Unter Gedeihstörung bei Kindern versteht man ein Gewicht, das konstant unter der 3. bis 5. Perzentile für Alter und Geschlecht liegt, eine fortschreitende Gewichtsabnahme unter die 3. bis 5. Perzentile oder eine Abnahme in zwei wichtigen Wachstumsperzentilen innerhalb eines kurzen Zeitraums. Die Ursache kann eine medizinische Erkrankung sein oder mit Umweltfaktoren zusammenhängen. Alle Arten von Gedeihstörungen sind auf eine unzureichende Ernährung zurückzuführen. Die Behandlung zielt auf die Wiederherstellung der richtigen Ernährung ab.
Ätiologie der Gedeihstörung bei Kindern
Die physiologische Grundlage für Gedeihstörung ist unzureichende Ernährung und wird unterteilt in
die organische Gedeihstörung,
die nichtorganische Gedeihstörung,
die gemischte Gedeihstörung.
Die meisten Fälle von Gedeihstörung sind Mischformen.
Organische Gedeihstörung
Die Wachstumsstörung ist durch eine akute oder chronische Störung bedingt, die mit der Nahrungsaufnahme, der Resorption, dem Metabolismus oder der Ausscheidung interferiert oder einen erhöhten Energiebedarf hat (siehe Tabelle Einige Ursachen für organische Gedeihstörung). Auch Krankheiten eines Organsystems können die Ursache sein.
Kinder mit einer organischen Gedeihstörung können je nach der zugrunde liegenden Erkrankung in jedem Alter auffällig werden.
Nichtorganische Gedeihstörung
Die nichtorganische Gedeihstörung ist auf eine unzureichende Kalorienzufuhr zurückzuführen. In der Regel äußert sich dies zunächst in einer fehlenden Gewichtszunahme. Längenwachstum und Kopfumfang bleiben eine Zeit lang normal, bis auch sie durch eine schlechte Kalorienzufuhr beeinträchtigt werden. Dies ist das häufigste Muster der nichtorganischen Gedeihstörung. Bei den meisten Kindern mit einer nichtorganischen Gedeihstörung wird diese vor dem 1. Lebensjahr, bei vielen sogar vor dem 6. Monat offenbar.
Wenn die nichtorganische Gedeihstörung durch psychische Faktoren verursacht wird, geht die Wachstumsstörung mit einer geringen Gewichtszunahme einher oder geht ihr voraus. Man nimmt an, dass dies darauf zurückzuführen ist, dass psychischer Stress beim Kind zu einer erhöhten Ausschüttung gegenregulierender Hormone (z. B. Kortikosteroide, Katecholamine) führen kann, die den Wirkungen des Wachstumshormons entgegenwirken.
Bis zu 80% der Kinder mit einer Wachstumsstörung weisen keine offensichtlichen organischen, das Wachstum behindernden Krankheiten auf. In den meisten Fällen einer Wachstumsstörung liegen umweltbedingte Ursachen (z. B. Mangel an Nahrung), soziale Deprivation und Vernachlässigung vor.
Ein Nahrungsmangel kann folgende Ursachen haben:
Armut
Unwissenheit über Fütterungstechniken
Falsch zubereitete Säuglingsnahrung (z. B. zu starke Verdünnung, um sie wegen finanzieller Schwierigkeiten zu strecken)
Unzureichende Versorgung mit Muttermilch, z. B. weil die Mutter unter Stress steht, erschöpft oder schlecht ernährt ist
Die nichtorganische Gedeihstörung ist häufig auf gestörte Interaktionen zwischen Kind und Betreuungsperson zurückzuführen. In einigen Fällen scheint die psychologische Grundlage der nichtorganischen Gedeihstörung derjenigen zu ähneln, die bei Säuglingen auftritt, die über einen längeren Zeitraum im Krankenhaus liegen und aufgrund von Reizentzug eine Depression entwickeln. Das nicht stimulierte Kind wird depressiv, apathisch und letztlich anorektisch. Die Stimulation kann fehlen, weil die Betreuungsperson
depressiv oder apathisch ist
keine Erziehungskompetenz hat
sich unzulänglich oder unzufrieden fühlt
dem Kind gegenüber abwehrende oder feindliche Gefühle hat
von realen oder vermeintlichen äußeren Belastungen beeinflusst ist, z. B. von Anforderungen anderer Kinder in einer großen oder chaotischen Familie, von einer gescheiterten Ehe, von einem großen menschlichen Verlust oder von finanziellen Schwierigkeiten
Nicht bei allen nichtorganischen Gedeihstörungen ist eine schlechte Betreuung die Ursache. Auch das Temperament des Kindes, seine Fähigkeiten und seine Reaktionen beeinflussen die Pflege- und Erziehungsmuster der Betreuungsperson. Häufige Szenarien sind Eltern-Kind-Fehlanpassungen, bei denen die Anforderungen des Kindes (z. B. schwieriges Füttern) zwar nicht pathologisch sind, aber von den Eltern nicht angemessen erfüllt werden können, die jedoch mit einem Kind mit anderen Bedürfnissen oder sogar mit demselben Kind unter anderen Umständen gut zurechtkommen könnten. Ein schwieriger Esser kann ein Problem in der Eltern-Kind-Interaktion aufdecken, das verborgen geblieben wäre, wenn das Kind ein einfacher Esser wäre.
