Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, 2020. Vol. 33. Veröffentlicht im Mai 2022. Aufgerufen am 29.11.2022.

2. 2. UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics—Fact sheet. Aufgerufen am 19.12.2022.

Die Kombinations-ART hat die klinischen Symptome der pädiatrischen HIV-Infektion verändert. Auch wenn bakterielle Lungenentzündung und andere bakterielle Infektionen (z. B. Bakteriämie, rezidivierende Otitis media) bei HIV-infizierten Kindern noch häufiger sind, sind opportunistische Infektionen und Wachstumsstörungen viel weniger häufig als in der Zeit vor der ART. Von neuen Problemen wie z. B. Änderungen der Serum-Lipide, Hyperglykämie, Maldistribution von Fett (Lipodystrophie und Lipoatrophy), Nephropathie und Osteonekrose ist berichtet worden, obwohl mit geringerer Inzidienz als bei HIV-infizierten Erwachsenen.

Obwohl die Kombinations-ART das neurologische Ergebnis deutlich verbessert, scheint es eine erhöhte Rate von Verhaltens-, Entwicklungs-, und kognitiven Problemen bei behandelten HIV-infizierten Kindern zu geben. Es ist unklar, ob diese Probleme durch die HIV-Infektion selbst, die Medikamente oder andere biopsychosoziale Faktoren verursacht werden, die bei Kindern mit HIV-Infektion auftreten. Es ist nicht bekannt, ob sich zusätzliche Auswirkungen einer HIV-Infektion oder einer ART während kritischer Wachstums- und Entwicklungsphasen später im Leben manifestieren werden. Bei perinatal infizierten Kindern, die mit ART behandelt wurden und nun junge Erwachsene sind, wurden jedoch keine derartigen Auswirkungen festgestellt. Um solche Nebenwirkungen zu erkennen, müssen die Behandelnden HIV-infizierte Kinder über einige Zeit hinweg beobachten.

Perinatal infizierte Kinder sind in der Regel während der ersten Lebensmonate asymptomatisch, selbst wenn keine Kombinations-ART begonnen wurde. Obwohl das mittlere Alter bei Beginn der Symptomatik bei 3 Jahren liegt, bleibt eine große Anzahl der Kinder über das Alter von 5 Jahren hinweg asymptomatisch. Mit einer adäquaten ART überleben sie bis in das Erwachsenenalter.

Vor der Ära vor ART wiesen 10–15% der Kinder eine rasche Progression der Krankheit auf. Die ersten Symptome traten während des ersten Lebensjahres auf und führten mit 18–36 Monaten zum Tod. Man vermutet, dass diese Kinder schon in utero mit HIV infiziert waren. Die meisten Kinder stecken sich vermutlich kurz vor oder bei der Geburt an und haben einen langsameren Krankheitsverlauf (ein Überleben über 5 Jahre gab es auch schon vor der antiretroviralen Therapie (ART).

Orale Candidiasis durch HIV

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Bei Säuglingen, die keine ART erhalten, treten unter anderem Gedeihstörungen, neurologische Probleme (z. B. Verlust oder Verzögerung der motorischen Fähigkeiten, Reizbarkeit, schlechtes Kopfwachstum), Gedeihstörungen und Pneumocystis-Pneumonie auf.

Ältere Kinder, die keine ART erhalten, leiden häufig an rezidivierender Otitis media, Sinusitis, bakterieller Pneumonie, Bakteriämie, Herpes zoster und lymphoider interstitieller Pneumonitis. Ältere Kinder und Jugendliche, deren Krankheit sich erst spät in der Kindheit manifestiert (sogenannte "slow progressors" oder "nonprogressors"), können eine persistierende generalisierte Lymphadenopathie, eine Candidose der Speiseröhre und ein Lymphom des Gehirns oder anderer Stellen aufweisen, was den Symptomen bei Erwachsenen, die keine ART erhalten, ähnlich ist.

Alle diese Symptome, einschließlich opportunistischer Infektionen, treten bei Menschen, die eine ART-Kombination erhalten, nur selten auf.

Wenn Komplikationen auftreten, umfassen sie typischerweise opportunistische Infektionen (und selten Krebs). Die Kombinations-ART hat solche Infektionen selten gemacht und sie treten jetzt vor allem bei nicht diagnostizierten Kindern auf, die noch keine ART erhalten haben, oder bei Kindern, die sich nicht an die ART halten.

Wenn opportunistische Infektionen auftreten, ist die Pneumocystis jirovecii-Pneumonie die häufigste und schwerwigendste Infektion, die die höchste Mortalität hat. Die Pneumocystis-Pneumonie kann bereits in der 4.–6. Lebenswoche vorkommen, tritt aber meistens bei Säuglingen im Alter von 3–6 Monaten auf, die vor oder während der Geburt infiziert wurden. Säuglinge und ältere Kinder mit einer Pneumocystis-Pneumonie entwickeln typischerweise eine subakute, diffuse Pneumonitis mit Atemnot in Ruhe, Tachypnoe, verminderter Sauerstoffsättigung, nicht produktivem Husten und Fieber (im Gegensatz zu nicht mit HIV infizierten, immunsupprimierten Säuglingen und Kleinkindern, die oft einen hochakuten und fulminanten Beginn aufweisen).

Andere opportunistische Infektionen bei immungeschwächten Kindern schließen Candida-Ösophagitis, disseminierte Zytomegalie-Virusinfektion, chronische oder disseminierte Herpes-simplex-Infektion, Varicella-Virusinfektion, (seltener) Infektion mit dem Mycobacterium tuberculosis und dem M. avium-Komplex, chronische Enteritis verursacht durch das Cryptosporidium oder andere Organismen und ZNS-Infektionen durch Kryptokokken oder Toxoplasma gondii ein.

Krebserkrankungen sind bei Kindern mit einer HIV-Infektion relativ selten, aber Leiomyosarkome und bestimmte Lymphome, darunter ZNS-Lymphome und Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphome (Typ Burkitt), kommen häufiger als bei den immunkompetenten Kindern vor. Das Kaposi-Sarkom ist bei Kindern mit HIV-Infektion sehr selten. (Siehe Häufige Krebserkrankungen bei Patienten mit HIV-Infektion.)

Kinder < 18 Monate behalten mütterliche Antikörper, was selbst mit dem HIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinationsimmunoassay der 4. Generation falsch-positive Ergebnisse verursacht. Daher muss die Diagnose bei diesen Kindern durch HIV-virologische Tests oder Nukleinsäuretests (NAT), wie sie allgemein bekannt sind, wie qualitative RNA- oder RNA/DNA-Tests gestellt werden. Mit neueren Echtzeit-RNA- oder RNA/DNA-Tests können etwa 30–50% der Fälle bei der Geburt und nahezu 100% der Fälle im Alter von 4–6 Monaten diagnostiziert werden, auch bei Kindern mit Nicht-Subtyp-B- und Gruppe-O-Stämmen von HIV, die häufiger außerhalb der Vereinigten Staaten vorkommen. Die HIV-Viruskultur hat eine akzeptable Sensitivität und Spezifität, wurde aber durch NAT ersetzt, da sie technisch anspruchsvoller und gefährlicher ist. (See also ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

BeiKindern > 18 Monaten, wird die Diagnose einer HIV-Infektion mit Hilfe einer Reihe von Tests gestellt: eines HIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinations-Immunoassays der vierten Generation gefolgt von einem HIV-1/2-Antikörper-Differenzierungstest der zweiten Generation und, falls erforderlich, einem qualitativen HIV-1-RNA-Assay. Dieser diagnostische Testalgorithmus hat die vorherigen sequentiellen Tests durch Serumimmunoassay und Western-Blot-Bestätigung ersetzt. Nur sehr selten weist ein älteres HIV-infiziertes Kind wegen einer ausgeprägten Hypogammaglobulinämie keine HIV-Antikörper auf.

