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Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter

Von

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Depressive Störungen sind durch Trauer oder Reizbarkeit charakterisiert, die schwerwiegend genug sind oder lange genug anhalten, um Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung zu verursachen und beträchtliche Sorge zu bereiten. Die Diagnose lässt sich aus Anamnese und Untersuchungsbefunden stellen. Die Behandlung erfolgt mit Antidepressiva, supportiver und kognitiver Verhaltenstherapie oder beidem.

(Siehe auch Diskussion von Depressive Störungen bei Erwachsenen.)

Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter umfassen

  • Disruptive Stimmungsdysregulationsstörung

  • Major Depression

  • Persistierende depressive Störung (Dysthymie)

Der Begriff Depression wird häufig umgangssprachlich gebraucht, um eine gedrückte oder niedergeschlagene Stimmung nach Enttäuschungen (z. B. schwere Krankheit) oder Verlusten (z. B. Tod einer nahestehenden Person) zu beschreiben. Solche gedrückten Stimmungen treten im Gegensatz zu Depressionen jedoch in Wellen auf, die mit Gedanken oder Erinnerungen an das auslösende Ereignis zusammenhängen, klingen ab, wenn sich die Umstände oder Ereignisse verbessern, können sich mit Phasen positiver Emotion oder guter Laune abwechseln und werden nicht von anhaltenden Gefühlen der Wertlosigkeit und des Selbsthasses begleitet. Die niedergedrückte Stimmung hält in der Regel nur Tage und nicht Wochen oder Monate an, und Suizidgedanken und längerfristige Funktionseinbußen sind wesentlich unwahrscheinlicher. Solche niedergedrückten Stimmungen werden passender als Demoralisierung oder Trauer bezeichnet. Allerdings können Ereignisse und Stressoren, die Demoralisierung und Trauer verursachen auch eine Episode der Major Depression einleiten.

Die Ätiologie der Depression bei Kindern und Jugendlichen ist nicht bekannt, ähnelt aber der Ätiologie bei Erwachsenen; es wird angenommen, dass sie das Ergebnis eines Zusammenwirkens von genetischen und Umweltfaktoren ist (vor allem Deprivation und Verlust in der frühesten Kindheit).

Symptome und Beschwerden

Grundlegende Manifestationen von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen sind ähnlich wie bei Erwachsenen, stehen aber im Zusammenhang mit typischen Anliegen von Kindern, wie z. B. Schularbeiten und Spielen. Die Kinder können unfähig sein, ihre inneren Gefühle und Seelenzustände zu erklären. Eine Depression sollte in Betracht gezogen werden, wenn Kinder mit bisher guten Leistungen in der Schule auf einmal schlecht werden, sich zurückziehen oder straffällig werden.

Bei einigen Kindern mit einer depressiven Störung ist die vorherrschende Stimmung Reizbarkeit statt Traurigkeit (ein wichtiger Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen). Reizbarkeit verbunden mit einer kindlichen Depression kann sich als Überaktivität und aggressives, antisoziales Verhalten manifestieren.

Bei Kindern mit geistiger Behinderung können sich depressive oder andere affektive Störungen in somatischen Symptomen und Verhaltensstörungen bemerkbar machen.

Disruptive Stimmungsdysregulationsstörung

Die disruptive Stimmungsdysregulationsstörung umfasst persistierende Reizbarkeit und häufige Episoden von Verhalten, das sehr aus dem Ruder läuft, mit einem Einsetzen im Alter zwischen 6 und 10 Jahren. Viele Kinder haben auch andere Störungen, insbesondere oppositionelles Trotzverhalten, Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) oder eine Angststörung. Die Diagnose wird nicht vor dem Alter von 6 Jahren oder nach dem Alter von 18 Jahren gestellt. Als Erwachsene können Patienten eine unipolare (eher als eine bipolare) Depression oder eine Angststörung entwickeln.

