Schorf ist steifes, abgestorbenes Hautgewebe, das durch tiefe Verbrennungen mit teilweiser oder ganzen Dicke (früher 2. und 3. Grades) entsteht. Umlaufender Brandschorf an einer Extremität behindert die distale Zirkulation, und Schorf am Thorax behindert die Atmung. Die Escharotomie ist eine chirurgische Inzision durch den Brandschorf, um die Verengung zu lösen und so die distale Zirkulation wiederherzustellen und eine angemessene Belüftung zu ermöglichen.
Eine Escharotomie wird in der Regel innerhalb der ersten 2–6 Stunden nach einer Brandverletzung durchgeführt. Anders als bei der Fasziotomie, bei der die Schnitte speziell zur Dekompression von Gewebekompartimenten gesetzt werden, wird bei der Escharotomie die tiefe Faszienschicht nicht verletzt.
(Siehe auch Verbrennungen.)
Indikationen für die Escharotomie von Verbrennungen
Brandschorf, der das Gewebe im oder um den verbrannten Bereich herum komprimiert oder potenziell komprimiert
Komprimiertes Gewebe ist an einem der folgenden Merkmale zu erkennen:
Fehlender distaler arterieller Fluss, bestimmt mit einem Doppler-Ultraschall-Durchflussmesser bei fehlender systemischer Hypotonie
Eine Sauerstoffsättigung unter 95% am distalen Ende der Extremität, wie durch Pulsoxymetrie nachgewiesen, bei fehlender systemischer Hypoxie
Messung des Kompartmentdrucks > 30 mm Hg
Drohende oder festgestellte Beeinträchtigung der Atmung aufgrund von umlaufenden Verbrennungen des Rumpfes oder des Halses
Ärzte sollten einen hochgradigen Verdacht und eine niedrige Schwelle für die Durchführung einer Escharotomie haben.
Kontraindikationen für die Escharotomie von Verbrennungen
Keine
Komplikationen der Escharotomie von Verbrennungen
Zu den Komplikationen des Verfahrens gehören:
Blutungen
Infektion
Schädigung der zugrunde liegenden neurovaskulären Strukturen
Unbeabsichtigte Fasziotomie
Ausrüstung für die Escharotomie von Verbrennungen
Sterile Abdecktücher
Reinigungslösung, z. B. Povidon-Jod oder Chlorhexidin
25- und 21-Gauge-Nadeln
10-ml-Spritzen
Lokalanästhetikum wie 1% Lidocain
Skalpell Nr. 11 und/oder Elektrokauterisierungsgerät
Sterile Gaze
Topische antimikrobielle Mittel wie Bacitracin oder Mupirocin
Sterile Handschuhe
Relevante Anatomie für die Escharotomie von Verbrennungen
Brandschorf tritt bei Verbrennungen 3. Grades oder seltener bei Verbrennungen 2. Grades auf, die zumindest die Lederhaut durchdringen.
Bei einer ordnungsgemäß durchgeführten Escharotomie wird der Brandschorf nur bis in die Tiefe des subkutanen Fettgewebes abgetragen. Diese Abtragung führt zu einer minimalen Blutung, die mit lokalem Druck oder Elektrokauter kontrolliert werden kann.
Zu den wichtigsten neurovaskulären Strukturen, die bei Inzisionen an den folgenden Stellen zu vermeiden sind, gehören:
Ellenbogen: N. ulnaris
Handgelenk: Radialnerv
Fibulaköpfchen: N. peroneus superficialis
Sprunggelenk: A. tibialis posterior
Hals: Jugularvenen
Penis: Dorsalvene
Positionierung für die Escharotomie von Verbrennungen
Patientenkomfort mit ausgezeichneter Exposition von verbrannten Bereichen
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Escharotomie von Verbrennungen
Reinigen Sie die Stelle mit Povidoniod oder Chlorhexidinlösung.
Mit sterilen Tüchern abdecken.
Bei besonders schmerzhaften Verbrennungen ist eine systemische Opioidanalgesie zu verabreichen, z. B. Fentanyl 1 bis 2 mcg/kg i.v. oder Morphin 0,1 bis 0,2 mg/kg i.v., die dann nach Bedarf titriert wird.
Nicht sedierte Patienten profitieren von einer lokalen Anästhesie des lebensfähigen Gewebes an den proximalen und distalen nicht verbrannten Rändern.
Extremitäten
Schneiden Sie die laterale und mediale Seite der betroffenen Extremität mit einem Skalpell oder einem Elektrokauter von 1 cm proximal bis 1 cm distal des verbrannten Bereichs mit steriler Technik ein.
