Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Umgang mit Traumapatienten

Von

Jaime Jordan

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Inhalt zuletzt geändert Okt 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Ein Trauma ist bei Menschen zwischen 1 und 44 Jahren die Haupttodesursache. (Anm. d. Red.: Mehr als 3000 Menschen [1,1 Millionen jährlich] sterben pro Tag weltweit bei Unfällen im Straßenverkehr. Zahlen der WHO und der Weltbank gehen zusätzlich von jährlich 50 Millionen Verletzten aus.) In den USA gab es 2016 231.991 Todesfälle durch Traumata, etwa 70% davon waren Unfälle. Bei den vorsätzlichen Todesfällen waren mehr als 70% selbstverschuldet. Zusätzlich zu den Todesfällen führt die Verletzung zu etwa 39 Millionen Besuchen in der Notaufnahme und 2,8 Millionen Krankenhauseinweisungen pro Jahr.

Patienten, die schwer verletzt, aber nicht tödlich verletzt sind, profitieren am meisten von der Behandlung in speziellen Traumazentren, d. h. Krankenhäusern mit einer speziellen Ausstattung und Programmen zur sofortigen Versorgung von intensivpflichtigen Patienten. Die Kriterien für diese Bezeichnung (und für den Transport dorthin) sind von Staat zu Staat unterschiedlich, doch folgen sie gewöhnlich den Richtlinien des American College of Surgeons’ Committee on Trauma (Anm. d. Red.: und in Deutschland der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU).

Viele traumatischen Verletzungen werden an anderer Stelle im MSD-Manual besprochen:

Ätiologie

Der Mensch kann sich auf unzählige Weisen verletzen, die meisten Verletzungen lassen sich in die beiden Kategorien „stumpf“ oder „penetrierend“ einordnen. Stumpfe Traumata bedeuten einen kräftigen Schlag (z. B. ein Stoß, Tritt oder Schlag durch einen Gegenstand, ein Sturz, eine Explosion oder ein Autounfall). Penetrierende Verletzungen bedeuten ein Durchbrechen der Hautgrenze mit einem Objekt (z. B. Messer, Glasscherbe) oder einem Projektil (z. B. Kugel, Explosionssplitter).

Andere Verletzungsformen sind thermische und chemische Verbrennungen, toxische Inhalationen oder Ingestionen und Strahlenunfälle.

Pathophysiologie

Alle Verletzungen führen per definitionem zu einer direkten Gewebeschädigung, deren Art und Ausmaß von der Lokalisation, dem Mechanismus und der Intensität des Traumas abhängt. Eine schwere direkte Gewebeschädigung wichtiger Organe (z. B. am Herzen, im Gehirn oder im Rückenmark) ist für die meisten sofortigen Traumatode verantwortlich.

Zusätzlich können Patienten, die das Initialtrauma überleben, indirekte Verletzungsfolgen entwickeln. Eine Gefäßruptur erzeugt eine Blutung, die nach außen (und somit sichtbar) oder nach innen gerichtet sein kann, entweder beschränkt auf ein Organ, wie bei der Kontusion oder beim Hämatom, oder als freie Blutung in ein Körperkompartiment (z. B. Peritonealhöhle, Thorax). Kleinere Blutungen (d. h. < 10% des Blutvolumens) werden von den meisten Patienten gut toleriert. Größere Mengen führen zu einem progressiven Blutdruckabfall und zur verminderten Organdurchblutung (zu Schock), zur zellulären Dysfunktion, zum Organversagen und möglicherweise zum Tod. Der hämorrhagische Schock und Hinrverletzung verursachen die meisten plötzlichen Todesfälle (d. h. innerhalb von Stunden), das Multiorganversagen des prolongierten Schocks verursacht die meisten Todesfälle innerhalb der ersten 14 Tage. Weitere Todesfälle in diesem Zeitraum gehen auf Infektionen aufgrund einer Zerstörung der normalen anatomischen Barrieren und einer Störung des Immunsystems zurück.

