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Störungen des III. Hirnnerven

Von

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Störungen des III. Hirnnerven können die Augenmotilität, die Funktion der Pupillen oder beides beeinträchtigen. Symptome und Beschwerden dafür sind: Diplopie, Ptosis und Parese der Augenadduktion und des Auf- und Abblicks. Ist die Pupille betroffen, wird sie erweitert, und die Lichtreaktion ist gestört. Wenn die Pupille betroffen ist oder die Patienten zunehmend nicht reagieren, wird schnellstmöglich eine neurologische Bildgebung durchgeführt.

Ätiologie

Störungen des dritten Gehirnnervs (oculomotor), die Lähmungen verursachen und häufig die Pupille beeinträchtigen, ergeben sich aus

  • Aneurysma (speziell der A. communicans posterior)

  • Transtentorieller Gehirnprolaps

  • Weniger häufig, Meningitis, die den Hirnstamm beeinflusst (z. B. TB-Meningitis)

Die häufigste Ursache von Lähmungen mit Aussparung der Pupille, v. a. partielle Lähmungen, sind

  • Ischämie des III. Hirnnerven (in der Regel durch Diabetes mellitus oder Bluthochdruck) oder des Mittelhirns

Gelegentlich verursacht ein arterielles Aneurysma der A. communicans posterior eine Okulomotorius-Lähmung mit Aussparung der Pupille.

Symptome und Beschwerden

Diplopie und Ptosis (herabhängendes oberes Augenlid) kommen vor. Das betroffene Auge kann bei Geradeausblick leicht nach außen und unten abweichen; die Adduktion ist langsam und kann nicht bis über die Mittellinie gehen. Der Aufblick ist gestört. Beim Versuch, nach unten zu blicken, löst der M. obliquus superior eine leichte Abduktion und Rotation des Auges aus.

Die Pupille kann normal oder erweitert sein; ihre Reaktion auf direktes und auf konsensuelles Licht kann träge sein oder fehlen (efferenter Defekt). Mydriasis (Pupillenerweiterung) kann ein frühes Zeichen sein.

Diagnose

  • Klinische Beurteilung

  • CT oder MRT

Zu den Differenzialdiagnosen gehören

  • Hirnsläsionen, die die okulomotorischen Faszikel (Claude-Syndrom, Benedikt-Syndrom) stören

  • Leptomeningeale(r) Tumor oder Infektion

  • Sinus-Cavernosus-Syndrom (Riesen-Carotis-Aneurysma, Fisteln oder Thrombose)

  • Intraorbitale strukturelle Läsionen (z. B. orbitale Mukormykose), die die Augenmotilität beschränkt.

  • Okulare Myopathien (beispielsweise aufgrund von Hyperthyreose oder mitochondrialen Erkrankungen)

  • Erkrankungen der neuromuskulären Endplatte (z. B. aufgrund von Myasthenia gravis oder Botulismus)

Die Differenzierung kann klinisch erfolgen. Ein Exophthalmus oder Endophthalmus, eine Anamnese mit schwerem Trauma im Orbitabereich oder eine offensichtlich entzündete Orbita sprechen für eine strukturelle intraorbitale Störung. Eine endokrine Orbitopathie bei M. Basedow sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit bilateraler okularer Lähmung, Parese von Aufblick oder Abduktion, Exophthalmus, Lidretraktion, Zurückbleiben des Augenlids bei Senkung des Blicks nach unten (Graefe-Zeichen) und einer normalen Pupille.

CT oder MRT sind erforderlich. Weist ein Patient eine dilatierte Pupille und plötzlichen, heftigen Kopfschmerz (der für ein rupturiertes Aneurysma spricht) auf oder reagiert er zunehmend weniger (Hinweis auf Herniation), sollte sofort eine CT durchgeführt werden. Besteht der V. a. ein rupturiertes Aneurysma und zeigt die CT (oder MRT) kein Blut oder ist nicht sofort verfügbar, sind andere Untersuchungen wie Lumbalpunktion, MR- oder CT-Angiographie oder zerebrale Angiographie angezeigt. Sinus-cavernosus-Syndrom und orbitale Mukormykose erfordern für die rechtzeitige Behandlung eine sofortige MRT-Bildgebung.

Behandlung

  • Verschiedene, je nach Ursache

Die Behandlung einer dritten Hirnnervenstörung hängt von der Ursache ab.

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