Gemischte Gedeihstörung
Bei gemischten Gedeihstörungen können sich organische und nichtorganische Ursachen überschneiden. Zum Beispiel haben Kinder mit organischen Störungen auch gestörte Umgebungen oder gestörte elterliche Interaktionen. Kinder mit einer schweren Mangelernährung aufgrund einer nichtorganischen Gedeihstörung können auch medizinische Krankheiten entwickeln.
Diagnose der Gedeihstörung bei Kindern
Häufige Gewichtskontrollen
Gründliche medizinische, familiäre und soziale Anamnese
Bisherige Ernährungsweise
Laboruntersuchungen
Das Alter sollte gegen Gewicht, Größe und Kopfgröße auf Wachstumsstandards und Wachstumstabellen aufgetragen werden, wie sie von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfohlen werden. (Für Kinder von 0–2 Jahre, s. WHO Growth Charts, für Kinder von 2 Jahren und älter s. CDC Growth Charts). Bis Frühgeborene das 2. Lebensjahr erreicht haben, müssen sie nach dem Gestationsalter eingestuft werden.
Das Gewicht ist der empfindlichste Parameter für den Ernährungszustand. Ein weiteres nützliches Maß für Unterernährung ist ein Body-Mass-Index (BMI) Z-Score von weniger als -2 (d. h. 2 Standardabweichungen unter dem mittleren BMI). Wenn die Ursache einer Gedeihstörung eine unzureichende Kalorienzufuhr ist, fällt die Gewichtsperzentile bevor es die Längenperzentile tut.
Wachstumsstörungen entlang den Perzentilenkurven sind bedingt durch schwere und lang bestehende Mangelernährung. Ein gleichzeitiger Einbruch der Längen-, Höhe- und Gewichtsperzentile deutet auf eine primäre Störung des Wachstums hin oder auf einen oder einen anhaltenden Entzündungszustand.
Bei einer Proteinmangelernährung bleibt das Gehirn normalerweise verschont, sodass eine verringerte Zunahme des Kopfumfangs erst später auftritt und eine sehr schwere oder sehr lange bestehende Mangelernährung zeigt.
Kinder, die untergewichtig sind, können möglicherweise kleiner und kürzer als ihre Altersgenossen sein und können mit Reizbarkeit oder Schreien, Lethargie oder Schläfrigkeit und Verstopfung vorgestellt werden. Gedeihstörungen gehen mit physikalischen Verzögerungen (z. B. verspätetes Sitzen- und Laufenlernen), Verzögerungen der sozialen Fähigkeiten (z. B. verzögerte Interaktion und Lernfähigkeit) und, bei älteren Kindern, mit einer verzögerten Pubertät einher.
Normalerweise sollte, wenn die fehlende Gewichtszunahme bemerkt wird, eine Anamnese erhoben werden—siehe Tabelle Grundlangen der Historie für Gedeihstörung), eine Ernährungsberatung stattfinden und das Gewicht des Kindes engmaschig kontrolliert werden.