Der quantitative HIV-RNA-Test wird am häufigsten zur Bestimmung der HIV-Plasmaviruslast zur Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung verwendet. Es kann auch für diagnostische Tests bei Säuglingen verwendet werden; dabei ist jedoch Vorsicht geboten, da die Testspezifität bei sehr niedrigen RNA-Konzentrationen (< 5.000 Kopien/ml) unsicher ist und die Sensitivität bei Säuglingen von Müttern mit vollständiger behandlungsbedingter viraler Suppression zum Zeitpunkt der Entbindung unbekannt ist.

Schnelle Point-of-Care-Tests können mit Rapid-Immunoassay-Tests für HIV-Antikörper durchgeführt werden, da diese Tests innerhalb von Minuten bis Stunden Ergebnisse aus Mundsekreten, Vollblut oder Serum liefern können. In den Vereinigten Staaten sind diese Tests am nützlichsten in Entbindungsstationen, um Frauen mit unbekanntem HIV-Serostatus zu testen, so dass eine perinatale Beratung, der Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) zur Verhinderung von vertikaler Übertragung und die Untersuchung des Säuglings durch virologische Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) während des Geburtsbesuchs arrangiert werden können. Diese Tests bieten ähnliche Vorteile in anderen Bereichen der episodischen Versorgung (z. B. in Notaufnahmen, Kliniken für Jugendmedizin, Kliniken für sexuell übertragbare Infektionen) und in medizinisch unterversorgten Gebieten der Welt.

Schnelltests erfordern jedoch in der Regel Bestätigungstests wie einen zweiten Antigen/Antikörper-Test, einen HIV-1/2-Antikörper-Differenzierungstest oder einen NAT-Test. Diese bestätigenden Tests sind besonders dort wichtig, wo die erwartete HIV-Prävalenz niedrig ist. Selbst ein spezifischer schneller Assay kann falsch-positive Resultate liefern (der prädiktive positive Wert nach dem Bayes-Theorem ist niedrig). Je höher die Pre-Testwahrscheinlichkeit von HIV (d. h. Seroprävalenz), desto höher ist der positive Vorhersagewert des Tests.

Da mehr Labors Tests am selben Tag unter Verwendung von HIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinationsimmunoassays der 4. Generation durchführen können, wird es weniger Bedarf für die vergleichsweise weniger sensitiven und weniger spezifischen schnellen Immunoassays geben. Auch hier sind weder schnelle Immunoassays noch HIV1/2-Antigen/Antikörper-Tests der 4. Generation sensitiv genug für die HIV-Diagnose bei einem Kind < 18 Monaten.

Bei der Pre-Test-Beratung vor dem HIV-Tests eines Kindes werden die möglichen psychosozialen Risiken und Vorteile des Tests mit der Mutter oder der primären Betreuungsperson (und dem Kind, wenn es alt genug ist) besprochen. Die meisten US-Gerichte (und CDC-Empfehlungen) folgen nun einem mündlichen Opt-out-Gespräch, anstatt eine formelle mündliche (oder schriftliche) Zustimmung zu verlangen. Die Leistungserbringer sollten in Übereinstimmung mit den Gesetzen und Vorschriften ihres Landes, ihrer Gemeinde und ihres Krankenhauses handeln. Die Verweigerung des Einverständnisses seitens des Patienten oder seiner Sorgeberechtigten befreit den Arzt nicht von seiner ärztlichen oder rechtlichen Verantwortung und manchmal muss die Genehmigung für Tests auf anderem Wege eingeholt werden (z. B. durch einen Gerichtsbeschluss).

Die Testergebnisse sollten persönlich, mit der Familie, der primären Bezugsperson und, in einem angemessenen Alter, mit dem Kind besprochen werden. Wenn das Kind HIV-positiv ist, sollten eine angemessene Beratung und eine anschließende Nachsorge bereitgestellt werden. In jedem Fall muss alles vertraulich behandelt werden.

Kinder und Jugendliche mit einer HIV-Infektion oder AIDS müssen gemäß den staatlichen, lokalen und Krankenhausgesetzen dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden.

(Bei Fragen zur neonatalen Diagnose können Ärzte die perinatale HIV-Konsultations- und Referral Services-Hotline anrufen: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].)

(See also the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States and Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure and the U.S. Preventive Services Task Force's 2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening recommendation statement.)

Alle schwangeren Frauen sollten vor der Schwangerschaft oder zu Beginn der Schwangerschaft auf eine HIV-Infektion getestet werden, damit ihnen antiretrovirale Kombinationsmedikamente (ARV) verabreicht werden können, um ihre Gesundheit zu schützen und MTCT zu verhindern. Die aktuellen Empfehlungen sehen eine Wiederholung der Tests im dritten Trimenon vor, um eine neu erworbene HIV-Infektion zu erkennen - eine Behandlung, die auch in der Spätschwangerschaft noch die Gesundheit der Frau verbessert und zur Verringerung von MTCT beiträgt (1).

HIV-Infektionstests für Neugeborene werden nach unterschiedlichen Zeitplänen durchgeführt, je nachdem, ob ein Säugling, der perinatal durch eine HIV-infizierte Mutter mit HIV in Berührung gekommen ist, ein geringes oder höheres Übertragungsrisiko aufweist; Säuglinge mit höherem Risiko werden häufiger getestet.

Ein geringes Risiko einer perinatalen HIV-Übertragung ist wie folgt definiert:

• Die Mutter erhielt während der Schwangerschaft eine antiretrovirale Therapie (ART).

• Die Mutter hatte eine anhaltende virologische Suppression, die durch eine HIV-Virus-RNA im Plasma von < 50 Kopien/ml kurz vor der Entbindung nachgewiesen wurde.

• Es gab keine Bedenken hinsichtlich der Einhaltung der ART durch die Mutter.

