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Harnwegsinfekt durch Pilze (HWIs)

Von

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Pilzinfektionen des Harntraktes betreffen primär die Blase und die Nieren.

Verschiedene Stämme von Candida, als häufigster Ursache, gehören beim Menschen zu den normalen Parasiten. Eine Candidabesiedlung unterscheidet sich von Infektionen dadurch, dass eine Infektion Gewebereaktionen hervorruft. Alle invasiven Pilze (z. B. Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp., Mucoraceae sp., Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp., Coccidioides immitis) können als Teil einer systemischen oder disseminierten Mykose die Niere infizieren. Ihre Anwesenheit allein zeigt bereits die Infektion.

Eine HWI im unteren Harntrakt mit Candida entsteht gewöhnlich durch Harnkatheter, typischerweise nach Antibiotikatherapie, obwohl Candida - und Bakterieninfektionen häufig simultan auftreten. Eine C. albicans -Prostatitis tritt gelegentlich bei Patienten mit Diabetes mellitus auf, typischerweise nach Instrumentation.

Eine renale Kandidose ist üblicherweise hämatogen gestreut und stammt normalerweise aus dem Gastrointestinaltrakt. Eine aufsteigende Infektion ist möglich und tritt meistens bei Patienten mit Nephrostomiekathetern oder anderen permanent eingelegten Hilfsmitteln oder Stents auf. Besonders gefährdet sind Patienten mit Diabetes und immunsupprimierte Patienten (infolge von Tumor, AIDS, Chemotherapie oder immunsupprimierenden Medikamenten). Eine Hauptursache für Candidämie bei hospitalisierten Hochrisikopatienten ist ein eingebrachter Gefäßkatheter. Eine Nierentransplantation erhöht das Risiko wegen der Kombination von Verweilkathetern, Stents, Antibiotika, Anastomosenleckage, Obstruktion und immunsuppressiver Therapie.

Zu den Komplikationen bei Candidainfektion gehören emphysematöse Zystitis oder Pyelonephritis und mykotische Bälle im Nierenbecken, Harnleiter oder Blase. Bezoare können sich in der Blase bilden. Obstruktionen im unteren oder oberen Harntrakt können auftreten. Eine Papillennekrose sowie intrarenale und perinephritische Abszesse können sich bilden. Obwohl die Nierenfunktion oft abnimmt, ist ein schweres Nierenversagen ohne postrenale Obstruktion selten.

Symptome und Beschwerden

Die meisten Patienten mit Candidurie sind asymptomatisch. Ob eine Candidainfektion eine symptomatische Urethritis (schwaches urethrales Stechen, Dysurie, wässriger Ausfluss) bei Männern verursachen kann, wird kontrovers diskutiert. Selten wird eine Dysurie bei Frauen durch Candida-Urethritis verursacht, aber sie kann dadurch entstehen, dass Urin mit dem periurethralen Gewebe in Berührung kommt, das durch eine Candidavaginitis entzündet ist.

Bei HWI im unteren Harntrakt führt eine Zystitis durch Candida zu häufigem Wasserlassen, Harndrang, Dysurie und suprapubischen Schmerzen. Hämaturie ist weit verbreitet. Bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus kann es zu Pneumaturie durch emphysematöse Zystitis kommen. Mykotische Bälle oder Bezoare können Symptome von Harnröhrenobstruktion hervorrufen.

Die meisten Patienen mit einer renalen Candidiasis, die hämatogen verursacht ist, haben keine auf die Nieren bezogenen Symptome, sondern ein antibiotikaresistentes Fieber, eine Candidurie und eine unerklärliche Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Teile von mykotischen Bällen in den Harnleitern und Nierenbecken verursachen häufig Hämaturie und Harnwege Obstruktion. Gelegentlich verursachen eine Papillennekrose oder intrarenale oder perinephritische Abszesse, Fieber, Bluthochdruck und Hämaturie. Patienten können Manifestationen der Candidiasis an anderen Stellen (z. B. ZNS, Haut, Augen, Leber, Milz) haben.

Diagnose

  • Urinkultur

  • Nachweis von Gewebereaktion (bei Zystitis) oder Pyelonephritis

Eine HWI durch Candida sollte bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren und mit Symptomen, die eine HWI vermuten lassen sowie bei allen Patienten mit Candidemie in Betracht gezogen werden. Candida sollte bei Männern mit Symptomen einer Urethritis nur angenommen werden, wenn alle anderen Ursachen einer Urethritis ausgeschlossen werden können.