Eine sorgfältige Untersuchung der Wachstumstabelle kann Hinweise auf die Diagnose liefern. Wenn beispielsweise das Gewicht und die Körpergröße gleichzeitig abnehmen, ist die Diagnose einer organischen Krankheit wahrscheinlich. Wenn die Anamnese und die körperliche Untersuchung keinen Hinweis auf eine spezifische pathophysiologische Ursache für die Wachstumsstörung ergeben, gibt es kein klinisches Merkmal, anhand dessen eine organische von einer nichtorganischen Gedeihstörung unterschieden werden könnte. Da Kinder sowohl organische als auch nichtorganische Gedeihstörungen haben können, sollte der Arzt gleichzeitig nach einem zugrunde liegenden körperlichen Problem und nach persönlichen, familiären und kinderfamiliären Merkmalen suchen, die eine psychosoziale Ätiologie unterstützen.
Im günstigsten Fall ist das Sammeln dieser Daten ein gemeinsames Unternehmen, das den behandelnden Arzt, Pflegepersonal, Sozialarbeiter, Ernährungsberater, einen Spezialisten in Entwicklungsneurologie und Psychiater oder Psychologen einbezieht. Die Essensgewohnheiten des Kindes müssen in Gegenwart der Betreuungspersonen und Eltern beobachtet werden, egal ob unter häuslichen oder stationären Bedingungen. Wenn ein Kind trotz ambulanter Betreuung nicht genügend Gewicht zunimmt, ist eine stationäre Aufnahme angezeigt, damit alle erforderlichen Beobachtungen und diagnostischen Maßnahmen in kürzester Zeit durchgeführt werden können.
Während des Krankenhausaufenthaltes sollte eine sorgfältige Beobachtung der Interaktionen des Kindes mit Personen in der Umgebung stattfinden und selbststimulierendes Verhalten (Schaukeln, mit dem Kopf an die Wand schlagen) aufgezeichnet werden. Einige Kinder mit nichtorganischer Gedeihstörung wurden als besonders wachsam und kontaktscheu beschrieben, wobei sie den Umgang mit unbelebten Objekten vorziehen, wenn sie überhaupt Kontakt aufnehmen. Obwohl nichtorganische Gedeihstörungen häufiger bei Vernachlässigung als bei Misshandlungen vorkommen, sollte das Kind sorgfältig auf Zeichen einer Misshandlung untersucht werden. Eine Routineüberprüfung des Entwicklungsstandes soll in jedem Fall durchgeführt werden, auf die allerdings, sofern angezeigt, eine ausführliche Untersuchung folgen sollte. Kinder im Krankenhaus, die mit den richtigen Fütterungstechniken und der korrekten Zubereitung von Säuglingsnahrung und einer angemessenen Kalorienzufuhr an Gewicht zunehmen, haben aller Wahrscheinlichkeit nach eine nichtorganische Gedeihstörung.
Die Einbeziehung der Eltern bei der Suche nach den Ursachen ist äußerst wichtig. Es stärkt das Selbstbewusstsein und verhindert, dass den Eltern die Schuld zugewiesen wird, die ohnehin frustriert sind und sich schuldig fühlen, weil sie nicht in der Lage sind, ihr Kind richtig zu ernähren. Bei Kindern im Krankenhaus sollte die Familie ermutigt werden, sie so oft und so lange wie möglich zu besuchen. Sie sollten das Gefühl haben, willkommen zu sein, und das Personal sollte ihre Versuche, das Kind zu füttern, unterstützen, Spielzeug und Ideen zur Verfügung zu stellen, die Spiele und andere Interaktionen zwischen Eltern und Kind fördern.
Die Angemessenheit des elterlichen Handelns und der elterlichen Verantwortlichkeit sollte beurteilt werden. Besteht der Verdacht auf eine Vernachlässigung oder Misshandlung, sollten umgehend Sozialarbeiter eingeschaltet werden. Manchmal reichen aber unterstützende Maßnahmen aus, die die Bedürfnisse der Eltern nach Unterstützung und Information erfüllen (z. B. Essensmarken, Kinderbetreuung und Aufklärung der Eltern).
Tests
Ausführliche Laboruntersuchungen bei Kindern mit GS sind normalerweise nutzlos. Wenn eine gründliche Anamnese oder körperliche Untersuchung keine besondere Ursache nahelegen, empfehlen die meisten Experten begrenzte Kontrolluntersuchungen wie
Vollblutbild mit Differentialdiagnose
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
Harnstoff-Stickstoff-Messung und Serum-Kreatinin- und Elektrolytespiegel
Urinanalyse (einschließlich der Fähigkeit zur Konzentration und Säuerung) und Kultur
Stuhluntersuchung auf pH-Wert, reduzierende Substanzen, Geruch, Farbe, Konsistenz und Fettgehalt
In Abhängigkeit von in einer spezifischen Bevölkerungsgruppe vermehrt vorkommenden Krankheiten sollten auch ein Serum-Bleispiegel, ein HIV-Test oder ein Mendel-Mantoux-Test durchgeführt werden.