Die Untersuchung von Säuglingen mit geringem Risiko wird in den folgenden Altersstufen empfohlen:

• 14 bis 21 Tage

• 1 bis 2 Monate (mindestens 2 Wochen nach Beendigung der ARV-Prophylaxe)

• 4 bis 6 Monate

Ein erhöhtes Risiko für eine perinatale HIV-Übertragung liegt vor, wenn die Mutter mit einer HIV-Infektion lebt und einen oder mehrere der folgenden Faktoren aufweist:

• Keine Schwangerschaftsvorsorge

• Während der Schwangerschaft keine ART oder nur intrapartale ART erhalten

• Beginn der ART spät in der Schwangerschaft (im späten 2. oder 3. Trimenon)

• Diagnose einer akuten HIV-Infektion während der Schwangerschaft

• Unbekannte oder nachweisbare (≥ 50 Kopien/ml) HIV-Plasmaviruslast kurz vor der Geburt (insbesondere bei vaginaler Geburt)

• Hat eine akute oder primäre HIV-Infektion während der Schwangerschaft oder stillt (in diesem Fall sollte das Stillen eingestellt werden)

Die Untersuchung von Säuglingen mit höherem Risiko wird in den folgenden Altersstufen empfohlen:

• Geburt (die Blutprobe sollte vom Neugeborenen stammen, nicht vom Nabelschnurblut)

• 14 bis 21 Tage

• 1 bis 2 Monate

• 2 bis 3 Monate (2 bis 6 Wochen nach Beendigung der ARV-Prophylaxe)

• 4 bis 6 Monate

Ein positiver Test sollte sofort mit demselben oder einem anderen virologischen Test bestätigt werden; zwei positive Tests bestätigen eine HIV-Infektion.

Wenn die seriellen HIV-virologischen Tests nach ≥ 2 Wochen und nach ≥ 4 Wochen negativ sind und keine AIDS-definierende Krankheit vorliegt, gilt der Säugling als vermutlich nicht infiziert (d. h. mit einer Genauigkeit von > 95%). Wenn die virologischen HIV-Tests auch nach ≥ 4 Wochen und ≥ 4 Monaten negativ sind und auch dann, wenn keine AIDS-definierende Krankheit vorliegt, gilt das Kind als definitiv nicht infiziert.

Einige Experten empfehlen weiterhin Follow-up-Antikörpertests (1 Antigen/Antikörper-Kombinationstest im Alter von > 18 Monaten oder alternativ 2 solcher Tests, die zwischen 6 und 18 Monaten durchgeführt werden), um eine HIV-Infektion endgültig auszuschließen und die Seroreversion (Verlust der passiv erworbenen HIV-Antikörper) zu bestätigen, insbesondere wenn das Kind nicht in die Niedrig-Risiko-Kategorie fällt oder der Verdacht besteht, dass es nach der Geburt exponiert war (z. B. durch Muttermilch, perkutane Exposition oder sexuellen Missbrauch). Die Seroreversion tritt im Median im Alter von 14 Monaten auf; eine späte Seroreversion tritt gelegentlich bis zum Alter von 18 bis 24 Monaten auf, was die Interpretation von Antikörpern bei perinatal exponierten Säuglingen erschwert. Bei perinatal exponierten Kleinkindern mit positiven Antikörpern sollte fachkundiger Rat eingeholt werden, und es sind wiederholte Tests (zusammen mit virologischen NATs) angezeigt.

Falls ein Kind < 18 Monate mit einem positiven Antikörpertest, aber negativem virologischem Nachweis eine AIDS-definierende Krankheit (siehe ClinicalInfo.HIV.gov's Appendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorization table), entwickelt, wird eine HIV-Infektion diagnostiziert.

Sobald eine Infektion diagnostiziert ist, werden andere Tests durchgeführt:

• CD4+-T-Zellzahl

• CD8+ T-Zellen

• Virale RNA-Konzentration im Serum

Bei infizierten Kindern müssen die T-Helferzellen CD4+ und die T-Suppressorzellen CD8+ ausgezählt und die Viruslast (RNA-Konzentration) bestimmt werden, um das Ausmaß und die Prognose der Krankheit vorhersagen zu können. Die CD4+-Zellzahl kann anfangs normal sein (z. B. über den altersspezifischen Grenzwerten der Kategorie 1 in der Tabelle Immunologische Kategorien [HIV-Infektionsstadien] für Kinder < 13 Jahre mit HIV-Infektion auf der Grundlage der altersspezifischen CD4+-T-Zellzahl oder des Prozentsatzes), fällt aber schließlich ab. Die CD8+ -Zellzahl steigt zu Anfang an und fällt erst mit fortschreitender Erkrankung ab. Die Veränderungen bei diesen Zellpopulationen verringern den CD4+/CD8+-Quotienten, ein Charakteristikum einer HIV-Infektion (obwohl manchmal andere Infektionen vorkommen). Die Serum-Virus-RNA-Konzentrationen sind bei unbehandelten Kindern unter 12 Jahren sehr hoch (durchschnittlich 200.000 RNA Kopien/ml). Bei unbehandelten Kindern fällt der Wert mit 24 Monaten auf 40.000 RNA Kopien/ml ab.

Obwohl die Virus-RNA-Konzentrationen bei den Kindern stark schwanken und sich deshalb die Morbiditäts- und Mortalitätsrate schlechter berechnen lässt als bei Erwachsenen, kann man durch die Bestimmung der viralen Konzentration im Serum in Verbindung mit der Bestimmung der CD4+-Zellzahlen prognostisch zuverlässigere Vorhersagen treffen als mit den Einzelbestimmungen. Kostengünstigere alternative Surrogatmarker wie die Gesamtlymphozytenzahl und der Serumalbuminspiegel können ebenfalls die AIDS-Mortalität bei Kindern vorhersagen, was in Gebieten, in denen anspruchsvollere Tests nicht verfügbar sind, nützlich sein kann.

Die Immunglobuline, insbesondere IgG und IgA, sind oft stark erhöht. Manche Kinder können auch eine Panhypogammaglobulinämie entwickeln. Patienten können auf Antigene bei Hauttests anerg reagieren.

1. 1. Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 133(1):187, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003048

(Für eine Diskussion einiger ARV-Medikamente und Dosierungen siehe Antiretrovirale Therapie bei Kindern und siehe die Leitlinien für den Einsatz antiretroviraler Wirkstoffe bei pädiatrischer HIV-Infektion des Gremiums für antiretrovirale Therapie und medizinisches Management von mit HIV lebenden Kindern und siehe Appendix A: Pädiatrische Informationen zu antiretroviralen Medikamenten.)

Der Beginn der ART bei Kindern ist ähnlich wie bei Erwachsenen; grundsätzlich sollten alle Kinder mit einer HIV-Infektion so schnell wie möglich mit ART behandelt werden (rascher Beginn, innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach der Diagnose). Es gibt sowohl einen breiten Konsens als auch Belege aus klinischen Studien für einen frühen Beginn der ART bei Säuglingen mit HIV-Infektion.

Das Ziel der Therapie ist in allen Altersgruppen ähnlich wie bei Erwachsenen:

• Unterdrückung der HIV-Replikation (gemessen an der HIV-Plasmaviruslast).

• Aufrechterhaltung oder Erreichen von altersnormalen CD4+-Zahlen und Prozentsätzen mit dem geringsten Ausmaß an Medikamententoxizität.