Abklärung und Behandlung

  • Primäre Untersuchung: Abklärung und Stabilisierung von Atemwegen, Atmung, Blutungen, zentralem Nervensystem (neurologischer Status) und Kontrolle der Umgebung

  • Sekundäre Untersuchung: Überprüfung von Kopf bis Fuß nach anfänglicher Stabilisierung

  • Gezielter Einsatz von CT und anderen bildgebenden Untersuchungen

Hier wird mehr die Pflege in der Notaufnahme behandelt als die Notfallversorgung am Unfallort. Abklärung und Behandlung werden gleichzeitig durchgeführt, beginnend mit den Organsystemen, die bei einer Verletzung die größte unmittelbare Lebensgefahr darstellen. Die Behandlung der dramatischen, aber nicht tödlichen Verletzungen (z. B. offene Fraktur der unteren Extremitäten, Fingeramputationen) vor einer Abklärung unmittelbar lebensbedrohlicher Befunde kann ein fataler Fehler sein. Eine hilfreiche Gedächtnisstütze ist A, B, C, D, E, für Atemwegen, Atmung, Blutungen, zentralem Nervensystem (neurologischer Status) und Kontrolle der Umgebung Die Organsysteme werden schnell auf schwere Anomalien (primäre Untersuchung) untersucht, eine genauere Prüfung (sekundäre Untersuchung) erfolgt, nachdem der Patient stabil ist.

Tipps und Risiken

  • Die Behandlung der dramatischen, aber nicht tödlichen Verletzungen (z. B. offene Fraktur der unteren Extremitäten, Fingeramputationen) vor einer Abklärung unmittelbarer lebensbedrohlicher Befunde kann ein fataler Fehler sein.

Atemwege

Atemwege können durch Blutgerinnsel, Zähne oder Fremdkörper im Oropharynx bedrohlich obstruiert werden, aber auch durch die Schlaffheit der Weichteile und das Zurückziehen der Zunge nach hinten bei Bewusstseinsstörungen (z. B. aufgrund einer Kopfverletzung, eines Schocks oder von Vergiftungen) sowie durch Ödeme oder Hämatome durch ein direktes HWS-Trauma. Diese Obstruktionen lassen sich leicht durch eine direkte Inspektion der Mundhöhle oder des Rachens erkennen. Kann der Patient sprechen, bestätigt er, dass die Atemwege wahrscheinlich nicht lebensbedrohlich obstruhiert sind.

Blut und Fremdkörper werden abgesaugt oder manuell entfernt. Bewusstlose Patienten, deren Durchgängigkeit der Atemwege, Schutzmechanismen der Atemwege, Sauerstoffzufuhr oder Atmung nicht zweifelsfrei in Ordnung sind, und Patienten mit signifikanten oropharyngealen Verletzungen erfordern Intubation. In der Regel werden vor der Intubation auch Medikamente zur Lähmung und/oder verabreicht. Mehrere Instrumente stehen zur Verfügung, um die Atmung zu unterstützen, einschließlich extraglottischer Geräte, gummielastischer Bougie und Videolaryngoskopie. Ein Kohlendioxid-Farbmeßgerät oder, vorzugsweise, die Kapnographie kann dabei helfen, die ordnungsgemäße Platzierung des Endotrachealtubus zu kontrollieren.

Wenn Patienten eine künstliche Beatmung brauchen und eine Intubation nicht möglich ist (z. B. aufgrund von Ödemen der Atemwege durch eine thermische Verbrennung) oder kontraindiziert ist (z. B. infolge einer schweren Kieferverletzung), ist eine chirurgische oder perkutane Koniotomie angezeigt. Anmerkung: Bei der Abklärung oder der Behandlung der Luftwege eines Patienten sollte eine Immobilisierung der Halswirbelsäule aufrecht erhalten werden (z. B. durch eine Halsmanschette und Immobilisierungstechniken), bis eine Halswirbelsäulenverletzung durch Untersuchung, bildgebende Verfahren oder beides ausgeschlossen werden kann.

Atmung

Eine angemessene Belüftung wird durch einen verminderten zentralen Atemantrieb (meist nach Kopfverletzung, fast tödlichem Schock oder Intoxikation) oder durch Brusttraumen bedroht (z. B. Hämatothorax oder Pneumothorax, multiple Rippenfrakturen, Lungenkontusion).

Die Brustwand wird vollständig freigelegt, um eine ausreichende Expansion der Brustwand, äußere Anzeichen eines Traumas, und paradoxe Brustwandbewegungen zu überprüfen (z. B. eine Einziehung der Brustwand nach der Inspiration), was ggf. auf eine traumatische Flatterbrust schließen lässt. Die Brustwand wird auf Rippenfrakturen und subkutane Luftansammlungen abgetastet (manchmal der einzige Befund beim Pneumothorax).