Die Manifestationen umfassen das Vorliegen der folgenden Merkmale für ≥ 12 Monate (ohne einen Zeitraum von ≥ 3 Monaten ohne alle):

  • Schwere rezidivierende Temperamentsausbrüche (z. B. verbale Wut und/oder körperliche Aggression gegenüber Menschen oder Gegenständen), die stark unverhältnismäßig sind für die jeweilige Situation und die im Durchschnitt ≥ 3-mal/Woche auftreten

  • Temperamentsausbrüche, die nicht mit dem Entwicklungsstand übereinstimmen

  • Eine reizbare, wütende Stimmung, die jeden Tag für den Großteil des Tages gegeben ist und von anderen beobachtet wird (z. B. Eltern, Lehrer, Gleichaltrige)

Die Ausbrüche und wütende Stimmung müssen unter 2 von 3 Umständen auftreten (zu Hause oder in der Schule, mit Gleichaltrigen).

Major depressive Störung

Major depressive Störung ist eine diskrete depressive Episode, die ≥ 2 Wochen andauert. Major depressive Störung kommt bei 2% der Kinder und 5% der Jugendlichen vor. Major depressive Störung kann in jedem Alter einsetzen, ist jedoch nach der Pubertät häufiger. Unbehandelt kann Major Depression nach 6–12 Monaten nachlassen. Das Rezidivrisiko ist höher bei Patienten, die schwere Episoden haben, jünger sind oder mehrere Episoden hatten. Die Persistenz selbst leichter depressiver Symptome während der Remission ist ein starker Prädiktor für einen Rückfall.

Für die Diagnose muss ≥ 1 der folgenden Merkmale für den Großteil des Tages beinahe täglich während derselben Periode von 2 Wochen vorhanden sein:

  • Sich traurig fühlen oder von anderen als traurig (z. B. den Tränen nah) oder gereizt empfunden werden

  • Verlust von Interesse oder Freude an beinahe allen Aktivitäten (oft als tiefe Langeweile ausgedrückt)

Zusätzlich müssen ≥ 4 der folgenden Bedingungen vorhanden sein:

  • Gewichtsverlust (bei Kindern, Versagen, die erwartete Gewichtszunahme zu machen) oder Verringerung oder Steigerung des Appetits

  • Insomnie oder Hypersomnie

  • Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung, die von anderen beobachtet wird (nicht selbst berichtet)

  • Müdigkeit oder Energieverlust

  • Verminderte Denk-, Konzentrations- und Entscheidungsfähigkeit

  • Rezidivierende Todesgedanken (nicht nur Angst vor dem Sterben) und/oder Suizidgedanken oder -pläne

  • Gefühle der Wertlosigkeit (d. h. sich abgelehnt und ungeliebt fühlen) oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle

Eine schwere Depression bei einem Jugendlichen stellt ein großes Risiko für Schulversagen, Drogenmissbrauch und suizidales Verhalten dar. Wenn sie niedergeschlagen sind, neigen Kinder und Jugendliche dazu, in ihren Schulleistungen abzufallen und Beziehungen zu Gleichaltrigen zu verlieren.

Persistierende depressive Störung (Dysthymie)

Dysthymie ist eine anhaltende depressive oder gereizte Stimmung, die für den Großteil des Tages an den meisten Tagen für ≥ 1 Jahr andauert sowie ≥ 2 der folgenden Merkmale aufweist:

  • Appetitlosigkeit oder übermäßiges Essen

  • Insomnie oder Hypersomnie

  • Niedrige Energie oder Müdigkeit

  • Geringes Selbstvertrauen

  • Konzentrationsschwäche

  • Gefühle der Hoffnungslosigkeit

Die Symptome können mehr oder weniger intensiv sein als bei einer depressiven Erkrankung.

Eine Major depressive Episode kann vor dem Beginn oder während des ersten Jahres auftreten (d. h. bevor das zeitliche Kriterium für die persistierende depressive Störung erfüllt ist).

Diagnose

  • Klinische Bewertung

Die Diagnose von depressiven Störungen wird aufgrund der Symptome und Befunde gestellt, einschließlich der oben aufgeführten Kriterien.

Informationsquellen sind eine Befragung des Kindes oder Jugendlichen und Informationen von Eltern und Lehrern. Zum Screening stehen verschiedene Kurzfragebögen zur Verfügung. Mit ihnen lassen sich einige depressive Symptome identifizieren, sie reichen jedoch alleine für die Diagnose nicht aus. Spezifische Fragen helfen festzustellen, ob Patienten die für die Diagnose einer schweren Depression erforderlichen Symptome haben, basierend auf den Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostisches und statistisches Handbuch für psychische Störungen) 5. Auflage (DSM-5).