Die Ergebnisse der Neugeborenen-Screening-Tests sollten auf Hinweise auf andere genetische Erkrankungen überprüft werden. Auch wenn die Neugeborenen-Screening-Tests heute Neugeborene auf Mukoviszidose untersuchen, sollte ein Schweißtest durchgeführt werden, wenn das Kind in der Vorgeschichte immer wiederkehrende Erkrankungen der oberen oder unteren Atemwege, Heißhunger, übel riechenden, voluminösen Stuhl, Hepatomegalie oder eine Familienanamnese von Mukoviszidose aufweist.
Eine Untersuchung auf endokrine Störungen, die das Wachstum beeinträchtigen können, ist manchmal angebracht. Eine Hyperthyreose kann zu Gewichtsverlust führen. Die Tests umfassen die Bestimmung des Thyroxinspiegels (T4) und des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH). Eine Beurteilung der Wachstumshormone (durch Messung der Nüchternblutspiegel des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 1 [IGF-1] und des IGF-Bindungsproteins Typ 3 [IGFBP-3]) ist angebracht, wenn das Wachstum der Körpergröße stärker beeinträchtigt ist als das Wachstum des Gewichts oder wenn Größe/Länge und Gewicht gleichzeitig abnehmen.
Die Untersuchung auf Zöliakie kann als Teil der Erstuntersuchung durchgeführt werden. Die Untersuchung kann den serologischen Marker Anti-Tissue-Transglutaminase-Antikörper (tTG) und den Anti-Endomysial-Antikörper (EMA) sowie manchmal eine Dünndarmbiopsie umfassen.
Eine Untersuchung auf infektiöse Krankheiten sollten für Kinder mit Anzeichen einer Infektion (z. B. Fieber, Erbrechen, Husten, Durchfall) reserviert werden, aber eine Urinkultur kann hilfreich sein, weil bei einigen Kindern mit Gedeihstörung aufgrund von Harnwegserkrankungen andere Symptome und Anzeichen fehlen.
Radiologische Untersuchungen sollten nur bei Kindern durchgeführt werden, die offensichtlich anatomische oder funktionelle Behinderungen aufweisen (z. B. Pylorusstenose, gastroösophagealer Reflux). Allerdings wird, wenn eine endokrine Ursache vermutet wird, auch das Knochenalter bestimmt.
Behandlung der Gedeihstörung bei Kindern
Ausreichende Ernährung
Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung
Langfristige soziale Unterstützung
Die Behandlung von Gedeihstörungen zielt darauf ab, ausreichende Gesundheits- und Umweltressourcen bereitzustellen, um ein zufriedenstellendes Wachstum zu fördern.
In der Regel ist für das Aufholen des Größenwachstums eine zusätzliche Kalorienzufuhr (ungefähr 150% der normalen Kalorienzufuhr) notwendig, außerdem bedarf es individueller medizinischer und sozialer Hilfsmaßnahmen.
Die Möglichkeit einer Gewichtszunahme unter stationärer Behandlung unterscheidet jedoch nicht immer zwischen Kindern mit einer organischen oder nichtorganischen Gedeihstörung, denn alle Kinder wachsen, wenn sie ausreichend ernährt werden. Manche Kinder mit einer nichtorganischen Gedeihstörung verlieren sogar im Krankenhaus an Gewicht, was nur ein Hinweis für die Komplexität des Krankheitsbildes ist.
Bei Kindern mit organischer oder gemischter Gedeihstörung sollte die zugrunde liegende körperliche Ursache so bald wie möglich behandelt werden.
Bei Kindern mit eindeutig nichtorganisch bedingter sowie bei Kindern mit gemischter Gedeihstörung gehören zur Behandlung auch Beratung und emotionale Unterstützung hinsichtlich derjenigen Faktoren, die zur Störung in der Eltern-Kind-Beziehung geführt haben. Da die Behandlung häufig eine langfristige soziale Unterstützung oder psychiatrische Betreuung erforderlich macht, kann das Team in der Klinik oft nur die Bedürfnisse der Familie definieren, erste Aufklärungsarbeit und Unterstützung leisten und die notwendigen Kontakte mit den entsprechenden sozialen Einrichtungen herstellen. Allerdings sollten die Eltern verstehen, warum sie an diese Stellen verwiesen werden, und sie sollten, sofern es Wahlmöglichkeiten gibt, Einfluss darauf haben, welche Stellen einbezogen werden. Wenn das Kind in einer Spezialklinik behandelt wird, sollte man sich vom einweisenden Arzt hinsichtlich der Erfahrungen mit den kommunalen Einrichtungen und der fachlichen Kompetenz der vor Ort vorhandenen Betreuungsmöglichkeiten beraten lassen.
