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Gedeihstörung (GS)

Von

Christopher P. Raab

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Eine Gedeihstörung liegt bei einem konstanten Gewicht unter der 3. bis 5. Altersperzentile vor, bei einem zunehmenden Gewichtsverlust unterhalb der 3. bis 5. Altersperzentile oder einem Gewichtsverlust von 2 Standardabweichungen innerhalb kürzester Zeit. Die Ursache kann medizinisch oder umweltbedingt sein. Beide Ursachen führen zu einer inadäquaten Nahrungsaufnahme. Das Ziel ist es, wieder eine geeignete Ernährung zu erreichen.

Ätiologie

Die physiologische Grundlage für eine Gedeihstörung jeglicher Ätiologie ist unzureichende Ernährung und ist eingeteilt in

  • die organische Gedeihstörung

  • die nichtorganische Gedeihstörung

  • Gemischte GS

Die meisten Fälle von FTT sind multifaktoriell.

Organische Gedeihstörung (GS)

Die Wachstumsstörung ist durch eine akute oder chronische Störung bedingt, die mit der Nahrungsaufnahme, der Resorption, dem Metabolismus oder der Ausscheidung interferiert oder einen erhöhten Energiebedarf hat (siehe Tabelle: Einige Ursachen für organische GS). Auch Krankheiten eines Organsystems können die Ursache sein.

Tabelle
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Einige Ursachen für organische GS

Mechanismus

Störung

Verminderte Nährstoffzufuhr

ZNS-Störung (z. B. Zerebralparese)

Parasiten

Disaccharidase (z. B. Laktase-Mangel)

Kurzdarm

Eingeschränkter Stoffwechsel

Erhöhte Ausscheidung

Erhöhter Energiebedarf

Zystische Fibrose

Infektion

Nichtorganische GS

Bis zu 80% der Kinder mit einer Wachstumsstörung weisen keine offensichtlichen organischen, das Wachstum behindernden Krankheiten auf. In den meisten Fällen einer Wachstumsstörung liegen umweltbedingte Ursachen (z. B. Mangel an Nahrung), soziale Deprivation und Vernachlässigung vor.

Ein Nahrungsmangel kann folgende Ursachen haben:

  • Verelendung

  • Unwissenheit über Fütterungstechniken

  • Falsch zubereitete Säuglingsnahrung (z. B. zu starke Verdünnung, um sie wegen finanzieller Schwierigkeiten zu strecken)

  • Unzureichende Versorgung mit Muttermilch, z. B. weil die Mutter unter Stress steht, erschöpft oder schlecht ernährt ist

Nichtorganische GS spiegeln oftmals eine vielschichtige gestörte Interaktion zwischen dem Kind und der Betreuungsperson wider. In manchen Fällen ähnelt der psychologische Eindruck der nichtorganischen GS dem eines Hospitalismus – ein Syndrom, das bei Kindern beobachtet wird, die aufgrund einer Reizarmut an einer Depression leiden. Das nicht stimulierte Kind wird depressiv, apathisch und letztlich anorektisch. Die Stimulation kann fehlen, weil die Betreuungsperson

  • depressiv oder apathisch ist

  • keine Erziehungskompetenz hat

  • sich unzulänglich oder unzufrieden fühlt

  • dem Kind gegenüber abwehrende oder feindliche Gefühle hat

  • von realen oder vermeintlichen äußeren Belastungen beeinflusst ist, z. B. von Anforderungen anderer Kinder in einer großen oder chaotischen Familie, von einer gescheiterten Ehe, von einem großen menschlichen Verlust oder von finanziellen Schwierigkeiten

Nicht bei allen nichtorganischen GS ist eine schlechte Betreuung die Ursache. Auch das Temperament des Kindes, seine Fähigkeiten und seine Reaktionen beeinflussen die Pflege- und Erziehungsmuster der Betreuungsperson. Häufige Konstellationen finden sich bei sogenannten Kind-Eltern-Missverhältnissen, bei denen die keinesfalls pathologischen Bedürfnisse des Kindes nicht ausreichend durch die Eltern erfüllt werden können. Diese Eltern hätten jedoch bei einem anderen Kind mit anderen Ansprüchen oder bei demselben Kind unter anderen Bedingungen keine Schwierigkeiten mit der Versorgung.

Gemischte GS

Kinder mit gemischten GS, also einer Mischung von organischen und nichtorganischen Ursachen, haben oft schwierige Umweltbedingungen oder eine gestörte Kommunikation mit den Eltern. Bei Kindern mit gemischter GS können sich die organischen mit den nichtorganischen Ursachen überlappen. Kinder mit einer schweren Mangelernährung aufgrund einer nichtorganischen GS können auch medizinische Krankheiten entwickeln.

