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Finanzielle Aspekte der Gesundheitsversorgung im Überblick

Von

Roger I. Schreck

, MD

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Die Gesundheitsversorgung in den USA ist technologisch fortgeschrittenen, aber teuer. Sie verursachte im Jahr 2016 Kosten in einer Höhe von ca. 3,3 Billionen Dollar, was 17,9% des Bruttoinlandsproduktes (BIP) ausgemacht hat (1) Seit Jahrzehnten steigen die jährlichen Gesundheitsausgaben in den USA schneller als das BIP oder die Bevölkerung - 2016 um 4,3% gegenüber 2,8% bzw. 0,7% (1). Der prozentuale Anteil des BIP in den USA, der für die Gesundheitsversorgung ausgegeben wird, ist deutlich höher als in jeder anderen Nation. Nach Angaben der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) waren 2016 die Schweiz mit den nächsthöchsten Ausgabenländern (12,4% des BIP) und Deutschland, Schweden, Frankreich und Japan (jeweils etwa 11%) (2), während der Durchschnitt der 35 OECD-Länder (OECD35) 9% betrug (3).

Auch ist die Menge an Geld pro Kopf, die für die Gesundheitsversorgung ausgegeben wird, in den USA höher als in anderen Ländern. Im Jahr 2016 gaben die USA fast 9900 US-Dollar pro Kopf aus und lagen damit um 25% über dem nächsthöheren Geldgeber der Schweiz (7920 US-Dollar pro Kopf) (2). Der absolute Betrag und die Steigerungsrate der Gesundheitsausgaben in den USA gelten weithin als nicht nachhaltig.

Zu den Folgen der erhöhten US-Ausgaben für das Gesundheitswesen gehören die folgenden:

  • Erhöhte Staatsausgaben, die zu einer höheren Staatsverschuldung, einer gesenkten Finanzierung für andere Programme oder beidem führen

  • Verlangsamtes Wachstum oder ein realer Rückgang der Einkommen aufgrund höherer Zahlungen für Krankenkassenbeiträge

  • Höhere Kosten für die Arbeitgeber (was zu erhöhten Produktkosten und Verlegung von Arbeitsplätzen in Länder mit niedrigeren Kosten im Gesundheitswesen führt)

Obwohl die Gesundheitsausgaben pro Kopf in den USA die höchsten in der Welt sind, haben viele Menschen in den USA keine Krankenversicherung, während die anderen entwickelten Länder trotz der geringeren Pro-Kopf-Ausgaben den universellen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben. Ein Rückgang der nicht versicherten Personen in den USA (von 48,6 Millionen im Jahr 2010 auf 28,1 Millionen im Jahr 2017) wurde dem Affordable Care Act (ACA) (4) zugeschrieben. Die jüngsten Änderungen des ACA können diesen Trend jedoch umkehren. Beispielsweise schätzt das Budget Office des Kongresses, dass die Aufhebung des Einzelmandats (Erfordernis, dass ein US-Bürger eine Krankenversicherung abschließen muss) die Zahl der nicht versicherten Personen um 13 Millionen erhöhen und die Staatsdefizite um 338 Milliarden US-Dollar bis 2027 verringern wird (5).

So sind die US-Gesundheitsausgaben derzeit im Wandel, da die Regierung versucht, Wege zu finden, eine universelle Gesundheitsversorgung bereitzustellen und ihre Kosten zu senken.

Hinweise

Finanzierung

Anbieter von Gesundheitsleistungen in den USA werden aus folgenden Töpfen bezahlt:

  • Private Versicherungen

  • Staatliche Versicherungsprogramme

  • Einzelne private Mittel

Darüber hinaus bietet die Regierung teilweise direkt eine Gesundheitsversorgung in staatlichen Krankenhäusern und Kliniken mit staatlichen Mitarbeitern an. Beispiele sind die Veterans Health Administration und der Indian Health Service.

Private Versicherungen

Private Versicherungen sind kommerzielle und nicht kommerzielle Unternehmen, die separat in jedem amerikanischen Bundesstaat akkreditiert sind. Obwohl es also viele Krankenversicherungen in den USA gibt, gibt es in jedem Bundesland nur eine begrenzte Anzahl.

Die meisten privaten Versicherungen werden von Unternehmen als Vorteil für die Mitarbeiter gekauft. Die Prämien werden in der Regel von Arbeitgebern und Arbeitnehmern geteilt. Aber weil die Kosten für die von Arbeitgebern bereitgestellten Krankenversicherungen nicht als zu versteuerndes Einkommen für die Mitarbeiter gelten, bietet die Regierung in der Tat etwas Subventionierung an. Es ist auch möglich, selbstständig eine private Krankenversicherung abzuschließen.

