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Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) und andere Motoneuronenerkrankungen (MNDs)

(Lou Gehrig-Krankheit, Lou Gehrig-Krankheit; Charcot-Syndrom)

Von

Michael Rubin

, MDCM, Weill Cornell Medical College

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Amyothrophe Lateralsklerose und andere Motoneuronenerkrankungen sind charakterisiert durch eine stetige, unerbittliche, progressive Degeneration von kortikospinalen Bahnen, Vorderhornzellen, bulbären motorischen Kernen oder einer Kombination davon. Die Symptome variieren in ihrer Schwere und können Muskelschwäche und Atrophien, Faszikulationen, emotionale Labilität und Paresen der Atemmuskulatur umfassen. Die Diagnose schließt Untersuchungen der Nervenleitung, Elektromyographie und den Ausschluss anderer Krankheiten durch MRT und Laboruntersuchungen ein. Die Behandlung ist unterstützend.

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist die häufigste Motoneuron-Krankheit (MND). MND können das ZNS und das periphere Nervensystem einbeziehen. Üblicherwiese ist die Ätiologie unbekannt. Die Nomenklatur und die Symptome variieren je nach Teil des motorischen Nervensystems, der betroffen ist.

Myopathien weisen ähnliche Merkmale auf, sie sind aber Störungen der Muskelmembran, des kontraktilen Apparats oder der Organellen.

MND werden eingeteilt in MND des oberen und MND des unteren Motoneurons; einige Erkrankungen (z. B. ALS) haben Merkmale von beiden. MND sind häufiger bei Männern, meist erscheinen sie im 5. Lebensjahrzehnt.

Symptome und Beschwerden

MND des oberen Motoneurons (z. B. primäre Lateralsklerose) betreffen Neuronen des motorischen Kortex, die bis zum Hirnstamm (kortikobulbäre Bahnen) oder zum Rückenmark (kortikospinale Bahnen) reichen. Generell sind die Symptome Steifigkeit, Ungeschicklichkeit und linkische Bewegungen, die in der Regel zunächst den Mund, den Kehlkopfbereich oder beides betreffen und sich dann in die Extremitäten ausbreiten.

MND des unteren Motoneurons betreffen die Vorderhornzellen, die motorischen Hirnnervenkerne oder ihre efferenten Axone zu den Skelettmuskeln. Bei Bulbärparalysen sind nur die motorischen Hirnnervenkerne im Hirnstamm (bulbäre Nuklei) betroffen. Die Patienten stellen sich üblicherweise mit einer Gesichtsmuskelschwäche, Dysphagie und Dysarthrie vor. Wenn die Vorderhornzellen der spinalen (nicht der kranialen) Nerven betroffen sind, wie bei spinalen Muskelatrophien, gehören zu den Symptomen üblicherweise Muskelschwäche und -atrophie, Faszikulationen (sichtbare Muskelzuckungen) und Muskelkrämpfe, meist zuerst in einer Hand, einem Fuß oder der Zunge. Poliomyelitis, eine Enterovirusinfektion, die die Vorderhornzellen angreift, und das Postpolio-Syndrom sind ebenfalls MND des unteren Motoneurons.

Körperliche Befunde helfen, obere und untere MNDs zu unterscheiden (siehe Tabelle Unterscheidung zwischen oberen und unteren motorischen Neuronenläsionen) und Schwäche aufgrund niedrigerer MNDs als durch Myopathie (siehe Tabelle Unterscheidung der Ursache für Muskelschwäche: Untere Motoneuron-Dysfunktion vs. Myopathie).

Tabelle
icon

Unterscheidung von Läsionen durch MND des oberen bzw. unteren Motoneurons

Merkmal

Obere Läsion

Untere Läsion

Reflexstatus

Überaktiv

Vermindert oder fehlend

Atrophie

Fehlend*

Vorhanden

Faszikulationen

Fehlend

Vorhanden

Tonus

Erhöht

Vermindert oder fehlend

* Kann bei längerem Nichtgebrauch von Gliedmaßen erscheinen.

Tabelle
icon

Unterscheidung der Ursache von Muskelschwäche: Dysfunktion des unteren Motoneurons vs. Myopathie*

Merkmal

Dysfunktion des unteren Motoneurons

Myopathie*

Verteilungsmuster der Schwäche

Distal > proximal

Proximal > distal

Faszikulationen

Kann vorhanden sein

Fehlend

Reflexstatus

Vermindert

Oft erhalten

* Nervenfunktion intakt.

>= mehr betroffen als.

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Die meisten Patienten mit ALS zeigen zufällig verteilte, asymmetrische Symptome, die aus Muskelkrämpfen, Schwäche und Muskelatrophie der Hände (am häufigsten) oder der Füße bestehen. Die Schwäche schreitet fort zu den Unterarmen, den Schultern und den unteren Extremitäten. Faszikulationen, Spastik, gesteigert auslösbare Muskeleigenreflexe, Babinski-Zeichen, Unbeholfenheit, Steifheit der Bewegungen, Gewichtsverlust, Müdigkeit und Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Gesichtsausdrucks und der Zungenbewegungen folgen bald.