Bevor die Entscheidung getroffen wird, die Therapie zu beginnen, sollte der Arzt eine umfassende Beurteilung der Bereitschaft der Bezugsperson und des Kindes, die Gabe des ARV-Medikaments einzuhalten, vornehmen und die möglichen Vorteile und Risiken der Therapie besprechen. Da die Therapieschemata sich schnell ändern, empfiehlt es sich, einen Experten zur Beratung zu konsultieren.

Der Erfolg der antiretroviralen Arzneimitteltherapie hängt von der Compliance des Kindes und seiner Familie ab. Noncompliance führt nicht nur dazu, dass die HIV-Krankheit nicht unter Kontrolle gebracht wird, sondern auch zu Medikamenten-resistenten HIV-Stämmen und zur erschwerten Auswahl einer zukünftigen Therapie.

Hinderungsgründe für eine Mitarbeit sollten vor Beginn einer Behandlung aus dem Weg geräumt werden. Zu den Hindernissen gehören die Verfügbarkeit und die Schmackhaftigkeit von Tabletten oder Suspensionen, unerwünschte Wirkungen (einschließlich solcher, die auf Wechselwirkungen mit der derzeitigen Therapie zurückzuführen sind), pharmakokinetische Faktoren wie die Notwendigkeit, einige Medikamente mit der Nahrung oder nüchtern einzunehmen, und die Abhängigkeit des Kindes von anderen bei der Verabreichung von Medikamenten (und Eltern mit HIV-Infektion können Probleme haben, sich an die Einnahme ihrer eigenen Medikamente zu erinnern). Neuere Kombinationspräparate, die einmal oder zweimal täglich eingenommen werden, und schmackhaftere pädiatrische Formulierungen tragen dazu bei, die Compliance zu verbessern, und die zunehmende Verfügbarkeit von einmal täglich einzunehmenden Kombinationstabletten für ältere Kinder und Erwachsene hat vielen Jugendlichen mit einer HIV-Infektion geholfen.

Compliance kann bei Jugendlichen unabhängig davon, ob sie perinatal infiziert wurden oder ob sie die HIV-Infektion später durch sexuelle Aktivität oder Injektionsdrogenkonsum erworben haben, besonders problematisch sein. Jugendliche haben komplexe biopsychosoziale Probleme, wie z. B. ein geringes Selbstwertgefühl, chaotische und unstrukturierte Lebensumstände, die Angst, wegen ihrer Krankheit ausgegrenzt zu werden; all diese Probleme können die Einhaltung der antiretroviralen Therapie (ART) reduzieren. Darüber hinaus sind Jugendliche aufgrund ihres Entwicklungsstandes eventuell nicht dazu in der Lage, zu verstehen, warum antiretrovirale Medikamente in Zeiten asymptomatischer Infektion notwendig sein können, und sie sorgen sich eventuell sehr über die Nebenwirkungen.

Trotz ihres häufigen Kontakts mit dem Gesundheitssystem haben perinatal infizierte Jugendliche eventuell Angst vor ihrer HIV-Infektion, leugnen sie, misstrauen Informationen, die vom Pflegeteam zur Verfügung gestellt werden, und tun sich schwer mit dem Übergang zum Erwachsenengesundheitssystem (siehe Übergang zu Erwachsenenpflege). Die Behandlungspläne für Jugendliche müssen unter Berücksichtigung dieser Aspekte erstellt werden. Auch wenn es das Ziel ist, Compliance der Jugendlichen zu einer maximal potenten Therapie mit antiretroviralen Medikamenten zu erreichen, kann eine realistische Einschätzung der Reife und der Unterstützungssysteme des Jugendlichen nahelegen, dass der Behandlungsplan mit der Konzentration auf die Vermeidung opportunistischer Erkrankungen beginnen sollte und dass Informationen über Dienstleistungen der reproduktiven Gesundheit, Wohngelegenheiten und darüber, wie man in der Schule erfolgreich bleibt, vermittelt werden sollten. Sobald die Pflegeteammitglieder davon überzeugt sind, dass der Jugendliche eine angemessene Unterstützung erhält, können sie genau entscheiden, welche ARV-Medikamente am besten sind.

Die klinische und labortechnische Überwachung ist wichtig, um rechtzeitig eine Medikamententoxizität und ein Fehlschlagen der Therapie zu erkennen.

• Zu Beginn der Behandlung und zu Beginn der ART (und bei Änderung der ART-Therapie): Körperliche Untersuchung, Adhärenzbeurteilung, Blutbild, Serumchemiewerte einschließlich Elektrolyte, Leber- und Nierenests, HIV-Plasma-Viruslast, CD4+ Lymphozytenzahl, und bei jugendlichen Mädchen ein Schwangerschaftstest.

• Alle 3 bis 4 Monaten: Körperliche Untersuchung, Adhärenzbewertung, Blutbild, Werte der Serumchemie, einschließlich Elektrolyte, Leber- und Nierentests, HIV-Plasma-Viruslast und CD4+-Lymphozytenzahlen.

• Alle 6–12 Monate: Lipidprofile und Urinanalyse; vollständiges Blutbild und serumchemische Werte, einschließlich Elektrolyte, sowie Leber- und Nierentests, falls nicht bereits bei Patienten mit stabilem klinischen Status durchgeführt; Beurteilung der Compliance

HIV-genotypische Resistenztests sollten beim Eintritt in die Pflege und bei ART-Veränderungen aufgrund eines mutmaßlichen virologischen Versagens durchgeführt werden.

Wenn Abacavir gegeben wird, muss der humanes Leukozytenantigen-B* 5701-Status getestet werden; Abacavir sollte nur Patienten verabreicht werden, die humanes Leukozytenantigen-B*5701-negativ sind. Diese Tests werden meist zu Beginn der Behandlung durchgeführt, damit die Sicherheit einer möglichen künftigen Anwendung von Abacavir bekannt ist.

Wenn Kinder einen stabilen Behandlungszustand, d. h. nicht nachweisbare HIV-RNA und normale altersangepasste CD4+-Lymphozytenzahlen ohne klinische Anzeichen von Toxizität für mindestens 12 Monate, und ein stabiles familiäres Unterstützungssystem haben, verlängern viele Kliniker das Intervall der Laboruntersuchungen alle 6-12 Monate. Klinische Besuche alle drei Monate mit Messung der HIV-Plasmaviruslast sind jedoch wertvoll, da die Ärzte die Möglichkeit haben, die Adhärenz zu überprüfen, das Wachstum und die klinischen Symptome zu überwachen und die gewichtsbasierte Dosierung der antiretroviralen Medikamente bei Bedarf zu aktualisieren.

Eine prophylaktische Behandlung wird bei bestimmten HIV-infizierten Kindern zur Prävention der Pneumocystis-Lungenentzündung und Infektionen mit M. avium-Komplex empfohlenen. Verlässliche Daten beschränken sich nur auf eine Prophylaxe gegen andere opportunistische Infektionen durch Erreger wie Zytomegalievirus, Pilze und Toxoplasmose. Leitlinien zur Prophylaxe dieser und anderer opportunistischer Infektionen sind unter ClinicalInfo.HIV.gov zu finden.