Eine ausreichende Belüftung der Lungen lässt sich gewöhnlich auskultatorisch feststellen. Spannungspneumothorax, einfacher Pneumothorax oder Hämothorax können auf der betroffenen Seite zu verminderten Atemgeräuschen führen. Die Spannung Pneumothorax kann auch zu erweiterten Halsvenen führen; Hypotonie und Abweichung der Luftröhre zur der Verletzung gegenüberliegenden Seite sind spätere Befunde.

Pneumothorax wird durch Thoraxtubus dekomprimiert (siehe Wie eine Pleuradrainage durchgeführt wird). Bei Patienten mit Ergebnissen, die im Einklang mit einem Pneumothorax oder Ultraschall am Krankenbett stehen, sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax vor Einleitung einer positiven Druckbeatmung erfolgen. Eine Überdruckbeatmung kann einen einfachen Pneumothorax vergrößern oder diesen in einen Spannungspneumothorax umwandeln. Ein vermuteter Spannungspneumothorax kann durch eine Nadel-Thoraskomie (z. B. eine 14-Gauge-Nadel in die Mittelachse, 5. Interkostalraum eingebracht) dekompressiert werden, um den Patienten zu stabilisieren, wenn ein Drainageschlauch nicht sofort eingesetzt werden kann. Eine unzureichende Ventilation wird durch eine endotracheale Intubation und maschinelle Beatmung behandelt. Ein offener Pneumothorax wird mit einem Okklusivverband von 3 Seiten bedeckt; die 4. Seite wird offen gelassen, um Druck zu entlasten, der sich aufbauen und einen Spannungspneumothorax verursachen könnte.

Blutungen

Eine signifikante äußere Blutung kann von jedem größeren Gefäß verursacht werden und ist unübersehbar. Lebensbedrohliche innere Blutungen sind meist weniger offensichtlich. Jedoch kann sich das Blutungsvolumen nur in einigen Kompartimenten ansammeln: in der Brust, im Bauch, Retroperitoneum und in den Weichteilen des Beckens oder Oberschenkels (z. B. durch eine Becken- oder Oberschenkelfraktur).

Puls und Blutdruck werden gemessen und Schocksymptome registriert (z. B. blass-gräuliche Hautfarbe, Diaphorese, veränderter Bewusstseinszustand, schlechte kapilläre Rückfüllung). Wenn die inneren Blutungen lebensbedrohliche Ausmaße annehmen, finden sich oft ein aufgetriebenes und empfindliches Abdomen, eine Beckeninstabilität, Deformierungen oder Instabilitäten des Oberschenkels.

Äußere Blutungen werden durch direkten Druck kontrolliert. Über zwei großkalibrige Zugänge (z. B. 14 oder 16 G) wird 0,9%ige isotone Kochsalz- oder Ringer-Laktat-Lösung gegeben. Im Schock und bei Hypovolämie werden 1 l (20 ml/kg bei Kindern) verabreicht. Anschließend sollte eine frühzeitige Verabreichung der Blutkomponententherapie in Betracht gezogen werden. Die Messung von Laktat oder arteriellen Blutgasen am Krankenbett (und die Berechnung des Basisüberschusses) kann helfen, den Schweregrad der Gewebehypoperfusion und des Schocks anzuzeigen und somit die Flüssigkeitstherapie zu steuern. Die Protokolle wurden für Patienten entwickelt, die große Mengen an Blutprodukten benötigen (massive Transfusionsprotokolle), einschließlich der Bewertung der Koagulation mit Thromboelastographie oder Rotations-Thromboelastographie (falls verfügbar) und der frühzeitigen Verabreichung von Tranexamsäure. Patienten mit starkem klinischem Verdacht auf eine große intraabdominale Blutung müssen einer sofortigen Laparotomie zugeführt werden. Die Platzierung eines Beatmungsballons zum Verschluss der Aorta kann dazu beitragen, den Patienten vor der Operation zu stabilisieren. Patienten mit massiven intrathorakalen Blutungen benötigen eventuell eine sofortige Thorakotomie und möglicherweise eine Autotransfusion von Blut über eine Pleuradrainage.

Tipps und Risiken

  • Zeichen eines hypovolemischen Schocks bei Patienten mit einer offenkundig isolierten Kopfverletzung sollten sofort erneut auf interne Blutungen untersucht werden, weil eine isolierte Kopfverletztung keinen Schockzustand verursacht.