Die Patientensicherheit und "Affordable Care Act" (PPACA oder "Affordable Care Act" [ACA]) von 2010 (2014 eingeführt) ist der US-Gesundheitsreform vorgesehen, u. a., um die Verfügbarkeit, Erschwinglichkeit, und die Verwendung von Krankenkassen zu erhöhen (www.hhs.gov/healthcare/rights/). Viele der ACA-Bestimmungen beinhalten eine Erweiterung des privaten Versicherungsmarktes; sie bieten Anreize für Arbeitgeber zur Krankenversicherung und schreiben vor, dass fast alle Personen, die nicht von ihrem Arbeitgeber oder einem staatlichen Versicherungsprogramm abgedeckt sind (z. B. Medicare, Medicaid), eine private Krankenversicherung (einzelne Mandat) erwerben.

Um das Risiko-Pooling zu aktivieren und Fixkosten zu minimieren, fordert die ACA den Austausch unter den Krankenversicherungen innerhalb jedes Staates. Diese Börsen sind staatlich regulierte, standardisierte Gesundheitspläne, die von privaten Versicherungsgesellschaften verwaltet und verkauft werden. Die einzelnen Staaten können sich zusammentun, um den Austausch mehrerer Bundesstaaten durchzuführen. Die Bundesregierung kann den Austausch in denjenigen Staaten etablieren, die dies nicht selbst tun. Es wird einen separaten Austausch für Privatpersonen und kleine Unternehmen geben. Um sich für die Notierung an einer Börse zu qualifizieren, muss ein Plan eine definierte Mindestdeckung (sowie höhere Ebenen der Berichterstattung) bieten. Subventionen können für Einzelpersonen auf einer gleitenden Skala je nach Einkommen verfügbar sein.

Der ACA verlangt, dass private Versicherungen, einschließlich derjenigen, die an den Börsen notiert sind, folgendes tun:

  • Setzen Sie Sie keine jährlichen oder Langzeitgrenzen für die Deckung fest

  • Führen Sie keine Ausschlüsse von Vorerkrankungen (garantierte Ausgabe) auf

  • Gestatten Sie Kindern, dass Sie über die Krankenversicherung der Eltern bis zu ihrem 26. Lebensjahr versichert bleiben

  • Gewährt Sie begrenzte Preisschwankungen (Prämien können nur basierend auf Alter, geographischen Gebieten, Tabakkonsum und Anzahl der Familienmitglieder variieren)

  • Ermöglichen Sie beschränkte Auslagen (derzeit $ 5.950 für Einzelpersonen und $ 11.900 für Familien)

  • Stellen Sie die Deckung (genannt Rücktritt) nicht ein, außer in Fällen von Betrug

  • Decken Sie bestimmte definierte Vorsorgeleistungen ohne Kostenbeteiligung

  • Verwenden Sie mindestens 80% bis 85% für Prämien auf medizinische Kosten

Zu den jüngsten und bevorstehenden Änderungen, die den ACA betreffen werden, gehören:

  • Stoppen der staatlichen Finanzierung von Steuergutschriften und Kostensenkungen

  • Ausweitung von Verbandsgesundheitsplänen (AHPs) und Gesundheitserstattungsvereinbarungen (HRAs), von denen erwartet wird, dass sie weniger teuer und weniger umfangreich sind als die ACA-Marktplatzpläne

  • Reduzierter Regulierungsaufwand, der durch die Bekanntmachung der Nutzen- und Zahlungsparameter (NBPP) entsteht, was den Staaten mehr Spielraum bei der Definition der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile bietet

  • Aufhebung des individuellen Mandats

Diese Änderungen sollen die staatlichen und individuellen Ausgaben für Gesundheitspläne reduzieren, aber einige Autoren warnen davor, dass möglicherweise keine Ausgabenkürzungen entstehen, während eine erhöhte Anzahl von nicht versicherten oder unzureichend Versicherten die Folge sein kann.

Staatliche Versicherungs- und Assistenzprogramme

Die wichtigsten staatlichen Versicherungsprogramme umfassen

Andere staatliche Programme umfassen

  • das State Children's Health Insurance Program, das Finanzmittel für Staaten bietet, um die Krankenversicherung für Familien mit Kindern sicherzustellen, und die entwickelt wurden, um Versicherungsschutz für nicht versicherte Kinder zu garantieren, wenn das Familieneinkommen unterdurchschnittlich ist, aber zu hoch, um für Medicaid in Frage zu kommen (siehe auch InsuredKidsNow.gov)

  • Kinder und Jugendliche mit besonderen Gesundheitsbedürfnissen, die die Finanzierung und die Ressourcen für Diagnosen koordinieren, um Menschen mit besonderen Gesundheitsbedürfnissen zu versorgen (siehe auch Children with Special Health Care Needs [CSHCN]- offizielle Website des Maternal and Child Health Bureau's of the Health Resources & Services Administration)

  • Tricare, das etwa 9 Millionen aktive und pensionierte Militärangehörige und ihre Familien umfasst (fast 9,5 Millionen Tricare-Abonnenten nutzen staatliche Pflegedienste) (siehe auch TRICARE-offizielle Website der Defense Health Agency, einer Komponente des militärischen Gesundheitssystems).