Die Anamnese sollte Faktoren wie häusliche Gewalt, sexuellen Missbrauch und sexuelle Ausbeutung sowie Medikamentennebenwirkungen einschließen. Fragen zu suizidalem Verhalten sollten gestellt werden (Phantasien, Andeutungen, Versuche).

Eine genaue Analyse der Vorgeschichte und geeignete Laboruntersuchungen sind notwendig, um andere Störungen auszuschließen, wie z. B. die infektiöse Mononukleose und Schilddrüsenkrankheiten, die ähnliche Symptome verursachen können.

Andere psychische Störungen, die das Risiko depressiver Symptome erhöhen und/oder ihren Verlauf modifizieren können (z. B. Angst, bipolare Störungen), müssen berücksichtigt werden. Einige Kinder, die eine bipolare Störung oder eine Schizophrenie entwickeln, zeigen zu Anfang eine schwere Depression.

Nach der Diagnosestellung ist eine Beleuchtung der Familien- und sozialen Verhältnisse sinnvoll, um Belastungen zu erkennen, die die Depression ausgelöst haben.

Behandlung

  • Zeitgleiche Maßnahmen für die Familie und die Schule

  • Für Jugendliche in der Regel Antidepressiva sowie Psychotherapie

  • Für präpubetäre Kinder Psychotherapie, gefolgt von Antidepressiva, falls nötig

Geeignete Maßnahmen für die Familie und Schule müssen die direkte Behandlung des Kindes begleiten, um zu erreichen, dass das Kind seinen Alltag meistert und schulisch nicht zurückfällt. Ein kurzer Krankenhausaufenthalt kann in Krisensituationen notwendig sein, wenn suizidale Absichten geäußert werden.

Bei Erwachsenen zeigt eine Kombination von Psychotherapie und Antidepressiva wesentlich bessere Resultate als beide Therapieformen allein. Bei vorpubertären Kindern ist die geeignete Behandlung viel weniger klar. Die meisten Ärzte entscheiden sich für Psychotherapie bei jüngeren Kindern. Medikamente können aber bei jüngeren Kindern eingesetzt werden (Fluoxetin kann bei Kindern 8 Jahre angewendet werden), vor allem, wenn die Depression schwer ist oder nicht auf die Psychotherapie anspricht.

Üblicherweise ist ein SSRI (siehe Tabelle: Medikamente für die Langzeitbehandlung von Angst und verwandten Störungen) das Mittel der Wahl, wenn ein Antidepressivum indiziert ist. Kinder sollten genau auf die Entstehung von Verhaltensnebenwirkungen (z.B. Enthemmung, Verhaltensaktivierung) überwacht werden, die häufig auftreten, aber in der Regel leicht bis mittelschwer sind. Normalerweise beseitigt oder reduziert eine Verringerung der Medikamentendosis oder ein Wechsel zu einem anderen Medikament diese Wirkungen. Selten sind solche Wirkungen schwerer (z. B. Aggressivität, erhöhte Suizidalität). Verhaltensbezogene Nebenwirkungen sind idiosynkratisch und können mit jedem Antidepressivum und zu jeder Zeit während der Behandlung auftreten. Daher müssen Kinder und Jugendliche, die solche Medikamente einnehmen, genau überwacht werden.

Studien bei Erwachsenen haben gezeigt, dass Antidepressiva mit einer Wirkung auf beide Systeme (serotonerg und adrenerg/dominerg) etwas wirksamer sind. Solche Medikamente (z. B. Duloxetin, Venlafaxin, Mirtazapin; einige trizyklische Antidepressiva, insbesondere Clomipramin) scheinen aber mehr Nebenwirkungen zu haben. Diese Mittel können vor allem bei der Behandlung von resistenten Fällen hilfreich sein. Nichtserotonerge Antidepressiva wie Bupropion und Desipramin können ebenfalls mit einem SSRI kombiniert werden, um den Effekt zu steigern.

Wie bei Erwachsenen sind Rückfälle und Wiederauftreten häufig. Kinder und Jugendliche sollten nach dem Sistieren der Symptome mindestens für 1 Jahr weiterbehandelt werden. Die meisten Spezialisten stimmen darin überein, dass Kinder mit 2 Episoden auf unbestimmte Zeit behandelt werden sollten.