Behinderung (Neurologische Dysfunktion)

Die neurologischen Funktionen werden mit Blick auf schwere Störungen der Hirn- und Rückenmarkfunktion geprüft. Die Glasgow Coma Scale (BKS; siehe Tabellen) Glasgow Coma Scale* und Modifizierte Glasgow Coma Scale für Säuglinge und Kinder *) und die Pupillenreaktion auf Licht werden verwendet, um das Bewusstsein und den Schweregrad einer intrakraniellen Verletzung zu bestimmen.

Die Grobmotorik und Sensibilität in jeder Extremität geben Auskunft über schwere Rückenmarkschädigungen. Die Halswirbelsäule wird mit Blick auf Empfindlichkeit und Deformierungen palpiert und in einer starren Halskrause fixiert, bis eine Verletzung der Wirbelsäule ausgeschlossen werden kann. Unter sorgfältiger manueller Stabilisierung von Kopf und Hals wird der Patient auf die Seite gerollt, um die Palpation der Brust- und Lendenwirbelsäule, eine Untersuchung des Rückens sowie die rektale Untersuchung, wenn angezeigt, mit Blick auf Sphinktertonus und Blutungen zu ermöglichen (ein verminderter Sphinktertonus spricht für eine mögliche Rückenmarkverletzung) und mögliche Blutspuren zu entdecken.

In den USA werden die meisten Patienten, die die Ambulanz erreichen, zur Erleichterung des Transports und zur Stabilisierung möglicher Wirbelfrakturen auf einem langen, starren Brett immobilisiert. Patienten sollten jedoch sobald wie möglich von dem Brett heruntergenommen werden, weil es sehr unbequem ist und Druckgeschwüre schon nach wenigen Stunden auftreten können.

Tabelle
icon

Glasgow Coma Scale*

Bewerteter Bereich

Reaktion

Punkte

Öffnen der Augen

Spontane Öffnung

4

Fähig zur verbalen Artikulation

3

Öffnen in Reaktion auf Schmerz, der an Gliedmaßen oder Brustbein hervorgerufen wird

2

Keine

1

Verbale Kommunikation

Orientiert

5

Desorientiert, aber in der Lage, auf Fragen zu beantworten

4

Unangemessene Antworten auf Fragen; Worte nicht zu verstehen

3

Unverständliche Laute

2

Keine

1

Motorische Reaktion

Gehorcht Befehlen

6

Reagiert auf Schmerz mit zielgerichteten Bewegungen

5

Zieht sich auf Schmerzreize hin zurück

4

Reagiert auf Schmerz mit abnormer Flexion (Dekortikationshaltung)

3

Reagiert auf Schmerz mit abnormer (starrer) Extension (Dezerebrationsstarre)

2

Keine

1

* Kombinierte Scores < 8 werden in der Regel als Koma angesehen.

Adaptiert nach Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical Scale. Lancet 2:81–84; 1974.

Tabelle
icon

Modifizierte Glasgow-Koma-Skala für Säuglinge und Kinder

Bewerteter Bereich

Kleinkinder

Kinder

Score*

Öffnen der Augen

Spontane Öffnung

Spontane Öffnung

4

Öffnen sich als Reaktion auf verbale Stimuli

Öffnen sich als Reaktion auf verbale Stimuli

3

Öffnen sich nur als Reaktion auf Schmerzen

Öffnen sich nur als Reaktion auf Schmerzen

2

Keine Reaktion

Keine Reaktion

1

Verbale Reaktion

Gurren und plappern

Klar, folgerichtig

5

Überreiztes Schreien

Verwirrt

4

Weint in Reaktion auf Schmerzen

Folgerichtige Worte

3

Stöhnt in Reaktion auf Schmerzen

Unverständliche Wörter oder unspezifische Laute

2

Keine Reaktion

Keine Reaktion

1

Motorische Reaktion †

Bewegt sich spontan und gezielt

Gehorcht Befehlen

6

Zieht sich auf Berührung zurück

Lokalisiert schmerzhaften Reiz

5

Dreht sich als Reaktion auf Schmerzen weg

Dreht sich als Reaktion auf Schmerzen weg

4

Reagiert auf Schmerz mit Dekortikationshaltung (abnorme Flexion)

Reagiert auf Schmerz mit Dekortikationshaltung (abnorme Flexion)

3

Reagiert auf Schmerz mit Dezerebrationsstarre (abnorme Extension)

Reagiert auf Schmerz mit Dezerebrationsstarre (abnorme Extension)

2

Keine Reaktion

Keine Reaktion

1

* Ein Wert ≤ 12 deutet auf eine schwere Kopfverletzung hin. Ein Wert < 8 zeigt die Notwendigkeit zur Intubation und Beatmung auf. Ein Wert ≤ 6 weist auf die Notwendigkeit einer Überachung des Hirndrucks hin.