Prophylaxe gegen Pneumocystis- Lungenentzündung ist indiziert für

• HIV-infizierte Kinder ≥ 6 Jahre mit CD4+-Zellzahl < 200 Zellen/mcl oder CD4+-Prozentsatz < 14%

• HIV-infizierte Kinder von 1 bis < 6 Jahre mit CD4+-Zellzahl < 500 Zellen/mcl oder CD4+- Prozentsatz < 22%

• Säuglinge mit HIV-Infektion, die sind < 12 Monate alt, unabhängig von CD4+-Zellzahl oder -Prozentsatz

• Säuglinge von HIV-infizierten Frauen (Beginn mit 4–6 Wochen), bis eine HIV-Infektion entweder weitgehend ausgeschlossen werden kann (durch Dokumentation von 2 negativen virologischen Testergebnissen: einer mit ≥ 2 Wochen und der zweite mit ≥ 4 Wochen) oder endgültig ausgeschlossen werden kann (durch Dokumentation von 2 negativen virologischen Testergebnissen: einer mit ≥ 1 Monat und der zweite mit ≥ 4 Monaten). MERKE: Damit diese Kategorien für ein Ausschließen von HIV gültig sind, darf der Säugling nicht gestillt werden.

Sobald eine Immunrekonstitution mit ART-Kombination auftritt, kann das Absetzen der Pneumocystis- Pneumonieprophylaxe für HIV-infizierte Kinder, die > 6 Monate eine ART-Kombination erhalten haben, in Betracht gezogen werden, wenn ihre CD4-Zellzahl und ihr CD4-Prozentsatz höher geblieben sind als die vorher beschriebenen Schwellenwerte nach > 3 aufeinanderfolgenden Monaten. Anschließend sollte der CD4+-Prozentsatz und die Zellanzahl mindestens alle 3 Monate neu bewertet werden. Auch die Prophylaxebehandlung sollte wieder aufgenommen werden, wenn die ursprünglichen Kriterien erreicht sind.

Das Medikament der Wahl für die Pneumocystis-Prophylaxe in jedem Alter ist Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX). Die Dosierung ist TMP 75 mg/SMX 375 mg/m² p.o. 2-mal täglich an 3 aufeinanderfolgenden Tagen (z. B. Montag, Dienstag, Mittwoch). Alternative Zeitpläne empfehlen die gleiche Dosis 2-mal täglich jeden Tag, die gleiche Dosis 2-mal täglich an alternierenden Tagen oder die doppelte Dosis (150 mg TMP/SMX 750 mg/m²) p.o. einmal täglich an 3 aufeinander folgenden Tagen/Woche. Einige Experten finden es einfacher, eine gewichtsbasierte Dosierung (TMP 2,5 bis 5 mg/SMX 12,5 bis 25 mg/kg p.o. 2-mal täglich) zu verwenden.

Für Patienten, die TMP/SMX nicht vertragen können, ist Dapson 2 mg/kg (100 mg darf nicht überschritten werden) p.o. einmal täglich eine Alternative, vor allem für diejenigen < 5 Jahre. Orales Atovaquon täglich gegeben oder inhalatives Pentamidin (300 mg über einen speziell entwickelten Inhalator für Kinder ≥ 5 Jahre) einmal monatlich ist eine weitere Alternative. Intravenöses Pentamidin wurde ebenfalls verwendet, ist jedoch weniger wirksam und toxischer.

Prophylaxe gegen eine Infektion mit Komplex ist indiziert für

• Kinder ≥ 6 Jahre mit CD4+-Zellzahl < 50 Zellen/mcl

• Kinder von 2–6 Jahren mit CD4+-Zellzahl < 75 Zellen/mcl

• Kinder von 1–2 Jahren mit CD4+-Zellzahl < 500/mcl

• Kinder < 1 Jahr mit CD4+-Zellzahl < 750/mcl

Wöchentliches Clarithromycin oder tägliches Azithromycin ist das Mittel der Wahl, und tägliches Rifabutin ist eine Alternative.

Die HIV-Infektion bei einem Kind wirkt sich auf die ganze Familie aus. Für Familien mit einem Kind, das eine perinatal erworbene Infektion hat, wird eine serologische Untersuchung von Geschwistern und Eltern empfohlen. Für Familien ohne bekannte HIV-Infektion, die ein Kind mit HIV-Infektion adoptieren, ist dies möglicherweise nicht erforderlich. Der Arzt muss in diesem Fall erzieherische und beratende Aufgaben übernehmen.

Das infizierte Kind sollte Methoden der Hygiene und des Verhaltens einüben, um das Infektionsrisiko für andere Menschen zu reduzieren. Wie viel und wann Kinder über die Krankheit informiert werden, hängt vom Alter und der Reife ab. Ältere Kinder und Jugendliche sollten über ihre Diagnose und die Möglichkeit der sexuellen Übertragung informiert und entsprechend beraten werden. Manche Familien möchten nicht mit Menschen außerhalb der unmittelbaren Familie über die Diagnose sprechen, weil es zur sozialen Isolation führen könnte. Schuldgefühle sind häufig. Familienmitglieder, darunter auch Kinder, können klinisch depressiv werden und Hilfe benötigen.

Da eine HIV-Infektion nicht durch die typischen Kontakte zwischen Kindern erworben wird (z. B. durch Speichel oder Tränen), sollten HIV-infizierte Kinder die Schule ohne Einschränkungen besuchen dürfen. Ebenso gibt es keine inhärenten Gründe, die Aufnahme in Pflegefamilien, die Adoption oder die Kinderbetreuung von HIV-infizierten zu beschränken. Umstände, die ein erhöhtes Risiko für andere bedeuten (z. B. aggressives Beißen oder das Vorhandensein von exsudativen, nässenden Hautveränderungen, die nicht abgedeckt werden können), können besondere Vorsichtsmaßnahmen erfordern.

Die Zahl der Mitarbeiter der Schule, die in den Zustand des Kindes eingeweiht sind, sollte gerade so groß sein, dass eine angemessene Unterstützung gewährleisten ist. Die Familie hat das Recht, die Schule zu informieren, aber die Menschen, die an der Pflege und Erziehung eines infizierten Kindes beteiligt sind, müssen das Recht des Kindes auf den Schutz seiner Privatsphäre respektieren. Jede Weitergabe von Informationen sollte nur mit der informierten Einwilligung der Eltern oder der Erziehungsberechtigten und der altersgerechten Zustimmung des Kindes erfolgen.

Routinemäßige pädiatrische Impfprotokolle (einschließlich für COVID-19) werden für Kinder mit HIV-Infektion empfohlen, allerdings mit einigen Ausnahmen.

Die wichtigste Ausnahme ist, dass virale Lebend-Impfstoffe und bakterielle Lebend-Impfstoffe (z. B. Bacille Calmette-Guérin [BCG]) vermieden werden sollten oder nur unter bestimmten Umständen zu verwenden sind (siehe Tabelle Überlegungen zum Einsatz von Lebend-Impfstoffen bei Kindern mit HIV-Infektion).

