Beim Turner-Syndrom werden Mädchen mit einem teilweise oder vollständig fehlenden X-Chromosomen ihrer zwei X-Chromosomen geboren. Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Befunde gestellt und durch Knochenmarkuntersuchungen bestätigt. Die Behandlung richtet sich nach den Manifestationen und kann chirurgische Eingriffe zur Korrektur von Herzfehlern, oftmals eine Therapie des Kleinwuchses mit Wachstumshormon und eine Östrogentherapie für das Ausbleiben der Pubertät beinhalten.
(Siehe auch Übersicht über chromosomale Abnormalitäten und siehe Übersicht über Geschlechtschromosomenabnormalitäten.)
Das Turner-Syndrom kommt bei ungefähr 1 von 2500 lebenden weiblichen Geburten weltweit vor (1, 2). Jedoch führen 99% der 45,X-Konzeptionen zum Spontanabort.
Ungefähr 45% der betroffenen Mädchen haben einen 45,X-Karyotyp; ungefähr 80% haben das väterliche X-Chromosom verloren. Die meisten der anderen 55% haben Mosaike (z. B. 45,X/46,XX oder 45,X/47,XXX) (3). Unter den Mädchen mit Mosaik kann der Phänotyp von einem typischen Turner-Syndrom bis zum normalen Aussehen variieren. Gelegentlich haben betroffene Mädchen ein normales X-Chromosom und eines, das einen Ring gebildet hat. Einige betroffene Mädchen haben ein normales X- und ein Langarmisochromosom, das durch den Verlust der kurzen Arme und der Entwicklung eines Chromosoms aus zwei langen Armen des X-Chromosoms entsteht. Diese Mädchen neigen dazu, viele phänotypische Kennzeichen des Turner-Syndroms zu haben. Daraus folgt, dass der kurze Arm bei der Bildung des typischen Phänotyps eine bedeutende Rolle spielt. Es ist wichtig zu beachten, dass Menschen mit einem X-Chromosom, die ein Mosaik mit einem Y-Chromosom haben (d. H. Einige Zellen mit 46,XY), einen männlichen oder weiblichen Phänotyp haben können (4).
Allgemeine Literatur
1. Martin-Giacalone BA, Lin AE, Rasmussen SA, et al: Prevalence and descriptive epidemiology of Turner syndrome in the United States, 2000-2017: A report from the National Birth Defects Prevention Network. Am J Med Genet A 191(5):1339-1349, 2023. doi: 10.1002/ajmg.a.63181
2. Nielsen J, Wohlert M: Chromosome abnormalities found among 34,910 newborn children: Results from a 13-year incidence study in Arhus, Denmark. Hum Genet 87(1):81-83, 1991. doi: 10.1007/BF01213097
3. Zhong Q, Layman LC: Genetic considerations in the patient with Turner syndrome--45,X with or without mosaicism. Fertil Steril 98(4):775-779, 2012. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.08.021
4. Guzewicz L, Howell S, Crerand CE, et al: Clinical phenotype and management of individuals with mosaic monosomy X with Y chromosome material stratified by genital phenotype. Am J Med Genet A 185(5):1437-1447, 2021. doi: 10.1002/ajmg.a.62127
Pathophysiology of Turner Syndrome
Eine Aortenisthmusstenose und eine bikuspidale Aortenklappe sind häufige Herzfehler. Oft liegt eine arterielle Hypertonie auch ohne Aortenisthmusstenose vor. Renale Fehlbildungen und Hämangiome sind häufig. Gelegentlich kommen Teleangiektasien im Gastrointestinaltrakt vor und führen dort zu Blutungen oder Eiweißverlust. Hörverlust kann vorkommen; Schielen und Weitsichtigkeit (Weitsichtigkeit) sind häufig und erhöhen das Risiko einer Amblyopie. Thyreoiditis, Diabetes mellitus und Zöliakie sind häufiger als in der allgemeinen Bevölkerung.
Kleinkinder haben ein höheres Risiko einer entwicklungsbedingten Hüftdysplasie. Etwa 10% der Jugendlichen haben eine Skoliose. Osteoporose und Frakturen sind relativ häufig bei Frauen mit Turner-Syndrom. Eine Gonadendysgenesie (Eierstöcke durch bilaterale Streifen von faserigem Stroma ersetzt und ohne Eizellenentwicklung) tritt bei 90% der Mädchen auf. Zwischen 15% und 40% der Jugendlichen mit Turner-Syndrom erleben eine spontane Pubertät, aber nur 2 bis 10% erfahren eine spontane Menarche.