† Wenn der Patient intubiert, bewusstlos oder noch zu klein zum Sprechen ist, stellt die motorische Reaktion den wichtigsten Teil dieser Bewertung dar. Dieser Bereich sollte sorgfältig geprüft werden.

Adaptiert aus Davis RJ et al: Head and spinal cord injury. In: Textbook of Pediatric Intensive Care, hrsg. v. MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, N Anas, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton, 1985; und Morray JP et al: Coma scale for use in brain-injured children. Critical Care Medicine 12:1018, 1984.

Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (GCS < 8) erfordern eine endotracheale Intubation zur Sicherung der Atemwege, Bildgebung des Gehirns, eine neurochirurgische Untersuchung und Therapie, um eine sekundäre Hirnschädigung zu verhindern (z. B. Optimierung des Blutdrucks und Sauerstoffversorgung, Prophylaxe für Krämpfe, Behandlung für erhöhten Hirndruck und manchmal vorübergehende Hyperventilation bei Patienten mit Anzeichen drohender zerebraler Einklemmungen).

Kontrolle der Umgebung

Um sicherzustellen, dass keine Verletzungen übersehen wurden, werden die Patienten völlig entkleidet (durch Aufschneiden der Kleidungsstücke) und die gesamte Körperoberfläche auf Anzeichen von okkulten Traumata untersucht. Der Patient wird warm gehalten (z. B. mit Heizdecken und unter Verwendung von erwärmten Infusionen), um eine Unterkühlung zu verhindern.

Sekundäre Beurteilung

Nach der primären Beurteilung lebensbedrohlicher Symptome und der Stabilisierung des Patienten wird eine gründlichere Untersuchung und Anamnese durchgeführt. Wenn nur ein begrenztes Gespräch möglich ist, kann das Abfragen von 5 Punkten wichtige Informationen zu Tage fördern:

  • Allergien

  • Medikamente

  • Medizinische Vorgeschichte

  • Letzte Mahlzeit

  • Verletzungshergang

Wenn der Patient vollständig entkleidet ist, schreitet die Untersuchung im Allgemeinen vom Kopf bis zu den Zehen fort. Dazu gehören in der Regel das Überprüfen aller Körperöffnungen und eine gründlichere Untersuchung der bei der Erstbeurteilung kontrollierten Gebiete. Alle Weichteile werden auf Verletzungen und Schwellungen hin untersucht, alle Knochen auf Druckschmerzhaftigkeit geprüft und die Bewegungsbereiche der Gelenke abgeschätzt (wenn keine offensichtliche Fraktur oder Deformierung vorliegt).

Bei schwer verletzten und eingetrübten Patienten wird normalerweise ein Urinkatheter gelegt, sofern kein Hinweis auf eine Urethraverletzung vorliegt (z. B. Blut am Meatus, Ekchymosen am Perineum). Intubierte, schwer verletzte Patienten haben oft auch eine oro-gastrische Sonde.

Offene Wunden werden mit sterilen Verbänden versorgt, allerdings werden die Wundreinigung und der Wundverschluss auf die Zeit nach der Untersuchung und Behandlung der schwereren Verletzungen verschoben. Klinisch auffällige Dislokationen mit deutlicher Deformierung oder neurovaskulärer Beeinträchtigung werden sofort bildlich dargestellt und reponiert, sobald die lebensbedrohlichen Faktoren behandelt sind.

Offensichtliche oder vermutete Frakturen werden bis zur vollständigen Beurteilung von schwerwiegenden Verletzungen durch geeignete bildgebende Verfahren geschient. Eine klinisch manifeste instabile Beckenfraktur wird mit einem Laken oder einer speziellen Stabilisierungshilfe stabilisiert, um eine Schließung des Beckenraumes zu ermöglichen und das Blut zu stillen; schwere Blutungen können eine sofortige angiographische Embolisation, chirurgische Fixierung oder direkte chirurgische Kontrolle erfordern.