Ein oraler Polio-Lebendimpfstoff (der in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich ist, aber in anderen Teilen der Welt immer noch verwendet wird) und ein abgeschwächter Influenza-Lebendimpfstoff werden nicht empfohlen; der inaktivierte Polio-Impfstoff sollte jedoch gemäß dem Routineplan verabreicht werden, und die inaktivierte Influenza-Impfung sollte jährlich erfolgen.

Der Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Lebendimpfstoff und der Varizellen-Impfstoff sollten nicht an Kinder mit Anzeichen einer schweren Immunsuppression verabreicht werden. Die MMR- und Varizella-Zoster-Virus (VZV)-Impfstoffe (separat; nicht kombiniert als MMRV-Impfstoff, der einen höheren Titer abgeschwächter Varizellenviren enthält, deren Sicherheit in dieser Population nicht nachgewiesen wurde) können jedoch asymptomatischen Patienten nach dem Routineplan verabreicht werden sowie Patienten, die HIV-Symptome hatten, aber nicht schwer immungeschwächt sind (d. h, nicht der Kategorie 3 angehören [siehe Tabelle Immunologische Kategorien (HIV-Infektionsstadien) für Kinder < 13 Jahre mit HIV-Infektion auf der Grundlage der altersspezifischen CD4+T-Zellzahl oder des CD4+T-Zellanteils], einschließlich einer CD4+T- Zellanteils von ≥ 15%). Wenn möglich, sollten die Impfungen bei symptomatischen Patienten im Alter von 12 Monaten begonnen werden, um die Wahrscheinlichkeit einer Immunantwort zu erhöhen, bevor sich das Immunsystem weiter verschlechtert. Die 2. Dosis jedes Impfstoffs kann schon nach 4 Wochen gegeben werden. Dies ist ein Versuch, die Serokonversion so früh wie möglich zu induzieren, obwohl in der Regel ein Intervall von 3 Monaten zwischen Varizellen-Dosen bei nichtinfizierten Kindern < 13 Jahren empfohlen wird. Besteht das Risiko einer Masernexposition, etwa bei einer Epidemie, kann der Masernimpfstoff auch schon im Alter von 6–9 Monaten gespritzt werden.

Der orale Rotavirus-Lebendimpfstoff kann Säuglingen, die HIV-exponiert oder HIV-infiziert sind, gemäß dem Routineplan verabreichtwerden. Die Datenlage über Sicherheit und Wirksamkeit ist für symptomatische Säuglinge beschränkt, aber es ist sehr wahrscheinlich, dass die Impfung vor allem in Gegenden von Vorteil ist, in denen der Rotavirus zu einer signifikanten Sterblichkeit führt.

Der Bacille Calmette-Guérin-Impfstoff wird in den USA nicht empfohlen, da sie eine Region mit niedriger Tuberkulose-Prävalenz sind. Allerdings wird das Bacille Calmette-Guérin (BCG) in anderen Teilen der Welt, vor allem in Ländern, in denen die Tuberkulose-Prävalenz hoch ist, routinemäßig verwendet; viele dieser Länder haben auch eine hohe HIV-Prävalenz bei gebärfähigen Frauen. BCG als bakterieller Lebendimpfstoff hat bei Kindern mit HIV-Infektion einige Schäden verursacht, schützt aber wahrscheinlich Kinder ohne HIV-Infektion und sogar einige Kinder mit HIV-Infektion vor dem Erwerb von TB. Deswegen empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation nun, dass Kinder, von denen bekannt ist, dass sie HIV-infiziert sind, nicht länger mit dem Bacille Calmette-Guérin-Impfstoff immunisiert werden sollten, auch wenn sie asymptomatisch sind. Jedoch kann Bacille Calmette-Guérin asymptomatischen Säuglingen mit unbekanntem HIV-Infektionsstatus, die von HIV-infizierten Frauen geboren wurden, in Abhängigkeit von der relativen Inzidenz von Tuberkulose und HIV in der jeweiligen Region gegeben werden. Bacille Calmette-Guérin kann auch asymptomatischen Säuglingen, die von Frauen mit unbekanntem HIV-Infektionsstatus geboren wurden, gegeben werden.

In einigen Regionen der Welt erhalten Kinder routinemäßig den Gelbfieber-Impfstoff oder den Dengue-Virus-Impfstoff; diese Lebendvirusimpfstoffe sollten nur an Kinder ohne schwere Immunsuppression verabreicht werden.

Kinder mit einer HIV-Infektion zeigen eine schlechte Immunantwort auf Impfungen. Sie sollten unabhängig von ihrem Impfstatus als anfällig betrachtet werden, wenn sie dem Risiko einer durch Impfung zu verhindernden Krankheit wie Masern oder Tetanus ausgesetzt sind. Diese Kinder sollten passiv mit intravenösem Immunglobulin immunisiert werden. Intravenöses Immunglobulin sollte auch jedem nichtgeimpften Haushaltsmitglied gegeben werden, das Kontakt mit Masern hatte.

Seronegative Kindern, die mit einer Person mit symptomatischer HIV-Infektion zusammenleben, sollten den inaktivierten Poliovirus-Impfstoff statt einer Schluckimpfung erhalten. Influenza- (inaktiviert oder lebend), MMR-, Windpocken- und Rotavirus-Impfstoffe können in der Regel wie üblich verabreicht werden, da diese Virenimpfstoffe im Allgemeinen nicht durch die Geimpften übertragen werden. Erwachsene Familienangehörige sollten eine jährliche Influenza-Impfung (inaktiviert oder lebend) erhalten, um das Risiko der Übertragung der Influenza auf die HIV-infizierte Person zu reduzieren.

Zusätzliche Empfehlungen für Kinder mit HIV-Infektion sind

• 1 bis 2 Monate nach der letzten Dosis der Hepatitis B-Impfstoff-serie sollten Kinder mit einer HIV-Infektion getestet werden, um festzustellen, ob der Antikörperspiegel gegen das Hepatitis-B-Oberflächenantigen (Anti-HBs) schützend wirkt (≥ 10 mIU/ml).

• Kinder und Jugendliche mit HIV-Infektion, die < 18 Jahre alt sind, sollten entweder den 13- oder 15-valenten Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff (PCV13 oder PCV15) (1) sowie den 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) erhalten.

Einige postexpositionelle Behandlungsempfehlungen unterscheiden sich ebenfalls. Die quadrivalente Meningokokken-Konjugat-Immunisierung wird für die Routine- und Nachholimpfung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit HIV-Infektion empfohlen (siehe die Empfehlungen des Beratenden Ausschusses für Immunisierungspraktiken [ACIP] für die Verwendung von Meningokokken-Konjugatimpfstoffen bei Menschen mit HIV).

1. 1. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(37):1174–1181, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3

Eine geeignete ART versucht die Gesundheit der Mutter zu verbessern, unterbricht eine Übertragung von Mutter zu Kind und minimiert die Toxizität der Medikamente in utero. In den USA und anderen Ländern, in denen ARV-Medikamente und HIV-Tests leicht verfügbar sind, ist die Behandlung mit ARV-Medikamenten Standard für alle schwangeren Frauen mit HIV-Infektion (siehe Behandlung der HIV-Infektion bei Erwachsenen). Ein schneller HIV-Test kann bei schwangeren Frauen, die sich mit Wehen vorstellen und deren Serostatus nicht bekannt ist, die sofortige Einleitung entsprechender Therapien ermöglichen.

