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Stuhlinkontinenz bei Kindern

(Enkopresis)

Von

Teodoro Ernesto Figueroa

, MD, Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Stuhlinkontinenz ist die freiwillige oder unfreiwillige Stuhlpassage an ungeeigneten Orten bei Kindern > 4 Jahre (je nach Entwicklungsstand), die keinen organischen Defekt oder eine Krankheit mit Ausnahme von Verstopfung haben.

Enkopresis ist ein häufiges Problem in der Kindheit. Es tritt bei etwa 3–4% der Vierjährigen auf und nimmt in der Häufigkeit mit dem Alter ab.

Ätiologie

Enkopresis wird bei Kindern mit prädisponierenden Faktoren (in Verhalten oder Physis) am häufigsten durch Verstopfung verursacht. Dieses Problem kommt selten ohne Darmverhalten oder Verstopfung vor, und wenn, dann sollten andere organische Störungen (z. B. Morbus Hirschsprung, Zöliakie) oder psychologische Probleme in Betracht gezogen werden.

Pathophysiologie

Darmverhaltung und Verstopfung führen zu einer Dilatation des Rektum und des Sigma, die zu Veränderungen in der Reaktivität von Muskeln und Nerven der Darmwand führen. Diese Veränderungen verringern die Effektivität der Darmausscheidung und führen zur weiteren Darmverhaltung. Wenn Stuhl im Darm verbleibt, wird Wasser absorbiert, was den Stuhl hart macht, sodass der Durchgang schwierig und schmerzhaft ist. Weicherer, lockerer Stuhl kann dann um den harten Stuhl herumfließen und zu einem Austritt führen. Sowohl Ausfließen als auch ineffektive Darmkontrolle führen zu unfreiwilligen Entleerungen.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

Alle organischen Prozesse, die zur Verstopfung (1,2) führen, können zu Enkopresis führen und sollten in Betracht gezogen werden. Für die meisten Fälle von Enkopresis kann eine gründliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung dazu beitragen, die körperliche Ursache zu finden. Allerdings sollten, wenn weitere Bedenken bestehen, zusätzliche diagnostische Tests (z. B. Röntgenaufnahmen des Bauchraums, selten auch eine Biopsie der Rektumwand und, noch seltener, Darmmotilitätsuntersuchungen) in Erwägung gezogen werden.

Hinweise zur Diagnose

  • 1. Koyle MA, Lorenzo AJ: Management of defecation disorders. in Campbell-Walsh Urology, ed. 11, herausgegeben von Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3317–3329.

  • 2. Benninga M: Evaluation of constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, herausgegeben von Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Söhne Ltd., 2015, pp. 121–130.

Behandlung

  • Aufklärung und Beruhigung (für Eltern und Kind)

  • Lockerung des Stuhls

  • Aufrechterhaltung (z. B. Verhaltensänderung und Ernährungsumstellung, Abführmittel)

  • Ausschleichen von Abführmitteln bei weitergehender Verhaltens- und Ernährungsänderung

Die zugrunde liegenden Störungen werden kausal behandelt. Wenn keine spezifische zugrunde liegende Pathologie vorhanden ist, werden die Symptome behandelt (1). Die initiale Behandlung besteht darin, die Eltern und das Kind hinsichtlich der Physiologie der Enkoprese aufzuklären, dem Kind die Schuldgefühle zu nehmen und die emotionalen Reaktionen der Beteiligten zu beschwichtigen. Das nächstes Ziel ist es, die Stuhlverhärtung aufzulockern.

Stuhlverhärtung kann durch eine Vielzahl von Therapien und Medikamenten behandelt werden (siehe Tabelle: Behandlung von Verstopfung bei Kindern); die Auswahl hängt vom Alter des Kindes und anderen Faktoren ab. Eine Kombination von Polyethylenglykol (PEG) mit Elektrolyten sowie ein Abführmittel (z. B. Senna oder Bisacodyl) oder einer Reihe von Natrium-Phosphat-Einläufen sowie eine 2-wöchige Therapie mit oralen Medikamenten (z. B. Bisacodyl-Tabletten) und Zäpfchen werden oft verwendet.

Nach der Stuhlentleerung sollte ein Nachsorgetermin stattfinden, um festzustellen, ob die Stuhlentleerung erfolgreich war, das Einkoten aufgehört hat und um einen Behandlungsplan zur Aufrechterhaltung aufzustellen. Dieser Plan beinhaltet eine kontinuierliche Aufrechterhaltung eines regelmäßigen Stuhlgangs (in der Regel über Abführmittel) sowie verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Förderung der Stuhlentleerung. Es gibt viele Möglichkeiten der Therapie mit Abführmitteln (siehe Tabelle: Behandlung von Verstopfung bei Kindern), aber meistens wird eine PEG-Sonde ohne Elektrolyte verwendet, typischerweise in 1–2 Dosen von 17 g einmal täglich titriert. Manchmal kann ein Abführmittel auch an den Wochenenden fortgesetzt werden, um eine zusätzliche Darmentleerung zu erwirken.