Bei schwangeren Traumapatientinnen ist die erste Priorität die Stabilisierung der Frau. Dies ist der beste Weg, um die Stabilität des Fetus zu gewährleisten. Eine kurzfristig Immobilisation in Rückenlage kann die utero-fetoplazentare Einheit dazu bringen, die untere Hohlvene zu komprimieren, die das Blut daran hindert zurückzufließen und so Hypotonie verursacht. Wenn ja, kann der Uterus manuell auf die linke Seite des Patienten geschoben werden, oder die gesamte Rückwand kann nach links geneigt werden, um die Kompression zu entlasten. Eine fetale Überwachung ist notwendig, wenn der Fetus > 20 Schwangerschaftswochen alt ist. Sie sollte mindestens über 4–6 h fortgeführt werden. Ein Geburtshelfer sollte früh hinzugezogen werden, wenn die Patientin Zeichen für ein schweres Trauma oder für eine Schwangerschaftskomplikation offebart (z. B. anormales fetales Pulsfrequenzmuster, Vaginalblutung, Wehen). Rh0(D) Immunglobulin wird allen Rh-negativen Frauen auch nach kleineren Verletzungen gegeben. Wenn die Frau einen Herzstillstand hat und nicht wiederbelebt werden kann, kann eine perimortem Kaiserschnitt durchgeführt werden, wenn der Fötus > 24 Wochen schwanger ist (entsprechend einer Gebärmutterfundushöhe von ca. 4 cm über dem Nabel).

Tests

Bildgebung und Labortests ergänzen die klinische Beurteilung. Patienten mit penetrierenden Traumata haben typischerweise fokale Verletzungen, die die notwendige Bildgebung auf das offensichtlich betroffene Gebiet oder die Gebiete eingrenzen. Stumpfe Traumata können, besonders wenn hohe Geschwindigkeiten im Spiel waren (z. B. Sturz aus großer Höhe, Autounfall), jede Körperregion betreffen; die bildgebenden Verfahren werden großzügig eingesetzt. Bisher wurden bei den meisten Patienten mit stumpfem Trauma routinemäßig Röntgenbilder oder Computertomographien des Halses, der Brust und des Beckens angefertigt. Allerdings sind die meisten Traumazentren dazu übergegangen, nur noch bildgebende Verfahren zu verwenden, die durch den Mechanismus der Verletzungen und die Befunde bei der Untersuchung angezeigt sind.

HWS-Bildgebung kann bei Patienten aufgeschoben werden, die nicht berauscht sind, keine Wirbelsäulenempfindlichkeit entlang der Mittellinie oder störende Verletzungen (z. B. Oberschenkelfraktur) haben, wach und aufmerksam sind. Bei allen anderen Patienten sollte ein bildgebendes Verfahren angendet werden, um die Wirbelsäule zu überprüfen, am besten mittels CT.

Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann eine Atemwegsruptur, eine Lungenverletzung, einen Hämothorax und einen Pneumothorax anzeigen, sie kann auch den Verdacht auf eine Aortenruptur liefern (z. B. durch eine Verbreiterung des Mediastinums). Allerdings kann eine Computertomographie des Thorax die meisten intrathorakalen Verletzungen besser darstellen und wird deshalb oft bevorzugt. Die Thorax-Bildgebung wird heute üblicherweise am Krankenbett unter Verwendung von Ultraschall-E-FAST (erweiterte fokussierte Beurteilung mit Sonographie bei Trauma) durchgeführt, insbesondere wenn Patienten instabil sind. Pneumothoraces, Hämothoraces und Hämopericardium können identifiziert werden.

Eine Computertomographie der Brust, des Abdomens, des Beckens, der Wirbelsäule oder des Kopfes oder auch kombinierte Aufnahmen werden häufig bei Patienten gemacht, die eine Bildgebung nach mehrfachen schweren stumpfen Traumata benötigen.

Die Identifizierung einer intraabdominellen Verletzung ist essenziell. Früher wurde eine diagnostische Peritoneallavage (DPL) verwendet, um intraperitoneale Blutungen zu beurteilen. Bei der DPL wird ein Peritonealdialyse-Katheter durch die Bauchdecke in die Bauchhöhle eingeführt. Wenn > 10 ml Blut abgesaugt wird, ist eine sofortige Laparotomie angezeigt. Wenn kein Blut angesaugt wird, wird 1 l 0,9%ige Kochsalzlösung durch den Katheter infundiert und ausgespült; eine Analyse der zurückerhaltenen Flüssigkeit gibt Aufschluss über die weitere Behandlung. Allerdings wurde die DPL in allen Bereichen mit Ausnahme der ressourcenschwachen Bereiche weitgehend durch Ultraschall am Krankenbett ersetzt (E-FAST-Untersuchung), insbesondere bei instabilen Patienten; sie ist empfindlich für erhebliche Mengen an intraperitonealem Blut und damit die Notwendigkeit einer sofortigen Laparotomie. Wenn Patienten stabil sind, ist die Computertomographie die beste Untersuchungsmethode; sie ist genau, erlaubt die Darstellung retroperitonealer Strukturen und Knochen und lässt die Menge und manchmal auch den Ursprung der Blutung erkennen.