Alle HIV-infizierten schwangeren Frauen sollten die Kombination ART einleiten, um MTCT zu verhindern, sowie für ihre eigene Gesundheit, sobald die Diagnose einer HIV-Infektion gestellt wird und sie bereit sind, sich an ART zu halten. Die Kombinations-ART wird während der gesamten Schwangerschaft fortgesetzt. Eine Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für ART-Kombinationsbehandlungen; insbesondere ist weder Dolutegravir noch Efavirenz während des ersten Trimenons kontraindiziert. Obwohl eine klinische Studie in Botswana zunächst einen Zusammenhang zwischen der perikonzeptionellen Exposition gegenüber Dolutegravir und einem geringen Anstieg von Neuralrohrdefekten bei Säuglingen zeigte, war der offensichtliche Anstieg nach weiteren Untersuchungen nicht mehr vorhanden, und es ist nicht bekannt, ob dieser Anstieg wirklich auf Dolutegravir oder auf einen anderen Faktor, wie z. B. Folatmangel, zurückzuführen ist. Die Mehrheit der Experten ist der Ansicht, dass HIV-infizierte Frauen, die bereits eine ART-Kombination erhalten und schwanger werden, diese Therapie fortsetzen sollten, auch schon im ersten Trimenon.

Eine elektive Kaiserschnittentbindung vor Einsetzen der Wehen wird empfohlen, wenn die mütterliche HIV-Plasmaviruslast > 1000 Kopien/ml beträgt. Wenn die Wehen bereits eingesetzt haben, ist es weniger sicher, ob eine Entbindung per Kaiserschnitt die vertikale Übertragung reduziert.

Während der Wehen wird Zidovudin (ZDV) in einer Dosierung von 2 mg/kg i.v. für die erste Stunde und dann in einer Dosierung von 1 mg/kg/Stunde i.v. bis zur Entbindung an Frauen verabreicht, die ≥ 1 der folgenden Punkte aufweisen:

• Aktuelle Viruslast im HIV-Plasma > 1000 Kopien/ml

• Unbekannt HIV-Plasmaviruslast kurz vor der Geburt

• Vermutlich unvollständige Compliance bei der ART

Viele Experten sind heute der Ansicht, dass eine ZDV-Infusion während der Geburt bei Frauen, die eine ART-Kombination erhalten und kurz vor der Entbindung eine HIV-Plasmaviruslast < 50 Kopien/ml erreicht haben, nicht erforderlich ist. Bei Frauen mit einer Viruslast von 50 bis 999 Kopien/ml zum Zeitpunkt der Entbindung oder kurz davor sollte jedoch eine intravenöse ZDV-Behandlung in Betracht gezogen werden; sie kann einen zusätzlichen Schutz vor perinataler Übertragung bieten.

Nach der Entbindung wird die Kombinations-ART für alle Frauen fortgesetzt, auch für diejenigen, die zuvor keine ART erhalten hatten.

Alle HIV-exponierten Neugeborenen sollten nach der Geburt eine antiretrovirale (ARV-) Kur erhalten, um das Risiko einer HIV-Infektion zu verringern. Die Behandlung sollte so schnell wie möglich beginnen, vorzugsweise innerhalb von 6 bis 12 Stunden nach der Entbindung. Die ARV-Behandlung richtet sich nach den mütterlichen und kindlichen Risikofaktoren für eine perinatale HIV-Übertragung (siehe die Empfehlungen des Gremiums für antiretrovirale Therapie und medizinisches Management von mit HIV lebenden Kindern zum mütterlichen HIV-Test und zur Identifizierung einer perinatalen HIV-Exposition).

Vorbeugende Maßnahmen werden in folgende Kategorien eingeteilt:

• Antiretrovirale (ARV) Prophylaxe

• Vermutliche HIV-Therapie

Säuglinge mit geringem Risiko sind Kandidaten für eine ARV-Prophylaxe. Dazu gehören Neugeborene von Frauen, die kurz vor der Entbindung eine anhaltende virologische Suppression mit antiretroviraler Therapie (ART) (nachgewiesen durch eine HIV-Plasmaviruslast < 50 Kopien/ml) erreicht haben und bei denen keine Bedenken hinsichtlich der Compliance der ART bestehen.

Säuglinge mit geringem Risiko sollten in den ersten vier Lebenswochen eine ARV-Prophylaxe mit ZDV 4 mg/kg 2-mal täglich oral erhalten. ZDV ist das Rückgrat der Säuglingsprophylaxe und wird unabhängig von den Risikofaktoren bei allen Säuglingen von HIV-infizierten Frauen eingesetzt.

Einige Experten raten dazu, ausgewählten Säuglingen, die in der 37. Schwangerschaftswoche geboren werden, zwei Wochen lang ZDV zu verabreichen, wenn die Frauen die Kriterien für ein geringes Risiko erfüllen, seit mehr als zehn aufeinanderfolgenden Wochen mit ART behandelt werden und die Virussuppression während der gesamten Schwangerschaft aufrechterhalten haben (siehe Behandlung von Säuglingen, die von Menschen mit HIV-Infektion geboren wurden des Gremiums für antiretrovirale Therapie und medizinisches Management von mit HIV lebenden Kindern).

Säuglinge mit hohem Risiko erhalten eine präsumptive HIV-Therapie (siehe Tabelle Neonatale antiretrovirale Behandlung je nach HIV-Infektionsrisiko) mit einem Dreier-Regime aus Zidovudin, Lamivudin und entweder Nevirapin oder Raltegravir (zur Dosierung siehe Tabelle Antiretrovirale Dosierung für Neugeborene mit perinataler HIV-Exposition) für bis zu 6 Wochen oder selten auch länger. Diese Therapie dient zunächst der Prophylaxe, aber auch der Vorbehandlung von Personen, bei denen sich später herausstellt, dass sie HIV haben.

Nur sehr wenige ARV-Arzneimittel (vor allem ZDV, Nevirapin, Lamivudin, Abacavir und Raltegravir) gelten als sicher und wirksam für Säuglinge im Alter von < 14 Tagen nach der Geburt, und für noch weniger (nur Zidovudin, Lamivudin, Nevirapin und, für Spätfrühgeborene, Raltegravir) liegen Daten zur Dosierung bei Frühgeborenen vor. Das optimale ARV-Regime für Neugeborene von Frauen mit ARV-resistenten Viren ist unbekannt.

Säuglinge, bei denen der virologische HIV-Test positiv ausfällt, erhalten eine ART mit drei Medikamenten, die für die Behandlung einer bekannten HIV-Infektion geeignet sind. Ein Experte für pädiatrische oder mütterliche HIV-Infektionen sollte sofort konsultiert werden (siehe Informationen auf ClinicalInfo.HIV.gov oder im National Clinician Consultation Center). Ärzte können auch die Perinatale HIV-Konsultations- und Referral Services-Hotline anrufen: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) für Fragen zu Interventionen zur Verringerung der vertikalen HIV-Übertragung und der neonatalen Diagnose.