Tabelle
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Medikamente für die Langzeitbehandlung von Angst und verwandten Störungen

Wirkstoff

Anwendungen

Initialdosis*

Dosisbereich

Kommentare/Vorsichtsmaßnahmen

Citalopram

OCD

Kinder ≥ 7 Jahre

10 mg

10–40 mg/Tag

Duloxetin

GAD bei Kindern 7–17 Jahre

30 mg

30–100 mg/Tag

Escitalopram

Major Depression bei

Kinder ≥ 7 Jahre

5 mg

5–20 mg täglich

Fluoxetin

OCD, GAD, Trennungsangst, soziale Angststörung, Major Depression bei Kindern > 8 Jahre

10 mg

10–60 mg/Tag

Lange Halbwertszeit

Fluvoxamin

GAD, Trennungsangst, soziale Angststörung, OCD bei Kindern > 8 Jahre

25 mg (nach Bedarf nach oben titriert)

50–200 mg/Tag

Für Dosen > 50 mg/Tag, aufgeteilt in 2 Dosen/Tag, wobei die größere Dosis vor dem Schlafengehen verabreicht wird.

Paroxetin

OCD bei Kindern ≥ 6 Jahre

10 mg

10–60 mg/Tag

Erhöhtes Gewicht

Sertralin

GAD, Trennungsangst, soziale Angststörung bei Kindern > 6 Jahre

25 mg

25–200 mg/Tag

Venlafaxin, immediate-release

Depression bei Kindern ≥ 8 Jahre

12,5 mg

25–75 mg/Tag 2-mal oder 3-mal täglich

Begrenzte Daten zur Dosis und Bedenken hinsichtlich eines erhöhten suizidalen Verhaltens; nicht so effektiv wie andere Medikamente, möglicherweise weil niedrige Dosen verwendet wurden

Venlafaxin, extended-release

GAD bei Kindern > 7 Jahre

37,5 mg

37,5–225 mg/Tag

* Wenn nicht anders angegeben, wird die Dosis einmal täglich verabreicht. Anfangsdosis wird nur bei Bedarf erhöht. Die Dosierungshinweise sind ungefähre Angaben. Die interindividuelle Variabilität in therapeutischer Wirksamkeit und Nebenwirkungen ist beträchtlich. Diese Tabelle ist kein Ersatz für die vollständige Medikamenteninformation.

Verhaltensbezogene Nebenwirkungen (z. B. Enthemmung, Unruhe) sind häufig, aber sind in der Regel leicht bis mittelschwer. Normalerweise beseitigt oder reduziert eine Verringerung der Medikamentendosis oder ein Wechsel zu einem anderen Medikament diese Wirkungen. Selten sind solche Wirkungen schwerer (z. B. Aggressivität, erhöhte Suizidalität). Verhaltensbezogene Nebenwirkungen sind idiosynkratisch und können mit jedem Antidepressivum und zu jeder Zeit während der Behandlung auftreten. Daher müssen Kinder und Jugendliche, die solche Medikamente einnehmen, genau überwacht werden.

Fluoxetin und Paroxetin sind potente Inhibitoren von Leberenzymen, die viele andere Medikamente (z. B. Betablocker, Clonidin, Lidocain) metabolisieren.

GAD = generalisierte Angststörung; OCD = Zwangsstörung.

Suizidrisiko und Antidepressiva

Suizidrisiko und die Behandlung mit Antidepressiva sind ein häufiges Diskussions- und Forschungsthema (1). Im Jahr 2004 führte die US-FDA eine Metaanalyse von 23 zuvor durchgeführten Studien mit 9 verschiedenen Antidepressiva durch (2). Obwohl kein Patient in diesen Studien einen Suizid durchführte, wurde ein kleiner, jedoch statistisch signifikanter Anstieg an Suizidgedanken bei Kindern und Jugendlichen festgestellt, die ein Antidepressivum einnahmen (etwa 4% vs. etwa 2%), was zu einer "Black Box"-Warnung auf allen Klassen von Antidepressiva führte (z. B. trizyklische Antidepressiva, SSRI, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer wie etwa Venlafaxin, tetrazyklische Antidepressiva wie etwa Mirtazapin).