Wenn eine Beckenfraktur vermutet wird, wird eine Computertomographie des Beckens angefertigt, die genauer ist als die üblichen Röntgenstrahlen.

Eine Computertomographie des Kopfes wird in der Regel bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen oder fokalen neurologischen Auffälligkeiten und bei Patienten mit einem anhaltenden Verlust des Bewusstseins angefertigt. Einige Befunde sprechen dafür, dass die Computertomographie bei Patienten mit einem kurzen Verlust des Bewusstseins (d. h. < 5 Sekunden) oder einer transienten Amnesie oder Desorientierung nötig ist, wenn sie nach der Glasgow-Koma-Skala (GCS) einen Wert von 15 Punkten während der Untersuchung haben. Bildgebende Verfahren werden häufiger bei Patienten mit persistierenden Kopfschmerzen, Erbrechen, Amnesie, Krämpfen und einem Alter > 60 Jahre angewendet, wie auch bei Patienten mit einer Medikamenten- oder Alkoholvergiftung und bei Patienten, die Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen. Klinische Entscheidungsregeln wurden entwickelt, um zu bestimmen, welche Patienten eine Kopf-CT haben sollten (1). Diese Entscheidungsregeln sollten verwendet werden, um das klinische Urteil zu unterstützen, aber nicht zu ersetzen.

Bei Kindern mit Kopfverletzungen hat das Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) einen Algorithmus erarbeitet, der dabei helfen kann, die Strahlenbelastung bei Kopf-CTs zu limitieren ( Abklärung von Kindern < 2 Jahre mit Kopfverletzungen); eine klinische Beobachtung wird bei Kindern durchgeführt, die sonst eine CT erhalten hätten.

Abklärung von Kindern < 2="" jahre="" mit="">

Abklärung von Kindern < 2 Jahre mit Kopfverletzungen

* Einschließlich Unruhe, Schläfrigkeit, wiederholte Fragen und langsame Reaktion auf verbale Kommunikation

Einschließlich Autounfälle mit Hinauskatapultierung der Patienten, Tod eines anderen Fluggastes oder Überrollen; Kollision eines Fahrzeugs mit einem Fußgänger oder Radfahren ohne Helm, Stürze aus einer Höhe > 0,9 m bei Kindern < 2 Jahre und Schlag auf den Kopf mit einem harten Gegenstand.

Bei Fehlen anderer Befunde, die Schädel-Hirn-Verletzungen nahelegen, wie z. B. Verlust des Bewusstseins, Kopfschmerzen, Erbrechen und bestimmte Kopfhaut-Hämatome bei Kindern > 3 Monate.

ED = Notaufnahme; GCS = Glasgow-Koma-Skala; LOC = Verlust des Bewusstseins.

Adaptiert aus Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, et al. für as Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Abklärung von Kindern ≥ 2 Jahre mit Kopfverletzungen

Abklärung von Kindern ≥ 2 Jahre mit Kopfverletzungen

* Einschließlich Unruhe, Schläfrigkeit, wiederholte Fragen und langsame Reaktion auf verbale Kommunikation.

Einschließlich Autounfälle mit Hinauskatapultierung der Patienten, Tod eines anderen Fluggastes oder Überrollen; Kollision eines Fahrzeugs mit einem Fußgänger oder Radfahren ohne Helm, Stürze aus einer Höhe > 1,5 m bei Kindern < 2 Jahre und Schlag auf den Kopf mit einem harten Gegenstand.

Bei Fehlen anderer Befunde, die Schädel-Hirn-Verletzungen nahelegen, wie z. B. Verlust des Bewusstseins, Kopfschmerzen, Erbrechen und bestimmte Kopfhaut-Hämatome bei Kindern > 3 Monate.

ED = Notaufnahme; GCS = Glasgow-Koma-Skala; LOC = Verlust des Bewusstseins.