Eine geistige Behinderung ist selten, aber viele Mädchen haben eine nonverbale Lernbehinderung, eine Aufmerksamkeits- oder Hyperaktivitätsstörung oder beides und erzielen schlechte Ergebnisse bei Leistungstests und in Mathematik, obwohl sie beim verbalen Teil der Intelligenztests durchschnittlich oder überdurchschnittlich abschneiden.
Symptome und Beschwerden des Turner-Syndroms
Viele Neugeborene sind nur leicht betroffen, zeigen jedoch deutliche dorsale Lymphödeme der Hände und Füße und Lymphödeme oder lose Hautfalten über dem Nacken. Andere häufige Merkmale sind ein Faltenhals (Pterigium colli) und eine weite Brust mit weit auseinanderstehenden Mamillen und eingezogenen Brustwarzen. Betroffene Mädchen sind im Vergleich zu ihren Familienmitgliedern oft kleinwüchsig, und Adipositas ist häufig.
Weniger häufig findet man einen tiefen Haaransatz im Nacken, viele pigmentierte Naevi, kurze 4. Metakarpale und Metatarsale, hervorstehende Fingerballen mit Wirbelbildung in den Fingerlinien der Fingerspitzen und eine Hypoplasie der Nägel. Es kommt zu einem vergrößerten Cubitus valgus (Tragewinkel) am Ellenbogen.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Herausgegeben von S Korenman (Serienherausgeber) und ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
© Springer Science+Business Media
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By permission of the publisher. From Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Herausgegeben von S Korenman (Serienherausgeber) und ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
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Symptome von Herzfehlern hängen vom Schweregrad ab. Eine Aortenisthmusstenose kann einen hohen Blutdruck in den oberen Extremitäten, einen verminderten Oberschenkelpuls und einen niedrigen oder fehlenden Blutdruck in den unteren Extremitäten verursachen.
Die Gonadendysgenesie führt bei den meisten Patientinnen zu einem vorzeitigen Ovarialversagen, das sich durch eine fehlende oder unvollständige Pubertätsentwicklung, eine fehlende Brustentwicklung, Amenorrhoe (die meisten Patientinnen haben eine primäre Amenorrhoe, aber einige haben eine Menarche und dann eine sekundäre Amenorrhoe aufgrund der Gonadendysgenesie mit vorzeitigem Versagen der Eierstöcke) und Unfruchtbarkeit manifestiert. Ein kleiner Teil der Patienten hat eine normale Pubertät und reproduktive Funktion (1). Der charakteristische Befund sind Eierstöcke mit etwas Bindegewebe, die entweder keine oder nur wenige Follikel aufweisen (so genannte Streak-Gonaden) (2).
Andere medizinische Probleme, die mit Turner-Syndrom zusammenhängen, entstehen im Lauf des Alterungsprozesses und sind möglicherweise ohne Screening nicht erkennbar.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Pasquino AM, Passeri F, Pucarelli I, et al: Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Italian Study Group for Turner's Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 82(6):1810-1813, 1997. doi: 10.1210/jcem.82.6.3970
2. Steiner M, Saenger P: Turner Syndrome: An Update. Adv Pediatr 69(1):177-202, 2022. doi: 10.1016/j.yapd.2022.03.004
Diagnose des Turner-Syndroms
Körperliche Untersuchung
Zytogenetische Untersuchung durch Karyotypisierung, Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) und/oder Chromosomen-Mikroarray-Analyse
Tests auf assoziierte Störungen
Bei Neugeborenen kann die Diagnose eines Turner-Syndroms aufgrund eines Lymphödems oder eines Faltenhalses vermutet werden. Beim Fehlen dieser Merkmale werden einige Kinder später aufgrund ihrer kleinen Statur, der fehlenden Pubertätsentwicklung und der Amenorrhö diagnostiziert.
Die Diagnose wird durch eine zytogenetische Analyse (Karyotypisierung, FISH-Analyse und/oder Chromosomen-Mikroarray-Analyse) bestätigt. (Siehe auch Diagnose von Chromosomenanomalien.)
Eine Echokardiographie oder MRT ist zur Erkennung von Herzanomalien und zur laufenden Überwachung angezeigt.
Zytogenetische Untersuchungen und Untersuchungen mit Y-spezifischen Sonden werden bei allen Patienten mit einer gonadalen Dysplasie durchgeführt, um ein Mosaik mit einer Y-chromosomalen Linie auszuschließen (z. B. 45,X/46,XY). Diese Personen sind normalerweise phänotypische Frauen, die eventuell variable Merkmale für das Turner-Syndrom haben. Sie sind einem erhöhten Risiko für Gonadentumore ausgesetzt, insbesondere für Gonadoblastome, von denen einige bösartig werden können. Wegen dieses Krebspotentials wird die vorbeugende Gonadenentfernung, obwohl umstritten, häufig empfohlen.