Weitere Symptome sind Heiserkeit, Dysphagie und undeutliche Sprache; weil es schwierig ist, zu schlucken, scheint sich der Speichelfluss zu erhöhen, und die Patienten neigen dazu, sich an Flüssigkeiten zu verschlucken.

Spät in der Erkrankung tritt ein pseudobulbärer Affekt auf mit unpassenden, unwillkürlichen und unkontrollierbaren Ausbrüchen von Lachen oder Weinen. Sensorik, Bewusstsein, Kognition, willkürliche Augenbewegungen, Sexualfunktion und die Sphinkterfunktionen sind meist nicht betroffen.

Die Todesursache ist in der Regel die Insuffizienz der Atemmuskulatur; 50% der Patienten sterben innerhalb von 3 Jahren nach Erkrankungsbeginn, 20% leben noch 5 Jahre, und 10% überleben 10 Jahre. Eine Überlebenszeit von > 30 Jahren ist selten. Bei progressiver bulbärer Lähmung kommt es schneller zur Verschlechterung und zum Tod.

Progressive Bulbärparalyse

Vorwiegend sind die von den Hirnnerven und den kortikobulbären Bahnen innervierten Muskeln betroffen, was zu zunehmenden Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken und Sprechen führt, zu einer näselnden Stimme, reduziertem Würgreflex, Faszikulationen und motorischer Schwäche der Gesichtsmuskeln und der Zunge und zu schwachem Heben des Gaumensegels. Es besteht Aspirationsgefahr. Ein pseudobulbärer Affekt mit emotionaler Labilität kann vorkommen, wenn die kortikobulbäre Bahn betroffen ist.

Häufig breitet sich die Störung aus und beeinflusst extrabulbäre Segmente; dann wird sie bulbäre Variante der ALS genannt.

Patienten mit Dysphagie haben eine sehr schlechte Prognose; respiratorische Komplikationen durch Aspiration führen häufig innerhalb von 1–3 Jahren zum Tod.

Progressive Muskelatrophie

In vielen Fällen, insbesondere bei Beginn der Störung in der Kindheit, ist die Vererbung autosomal-rezessiv. Andere Fälle treten sporadisch auf. Die Krankheit kann sich in jedem Alter entwickeln.

Es liegt nur eine Beteiligung der Vorderhornzellen vor, oder diese steht mehr im Vordergrund als der kortikospinale Anteil. Die Krankheit verläuft tendenziell gutartiger als andere MND.

Faszikulationen können das erste Symptom sein. Muskelschwund und ausgeprägte Schwäche beginnen in den Händen, sie breiten sich in die Arme, Schultern und Beine aus und generalisieren schließlich. Tiefe Sehnenreflexe sind hypoaktiv. Die Patienten können 25 Jahre überleben.

Tipps und Risiken

  • Gehen Sie von ALS oder einer anderen Motoneuronenerkrankung aus bei Patienten, die Merkmale einer Dysfunktion der oberen und/oder unteren motorischen Neuronen aufweisen (z.B. Extensor plantare Reaktionen plus Atrophie und Faszikulationen).

Primäre Lateralsklerose und progressive Pseudobulbärparalyse

Bei beiden Erkrankungen nehmen die Muskelsteifheit und die Anzeichen einer distalen motorischen Schwäche allmählich zu. Die primäre Lateralsklerose betrifft die Gliedmaßen, die progressive pseudobulbären Lähmung die unteren Hirnnerven. Faszikulationen und Muskelatrophie können viele Jahre später folgen.

Es dauert mehrere Jahre, bis diese Störungen zu schwerer Behinderung führen.

Diagnose

  • Elektrodiagnostische Testung

  • MRT des Gehirns und, sofern keine Hirnnervenbeteiligung vorliegt, der Halswirbelsäule

  • Labortests zur Überprüfung weiterer, behandelbarer Ursachen

Die Diagnose von Erkrankungen des Motoneurons wird durch eine progressive, generalisierte motorische Schwäche ohne signifikante sensorische Anomalien vorgeschlagen.

Differenzialdiagnosen

Andere Erkrankungen, die eine reine Muskelschwäche verursachen, sind auszuschließen:

Sind Hirnnerven betroffen, ist eine behandelbare Ursache weniger wahrscheinlich. Symptome des oberen und unteren Motoneurons plus Schwäche in den Gesichtsmuskeln sprechen stark für ALS.

Tipps und Risiken

  • Sind Hirnnerven betroffen und die Erkenntnisse kompatibel mit ALS, ist eine alternative behandelbare Ursache weniger wahrscheinlich.