Die Diagnose einer HWI durch Candida wird durch Kultur gestellt, gewöhnlich aus dem Urin. Die Schwelle, ab der eine Candidurie eine echten Candida-HWI und nicht nur eine Kolonisierung oder Kontamination darstellt, ist nicht bekannt. Zur Unterscheidung zwischen Candidabesiedlung und Candidainfektion ist der Nachweis einer Gewebereaktion erforderlich.

Eine Zystitis wird gewöhnlich bei Hochrisikopatienten mit Candidurie bei bestehender Blasenentzündung oder -irritation diagnostiziert, durch eine Pyurie belegt. Eine Zystoskopie oder Ultraschalluntersuchung der Nieren und der Blase kann zur Entdeckung von Bezoaren und Obstruktion führen.

Eine Renale Candidiasis wird bei Patienten mit Fieber, Candidurie oder Passage von mykotischen Bällen in Erwägung gezogen. Eine schwere Niereninsuffizienz deutet auf eine postrenale Obstruktion hin. Die bildgebende Darstellung des Harntraktes kann dazu beitragen, das Ausmaß des Befalls festzustellen. Blutkulturen auf Candida fallen oft negativ aus.

Unerklärliche Candidurie sollte zu einer Untersuchung auf strukturelle Harntraktanomalien führen.

Therapie

  • Nur bei symptomatischen Patienten oder Patienten mit hohem Risiko

  • Fluconazol oder, für resistente Organismen, Amphotericin B; manchmal wird Flucytosin hinzugefügt

Die Pilzbesiedlung von Kathetern bedarf keiner Behandlung. Asymptomatische Candidurie erfordert nur selten eine Therapie. Candidurie sollte in folgenden Fällen behandelt werden:

  • Symptomatische Patienten

  • Neutropene Patienten

  • Patienten mit Allograftnierentransplantaten

  • Patienten, die sich einem urologischen Eingriff unterziehen

Harnstents und Foley-Katheter sollten (sofern möglich) entfernt werden. Bei symptomatischer Zystitis erfolgt die Behandlung mit 200 mg Fluconazol 1-mal p.o./Tag. Bei Pyelonephritis wird Fluconazol 200–400 mg p.o. 1-mal täglich bevorzugt. Die Therapie sollte in beiden Fällen für 2 Wochen sein. Bei Pilzen, die resistent gegen Fluconazol sind, wird Amphotericin B mit einer Dosis von 0,3 bis 0,6 mg/kg i.v. 1-mal/Tag für 2 Wochen bei Zystitis und 0,5 bis 0,7 mg/kg i.v. 1-mal/Tag 1-mal/Tag für 2 Wochen bei Pyelonephritis empfohlen.

Bei beständiger Pyelonephritis wird Flucytosin 25 mg/kg p.o. 4-mal täglich zur Therapie hinzugefügt, wenn die Patienten eine ausreichende Nierenfunktion besitzen; wenn nicht, soll die Dosis modifiziert werden, basierend auf einer Kreatinin-Clearance ( Antimykotika).

Flucytosin kann helfen, eine Candidurie zu eliminieren, die durch Non-albicans-Gruppen der Candida bedingt ist. Allerdings kann eine Resistenz schnell entstehen, wenn dieses Mittel als Monotherapie eingesetzt wird. Eine Blasenspülung mit Amphotericin B kann zur zeitweiligen Beseitigung der Candidurie führen, ist aber bei Zystitis or Pyelonephritis nicht länger indiziert. Selbst bei offensichtlich erfolgreicher lokaler oder systemischer antifungaler Therapie der Candidurie ist ein Rückfall häufig, und die Wahrscheinlichkeit steigt mit fortgesetztem Gebrauch von Harnkathetern. Die klinische Erfahrung mit der Verwendung von Voriconazol zur Behandlung von Harnwegsinfektionen ist dürftig.

Wichtige Punkte

  • Fungale HWI betrifft v. a. Patienten mit Harnwegsobstruktion oder Instrumentierung, Immunschwäche (einschließlich Diabetes) oder beidem.

  • Gehen Sie von fungaler HWI aus bei Risikopatienten oder Patienten mit Candidämie, die klinische oder Laborbefunde mit UTI haben.

  • Setzen Sie eine antimykotische medikamentöse Therapie nur ein, wenn sich Patienten einem urologische Eingriff unterziehen oder Symptome, Neutropenie, oder Nierentransplantate haben.

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