  • Veterans Health Administration (VHA), ein staatlich betriebenes Gesundheitssystem, das berechtigten Militärveteranen umfassende Gesundheitsdienste anbietet (etwa 9 Millionen Veteranen sind eingeschrieben) (siehe auch Veterans Health Administration - offizielle Website des US Department of Veterans Affairs).

  • Indian Health Service, ein System von staatlichen Krankenhäusern und Kliniken, die Gesundheitsdienstleistungen für etwa 2 Millionen Indianer und Einheimische aus Alaska erbringen, die in oder in der Nähe eines Reservats leben (siehe auch Indian Health Service - offizielle Website des Federal Health Program for American Indians and Alaska Natives).

  • Das FEHB-Programm (Federal Employee Health Benefits), mit dem private Versicherer Versicherungen im Rahmen der vom Staat festgelegten Richtlinien zum Nutzen von aktiven und pensionierten Bundesangestellten und ihren Hinterbliebenen anbieten können (siehe auch The Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program- US-Amt für Personalmanagement)

  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)—Agency within the US Department of Health and Human Services that leads public health efforts to advance the nation's behavioral health

  • Flüchtlingsgesundheitsförderungsprogramm, das neu angekommenen Flüchtlingen eine kurzfristige Krankenversicherung bietet (siehe auch Refugee Health Promotion Program (RHP)—Offizielle Website des US Department of Health and Human Services Administration for Children & Families Office of Refugee Resettlement)

Insgesamt etwa 35% der Bevölkerung wird versicherungstechnisch von der Regierung unterstützt oder erhält staatlich bereitgestellte medizinische Versorgung. Der ACA erweitert die Auswahlkriterien für Medicaid und stellt Hilfe durch Bundesmittel für die Medicaid-Programme zur Verfügung. Allerdings ist es noch ungewiss, wie weitreichend Staten Meicaid zur Verfügung stellen werden und wie viele zusätzliche Menschen eingeschrieben sind.

Aus eigener Tasche

Viele Leute decken die Kosten für die medizinische Pflege aus eigenen Mitteln, und zwar je nach der Höhe der Kosten aus der Haushaltskasse, aus ihren Ersparnissen oder aus Krediten (einschließlich der Verwendung von Kreditkarten).

Flexible Ausgabenkonten (FSA) werden von einigen Arbeitgebern angeboten. Mit diesen Konten können die Mitarbeiter nach Wunsch eine begrenzte Menge an Geld von ihrem Gehalt abziehen lassen, um für private Ausgaben für die Gesundheitsversorgung zu sparen. Das abgezogene Geld muss dann steuerlich nicht angegeben werden. Allerdings wird das Konto nicht verzinst, und das nicht verwendete Geld verfällt am Ende des Jahres.

Gesundheit-Sparkonten (HSAs) können auch verwendet werden, um eine private Gesundheitsfinanzierung zu gewährleisten; diese Konten werden verzinst, und unbenutztes Guthaben verfällt nicht. Die meisten Menschen, die Anspruch auf diese Konten haben, sind förderfähig, weil ihre Krankenkassen ihre Kostenerstattungen genug begrenzen, um als Gesundheitspläne mit hohem Selbstbehalt klassifiziert zu werden.

Über 17% der Kosten im Gesundheitswesen der USA werden aus eigener Tasche bezahlt. Die Kosten für Gesundheitsleistungen sind in der Regel viel größer für den Einzelnen als für große Kostenträger wie Versicherungen, die Rabatte aushandeln können. So können Einzelpersonen mit hohen Auslagen, die nicht durch Versicherungen abgedeckt sind, besonders große Rechnungen erhalten; diese Rechnungen können so groß sein, dass es unrealistisch ist zu erwarten, dass eine Einzelperson diese zahlen kann. Private Ausgaben für das Gesundheitswesen tragen wesentlich zu einer großen Zahl von Insolvenzen in den USA bei.

Der ACA fordert, dass fast alle Menschen irgendeine Art von Krankenversicherung haben. Allerdings sind die Strafen für die Nichtbefolgung nur finanzieller Art und kostengünstiger als der Beitritt zu einer Krankenversicherung, sodass eine erhebliche Anzahl von Personen wahrscheinlich unversichert bleibt und auch weiterhin aus eigener Tasche für die Gesundheitsversorgung zahlt.

Wichtige Punkte

  • Die Kosten für die Gesundheitsversorgung sind in den USA viel höher als in anderen Ländern, doch viele Menschen in den USA haben keine Krankenversicherung und haben daher keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung.

  • Die Gesundheitsversorgung wird durch Regierungsprogramme (z. B. Medicare, Medicaid), private Krankenversicherungen (in der Regel durch die Arbeitgeber) und persönliche Mittel ("out-of-pocket") bezahlt.

  • Durch Nichtbesteuerung von vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherungen oder durch flexible verwendete Geldern oder Gesundheitssparkonten subventioniert die Regierung die private Krankenversicherung zu einem gewissen Grad.

  • Das US-Gesundheitssystem ist derzeit in Bewegung, da die Regierung versucht, Wege zu einer universellen Gesundheitsversorgung und zu einer Reduzierung der Kosten zu beschreiten.

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