Tabelle
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Behandlung von Verstopfung bei Kindern

Art der Behandlung

Wirkstoffe

Dosis

Ausgewählte Nebenwirkungen

Darmentleerung

Oral

Orale Einnahme einer hohen Dosis von Mineralöl (sollte nicht bei Säuglingen < 1 Jahr oder bei neurologisch beeinträchtigten Kindern gegeben werden, um eine Aspiration zu verhüten)

15–20 ml/Lebensjahr (max. 240 ml/Tag) über einen Zeitraum von 3 Tagen oder bis Stuhl erscheint

Stuhlinkontinenz, Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen (bei wiederholten Behandlungen)

Orale Polyethylenglykol-Elektrolyt-Lösung

25 ml/kg/h (max. 1000 ml/h) durch NGT bis Stuhl erscheint oder 20 ml/kg/h für 4 h/Tag

Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Blähungen

Orales Polyethylenglykol ohne Elektrolyte

1–1,5 g/kg aufgelöst in 10 ml/kg Wasser einmal am Tag für 3 Tage

Stuhlinkontinenz

Rektal

Glyzerinzäpfchen

Kleinkinder und ältere Kinder: 1/2–1 Zäpfchen einmal täglich für 3 Tage oder bis Stuhl erscheint

Keine

Einlauf mit Mineralöl

2–11 Jahre: 64 ml (2,25 oz) einmal täglich für 3 Tage oder bis Stuhl erscheint

≥ 12 Jahre: 127 ml (4,5 oz) einmal täglich über 3 Tage oder bis Stuhl erscheint

Stuhlinkontinenz, mechanisches Trauma

Einlauf mit Natriumphosphat

2–4 Jahre: 32 ml (1,13 oz) einmal täglich für 3 Tage oder bis Stuhl erscheint

5–11 Jahre: 64 ml (2,25 oz)einmal täglich für 3 Tage oder bis Stuhl erscheint

≥ 12 Jahre: 127 ml (4,5 oz) einmal täglich über 3 Tage oder bis Stuhl erscheint

Mechanisches Trauma, Hyperphosphatämie

Darmpflegemittel

Osmotische Abführmittel und Schmiermittel (oral)

Laktulose (70%-ige Lösung)

1 ml/kg 1–2-mal täglich (höchstens 60 ml/Tag)

Bauchkrämpfe, Blähungen

Magnesium-Natriumhydroxid (400 mg/ 5 ml Lösung)

1–2 ml/kg einmal täglich

Im Falle einer Überdosierung Risiko einer Hypermagnesiämie, Hypophosphatämie oder sekundärer Hypocalciämie

Mineralöl

1–3 ml/kg einmal täglich

Stuhlinkontinenz

Polyethylenglykol 3350-Pulver aufgelöst in Wasser

1–18 Monate: 1 Teelöffel Pulver in 60 ml (2 oz) Wasser 1-mal täglich

> 18 Monate–3 Jahre: 1/2 Päckchen Pulver (8,5 g) in 120 ml (4 oz) Wasser 1-mal täglich

≥ 3 Jahre: 1 Päckchen (17 g) in 240 ml (8 oz) Wasser 1-mal täglich

Stuhlinkontinenz

Orale Abführmittel (nur für einen begrenzten Zeitraum zu verwenden)

Bisacodyl (5 mg-Tabletten)

2–11 Jahre: 1–2 Tabletten einmal täglich

≥ 12 Jahre: 1–3 Tabletten einmal täglich

Stuhlinkontinenz, Hypokaliämie, Bauchkrämpfe

Senna-Sirup: 8,8 mg Sennoside auf 5 ml

Senna-Tabletten: 8,6 mg Sennoside/Tablette

> 1 Jahr: 1,25 ml einmal täglich und bis 2,25 ml 2-mal täglich

2–5 Jahre: 2,5 ml einmal täglich und bis zu 3,75 ml 2-mal täglich

6–11 Jahre: 5 ml einmal täglich und bis zu 7,5 ml 2-mal täglich

≥ 12 Jahre: 1 Tablette einmal täglich und bis zu 2 Tabletten 2-mal täglich

Bauchkrämpfe, Melanose coli

Nahrungsergänzungsmittel

Ballastoffergänzungsmittel

Methylzellulose*

< 6=""> 0,5–1 g 1-mal täglich

6–11 Jahre: 1 g 1–3-mal täglich

≥ 12 Jahre: 2 g 1–3-mal täglich

Weniger Blähungen als andere Ballaststoffergänzungsmittel

Psyllium*

6–11 Jahre: 1,25–15 g 1–3-mal täglich

≥ 12 Jahre: 2,5–30 g 1–3-mal täglich

Blähungen, Blähungen

Sorbit-haltige Fruchtsäfte (z. B. Pflaume, Birne, Apfel)

