Vesikoureteraler Reflux (VUR)

Der vesikoureterale Reflux (VUR) geschieht in den meisten Fällen aufgrund einer angeborenen Entwicklungsanomalie der ureterovesikalen Verbindung. Eine unvollständige Entwicklung des intramuralen Uretertunnels führt zum Versagen des klappenähnlichen Mechanismus an der ureterovesikalen Überleitung, wodurch ein Reflux von Blasenurin in den Ureter und das Nierenbecken ermöglicht wird. Ein Reflux kann sogar bei normaler Tunnelung vorkommen, wenn der intravesikale Druck aufgrund einer Blasenausgangsstenose oder einer gestörten Blasenentleerung ansteigt. Eine gestörte Blasenentleerung bedeutet unregelmäßige Blasenentleerung, Verstopfung oder beides, was das Verschwinden eines vesikoureteralen Reflux verzögern kann.

Ein Reflux des Urins von der Blase in den Harnleiter prädisponiert zur Schädigung der oberen Harnwege durch bakterielle Infektionen und gesteigerten hydrostatischen Druck. Bakterien aus dem unteren Harntrakt können leicht über den Reflux in den oberen Harntrakt gelangen und dort Parenchyminfektionen mit möglicher Narbenbildung zur Folge haben. Eine renale Narbenbildung kann schließlich zu Hypertonie und manchmal Nierenfunktionsstörungen führen. Der vesikoureterale Reflux ist eine häufige Ursache von Harnwegsinfektionen bei Kindern, etwa 30–40% der Säuglinge und Kleinkinder mit Harnwegsinfektionen haben einen vesikoureteralen Reflux.

Kinder haben in der Regel eine fetale Hydronephrose oder eine fiebrige Harnwegsinfektion in der Anamnese, oder es wird ein VUR entdeckt, nachdem Screening-Tests durchgeführt wurden, weil sie ein Geschwisterkind mit VUR haben. Bis zu 25% der Geschwisterkinder können VUR haben. Infolgedessen können sich die Eltern dafür entscheiden, asymptomatische Geschwister zu untersuchen. Selten kommen Kinder mit Hypertonie zum Arzt. Hypertonie ist sehr häufig eine Langzeitfolge von renaler Narbenbildung. Kinder mit Harnwegsinfektionen können Fieber, Bauch- oder Flankenschmerzen, Dysurie, häufiges Wasserlassen, Harndrang, Nässen oder selten Hämaturie haben.

Manche Kinder haben keine Symptome.

• Sonographie

• Miktionszystourethrographie

• Manchmal Szintigraphie

Eine Urinanalyse und Kultur sollte durchgeführt werden, um Infektionen zu erkennen. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine katheterisierte Probe in der Regel erforderlich.

Die Abklärung umfasst: Sonographie der Nieren, des Harnleiters und der Blase vor und nach der Entleerung, fluoroskopische Miktionszystourethrographie. Mit einer Sonographie der Nieren können die Größe der Nieren, eine Hydronephrose und Vernarbungen festgestellt werden. Die Miktionszystourethrographie wird verwendet, um einen vesikoureteralen Reflux zu diagnostizieren und um andere Anomalien der Blase abzuklären. Zur Überwachung des Refluxes kann ein Radioisotopenzystogramm (Radionuklidzystographie) verwendet werden. Falls nötig, kann eine Infektion oder Narbenbildung des Nierenparenchyms auch sehr gut szintigraphisch (Dimercaptosuccinsäure) demonstriert werden. Urodynamische Untersuchungen können bei Bedarf einen erhöhten intravesikalen Druck zeigen.

Reflux-Befunde, die über Miktionszystourethrographie darzustellen sind, werden auf einer Skala von I–V eingestuft (siehe Tabelle Schweregrade des vesikoureteralen Reflux). Der Grad des Reflux kann durch das Fassungsvermögen der Blase und die Blasendynamik beeinflusst werden.

• Schwach: Grad I und II

• Mittel: Grad III

• Schwer: Grad IV und V

• Manchmal Antibiotikaprophylaxe

• In manchen Fällen Injektion eines Füllstoffs oder Harnleiter-Reimplantation

Ein leichter bis mäßiger vesikoureteraler Reflux verschwindet oft spontan nach Monaten bis zu mehreren Jahren. Es ist sehr wichtig, dass die Kinder frei von Infektionen sind. Bis vor kurzem wurde Kindern mit leichtem bis mittelschweren vesikoureteralen Reflux täglich eine antibakterielle Prophylaxe gegeben, aber es gibt derzeit noch kein Konsens über diese Praxis. Die meisten pädiatrischen Urologen empfehlen bei schwerem vesikoureteralem Reflux prophylaktisch Antibiotika in jedem Alter, bei vesikoureteralem Reflux Grad II–V bei Kindern < 2 Jahre und bei Kindern mit rezidivierenden fieberhaften Harnwegsinfekten unabhängig vom Reflux-Grad. Es gibt mehrere Alter- und Gewicht-basierte Empfehlungen für Antibiotika, aber in der Regel wird Kindern Trimethoprim oder Sulfamethoxazol vor dem Schlafengehen, Nitrofurantoin beim Abendessen oder aber 2-mal täglich Cephalexin verschrieben.

Ein schwerer Rückfluss, der von hohen intravesikalen Drücken begleitet ist, wird mit Anticholinergika (z. B. Oxybutynin, Solifenacinsuccinat), selten auch mit Chirurgie (wie Botulinumtoxin-Injektion oder Blasenerweiterung) behandelt. Patienten mit Darm- und Blasenfunktionsstörungen profitieren von einer Verhaltenstherapie mit oder ohne Biofeedback.

Symptomatischer Reflux (wiederkehrende Infektionen, beeinträchtigtes Nierenwachstum, Nierenvernarbung oder Blasenfunktionsstörungen) wird durch endoskopische Injektion eines substanzvermehrenden Mittels (z. B. Dextranomer/Hyaluronsäure) oder eine Harnleiterneuimplantation behandelt.