Diagnose

  • Häufige Gewichtskontrollen

  • Gründliche medizinische, familiäre und soziale Anamnese

  • Bisherige Ernährungsweise

  • Laboruntersuchungen

Kinder mit einer organischen GS können je nach der zugrunde liegenden Erkrankung in jedem Alter auffällig werden. Bei den meisten Kindern mit einer nichtorganischen GS wird diese vor dem 1. Lebensjahr, bei vielen sogar vor dem 6. Monat offenbar. Das Alter sollte auf Gewicht, Größe, Kopfumfang und auf Wachstumsstandards und Wachstumsnormkuren wie die von der WHO und den CDC empfohlenen, überprüft werden. (Für Kinder von 0–2 Jahre, s. WHO Growth Charts, für Kinder von 2 Jahren und älter s. CDC Growth Charts). Bis Frühgeborene das 2. Lebensjahr erreicht haben, müssen sie nach dem Gestationsalter eingestuft werden.

Das Gewicht ist der empfindlichste Parameter für den Ernährungszustand. Wenn die Ursache einer GS eine unzureichende Kalorienzufuhr ist, fällt die Gewichtsperzentile bevor es die Längenperzentile tut. Wachstumsstörungen entlang den Perzentilenkurven sind bedingt durch schwere und lang bestehende Mangelernährung. Ein gleichzeitiger Einbruch der Längen- und Gewichtsperzentile deutet auf eine primäre Störung des Wachstums hin oder auf einen oder einen anhaltenden Entzündungszustand. Bei einer Proteinmangelernährung bleibt das Gehirn normalerweise verschont, sodass eine verringerte Zunahme des Kopfumfangs erst später auftritt und eine sehr schwere oder sehr lange bestehende Mangelernährung zeigt. Kinder, die untergewichtig sind, können möglicherweise kleiner und kürzer als ihre Altersgenossen sein und können mit Reizbarkeit oder Schreien, Lethargie oder Schläfrigkeit und Verstopfung vorgestellt werden. GS gehen mit physikalischen Verzögerungen (z. B. verspätetes Sitzen- und Laufenlernen), Verzögerungen der sozialen Fähigkeiten (z. B. verzögerte Interaktion und Lernfähigkeit) und, bei älteren Kindern, mit einer verzögerten Pubertät einher.

Normalerweise sollte, wenn die fehlende Gewichtszunahme bemerkt wird, eine Anamnese erhoben werden (einschließlich Ernährungsanamnese; siehe Tabelle: Grundlangen der Historie für GS), eine Ernährungsberatung stattfinden und das Gewicht des Kindes engmaschig kontrolliert werden. Wenn ein Kind trotz ambulanter Betreuung nicht genügend Gewicht zunimmt, ist eine stationäre Aufnahme angezeigt, damit alle erforderlichen Beobachtungen und diagnostischen Maßnahmen in kürzester Zeit durchgeführt werden können.

Wenn die Anamnese und die körperliche Untersuchung keinen Hinweis auf eine spezifische pathophysiologische Ursache für die Wachstumsstörung ergeben, gibt es kein klinisches Merkmal, anhand dessen eine organische von einer nichtorganischen GS unterschieden werden könnte. Da Kinder sowohl organische als auch anorganische FTT haben können, sollte der Arzt gleichzeitig nach einem zugrunde liegenden körperlichen Problem und nach persönlichen, familiären und kinderfamiliären Merkmalen suchen, die eine psychosoziale Ätiologie unterstützen. Im günstigsten Fall ist das Sammeln dieser Daten ein gemeinsames Unternehmen, das den behandelnden Arzt, Pflegepersonal, Sozialarbeiter, Ernährungsberater, einen Spezialisten in Entwicklungsneurologie und Psychiater oder Psychologen einbezieht. Die Essensgewohnheiten des Kindes müssen in Gegenwart der Betreuungspersonen und Eltern beobachtet werden, egal ob unter häuslichen oder stationären Bedingungen.

Die Einbeziehung der Eltern bei der Suche nach den Ursachen ist äußerst wichtig. Es stärkt das Selbstbewusstsein und verhindert, dass den Eltern die Schuld zugewiesen wird, die ohnehin frustriert sind und sich schuldig fühlen, weil sie nicht in der Lage sind, ihr Kind richtig zu ernähren. Die Familie sollte aufgefordert werden, so oft und so lange wir möglich zu Besuch zu kommen. Sie sollten das Gefühl haben, willkommen zu sein, und das Personal sollte ihre Versuche, das Kind zu füttern, unterstützen, Spielzeug und Ideen zur Verfügung zu stellen, die Spiele und andere Interaktionen zwischen Eltern und Kind fördern.

