Lokalisieren Sie die Flexor-carpi-ulnaris-Sehne, indem Sie sie unmittelbar proximal des Os pisiforme abtasten, während der Patient das Handgelenk gegen einen Widerstand beugt.
Die Nadeleinstichstelle: Die Nadel wird horizontal in die ulnare Seite des Handgelenks an der proximalen Beugefalte, unter der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne und distal des Os styloideus ulnaris eingeführt.
Reinigen Sie die Stelle mit antiseptischer Lösung.
Legen Sie an der Nadeleinstichstelle einen Hautwulst mit Anästhetikum an, falls ein solches verwendet wird.
Führen Sie die Nadel waagerecht unter der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne ein und schieben Sie sie etwa 1 bis 1,5 cm nach lateral (radial) in Richtung des N. ulnaris. Wenn beim Einführen Parästhesien auftreten, ziehen Sie die Nadel 1 bis 2 mm zurück.
Aspirieren Sie, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen, und injizieren Sie dann langsam (d. H. Über 30 bis 60 Sekunden) 3 bis 5 ml Anästhetikum.
Betäuben Sie anschließend die dorsalen Äste des N. ulnaris: Ziehen Sie die Nadel zurück, führen Sie sie dorsal wieder ein und infiltrieren Sie langsam weitere 5 bis 6 ml Anästhetikum subkutan vom seitlichen Rand der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne bis zur dorsalen Mittellinie.
Warten Sie 5–10 Minuten, bis das Anästhetikum wirkt.
Blockade des N. Ulnaris, ultraschallgesteuert
Stellen Sie das Ultraschallgerät auf den 2-D-Modus oder den B-Modus ein. Passen Sie bei Bedarf die Bildschirmeinstellungen und die Position der Sonde an, um eine genaue Links-Rechts-Ausrichtung zu erreichen. Dies bedeutet fast immer, dass die Seitenmarkierung auf der Sonde zur linken Seite des Operateurs ausgerichtet wird (entsprechend dem linksseitigen Markierungspunkt/-symbol auf dem Ultraschallbildschirm).
Reinigen Sie die Seiten und die volare Oberfläche des Handgelenks mit einer antiseptischen Lösung.
Bedecken Sie die Sondenspitze mit einer Gelschicht und bedecken Sie dann die Spitze mit einem sterilen transparenten Verband fest (um Luftblasen darunter zu beseitigen). Tragen Sie steriles Gleitmittel auf die abgedeckte Spitze auf.
Setzen Sie die Sondenspitze quer (kurze Achse, Querschnittsansicht) auf die proximale Handgelenksfalte.
Stellen Sie die Verstärkung an der Konsole so ein, dass die Blutgefäße hypoechogen sind (auf dem Ultraschallbildschirm schwarz erscheinen) und das umgebende Gewebe grau ist. Die Nerven erscheinen als echogene (weiße), wabenförmige, dreieckige Form, die oft an eine Arterie angrenzt.
Stellen Sie die maximale Tiefe auf etwa das Doppelte des Abstands von der Oberfläche zur A. ulnaris ein.
Schieben Sie die Sonde nach Bedarf in Querrichtung, um die Arterie auf dem Ultraschallbildschirm zu zentrieren. Identifizieren Sie den N. ulnaris medial neben der Arterie.
Schieben Sie die Sonde langsam am Handgelenk nach oben, um den Nerv und die Arterie mit etwas Abstand dazwischen deutlicher zu sehen. Bewegen Sie die Sonde proximal zum distalen Drittel des Unterarms, um sicherzustellen, dass die Blockade proximal zu den Ästen des N. cutaneus superficialis platziert wird. Bewegen Sie die Sonde nicht von dieser Stelle.
Führen Sie die Nadel ein und neigen/drehen Sie die Sonde leicht, um die Nadel auf dem Ultraschallbildschirm (ein in der Ebene liegendes Längsbild) zu sehen.
Behalten Sie das gesamte Längsbild der Nadel auf dem Bildschirm bei und schieben Sie die Nadel vor, bis die Spitze nahe am Nerv liegt.
Injizieren Sie eine kleine Testdosis des Anästhetikums (etwa 0,25 ml), um zu sehen, ob es sich um den Nerv herum ausbreitet. Ist dies nicht der Fall, bewegen Sie die Nadel näher zum Nerv und injizieren Sie eine weitere Testdosis.
Wenn die Nadelspitze richtig positioniert ist, injizieren Sie 1–2 ml Anästhesielösung, um den Nerv weiter zu umschließen. Falls erforderlich, positionieren Sie die Nadelspitze neu und injizieren Sie weitere kleine Mengen; das Donut-Zeichen – der Nerv ist vollständig vom Anästhetikum umgeben – ist jedoch nicht erforderlich.
Nachsorge
Stellen Sie eine Hämostase an der Injektionsstelle sicher.
Informieren Sie den Patienten über die voraussichtliche Dauer bis zur Auflösung der Anästhesie.
Warnungen und häufige Fehler
Um das Risiko eines Nadelbruchs zu minimieren, biegen Sie eine Nadel nicht, führen Sie sie nicht bis zur vollen Tiefe ein (d. H. Bis zur Nabe) und versuchen Sie nicht, die Richtung der Nadel zu ändern, während sie eingeführt wird.
Um Nervenverletzungen oder intraneurale Injektionen zu verhindern, weisen Sie die Patienten an, während des Eingriffs über Parästhesien oder Schmerzen zu berichten.
Um intravaskuläre Injektionen zu vermeiden, sollten Sie vor der Injektion aspirieren.
Halten Sie die Nadelspitze während des Einführens immer unter Ultraschallsicht.
Bei der Verwendung von Ultraschall muss die Nadelspitze während des Einführens immer unter Ultraschallsicht bleiben.
Tipps und Tricks
Minimieren Sie die Schmerzen bei der Injektion, indem Sie langsam injizieren (z. B. 30–60 Sekunden), die Anästhesielösung auf Körpertemperatur erwärmen und das Anästhetikum puffern.
Einige Ärzte ziehen es vor, eine Insulinspritze und einen volaren Zugang für eine markierungsbasierte Blockade des N. ulnaris zu verwenden, indem sie die Nadel genau lateral (radial) zur Flexor-carpi-ulnaris-Sehne zwischen der proximalen und distalen Beugesehnenfalte des Handgelenks einführen; diese Technik kann jedoch das Risiko einer ulnaren arteriellen Injektion erhöhen.