Vermeiden Sie lebenswichtige Strukturen wie wichtige Arterien und Nerven (z. B. N. ulnaris am Ellenbogen, N. radialis am Handgelenk, N. peroneus superficialis in der Nähe des Fibulakopfes, A. tibialis posterior am Sprunggelenk).
Führen Sie die Inzision nur durch die gesamte Hautdicke. Inzisionen sollten die Gelenke kreuzen. Diese Inzision sollte zu einer sofortigen Ablösung des einschnürenden Brandschorfs führen, um das subkutane Fett freizulegen.
Bei zirkumferentiellen Verbrennungen der Hände sind die Inzisionen auf die Thenar- und Hypothenarseite der Hand auszudehnen.
Bei zirkumferenziellen Verbrennungen an den Füßen wird der Schnitt medial bis zur Großzehe und lateral bis zur Kleinzehe verlängert.
Erneute Beurteilung der Perfusion: Eine ordnungsgemäß durchgeführte Escharotomie führt zu einer nahezu sofortigen Erweichung des Gewebes und zu einer Verbesserung der distalen Gewebedurchblutung, der Empfindung, der Doppler-Fluss-Signalstärke und der Oximetrie-Werte. Verbessert sich die Durchblutung nach dem Eingriff nicht, sollten Sie die Tiefe und Lage der Escharotomie überprüfen und unzureichend tiefe Inzisionen erneut vornehmen.
Brust
Inzidieren Sie mit steriler Technik die Brustwand vom Schlüsselbein bis zum Rippenbogen in der vorderen Axillarlinie beidseitig; sparen Sie bei Frauen das Brustgewebe aus (siehe Abbildung Inzisionsstellen für die Escharotomie). Ziehen Sie in Betracht, diese durch transversale Inzisionen zu verbinden, um eine winkelförmige subkostale Inzision zu erhalten.
Beurteilung der Reaktion: Ein erhöhter Atemwegsdruck oder die Unfähigkeit zur Beatmung sind Anzeichen dafür, dass die Schorfschicht erneut eingeschnitten werden muss.
Inzisionsstellen für die Escharotomie
Die gestrichelten Linien sind die bevorzugten Inzisionsstellen für die Escharotomie. Die fettgedruckten Linien kennzeichnen Bereiche, in denen Gefäßstrukturen und Nerven durch Escharotomie-Schnitte verletzt werden können. |
Nacken
Die Escharotomie am Hals sollte lateral und posterior durchgeführt werden, um die Karotis und die Jugulargefäße zu umgehen.
Penis
Die Escharotomie des Penis wird mittig durchgeführt, um die V. dorsalis zu umgehen.
Nachsorge bei der Escharotomie von Verbrennungen
Die Inzisionen werden locker mit steriler Gaze gepolstert, die mit einem geeigneten topischen antimikrobiellen Mittel wie Bacitracin oder Mupirocin imprägniert ist.
Überweisen Sie den Patienten in ein lokales oder regionales Zentrum für Brandverletzte zur koordinierten und endgültigen Versorgung, einschließlich Schmerzkontrolle und Überwachung der Gewebedurchblutung.
Wenn kein Zentrum für Brandverletzte verfügbar ist, weisen Sie ihn in ein örtliches Krankenhaus ein.
Warnungen und häufige Fehler bei der Escharotomie von Verbrennungen
Aufgrund von Ödemen und Schock ist die Hauttemperatur ein schlechter Indikator für eine Ischämie der Extremitäten. Verwenden Sie nach Möglichkeit objektive Kriterien.
Bei Escharotomie-Inzisionen besteht ein Infektionsrisiko. Behandeln Sie Inzisionen als Teil der Brandwunde.
Die Escharotomie ist nicht mit der Fasziotomie zu verwechseln; die Inzisionen der Escharotomie bleiben oberhalb der Faszie.
Tipps und Tricks für die Escharotomie von Verbrennungen
Verbrennungen 3. Grades sind schmerzunempfindlich und beinhalten eine Koagulation der oberflächlichen Gefäße, sodass keine Anästhesie erforderlich ist. Patienten mit tiefen Verbrennungen 2. Grades können jedoch immer noch ein Schmerzempfinden haben und benötigen eine ausgezeichnete Analgesie mit i.v. Opioiden.
Bei einer korrekten Escharotomie wölbt sich die Inzision sofort weit auf, wenn der Druck nachlässt; ist dies nicht der Fall, deutet dies darauf hin, dass die Inzision zu flach war (oder dass der Brandschorf nicht einschnürte).