Die Angemessenheit des elterlichen Handelns und der elterlichen Verantwortlichkeit sollte beurteilt werden. Besteht der Verdacht auf eine Vernachlässigung oder Misshandlung, sollten umgehend Sozialarbeiter eingeschaltet werden. Manchmal reichen aber unterstützende Maßnahmen aus, die die Bedürfnisse der Eltern nach Unterstützung und Information erfüllen (z. B. Essensmarken, Kinderbetreuung und Aufklärung der Eltern).

Während des Krankenhausaufenthaltes sollte eine sorgfältige Beobachtung der Interaktionen des Kindes mit Personen in der Umgebung stattfinden und selbststimulierendes Verhalten (Schaukeln, mit dem Kopf an die Wand schlagen) aufgezeichnet werden. Einige Kinder mit nichtorganischer GS wurden als besonders wachsam und kontaktscheu beschrieben, wobei sie den Umgang mit unbelebten Objekten vorziehen, wenn sie überhaupt Kontakt aufnehmen. Obwohl nichtorganische GS häufiger bei Vernachlässigung als bei Misshandlungen vorkommen, sollte das Kind sorgfältig auf Zeichen einer Misshandlung untersucht werden. Eine Routineüberprüfung des Entwicklungsstandes soll in jedem Fall durchgeführt werden, auf die allerdings, sofern angezeigt, eine ausführliche Untersuchung folgen sollte. Kinder im Krankenhaus, die mit den richtigen Fütterungstechniken und der korrekten Zubereitung von Säuglingsnahrung und einer angemessenen Kalorienzufuhr an Gewicht zunehmen, haben aller Wahrscheinlichkeit nach eine nichtorganische GS.

Tabelle
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Grundlangen der Historie für GS

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Wachstumstabelle

Messungen, möglichst einschließlich derjenigen bei der Geburt, sollten überprüft werden, um den Verlauf des Wachstums zu bestimmen. Aufgrund der breiten normalen Schwankungen, sollte eine Diagnose einer GS nicht auf einer einzigen Messung beruhen, es sei denn, eine Unterernährung ist offensichtlich.

Bisherige Ernährung (die letzten 3 Tage)

Die Ernährungsgeschichte sollte detailliert alle Einzelheiten aufnehmen, auch Angaben über Fütterungszeiten und die angewendeten Techniken der Herstellung und Verfütterung von Säuglingsnahrung oder die Stilltechnik. So bald wie möglich sollten die Eltern dabei beobachtet werden, wie sie das Kind füttern, um ihre Technik und die Saugfähigkeit des Säuglings zu beurteilen. Ein Säugling, der während der Fütterung leicht ermüdet, hat möglicherweise eine kardiologische Grunderkrankung oder eine Lungenerkrankung. Begeistertes Aufstoßen oder schnelles Wippen des Kindes während der Fütterung kann zu einem übermäßigen Aufstoßen oder gar Erbrechen führen. Ein desinteressierter Elternteil kann depressiv oder apathisch sein, was auf ein psychosoziales Umfeld schließen lässt, das es an Stimulation und Interaktion mit dem Kind fehlen lässt.

Beurteilung der kindlichen Verdauungsabläufe

Anomalien in Urin oder Stuhl und häufiges Erbrechen sollte Untersuchungen auf zugrunde liegende Störungen wie Nierenerkrankung, Malabsorptionssyndrom, Pylorusstenose oder gastroösophagealen Reflux veranlassen.

Medikamentöse Vorgeschichte und Informationen über die Geburt

Jeder Nachweis einer intrauterinen Wachstumshemmung oder Frühgeburtlichkeit mit einer Wachstumsverzögerung, die nicht kompensiert werden konnte, ist dabei von Interesse. Auch Verzögerungen in der Entwicklung, ungewöhnliche, lang anhaltende oder chronische Infektionen (z. B. Tuberkulose, Parasiten, HIV), neurologische, kardiologische, pulmonale oder renale Störungen, Krankheiten oder Krankenhausaufenthalte und mögliche Nahrungsunverträglichkeiten sollten erfragt werden.