Einige Mütter mit HIV-Infektion, die in den Vereinigten Staaten oder in anderen Ländern leben, in denen sichere, erschwingliche und alternative Nahrungsquellen zur Verfügung stehen, können sich für das Stillen entscheiden, wenn sie eine ART erhalten und eine anhaltende, nicht nachweisbare Viruslast haben. Die Entscheidung zum Stillen sollte erst nach einer Beratung und einem gemeinsamen Entscheidungsfindungsgespräch getroffen werden. Es wurden einige Empfehlungen für die Fortsetzung der ARV-Prophylaxe bei Neugeborenen und für eine erhöhte diagnostische Testhäufigkeit in dieser Situation ausgesprochen, aber es konnte noch kein Konsens erzielt werden, da die Daten unvollständig sind. Ein Experte für pädiatrische HIV-Infektionen sollte hinzugezogen werden (siehe Gremium für antiretrovirale Therapie und medizinische Behandlung von Kindern mit HIV "Säuglingsernährung für Menschen mit HIV in den Vereinigten Staaten").

Darüber hinaus, in Ländern, wo Infektionskrankheiten und Mangelernährung eine der Hauptursachen für die Säuglingssterblichkeit sind und in denen keine sicheren, bezahlbaren Säuglingsnahrungen zur Verfügung stehen, kann der durch das Stillen bewirkte Schutz vor tödlichen Infektionen des Respirations- und Gastrointestinaltrakts das Risiko einer HIV-Übertragung ausgleichen. In diesen Ländern empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass Mütter mit einer HIV-Infektion ihr Kind mindestens 12 Monate lang stillen (siehe den Leitfaden der WHO: Updates zu HIV und Säuglingsernährung).

In den Vereinigten Staaten und in anderen Ländern, in denen sichere und erschwingliche alternative Nahrungsquellen zur Verfügung stehen, ist die Spende an Milchbanken für Frauen mit HIV-Infektion kontraindiziert.

Prämastikation (Pre-chewing) von Lebensmitteln, die von einigen Müttern von Kleinkindern praktiziert wird, ist auch für HIV-infizierte Frauen kontraindiziert.

Da Jugendliche ein besonders hohes Risiko für eine HIV-Infektion haben, sollten sie ausreichend aufgeklärt werden, Zugang zu HIV-Tests haben und ihren Serostatus kennen. Jugendliche sollten über die Übertragungswege, die Folgen einer Infektion und Verhütungsmaßnahmen informiert werden, darunter auch, wie sexuell bereits aktive Jugendliche risikoreiches Verhalten vermeiden und Safer-Sex-Praktiken (z. B. korrekte und kontinuierliche Benutzung von Kondomen beherzigen können. Die Anstrengungen sollten vor allem auf Jugendliche mit einem hohen Risiko für HIV-Infektion abzielen, insbesondere dunkelhäutige und hispanische jugendliche Männer, die Sex mit Männern haben, da dies die am schnellsten wachsende amerikanische Bevölkerungsgruppe neuer HIV-Infektionen unter Jugendlichen ist; allerdings sollten alle Jugendlichen Aufklärung zur Risikoreduzierung erhalten.

Für die Durchführung eines HIV-Tests und die Weitergabe von Informationen über den Serostatus des Betroffenen muss in den Ländern der USA das schriftliche Einverständnis vorliegen. Bei der Entscheidung über die Offenlegung des HIV-Status gegenüber einem Sexualpartner ohne Zustimmung des Patienten sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:

• Möglichkeit von Gewalt durch den Partner gegenüber dem Patienten nach der Offenlegung gegenüber dem Partner

• Wahrscheinlichkeit, dass der Partner gefährdet ist

• Besteht für den Partner ein vernünftiger Grund, das Risiko zu vermuten und Vorsichtsmaßnahmen zu treffen?

• Vorhandensein einer gesetzlichen Verpflichtung zur Zurückhaltung oder Offenlegung solcher Informationen

PrEP ist die Einnahme von ARV-Medikamenten durch Menschen, die nicht mit HIV infiziert sind, aber ein hohes Risiko haben, sich zu infizieren (z. B. durch einen Sexualpartner mit HIV-Infektion). Bei der PrEP handelt es sich in der Regel um eine Kombination aus Tenofovir-Disoproxil-Fumarat/Emtricitabin (TDF/FTC), seltener um eine Kombination aus Tenofovir-Alafenamid/Emtricitabin (TAF/FTC), die immer noch eine sehr hohe Wirksamkeit aufweist. Die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) beseitigt nicht die Notwendigkeit, andere Methoden zur Verringerung des Risikos einer HIV-Infektion, einschließlich der Die PrEP entbindet nicht von der Notwendigkeit, andere Methoden zur Verringerung des HIV-Infektionsrisikos anzuwenden, einschließlich der korrekten Verwendung von Kondomen und der Vermeidung von Risikoverhaltensweisen (z. B. gemeinsame Nutzung von Nadeln).

Die Daten über Säuglinge HIV-negativer Mütter, die während der Schwangerschaft TDF/FTC-PrEP einnehmen, sind unvollständig, aber bisher sind keine Nebenwirkungen bei Kindern, die von mit TDF/FTC behandelten, HIV-infizierten Frauen geboren wurden, gemeldet worden. Der Einsatz von PrEP zur Reduktion des Risikos einer HIV-Infektion bei Injektionsdrogenkonsumenten wird derzeit untersucht.

Für Jugendliche in den Vereinigten Staaten ist es oft ein Hindernis, sexuell übertragbare Infektionen und HIV-Dienste in Anspruch zu nehmen, unter anderem, weil sie befürchten, dass die Vertraulichkeit verletzt wird (d. h., dass ihre Eltern oder Erziehungsberechtigten davon erfahren könnten). Dies war auch ein Hindernis für die Verabreichung von PrEP an Jugendliche. Auch die Kostenfrage (mit möglicherweise fehlender Kostenerstattung durch die Krankenkassen) kann für Jugendliche, die eine PrEP erhalten, komplexer sein als für Erwachsene, die eine PrEP erhalten. Trotz dieser potenziellen Hindernisse sollte die PrEP für sexuell aktive Jugendliche, insbesondere für solche mit risikoreichem Sexualverhalten, unbedingt in Betracht gezogen werden. Ein kürzlich veröffentlichtes Kompendium von Gesetzen zur Einwilligung von Minderjährigen bei sexuell übertragbaren Infektionen und HIV-Diensten soll Ärzten als Leitfaden dienen (1).

Lang wirksame injizierbare ARV-Medikamente wie Cabotegravir werden ebenfalls untersucht, um die PrEP in Hochrisikopopulationen mit schlechter Compliance weiter zu verbessern. Für die aktuellen Centers for Disease Control and Prevention-Empfehlungen, siehe Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP). Für weitere Diskussion siehe PrEP to Prevent HIV and Promote Sexual Health vom New York State Department of Health AIDS Institute.

1. 1. Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services. JAMA 328(7):674–676, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.10777