Vor der Entlassung sollte als regulärer Bestandteil der Behandlung eine Konferenz stattfinden, an der Klinikpersonal, Vertreter der sozialen Einrichtung, die die Nachbetreuung übernimmt, und der Hausarzt des Kindes teilnehmen. Die Verantwortungs- und Zuständigkeitsbereiche müssen klar definiert und wenn möglich schriftlich festgelegt und an alle Beteiligten verteilt werden. Die Eltern sollten zu einer Nachbesprechung dieser Konferenz eingeladen werden, um die Sozialarbeiter zu treffen, Fragen stellen und vielleicht sogar Nachsorgetermine vereinbaren zu können.
In manchen Fällen mag auch die Unterbringung des Kindes in Pflegefamilien oder Pflegeheimen erforderlich sein. Wenn zu erwarten ist, dass das Kind letztlich wieder zu den leiblichen Eltern zurückkehrt, müssen diese eine intensive Erziehungs- und psychologische Beratung erhalten. Der Fortschritt beim Kind muss lückenlos dokumentiert werden. Der Zeitpunkt der Rückkehr zu den biologischen Eltern sollte nicht vom Zeitraum der Trennung abhängen, sondern sollte sich nach den beobachteten Fortschritten der Eltern hinsichtlich ihrer betreuerischen Fähigkeiten richten.
Prognose der Gedeihstörung bei Kindern
Die Prognose für organische Gedeihstörung hängt von der Ursache ab.
Bei nichtorganischer Gedeihstörung erreicht die Mehrheit der Kinder im Alter von > 1 Jahr bei entsprechender Behandlung ein stabiles Gewicht oberhalb der 3. Perzentile.
Kinder, die vor dem Alter von 1 Jahr eine Gedeihstörung entwickeln, haben ein hohes Risiko einer Verzögerung ihrer kognitiven Fähigkeiten, besonders im sprachlichen und mathematischen Bereich. Kinder, die in einem Alter von < 6 Monaten diagnostiziert werden, wenn die Rate des postnatalen Gehirnwachstums maximal ist, haben das höchste Risiko.
Allgemeine Verhaltensstörungen, wie sie von Lehrern und Psychiatern beobachtet werden, kommen bei der Hälfte der Kinder vor. Probleme, die sich speziell auf das Essverhalten (langsames und wählerisches Essen) oder das Ausscheidungsverhalten beziehen, kommen bei einer ähnlichen Anzahl von Kindern vor, normalerweise in Verbindung mit anderen Verhaltens- oder Persönlichkeitsstörungen.
Wichtige Punkte
Unter Gedeihstörung versteht man ein Gewicht, das konstant unter der 3. bis 5. Perzentile für Alter und Geschlecht liegt, eine fortschreitende Gewichtsabnahme unter die 3. bis 5. Perzentile oder eine Abnahme in zwei wichtigen Wachstumsperzentilen innerhalb eines kurzen Zeitraums.
Eine organische Gedeihstörung ist auf eine medizinische Störung (z. B. Malabsorption, angeborene Störung des Stoffwechsels) zurückzuführen.
Die nichtorganische Gedeihstörung wird durch psychosoziale Probleme verursacht (z. B. Vernachlässigung, Armut, schwierige Eltern-Kind-Interaktionen).
Neben der gründlichen Dokumentation der medizinischen, sozialen und diätetischen Anamnese sollte das Pflegepersonal die Eltern bzw. die Betreuungsperson beim Füttern des Kindes beobachten.
Ein Krankenhausaufenthalt kann notwendig sein, um das Kind zu beurteilen, um die Reaktion des Kindes auf angemessene Fütterung zu beobachten und um ein Ernährungsteam einzubeziehen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
World Health Organization: Growth charts for children 0 to 2 years
Centers for Disease Control and Prevention: Growth charts for children 2 years and older