Begleitsymptome
Bestimmte Routineauswertungen helfen, Probleme zu identifizieren, die mit dem Turner-Syndrom zusammmenhängen (1):
Kardiologische Untersuchung mit Echokardiographie und EKG zum Zeitpunkt der Diagnose und laufende Untersuchung zur Überwachung von Erregungsleitungsanomalien und Aortendilatation
Renale Sonographie zum Zeitpunkt der Diagnose, jährliche Urinanalyse, Harnstoffstickstoff- und Kreatininanalyse bei Patienten mit Nierensystem-Anomalien
Gehörtest bei einem Audiologen und ein Audiogramm alle 3–5 Jahre
Abklärung einer Skoliose/Kyphose während der Kindheit und Jugend einmal jährlich
Ophthalmologische Untersuchung im Alter von 12 bis 18 Monaten oder zum Zeitpunkt der Diagnose; danach jährliche Untersuchung
Schilddrüsen-Funktionstests bei der Diagnose und danach jährlich
Zöliakie-Screening (z. B. endomysiale Antikörper-Spiegel)
Jährliches Screening auf Glukoseintoleranz ab einem Alter von 10 Jahren
Diagnosehinweis
1. Shankar RK, Backeljauw PF: Current best practice in the management of Turner syndrome. Ther Adv Endocrinol Metab 9(1):33–40, 2018. doi: 10.1177/2042018817746291
Behandlung des Turner-Syndroms
Behandlung von komorbiden Störungen
Mögliche chirurgische Behebung von Herzanomalien
Manchmal Wachstumshormon und Östrogen
Es gibt keine spezifische Behandlung für das zugrunde liegenden genetische Syndrom. Die Behandlung richtet sich nach den jeweiligen Befunden.
Eine Aortenisthmusstenose sollte chirurgisch saniert werden. Andere kardiale Fehlbildungen werden beobachtet und ggf. chirurgisch korrigiert.
Das Lymphödem kann mit Kompressionsstrümpfen oder durch andere Methoden (Massage) behandelt werden.
Die Behandlung mit Wachstumshormonen kann das Wachstum stimulieren. Eine Östrogentherapie ist in der Regel erforderlich, um die Pubertät einzuleiten, und wird in der Regel im Alter von 12 bis 13 Jahren durchgeführt. Danach werden Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva verabreicht, um die sekundären Geschlechtsmerkmale zu erhalten. Wachstumshormone können zusammen mit Östrogen-Therapie gegeben werden, bis die Epiphysen verwachsen sind, zu diesem Zeitpunkt wird das Wachstumshormon abgesetzt. Eine Fortführung der Östrogentherapie trägt zum Aufbau einer optimalen Knochendichte und zur Entwicklung des Skeletts bei. Eine Östrogen-Therapie kann auch die Fähigkeit des Mädchens verbessern, Aufgaben zu planen, aufmerksam zu sein und visuelle und räumliche Beziehungen zu beurteilen (1).
Menschen mit Mosaik-Turner-Syndrom können schwanger werden, und sie sollten verhüten, wenn sie sexuell aktiv sind und eine Schwangerschaft verhindern wollen. Die Fertilität kann eingeschränkt sein, sodass sei, wenn sie schwanger werden wollen, in der Regel alternative Fertilitätsmaßnahmen benötigen.
Literatur zur Therapie
1. Klein KO, Rosenfield RL, Santen RJ, et al: Estrogen Replacement in Turner Syndrome: Literature Review and Practical Considerations. J Clin Endocrinol Metab 103(5):1790-1803, 2018. doi: 10.1210/jc.2017-02183
Wichtige Punkte
Bei Mädchen fehlt in einigen oder allen getesteten Zellen eines der beiden X-Chromosomen ganz oder teilweise.
Manifestationen variieren, aber Kleinwuchs, Faltenhals, breite Brust, Gonadendysgenesie und kardiale Anomalien (häufig Aortenisthmusstenose und bikuspide Aortenklappe) sind häufig; geistige Behinderung ist selten.
Die Gefahr für Gonadenkrebs ist erhöht. Es wird oft empfohlen, die Keimdrüsen prophylaktisch zu entfernen, auch wenn dies kontrovers ist.
Altersspezifische routinemäßige Screenings sollten durchgeführt werden, um assoziierte Erkrankungen (z. B. Herz- und Nieren-Anomalien) zu erkennen.
Behandlung mit Hormonen, um die Pubertät einzuleiten und die sekundären Geschlechtsmerkmale zu erhalten.
Es folgen eine Behandlung der medizinischen Befunde, eine genetische Beratung und eine soziale und pädagogische Unterstützung.