Im Jahr 2006 fand eine Metaanalyse3 (aus Großbritannien) von Kindern und Jugendlichen, die wegen Depression behandelt wurden (3), dass Patienten, die ein Antidepressivum einnahmen, verglichen mit denjenigen, die ein Placebo einnahmen, einen kleinen Anstieg an Selbstverletzung oder Suizid-bezogenen Ereignisse hatten (4,8% vs. 3,0% der Personen, die mit einem Placebo behandelt wurden). Ob der Unterschied jedoch statistisch signifikant war oder nicht, variiert in Abhängigkeit von der Art der Analyse (Fixed-Effects-Analyse oder Random-Effects-Analyse). Es gab einen nicht signifikanten Trend zu einer Zunahme an Selbstmordgedanken (1,2% vs. 0,8%), Selbstverletzung (3,3% vs. 2,6%) und Selbstmordversuche (1,9% vs. 1,2%). Es scheint zwischen den verschiedenen Medikamenten einige Unterschiede hinsichtlich des Risikos gegeben zu haben; allerdings sind keine direkten Kopf-an-Kopf-Studien durchgeführt worden und es ist schwierig, die Schwere der Depression und andere konfundierende Risikofaktoren zu kontrollieren.

Beobachtungs- und epidemiologische Studien (4, 5) haben keine Zunahme in der Rate der Selbstmordversuche oder der vollendeten Suizide bei Patienten gefunden, die Antidepressiva einnahmen. Zudem hat die Selbstmordrate trotz eines Rückgangs der Verschreibungen von Antidepressiva zugenommen.

Obwohl Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen eine begrenzte Wirksamkeit haben, scheinen die Vorteile den Risiken in der Regel zu überwiegen. Der beste Ansatz scheint zu sein, die medikamentöse Behandlung mit Psychotherapie und Risikominimierung durch eine engmaschige Beobachtung der Behandlung zu kombinieren.

Unabhängig davon, ob Medikamente verwendet werden oder nicht, ist Suizid immer ein Bedenken bei einem Kind oder Jugendlichen mit Depression. Folgendes sollte getan werden, um das Risiko zu reduzieren:

  • Eltern und Psychologen sollten die Thematik eingehend besprechen.

  • Das Kind oder der Jugendliche sollten auf einem angemessenen Niveau betreut werden.

  • Eine Psychotherapie mit regelmäßigen Terminen sollte in den Behandlungsplan aufgenommen werden.

Tipps und Risiken

  • Suizidrisiko ist immer ein Problem bei Kindern oder Jugendlichen mit Depressionen, ob sie Antidepressiva einnehmen oder nicht.

Behandlungshinweise

  • 1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 11. November, 2012.

  • 2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Aufgerufen am 4.11.16.

  • 3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.

  • 4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13(15):2119–2130, 2012.

  • 5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.

Wichtige Punkte

  • Depressive Störungen können sich bei Kindern als Traurigkeit oder Reizbarkeit äußern.

  • Major depressive Störung beinhaltet traurig oder reizbar zu sein oder das Interesse oder die Freude an fast allen Aktivitäten zu verlieren, fast den ganzen Tag über jeden Tag während einer 2-Wochen-Periode plus andere spezifische Symptome.

  • Diagnostizieren Sie eine depressive Erkrankung anhand spezifischer klinischer Kriterien und führen Sie geeignete Labortests durch, um andere Erkrankungen (z.B. infektiöse Mononukleose, Schilddrüsenerkrankungen, Drogenmissbrauch) auszuschließen.

  • Einbeziehung der Familie und der Schule während der Behandlung des Kindes, um das weitere Funktionieren des Kindes zu verbessern und angemessene Bildungseinrichtungen bereitzustellen.

  • Bei Jugendlichen (wie bei Erwachsenen) übertrifft eine Kombination aus Psychotherapie und Antidepressiva in der Regel bei weitem die beiden allein verwendeten Modalitäten. Bei jüngeren Kindern entscheiden sich die meisten Kliniker für eine Psychotherapie, obwohl bei Bedarf Medikamente eingesetzt werden können (abhängig vom Alter des Kindes).

  • Im Jahr 2004 führte die FDA eine Meta-Analyse durch, die zu einer Black-Box-Warnung vor einem erhöhten Risiko für Suizidgedanken und suizidalem Verhalten bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit allen Klassen von Antidepressiva führte. Nachfolgende Analysen haben diese Schlussfolgerung in Frage gestellt.

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