Familienanamnese

Zur Familienanamnese gehören Informationen über familiäre Wachstumsmuster, insbesondere der Eltern und Geschwister, bekannte Krankheiten, die das Wachstum beeinflussen (z. B. Mukoviszidose), eine unlängst zurückliegende oder akute physische oder psychiatrische Erkrankung eines Elternteils und die daraus resultierende Unfähigkeit, kontinuierliche Stimulation und Zuwendung zu geben.

Soziales Umfeld

Die Aufmerksamkeit wird auf Zusammensetzung der Familie, ihren sozioökonomischen Status, den Wunsch nach Schwangerschaft und die Akzeptanz des Kindes gelegt. Dabei wird nach Ursachen einer besonderen Belastung gefragt wie z. B. Jobwechsel, Umzug, Trennung, Scheidung, Todesfälle und andere Verluste.

Tests

Ausführliche Laboruntersuchungen bei Kindern mit GS sind normalerweise nutzlos. Wenn eine gründliche Anamnese oder körperliche Untersuchung keine besondere Ursache nahelegen, empfehlen die meisten Experten begrenzte Kontrolluntersuchungen wie

  • Differenzialdiagnostisches Blutbild

  • Blutsenkung (BSG)

  • Harnstoff-Stickstoff-Messung und Serum-Kreatinin- und Elektrolytespiegel

  • Urinanalyse (einschließlich der Fähigkeit zur Konzentration und Säuerung) und Kultur

  • Stuhluntersuchung auf pH-Wert, reduzierende Substanzen, Geruch, Farbe, Konsistenz und Fettgehalt

In Abhängigkeit von in einer spezifischen Bevölkerungsgruppe vermehrt vorkommenden Krankheiten sollten auch ein Serum-Bleispiegel, ein HIV-Test oder ein Mendel-Mantoux-Test durchgeführt werden.

Auch andere Untersuchungen können angezeigt sein, wie z. B. Thyroxin (T4)-Spiegel, wenn das Gewicht im Verhältnis zur Größe mehr gesunken ist als die Größe im Verhältnis zum Gewicht oder wenn die Größe und das Gewicht gleichzeitig abgenommen haben (in diesem Fall sollte auch ein Mangel an Wachstumshormonen vermutet werden) und ein Schweißtest auf zystische Fibrose, wenn anamnestisch rezidivierende Krankheiten des oberen oder unteren Respirationstraktes, insbesondere salzhaltiger Schweiß, übermäßiger Appetit, übel riechende, voluminöse Stühle, eine Hepatomegalie oder zystische Fibrose in der Familienanamnese bekannt sind. Die Ergebnisse der Neugeborenen-Screening-Tests sollten auf Hinweise auf genetische Erkrankungen überprüft werden.

Eine Untersuchung auf infektiöse Krankheiten sollten für Kinder mit Anzeichen einer Infektion (z. B. Fieber, Erbrechen, Husten, Durchfall) reserviert werden, aber eine Urinkultur kann hilfreich sein, weil bei einigen Kindern mit GS aufgrund von Harnwegserkrankungen andere Symptome und Anzeichen fehlen.

Radiologische Untersuchungen sollten nur bei Kindern durchgeführt werden, die offensichtlich anatomische oder funktionelle Behinderungen aufweisen (z. B. Pylorusstenose, gastroösophagealer Reflux). Allerdings wird, wenn eine endokrine Ursache vermutet wird, auch das Knochenalter bestimmt.

Prognose

Die Prognose der organischen GS hängt von der Ursache ab.

Die Mehrheit der Kinder mit einer nichtorganischen GS mit einem Alter von > 1 Jahr erreichen ein stabiles Gewicht oberhalb der 3. Perzentile. Kinder, die eine GS entwickeln, bevor das erste Lebensjahr beendet ist, haben ein hohes Risiko einer Verzögerung ihrer kognitiven Fähigkeiten, besonders im sprachlichen und mathematischen Bereich. Kinder, die in einem Alter von < 6 Monaten diagnostiziert werden, wenn die Rate des postnatalen Gehirnwachstums maximal ist, haben das höchste Risiko. Allgemeine Verhaltensstörungen, wie sie von Lehrern und Psychiatern beobachtet werden, kommen bei der Hälfte der Kinder vor. Probleme, die sich speziell auf das Essverhalten (langsames und wählerisches Essen) oder das Ausscheidungsverhalten beziehen, kommen bei einer ähnlichen Anzahl von Kindern vor, normalerweise in Verbindung mit anderen Verhaltens- oder Persönlichkeitsstörungen.