Testing

Eine elektrodiagnostischen Testung sollte durchgeführt werden, um das Vorliegen einer Störung der neuromuskulären Übertragung oder einer Demyelinisierung zu überprüfen. Derartige Befunde liegen bei MND nicht vor; die Nervenleitungsgeschwindigkeiten sind meist bis in späte Krankheitsstadien hinein normal. Die Nadelelektromyographie (EMG) ist die aussagekräftigste Untersuchung, sie zeigt Fibrillationen, positive Wellen, Faszikulationen und manchmal Riesenpotenziale, selbst in nichtbetroffenen Extremitäten.

Eine MRT des Gehirns ist erforderlich. Gibt es keine klinischen Nachweise oder EMG-Befunde für eine durch die Hirnnerven bedingte motorische Schwäche, ist eine MRT der Halswirbelsäule angezeigt, um strukturelle Läsionen auszuschließen.

Laboruntersuchungen werden zur Prüfung behandelbarer Ursachen durchgeführt. Die Tests umfassen Blutbild, Elektrolyte, Kreatin-Kinase und Schilddrüsenfunktionstests.

Eine Elektrophorese von Serum- und Urin-Protein mit Immunfixation erfolgt, um auf ein Paraprotein zu prüfen, das nur selten mit MND assoziiert ist. Die Entdeckung einer zugrunde liegenden Paraproteinämie kann anzeigen, dass die MND paraneoplastisch ist und die Behandlung der Paraproteinämie die MND bessern kann.

Antikörper gegen Antimyelin-assoziiertes-Glykoprotein (MAG) sind mit einer demyelinisierenden motorischen Neuropathie vergesellschaftet, die eine ALS nachahmen kann.

24-h-Urin wird gesammelt, um auf Schwermetalle zu prüfen bei Patienten, die diesen ausgesetzt waren.

Es kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um den klinischen Verdacht auf andere Erkrankungen auszuräumen; sind die Leukozyten oder der Proteinspiegel erhöht, ist eine alternative Diagnose wahrscheinlich.

Der Serum Venereal Disease Research Laboratories (VDRL)-Test im Serum, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit und Bestimmung gewisser Antikörpertiter (Rheumafaktor, Borrelientiter, HIV, Hepatitis-C-Virus, antinukleäre Antikörper [ANA], anti-Hu[zur Prüfung auf paraneoplastisches Anti-Hu-Syndrom) sind nur angezeigt, wenn entsprechende Risikofaktoren in der Anamnese eine solche Untersuchung nahelegen.

Gentests (z. B. Superoxid-Dismutase-Genmutation oder genetische Anomalien, die spinale Muskelatrophien verusachen) und Enzymbestimmungen (z. B. Hexosaminidase A) sollten nur durchgeführt werden, wenn die Patienten an einer genetischen Beratung interessiert sind. Für Störungen, die durch diese Tests entdeckt werden, gibt es keine bekannten spezifischen Behandlungen.

Behandlung

  • Unterstützende Behandlung

  • Riluzol

  • Edaravone

Die Hauptversorgung der Patienten mit ALS besteht in der rechtzeitigen Intervention zur Behandlung der Symptome.

Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz im Team hilft den Patienten, mit den zunehmenden neurologischen Behinderungen umzugehen.

Kein Medikament bietet einen erheblichen klinischen Nutzen für Patienten mit ALS. Riluzol kann jedoch eine begrenzte Verbesserung des Überlebens bewirken (um 2 bis 3 Monate) und Edaravon kann die Funktionsabnahme in gewissem Maße verlangsamen.

Die folgenden Medikamente können zur Minderung der Symptome beitragen:

  • Baclofen bei Spastik

  • Chinin oder Phenytoin bei Krämpfen

  • Ein starkes Anticholinergikum (z. B. Atropin-Tropfen, Scopolamin-Pflaster, Amitriptylin) zur Reduktion der Speichelproduktion

  • Bei pseudobulbären Affekten, Amitriptylin, Fluvoxamin, oder eine Kombination aus Dextromethorphan und Chinidin

Bei Patienten mit progressiver Bulbärparalyse hatten operative Eingriffe zur Verbesserung des Schluckens nur begrenzten Erfolg.

Wichtige Punkte

  • Erwägen Sie eine MND bei Patienten, die eine diffuse obere und/oder untere motorische Schwäche ohne sensorische Auffälligkeiten haben.

  • Ziehen Sei ALS in Betracht bei Patienten mit Zeichen des oberen und unteren Motoneurons plus einer Schwäche in den Gesichtsmuskeln.

  • Führen Sie zum Ausschluss anderer Störungen eine MRT des Gehirns, eine elektrodiagnostische Testung und Laboruntersuchungen durch.

  • Grundpfeiler der Behandlung sind unterstützende Maßnahmen (z. B. multidisziplinäre Unterstützung, um mit der Behinderung zurechtzukommen; medikamentöse Behandlung von Symptomen wie Spastik, Krämpfe und pseudobulbärer Affekt). (Anmerkung der Redaktion: Außerdem: Nicht-invasive/invasive Beatmung sowie PEG-Anlage bei Dysphagie.)

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