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Nierentrauma

Von

Noel A. Armenakas

, MD, Weill Cornell Medical School

Inhalt zuletzt geändert Aug 2019
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Die Niere ist bei bis zu 10% derjenigen Patienten verletzt, die durch ein schweres und nachhaltiges Bauchtrauma haben. Insgesamt über 65% der gastrointestinalen Verletzungen betreffen die Niere. Es ist das am häufigsten verletzte gastro-urogenitale Organ durch ein "ziviles äußeres Trauma".

Die meisten Nierenverletzungen (85–90% der Fälle) werden von stumpfen Verletzungen verursacht, in der Regel durch Autounfälle, Stürze oder Überfälle. Die meisten Verletzungen sind geringgradig. Die häufigsten Begleitverletzungen betreffen den Kopf, das Zentralnervensystem, die Brust, die Milz und die Leber. Durchdringende Verletzungen kommen in der Regel bei Schussverletzungen vor und sind in der Regel mit mehreren intra-abdominalen Verletzungen, am häufigsten an der Brust, der Leber, dem Darm und der Milz verbunden.

Nierenverletzungen werden nach ihrem Schweregrad in 5 Klassen eingeteilt:

  • Grad 1: Subkapsuläres Hämatom und/oder Nierenkontusion

  • Grad 2: Risswunde ≤ 1 cm Tiefe ohne Paravasation der Harnwege

  • Grad 3: Risswunde > 1 cm ohne Paravasation der Harnwege

  • Grad 4: Risswunde am Sammelsystem mit Harnparavasation; jede segmentale Nierengefäßverletzung; Niereninfarkt; Nierenbeckenriss und/oder Harnleiterunterbrechung

  • Grad 5: Zertrümmerte oder devaskularisierte Niere mit aktiver Blutung; Hauptgefäßriss oder -ausriss in der Niere

Diagnose

  • Klinische Bewertung, einschließlich wiederholter Feststellung der Vitalzeichen

  • Urinanalyse und Hämatokritwert

  • Bei Verdacht auf eine hochgradige Nierenverletzung: kontrastverstärktes CT mit verzögerten Bildern (etwa 10 bis 15 Minuten nach der ersten Aufnahme).

Patienten mit stumpfem Trauma, die hämodynamisch stabil sind und nur eine mikroskopische Hämaturie aufweisen, haben in der Regel kleinere Nierenverletzungen, die keine chirurgische Reparatur erfordern; daher ist eine CT unnötig.

Im Labor werden der Hämatokrit und der Urin analysiert.

Die Diagnose einer hochgradigen Nierenverletzung sollte bei jedem Patienten nach einem stumpfen Trauma mit einem oder mehreren der folgenden Befunde vermutet werden:

  • Mikrohämaturie mit Hypotonie (systolischer Druck < 90 mmHg)

  • Makrohämaturie

  • Verletzung durch signifikante Verlangsamung (z. B. Sturz aus erheblicher Höhe, Kraftfahrzeugunfall bei hoher Geschwindigkeit)

  • Sicherheitsgurtzeichen

  • Diffuse abdominale Druckschmerzempfindlichkeit

  • Schlag auf die Flanke

  • Frakturen der unteren Rippe oder des Querfortsatzes der Wirbelsäule

Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen oder eine angeborene Nierenanomalie haben, können schon nach einem relativ geringen Trauma eine starke Hämaturie entwickeln.

Bei Verdacht auf eine hochgradige Nierenverletzung sollte ein kontrastmittelverstärktes CT durchgeführt werden, um den Grad der Nierenverletzung zu bestimmen und begleitende intraabdominale Traumata und Komplikationen, einschließlich retroperitonealer Blutungen und Urinextravasation, zu identifizieren. Verzögerte Aufnahmen sollten etwa 10 bis 15 Minuten nach der ersten Untersuchung gemacht werden. Die CT ist wichtig, um die Nierenverletzung zu charakterisieren und einzustufen, eine Beteiligung des Sammelsystems oder eine Unterbrechung der Harnleiter-Becken-Verbindung zu erkennen und alle damit verbundenen intraabdominalen Verletzungen zu identifizieren.

Tipps und Risiken

  • Die meisten Patienten mit alleiniger Mikrohämaturie nach stumpfem Trauma benötigen keine Bildgebung für die Diagnose von Nierenschädigung.

  • Der Grad einer Hämaturie korreliert nicht unbedingt mit dem Ausmaß der Verletzung.

Bei penetrierenden Traumata des Abdomens und des unteren Thorax ist eine Computertomographie bei allen Patienten mit schwerer oder mikroskopischer Hämaturie indiziert. Zusätzlich, kann eine Angiographie indiziert sein, um eine persistierende oder verzögerte Blutung einzuschätzen. Hier kann gleichzeitig eine selektive arterielle Embolisation durchgeführt werden.

Pädiatrische Nierenverletzungen werden ähnlich diagnostiziert, mit der Ausnahme, dass alle Kinder mit stumpfem Trauma und einem Urinanalyseergebnis von > 50 Erythrozyten/Gesichtsfeld mittels Bildgebung untersucht werden. Da Kinder einen höheren vaskulären Tonus beibehalten als Erwachsene und den Blutdruck trotz eines hohen Grades an Blutverlust aufrecht erhalten, ist die Hypotonie ein unempfindliches Zeichen eines schweren Nierentraumas.

Behandlung

  • Strikte Bettruhe mit einer engmaschigen Überwachung der Vitalfunktionen

  • Chirurgische Reparatur oder angiographischer Eingriff bei einigen stumpfen und meist penetrierenden hochgradigen Nierenverletzungen

Die meisten stumpfen Nierenverletzungen, inkl. fast alle Verletzungen 1. und 2. Grades und viele Verletzungen 3. oder 4. Grades können auch nichtoperativ sicher behandelt werden. Die Patienten sollte strikte Bettruhe halten, bis die Makrohämaturie abgeklungen ist. Interventionist für Patienten unter folgenden Bedingungen erforderlich:

  • Persistierende Blutungen (d. h. so stark, dass eine wiederholte Transfusionen erforderlich sind)

  • Ausbreitung perinephrischer Hämatome

  • Gestielte Avulsion der Niere oder andere bedeutende renovaskulären Verletzungen

Die Intervention kann einen chirurgischen Eingriff, die Platzierung eines Stents oder eine selektive angiographische Embolisation umfassen.

Penetrierende Traumata erfordern in der Regel die chirurgische Exploration. Wenn jedoch die Nierenverletzung anhand einer CT sicher eingeordnet werden konnte, wenn der Blutdruck stabil ist und wenn keine assoziierten intra-abdominalen Verletzungen eine Operation erforderlich machen, kann abgewartet werden.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Verletzungen des Urogenitalsystems betreffen die Nieren, die meisten entstehen aufgrund von stumpfen Mechanismen, und die meisten sind niedriggradig.

  • Bei Verdacht auf eine mittelschwere oder schwere Verletzung (z. B. Makrohämaturie, Hypotonie, Mechanismus oder Befunde, die auf eine signifikante Nierenverletzung hindeuten) ein kontrastmittelverstärktes CT veranlassen.

  • Ziehen Sie eine Operation oder therapeutische angiographische Intervention bei anhaltenden Blutungen, erweitertem perinephrischem Hämatom, gestielter Avulsion der Nieren und signifikanten renovaskulären Verletzungen in Betracht.

  • Ziehen Sie bei persistierender Harnparavasation einen Ureterstent in Betracht.

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