Behandlung

  • Ausreichende Ernährung

  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Langfristige soziale Unterstützung

Die Behandlung von Gedeihstörungen zielt darauf ab, ausreichende Gesundheits- und Umweltressourcen bereitzustellen, um ein zufriedenstellendes Wachstum zu fördern. In der Regel ist für das Aufholen des Größenwachstums eine zusätzliche Kalorienzufuhr (ungefähr 150% der normalen Kalorienzufuhr) notwendig, außerdem bedarf es individueller medizinischer und sozialer Hilfsmaßnahmen. Die Möglichkeit einer Gewichtszunahme unter stationärer Behandlung unterscheidet jedoch nicht immer zwischen Kindern mit einer organischen oder nichtorganischen GS, denn alle Kinder wachsen, wenn sie ausreichend ernährt werden. Manche Kinder mit einer nichtorganischen GS verlieren sogar im Krankenhaus an Gewicht, was nur ein Hinweis für die Komplexität des Krankheitsbildes ist.

Bei Kindern mit organischen oder gemischten GS sollte die zugrunde liegende körperliche Ursache so bald wie möglich behandelt werden. Bei Kindern mit eindeutig nichtorganisch bedingter sowie bei Kindern mit gemischter GS gehören zur Behandlung auch Beratung und emotionale Unterstützung hinsichtlich derjenigen Faktoren, die zur Störung in der Eltern-Kind-Beziehung geführt haben. Da die Behandlung häufig eine langfristige soziale Unterstützung oder psychiatrische Betreuung erforderlich macht, kann das Team in der Klinik oft nur die Bedürfnisse der Familie definieren, erste Aufklärungsarbeit und Unterstützung leisten und die notwendigen Kontakte mit den entsprechenden sozialen Einrichtungen herstellen. Allerdings sollten die Eltern verstehen, warum sie an diese Stellen verwiesen werden, und sie sollten, sofern es Wahlmöglichkeiten gibt, Einfluss darauf haben, welche Stellen einbezogen werden. Wenn das Kind in einer Spezialklinik behandelt wird, sollte man sich vom einweisenden Arzt hinsichtlich der Erfahrungen mit den kommunalen Einrichtungen und der fachlichen Kompetenz der vor Ort vorhandenen Betreuungsmöglichkeiten beraten lassen.

Vor der Entlassung sollte als regulärer Bestandteil der Behandlung eine Konferenz stattfinden, an der Klinikpersonal, Vertreter der sozialen Einrichtung, die die Nachbetreuung übernimmt, und der Hausarzt des Kindes teilnehmen. Die Verantwortungs- und Zuständigkeitsbereiche müssen klar definiert und wenn möglich schriftlich festgelegt und an alle Beteiligten verteilt werden. Die Eltern sollten zu einer Nachbesprechung dieser Konferenz eingeladen werden, um die Sozialarbeiter zu treffen, Fragen stellen und vielleicht sogar Nachsorgetermine vereinbaren zu können.

In manchen Fällen mag auch die Unterbringung des Kindes in Pflegefamilien oder Pflegeheimen erforderlich sein. Wenn zu erwarten ist, dass das Kind letztlich wieder zu den leiblichen Eltern zurückkehrt, müssen diese eine intensive Erziehungs- und psychologische Beratung erhalten. Der Fortschritt beim Kind muss lückenlos dokumentiert werden. Der Zeitpunkt der Rückkehr zu den biologischen Eltern sollte nicht vom Zeitraum der Trennung abhängen, sondern sollte sich nach den beobachteten Fortschritten der Eltern hinsichtlich ihrer betreuerischen Fähigkeiten richten.

Wichtige Punkte

  • Eine Gedeihstörung (GS) sollte bei Kindern mit einem signifikanten Rückgang der Perzentilenwerte im Verhältnis zu den Wachstumsparametern oder einem anhaltend niedrigen Wert (z. B. unter der 3. bis zur 5. Perzentile) vermutet werden.

  • Eine organische GS ist auf eine medizinische Störung (z. B. Malabsorption, angeborene Störung des Stoffwechsels) zurückzuführen.

  • Eine nichtorganische GS besteht aufgrund von psychosozialen Problemen (z. B. Vernachlässigung, Armut).

  • Neben der gründlichen Dokumentation der medizinischen, sozialen und diätetischen Anamnese sollte das Pflegepersonal die Eltern bzw. die Betreuungsperson beim Füttern des Kindes beobachten.

  • Ein Krankenhausaufenthalt kann notwendig sein, um das Kind zu beurteilen, um die Reaktion des Kindes auf angemessene Fütterung zu beobachten und um ein Ernährungsteam einzubeziehen.

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