Säuglinge und ältere Kinder: 30–120 ml (1–4 oz) pro Tag

Flatulenzen

Weizendextrin*

2–20 Jahre: 5 g plus 1 g pro Jahr 1-mal täglich

Blähungen, Blähungen

*Zahlreiche kommerzielle Produkte und Zubereitungen sind in unterschiedlichen Konzentrationen verfügbar, sodass Dosen in Gramm der Ballaststoffe gegeben werden.

Verhaltensmaßnahmen umfassen geplante Sitzungen auf der Toilette (z. B. so, dass Kinder nach jeder Mahlzeit für 5–10 min auf der Toilette sitzen, um den gastrokolischen Reflex auszunutzen). Wenn Kinder immer wieder zu bestimmten Zeiten des Tages einkoten, sollten sie unmittelbar vor dieser Zeit auf dieToilette gehen. Kleine Belohnungen sind oft nützliche Anreize. Zum Beispiel können die Kinder Aufkleber bekommen, die auf einem Diagramm platziert werden, wenn sie auf der Toilette waren (selbst wenn dies ohne Erfolg war). So wird die Motivation gefördert, weiterhin an dem Plan festzuhalten. Oft wird ein schrittweises Programm verwendet, bei dem die Kinder kleine Aufmerksamkeiten (z. B. Aufkleber) für jedes Sitzen auf der Toilette und größere Belohnungen für das kontinuierliche Mitmachen zu erhalten. Belohnungen müssen möglicherweise im Laufe der Zeit geändert werden, um das Interesse der Kinder aufrecht zu erhalten.

In der Erhaltungsphase werden regelmäßige Sitzungen auf der Toilette noch benötigt, um die Darmentleerung zu fördern, bevor ein Drang zu spüren ist. Diese Strategie verringert die Wahrscheinlichkeit einer Stuhlverhaltung und ermöglicht es dem Mastdarm, zu seiner normalen Größe zurückzukehren. Während der Erhaltungsphase ist eine Aufklärung von Eltern und Kind über die Strategie der Toilettensitzungen wichtig, um den Erfolg zu sichern.

Regelmäßige Nachuntersuchungen sind für die weitergehende Beratung und Unterstützung notwendig. Ein Darmentleerungstraining ist ein langer Prozess, der Monate bis Jahre dauern kann und ein Ausschleichen von Abführmitteln sowie eine weitere Ermutigung zu regelmäßigen Sitzungen auf der Toilette einschließt. Rezidive treten häufig am Ende der Erhaltungstherapie auf, deshalb ist es wichtig, kontinuierliche Unterstützung und Beratung in dieser Phase zur Verfügung zu stellen.

Enkopresis kann in Zeiten von Stress oder Veränderungen wiederkehren, sodass die Familienmitglieder auf diese Möglichkeit vorbereitet werden müssen. Die Erfolgsquoten werden von physischen und psychosozialen Faktoren beeinflusst, aber Heilungsraten nach einem Jahr liegen bei etwa 30–50% und nach 5 Jahren bei etwa 48–75%. Grundpfeiler der Behandlung sind die Aufklärung der Familie, die Darmreinigung und die Aufrechterhaltung eines gesunden Darms sowie eine kontinuierliche Unterstützung.

Behandlungshinweise

  • 1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, herausgegeben von Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Söhne Ltd., 2015, pp. 163–170.

Wichtige Punkte

  • Enkopresis wird bei Kindern mit prädisponierenden Faktoren (in Verhalten oder Physis) am häufigsten durch Verstopfung verursacht.

  • Für die meisten Fälle von Enkopresis kann eine gründliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung dazu beitragen, die körperliche Ursache zu finden.

  • Alle organischen Prozesse, die zur Verstopfung führen, können zu Enkopresis führen und sollten in Betracht gezogen werden.

  • Die Behandlung erfolgt mittels Erziehung, Erleichterung bei Verstopfung, Aufrechterhaltung eines gesunden Stuhlgangs und Ausschleichen von Abführmitteln bei weitergehender Verhaltens- und Ernährungsänderung.

  • Eine Stuhleinklemmung kann durch eine Vielzahl von Behandlungen und Medikamenten gelindert werden.

  • Verhaltensstrategien umfassen strukturierte WC-Sitzzeiten.

  • Enkopresis kann in Zeiten von Stress oder Veränderungen wiederkehren, sodass die Familienmitglieder auf diese Möglichkeit vorbereitet werden müssen.

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