Adaptiert aus Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, et al. für as Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Eine Aortenverletzung sollte bei Patienten mit schwerer Brustverletzungen durch Abbremsen oder verdächtigen Symptomen (z. B. auffällige Pulse oder asymmetrische Blutdruckmessungen, Endorganischämie, verdächtige Befunde auf der Thorax-Röntgenaufnahme) in Betracht gezogen werden; diese Patienten brauchen eine CT-Angiographie oder eine andere Aorten-Bildgebung zur Abklärung ( Aortariss (traumatisch)). Kurzwirksame Betablocker können zur Kontrolle der Herzfrequenz und des Blutdrucks bei Patienten mit traumatischer Aortenverletzung eingesetzt werden.

Alle Patienten, bei denen ein Verdacht auf eine erhebliche stumpfe Verletzung der Brust besteht, sollten mit einem Überwachungsmonitor kontrolliert werden und mittels EKG auf Myokardverletzungen und Arrhythmien überprüft werden. Bei Patienten mit Auffälligkeiten im EKG ist üblicherweise auch eine Blutuntersuchung auf Herzmarker angezeigt sowie in manchen Fällen auch eine Echokardiographie, um den Patienten auf mögliche Herzkontusion zu untersuchen.

Vaskuläre Verletzungen von Blutgefäßen der Halsschlagader und der Wirbel sollten bei Patienten mit Verletzungen des Kopfes und des Halses, insbesondere bei Patienten mit einseitigen neurologischen Befunden, einem Gurtabdruck am Hals (lineare Hautblutungen durch den Schultergurt) oder prädisponierenden Verletzungen in Betracht gezogen werden (z. B. C1-, C 2-, C3-Frakturen oder Frakturen anderer C-Wirbel mit Subluxation der Wirbelsäule, hängender Mechanismus). Bei diesen Patienten sollte in der Regel eine CT-Angiographie durchgeführt werden.

Von jeder verdächtigen Fraktur oder Dislokation werden Röntgenaufnahmen gemacht. Andere bildgebende Verfahren sind spezifischeren Indikationen vorbehalten (z. B. Angiographie zur Diagnose und ggf. auch Embolisationstherapie bei vaskulären Verletzungen; CT zur besseren Abgrenzung spinaler, pelviner oder komplexer Gelenkfrakturen).

Labortests, die nützlich sein können, umfassen

  • Serielle Hb-Spiegel, um Blutungen zu bewerten

  • Blutgasbestimmung für Sauerstoffpartialdruck, Kohlendioxidpartialdruck und Basisdefizit

  • Urinuntersuchung auf Blut

  • Ein Blutbild, um eine Grundlage zur Erfassung einer laufenden Blutung zu errichten.

  • Glukose, um auf eine Hypoglykämie zu untersuchen.

  • Art und Kreuzprobe für eine mögliche Bluttransfusion

  • Coagulationsstudien

Werte zur Perfusionsbestimmung (Serum-Laktat, Basendefizit durch Blutgasanalyse und, bei Patienten mit einer katheterisierten zentralen Vene, die zentralvenöse O2-Sättigung) sind indiziert, um frühzeitig einen Schock oder einen ungenügend behandelten Schock zu erkennen. Außer bei relevanter Anamnese (z. B. Niereninsuffizienz, Einnahme von Diuretika) ist es unwahrscheinlich, dass andere Werte (z. B. Elektrolyte und andere Blutwerte) nützlich sind.

Häufig wird auch ein Alkohol- und Drogen-Screening durchgeführt, das nur selten Einfluss auf die unmittelbare Behandlung hat, aber eventuell einen ursächlichen Substanzmissbrauch im Hinblick auf den Unfall aufzeigt, was zur Vorbeugung späterer Traumata dienen kann.

Bei schwangeren Traumapatientinnen werden d-Dimer, Fibrinogen und Fibrin-Abbauprodukte überprüft. Die Testergebnisse können bei Patientinnen mit Plazentablösung auffällig sein, jedoch sind diese Tests weder sensitiv noch spezifisch genug und können nicht eine Diagnose nicht endgültig bestätigen oder auszuschließen.

Evaluations- und Behandlungshinweis

  • Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013.

Weitere Informationen

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Unilateral Abnormal Thompson Test
Video
Unilateral Abnormal Thompson Test
3D-Modelle
Alle anzeigen
Fibrobindegewebe des rechten Knies
3D-Modell
Fibrobindegewebe des rechten Knies

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN