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Medikamentöse Behandlung von Krampfanfällen

Von

Bola Adamolekun

, MD, University of Tennessee Health Science Center

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Quellen zum Thema

Kein einzelnes Arzneimittel kontrolliert alle Anfallstypen, und unterschiedliche Patienten benötigen verschiedene Medikamente. Einige Patienten brauchen mehrere Medikamente. (S. auch Practice Guideline for the treatment of refractory epilepsy from the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.)

Ein Antiseize-Medikament, das für einen Anfallstyp wirksam ist, kann einen anderen Anfallstyp verschlimmern. Dies kommt in selten Fällen vor.

Grundsätze der Langzeitbehandlung

Es gibt einige allgemeine Prinzipien für die Verwendung von Antiseizure-Medikamenten (auch Antiepileptika oder Anti-Epileptika genannt):

  • Eine einzelnes Medikament, in der Regel das, welches zuerst oder als Zweites versucht wurde, kontrolliert epileptische Anfälle bei ca. 60% der Patienten.

  • Wenn die Krampfanfälle von vornherein schwer zu steuern sind (bei 30–40% der Patienten), können schließlich 2 Medikamente erforderlich sein.

  • Bei hartnäckigen Krampfanfällen (refraktär gegenüber einem angemessenen Behandlungsversuch mit 2 Arzneimitteln), sollten die Patienten an ein Epilepsie-Zentrum verwiesen werden, um festzustellen, ob sie Kandidaten für eine Operation sind.

Einige i.v. oder oral applizierte Medikamente (z. B. Phenytoin, Valproat) erreichen den angestrebten therapeutischen Bereich äußerst schnell. Andere (z. B. Lamotrigin, Topiramat) müssen, unter Berücksichtigung der fettfreien Körpermasse (Körpergewicht minus Speicherfett) des Patienten, mit einer relativ niedrigen Dosis begonnen und schrittweise über einige Wochen bis zur therapeutischen Standarddosierung gesteigert werden. Die Dosierung sollte an die Verträglichkeit des Medikaments für den Patienten angepasst werden. Einige Patienten weisen bei niedrigen Blutspiegeln Symptome einer Arzneimitteltoxizität auf, andere tolerieren hohe Konzentrationen ohne Symptome. Sollten die Krampfanfälle weiterbestehen, wird die tägliche Dosis in kleinen Schritten angehoben.

Die richtige Dosierung jedes Arzneimittels ist die niedrigste Dosis, mit der die Anfälle gestoppt werden, mit den wenigsten unerwünschten Wirkungen, unabhängig vom Serumspiegel. Die Serumspiegel bieten nur Anhaltspunkte. Nachdem die Response auf das Arzneimittel bekannt ist, ist es viel nützlicher, den klinischen Verlauf zu verfolgen als die Blutspiegel zu messen.

Tipps und Risiken

  • Bestimmen Sie die Medikamentendosis nach klinischen Kriterien (die niedrigste Dosis, die Anfälle stoppt und die geringsten Nebenwirkungen hat), unabhängig vom Blutzuckerspiegel.

Wenn sich eine Toxizität entwickelt, bevor die Anfälle unter Kontrolle sind, wird auf die gerade noch nicht toxische Dosis reduziert. Dann wird ein anderes niedrig dosiertes Arzneimittel dazugegeben und schrittweise erhöht, bis die Anfälle unter Kontrolle sind. Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden, da die beiden Medikamente interagieren können mit Auswirkungen auf die jeweilige Metabolisierungsrate. Das erste Medikament wird dann langsam reduziert und schließlich ganz ausgeschlichen.

Ein Einsatz mehrerer Arzneimittel sollte möglichst vermieden werden, da unerwünschte Wirkungen, geringe Adhärenz und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten deutlich häufiger auftreten. Die Zugabe eines zweiten Medikaments hilft etwa 10% der Patienten, die Inzidenz von unerwünschten Wirkungen jedoch ist mehr als verdoppelt. Der Blutspiegel von Anti-Epileptika wird durch viele andere Arzneimittel verändert und umgekehrt. Ärzte sollten alle möglichen Arzneimittelinteraktionen beachten, bevor sie ein neues Medikament verschreiben.

Wenn die Anfälle unter Kontrolle sind, sollte das Medikament ohne Unterbrechung weitergegeben werden, bis die Patienten für mindestens 2 Jahre anfallsfrei sind. Dann kann ein Absetzen des Arzneimittels erwogen werden. Die meisten dieser Medikamente können alle 2 Wochen um 10% ausgeschlichen werden.

Rezidive sind wahrscheinlicher bei Patienten, die eines der folgenden Merkmale aufweisen:

  • Eine Anfallserkrankung seit der Kindheit

  • Bedarf von mehr als einem Medikament, um anfallsfrei zu sein

  • Frühere Krampfanfälle während Einnahme eines Anti-Epileptikums

  • Fokale oder myoklonische Krampfanfälle

  • Zugrunde liegende statische Enzephalopathie

  • Anormale EEG-Befunde im Verlauf des letzten Jahres

  • Strukturelle Läsionen (dargestellt mithilfe von bildgebendenden Untersuchungen)

Etwa 60% der Patienten mit Rezidiven erleiden diese innerhalb eines Jahres, 80% innerhalb von 2 Jahren. Patienten, die ein Rezidiv hatten, während sie keine Anti-Epileptika einnahmen, sollten auf Dauer behandelt werden.

Anti-Epileptika zur Langzeitbehandlung

Die bevorzugten Medikamente variieren je nach Art des Krampfanfalls (siehe Tabelle Medikamente bei Krampfanfällen). Nähere arzneimittelspezifische Informationen, siehe Spezielle Anti-Epileptika.

Die traditionelle Einteilung der Arzneimittel in ältere und neuere beruht darauf, seit wann sie zur Verfügung stehen. Allerdings sind einige sog. neuere Medikamente seit vielen Jahren erhältlich.

Breitspektrum-Anti-Epileptika ((die bei fokalen Anfällen und verschiedenen Arten von generalisierten Anfällen wirksam sind) beinhalten

  • Lamotrigin

  • Levetiracetam

  • Topiramat

  • Valproat

  • Zonisamid

Bei fokalen Krampfanfällen und generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfällen sind die neueren Anti-Epileptika (z. B. Clobazam, Clonazepam, Felbamat, Lacosamid, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Pregabalin, Tiagabin, Topiramat, Zonisamid) nicht wirksamer als die etablierten Medikamente. Allerdings rufen die die neueren Medikamente eher weniger unerwünschte Wirkungen hervor, und sie werden besser toleriert.

IEpileptische (früher infantile) Spamsmen und atonische myoklonische Krampfanfälle sind schwer zu behandeln. Valproat oder Vigabatrin werden bevorzugt, gefolgt von Clonazepam. Bei epileptischen Spasmen sind Kortikosteroide über 8–10 Wochen häufig wirksam. Die optimale Behandlungsstrategie ist umstritten. Es kann ACTH, 20–60 Einheiten i.m. einmal täglich, versucht werden. Eine ketogene Diät (sehr fettreiche Ernährung, die eine Ketose induziert) kann helfen, ist aber schwer durchzuhalten.

Bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie ist eine lebenslange Behandlung in der Regel empfehlenswert. Carbamazepin, Oxcarbazepin oder Gabapentin können die Krampfanfälle verschlimmern. Lamotrigin kann als 2nd-Line-Monotherapie oder begleitende Therapie bei juveniler myoklonischer Epilepsie eingesetzt werden. Bei einigen Patienten mit juveniler myoklonischer Epilepsie kann es jedoch zu myoklonischen Anfällen führen.

Bei Fieberkrämpfen werden Medikamente nicht empfohlen, es sein denn, die Kinder haben einen nachfolgenden Krampfanfall ohne fiebrige Erkrankung. Früher haben viele Ärzte Kindern mit komplizierten Fieberkrämpfen Phenobarbital oder andere Anti-Epileptika gegeben, um die Entwicklung nichtfebriler Anfälle zu verhindern, jedoch scheint diese Behandlung nicht wirksam zu sein, und eine Langzeitgabe von Phenobarbital reduziert die Lernfähigkeit.

Für Krampfanfälle bei Alkoholentzug werden Arzneimittel nicht empfohlen. Stattdessen verhindert eher die Behandlung des Entzugssyndroms die Krampfanfälle. Die Behandlung beinhaltet in der Regel ein Benzodiazepin.

Tabelle
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Medikamente bei Krampfanfällen

Typ

Medikamentöse Therapie

Verwendung

Primär generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Valproat

First-line-Monotherapie

Lamotrigin

Levetiracetam

Topiramat

Monotherapie der 2. Wahl oder adjuvante Therapie

Perampanel

Zonisamid

Adjuvante Therapie

Phenobarbital

Wird trotz Wirksamkeit oft als Monotherapie der 2. Wahl angesehen, weil es sediert und bei Kindern Verhaltens- und Lernprobleme verursachen kann

Verschiedene Arten von fokalen Anfällen und fokalen bis bilateralen tonisch-klonischen Anfällen

Carbamazepin

Lamotrigin

Levetiracetam

Oxcarbazepin

Fosphenytoin

Phenytoin

Topiramat

First-line-Monotherapie

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Eslicarbazepin

Gabapentin

Lacosamid

Perampanel

Pregabalin

Valproat

Zonisamid

Monotherapie der 2. Wahl oder adjuvante Therapie

Clobazam

Felbamat

Tiagabin

Vigabatrin

Third-line-Monotherapie oder adjuvante Therapie

Phenobarbital

Wird trotz Wirksamkeit oft als weniger wünschenswert angesehen, weil es sediert und bei Kindern Verhaltensprobleme verursachen kann

Typische nicht-motorische Absence-Anfälle

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Ethosuximid

Lamotrigin

Valproat

First-line-Monotherapie

Clobazam

Levetiracetam

Topiramat

Zonisamid

Ebenfalls wirksam

Atypische nicht-motorische Absence-Anfälle

Nicht-motorische Anfälle assoziiert mit anderen Arten von Krampfanfällen

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Felbamat

Lamotrigin

Topiramat

Valproat

First-line-Monotherapie

Clonazepam

Ebenfalls wirksam, aber oft Toleranzentwicklung

Acetazolamid

Therapierefraktären Fällen vorbehalten

Epileptische (infantile) Krämpfe

Atonische Krampfanfälle

Myoklonische Krampfanfälle

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Valproat

Vigabatrin

First-line-Monotherapie; Risiko für irreversible Gesichtsfeldausfälle

Clonazepam

Therapie der 2. Wahl

Tonische und/oder atonische Krampfanfälle bei Lennox-Gastaut-Syndrom

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Lamotrigin

Topiramat

Valproat

First-line-Monotherapie

Clobazam

Felbamat

Zonisamid

Manchmal alternative oder adjuvante Therapie bei atonischen Krampfanfällen

Juvenile myoklonische Epilepsie

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Valproat

First-line-Monotherapie

Lamotrigin*

Levetiracetam

Topiramat

Zonisamid

Monotherapie der 2. Wahl oder adjuvante Therapie

Nichtklassifizierbare Krampfanfälle

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Valproat

First-line-Monotherapie

Lamotrigin

Monotherapie der 2. Wahl

Levetiracetam

Topiramat

Zonisamid

Third-line-Monotherapie oder adjuvante Therapie

Beachte: Ezogabin wurde wegen eingeschränkter Verwendung vom Markt genommen. Das Medikament hatte eine Warnung vor Netzhautanomalien und potenziellem Sehverlust.

*Lamotrigin kann bei einigen Patienten mit jugendlicher myoklonaler Epilepsie die myoklonalen Anfälle verschlimmern.

Unerwünschte Wirkungen

Die verschiedenen nachteiligen Wirkungen von Anti-Epileptika kann die Wahl des Anticonvulsants für einen einzelnen Patienten beeinflussen. Z. B. sind Anti-Epileptika, die zu einer Gewichtszunahme führen (z. B. Valproat) nicht die beste Option für einen übergewichtigen Patienten und Topiramat oder Zonisamid können nicht für Patienten mit Nierensteinen geeignet sein.

Einige unerwünschte Wirkungen von Anti-Epileptika können durch eine langsamere Dosissteigerung minimiert werden.

Insgesamt haben die neueren Anti-Epileptika Vorteile, wie bessere Verträglichkeit, weniger Sedierung und weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

Alle Anti-Epileptika können ein allergisches scharlachförmiges oder masernförmiges Ekzem verursachen.

Einige Arten von Anfällen können durch bestimmte Anti-Epileptika verschlechtert werden. Zum Beispiel können Pregabalin und Lamotrigin myoklonische Anfälle verschlechtern; Carbamazepin kann kleine epileptische, myoklonische und atonische Anfälle verschlimmern.

Andere unerwünschte Wirkungen variieren je nach Medikament (siehe spezifische Anti-Epileptika).

Anti-Epileptika-Einsatz während der Schwangerschaft

Antiepileptika stehen im Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für Teratogenität.

Ein fetales Antiepileptikasyndrom (Lippenspalte, Gaumenspalte, Herzfehlbildungen, Mikrozephalie, Wachstumsverzögerung, Entwicklungsverzögerung, faziale Anomalie, Gliedmaßen- oder Fingerhypoplasie) kommt bei 4% der Kinder von Frauen unter einer Anti-Epileptika-therapie in der Schwangerschaft vor.

Da nichtkontrollierte generalisierte Krampfanfälle während der Schwangerschaft zur Schädigung des Kindes und zum Kindstod führen können, ist eine kontinuierliche medikamentöse Behandlung dennoch generell anzuraten. Frauen sollten über die Risiken von Antiepileptika für den Fetus informiert werden, und das Risiko sollte in Relation zu anderen Risiken gesetzt werden: Alkohol ist toxischer für den sich entwickelnden Fetus als jedes Anti-Epileptika. Die Zugabe von Folsäure vor der Konzeption hilft, das Risiko von Neuralrohrdefekten zu verringern und sollte allen Frauen, die im gebärfähigen Alter sind und die Anti-Epileptika einnehmen, empfohlen werden.

Viele Anti-Epileptika erniedrigen die Folsäure- und Vitamin-B12-Serumspiegel; orale Vitamin-Supplementierung kann diesem Effekt vorbeugen.

Die Gefahr von Teratogenität ist bei der Monotherapie geringer und variiert je nach Antikonvulsant; keine ist völlig sicher während der Schwangerschaft (siehe Tabelle Medikamente bei Krampfanfällen). Das Risiko in Verbindung mit Carbamazepin, Phenytoin und Valproat ist relativ hoch; es gibt Anzeichen dafür, dass sie angeborene Fehlbildungen beim Menschen verursacht haben (siehe Tabelle Einige Arzneimittel mit unerwünschten Wirkungen während der Schwangerschaft). Das Risiko von Neuralrohrdefekten ist etwas höher bei Valproat als bei anderen häufig verwendeten Anti-Epileptika. Das Risiko im Zusammenhang mit einigen der neueren Medikamente (z. B. Lamotrigin) scheint gering zu sein.

Spezifische Anti-Epileptika

Die Dosierung für Erwachsene basiert auf einem Körpergewicht von 70 kg, wenn nicht anders angegeben.

Acetazolamid

Acetazolamid ist bei therapierefraktären Absence-Anfällen angezeigt.

Dosierung

  • Erwachsene: 4–15 mg/kg p.o. 2-mal täglich (nicht mehr als 1 g/Tag)

  • Kinder: 4–15 mg/kg p.o. 2-mal täglich (nicht mehr als 1 g/Tag)

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 8–14 mcg/ml (34–59 mcmol/l)

  • Toxisch: > 25 mcg/ml (> 106 mcmol/l)

Zu den unerwünschten Wirkungen von Acetazolamid zählen Nierensteine, Dehydrierung und metabolische Azidose.

Carbamazepin

Carbamazepin ist indiziert für fokale, generalisierte, tonisch-klonische und gemischte Anfälle, aber nicht für Abwesenheit, myoklonische oder atonische Anfälle.

Dosierung

  • Erwachsene: 200–600 mg p.o. 2-mal täglich (Anfangsdosis ist gleich bei normalen und Extended-Release-Tabletten)

  • Kinder < 6 Jahre: 5–10 mg/kg p.o. 2-mal täglich (Tabletten) oder 2,5–5 mg/kg p.o. 4-mal täglich (Suspension)

  • Kinder 6–12 Jahre: 100 mg p.o. 2-mal täglich (Tabletten) oder 2,5 ml (50 mg) p.o. 4-mal täglich (Suspension)

  • Kinder > 12 Jahre: 200 mg p.o. 2-mal täglich (Tabletten) oder 5 ml (100 mg) p.o. 4-mal täglich (Suspension)

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 4–12 mcg/ml (17–51 mcmol/l)

  • Toxisch: > 14 mcg/ml (> 59 mcmol/l)

Zu den unerwünschten Wirkungen von Carbamazepin gehören Doppelbilder, Schwindel, Nystagmus, gastrointestinale Verstimmung, Dysarthrie, Lethargie, eine niedrige Leukozytenzahl (3000–4000/μl) und schwerer Hautausschlag (5% der Fälle). Idiosynkratische unerwünschte Wirkungen beinhalten Granulozytopenie, Thrombozytopenie, Lebertoxizität und aplastische Anämie.

Bei Trägern des HLA-B*1502-Allels, insbesondere Asiaten, liegt das Risiko schwerer Hautausschläge (Stevens-Johnson-Syndrom oder toxisch-epidermale Nekrolyse) über der üblichen Rate von 5%. Deshalb sollten Ärzte vor der Verschreibung von Carbamazepin auf HLA testen, zumindest bei Asiaten.

Das Blutbild sollte im ersten Jahr der Therapie routinemäßig kontrolliert werden. Rückgänge der Leukozytenzahl und dosisabhängige Neutropenie (Zahl der neutrophilen Granulozyten < 1000/mcL) sind häufig. Wenn nicht ein anderes Medikament leicht substituiert werden kann, lassen sich diese Effekte durch Erniedrigung der Dosis manchmal bewältigen. Nimmt die Leukozytenzahl jedoch sehr schnell ab, sollte Carbamazepin abgesetzt werden.

Clobazam

Clobazam ist bei Absence-Anfällen angezeigt; es ist indiziert als adjuvante Therapie bei tonischen oder atonischen Krampfanfällen bei Lennox-Gastaut-Syndrom und bei therapierefraktären fokalen Krampfanfällen mit oder ohne fokale bis bilateral-tonische Generalisierung.

Dosierung

  • Erwachsene: 5–20 mg p.o. 2-mal täglich

  • Kinder: 5–10 mg p.o. 2-mal täglich (bis zu 20 mg p.o. 2-mal täglich bei Kindern > 30 kg)

Therapeutische Spiegel sind nicht eindeutig definiert.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Clobazam zählen Schläfrigkeit, Sedierung, Obstipation, Ataxie, Suizidgedanken, Drogenabhängigkeit, Reizbarkeit und Dysphagie.

Clonazepam

Clobazam ist indiziert bei atypischen Absence-Krampfanfällen bei Lennox-Gastaut-Syndrom, atonischen und myoklonischen Anfällen, epileptische Spasmen und möglicherweise Absence-Anfällen, die refraktär gegenüber Ethosuximid sind.

Dosierung

  • Erwachsene: Initial 0,5 mg p.o. 3-mal täglich, Erhaltungsdosis bis zu 5–7 mg p.o. 3-mal täglich (maximal 20 mg/Tag)

  • Kinder: Initial 0,01 mg/kg p.o. 2- bis 3-mal täglich (maximal 0,05 mg/kg/Tag), Steigerung um 0,25–0,5 mg alle 3 Tage, bis die Anfälle kontrolliert sind oder unerwünschte Wirkungen auftreten (übliche Erhaltungsdosis: 0,03–0,06 mg/kg p.o. 3-mal täglich)

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 25–30 ng/ml

  • Toxisch: > 80 ng/ml

Zu den unerwünschten Wirkungen von Clonazepam gehören Schläfrigkeit, Ataxie, Verhaltensauffälligkeiten und teilweise oder vollständige Toleranz gegenüber positiven Wirkungen (in der Regel in 1–6 Monate); ernste Reaktionen sind selten.

Divalproex (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Divalproex ist eine Verbindung, die aus Natriumvalporat und Valproinsäure besteht und die gleichen Indikationen wie Valproat besitzt, d. h., es ist angezeigt bei Absence-Anfällen (typisch und atypisch), bei fokalem, tonisch-klonischen und myoklonischen Krampfanfällen, juveniler myoklonischer Epilepsie, epileptischen Spasmen und Neugeborenen- oder Fieberkrämpfen. Außerdem ist es bei tonischen oder atonischen Anfällen bei Lennox-Gastaut-Syndrom indiziert.

Dosierung

  • Kinder und Erwachsene: 10 bis 15 mg/kg/Tag p.o. 3-mal täglich (z. B. 5 mg 3-mal täglich) mit langsamer Steigerung–z. B. durch 5 bis 10 mg/kg/Tag (1,67–3,33 mg/kg p.o. 3-mal täglich) in wöchentlichen Abständen, v. a. wenn weitere Medikamente eingenommen werden (maximal 60 mg/kg/Tag)

Kindern können verzögert freigesetzte (Langsam)-Retardtabletten einmal täglich verabreicht werden. Die Tagesdosis ist 8–20% höher als die für normale Tabletten. Verzögert freigesetztes Divalproex kann weniger unerwünschte Wirkungen haben, was die Compliance möglicherweise verbessert.

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutische Spiegel: 50–100 mcg/ml (347–693 mcmol/l), vor der morgendlichen Dosis

  • Toxische Spiegel: > 150 mcg/ml (> 1041 mcmol/l)

Zu den unerwünschten Wirkungen von Divalproex zählen Übelkeit und Erbrechen, gastrointestinale Überempfindlichkeit, Gewichtszunahme, reversible Alopezie (5% der Fälle), vorübergehende Schläfrigkeit, transiente Neutropenie und Tremor. Ein idiosynkratisches Auftreten einer hyperammonämischen Enzephalopathie kann vorkommen. Selten tritt eine tödliche Lebernekrose auf, insbesondere bei jungen neurologisch beeinträchtigten Kindern, die mit mehreren Anti-Epileptika behandelt werden. Das Risiko von Neuralrohrdefekten ist etwas größer bei Valproat als bei anderen häufig verwendeten Anti-Epileptika.

Da hepatische Nebenwirkungen möglich sind, sollten bei Patienten, die Divalproex einnehmen, 1 Jahr lang alle 3 Monate Leberfunktonstests durchgeführt werden; steigen die Serum-Transaminasen- oder Ammoniak-Spiegel signifikant an (> 2-fache Obergrenze des Normalwerts), sollte das Medikament abgesetzt werden. Ein Ammoniakanstieg bis zum 1,5-Fachen des oberen Normwerts kann ohne Risiken toleriert werden.

Eslicarbazepin

Eslicarbazepin ist indiziert für die Therapie bei fokalen Krampfanfällen als Monotherapie oder Zusatztherapie. Im Gegensatz zu Carbamazepin und Oxcarbazepin wird Eslicarbazepin einmal pro Tag verabreicht, was möglicherweise die Adhärenz verbessert. Die Wirksamkeit von Eslicarbazepin, Carbamazepin und Oxcarbazepin ist vergleichbar.

Dosierung

  • Zunächst 400 mg p.o. einmal/Tag, in wöchentlichen Abständen von 400 mg bis 600 mg/Tag erhöht, bis zu einer empfohlenen Erhaltungsdosis von 800 bis 1600 mg einmal/Tag

Eslicarbazepin ist nicht für die Anwendung bei Patienten <18 Jahren angegeben.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Eslicarbazepin zählen Schwindel, Diplopie, Somnolenz, Hyponatriämie, Suizidgedanken und dermatologische Reaktionen, einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom.

Ethosuximid

Ethosuximid ist bei Absence-Anfällen angezeigt.

Dosierung

  • Erwachsene: 250 mg p.o. 2-mal täglich, Steigerung in 250-mg-Schritten alle 4–7 d (übliches Maximum: 1500 mg/Tag)

  • Kinder 3–6 Jahre: 250 mg p.o. einmal täglich (übliches Maximum: 20–40 mg/kg/Tag)

  • Kinder > 6 Jahre: Initial 250 mg p.o. 2-mal täglich, Steigerung um 250 mg/Tag nach Bedarf alle 4–7 Tage (übliches Maximum: 1500 mg/Tag)

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 40–100 mcg/ml (283–708 mcmol/l)

  • Toxisch: > 100 mcg/ml (> 708 mcmol/l)

Toxische Spiegel sind nicht gut begründet.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Ethosuximid zählen Übelkeit, Lethargie, Schwindel und Kopfschmerzen. Idiosynkratische unerwünschte Wirkungen sind Leukopenie oder Panzytopenie, Dermatitis und systemischer Lupus erythematodes.

Felbamat

Felbamat ist indiziert bei therapierefraktären fokalen Krampfanfällen und atypischen Absence-Anfällen bei Lennox-Gastaut-Syndrom.

Dosierung

  • Erwachsene: Initial 400 mg p.o. 3-mal täglich (maximal 3600 mg/Tag)

  • Kinder: Initial 15 mg/kg/Tag p.o. (maximal 45 mg/kg/Tag)

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 30–60 mcg/ml (125–250 mcmol/l)

  • Toxisch: –

Zu den unerwünschten Wirkungen von Felbamat gehören Kopfschmerzen, Müdigkeit, Leberversagen und selten aplastische Anämie. Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten ist erforderlich.

Fosphenytoin

Fosphenytoin ist indiziert bei Status epilepticus. Die Indikationen sind die gleichen wie bei i.v.-Phenytoin. Dazu gehören tonisch-klonische Krampfanfälle, fokale Krampfanfälle mit beeinflusstem Bewusstsein, Prävention von Anfällen nach Schädeltrauma und konvulsiver Status epilepticus.

Dosierung

  • Erwachsene: Einmalgabe von 10–20 Phenytoin-Äquivalenten (PE)/kg i.v. oder i.m. (maximale Infusionsrate: 150 PE/min)

  • Kinder: Wie bei Erwachsenen

Die Dosis von Fosphenytoin wird in Phenytoinäquivalenten (PE) angegeben. 1,5 mg Fosphenytoin entspricht 1 mg Phenytoin.

Herzfrequenz und Blutdruck müssen überwacht werden, wenn die maximale Infusionsrate eingesetzt wird, nicht aber bei langsamerer Gabe.

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 10–20 mcg/ml (40–80 mcmol/l)

  • Toxisch: > 25 mcg/ml (> 99 mcmol/l)

Zu den unerwünschten Wirkungen von Fosphenytoin zählen Ataxie, Schwindel, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Pruritus und Parästhesien.

Gabapentin

Gabapentin ist indiziert als Zusatztherapie für fokale Anfälle bei Patienten im Alter von 3 bis 12 Jahren und als Zusatztherapie für fokale Anfälle mit oder ohne fokale zu bilateralen tonisch-klonalen Anfälle bei Patienten im Alter von ≥ 12 Jahren.

Dosierung

  • Erwachsene: 300 mg p.o. 3-mal täglich (übliches Maximum: 1200 mg 3-mal täglich)

  • Kinder 3–12 Jahre: 12,5–20 mg/kg p.o. 2-mal täglich (übliches Maximum: 50 mg/kg 2-mal täglich)

  • Kinder ≥ 12 Jahre: 300 mg p.o. 3-mal täglich (übliches Maximum: 1200 mg 3-mal täglich)

Therapeutische und toxische Konzentrationen wurden nicht bestimmt.

Zu den unerwünschten Wirkungen von gabapentin zählen Benommenheit, Schwindel, Gewichtszunahme und Kopfschmerzen und bei Patienten im Alter von 3–12 Jahren Schläfrigkeit, aggressives Verhalten, Stimmungsschwankungen und Hyperaktivität.

Lacosamid

Lacosamid ist indiziert für die Monotherapie der 2. Wahl oder adjuvante Therapie von fokalen Krampfanfällen bei Patienten ≥ 17 Jahre.

Dosierung

  • Erwachsene: 100–200 mg p.o. 2-mal täglich

Lacosamid ist nicht für die Anwendung bei Kindern <17 Jahren angegeben.

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 5–10 μg/ml

  • Toxisch: Nicht gut begründet

Zu den unerwünschten Wirkungen von Lacosamid gehören Schwindel, Doppelbilder und Suizidgedanken.

Lamotrigin

Lamotrigin ist als Begleittherapie für fokale Anfälle bei Patienten ≥ 2 Jahre, generalisierten Anfällen beim Lennox-Gastaut-Syndrom und generalisierten tonisch-klonischen Anfällen indiziert. Bei Patienten ≥ 16 Jahre, wird Lamotrigin als Substitutionsmonotherapie für fokale oder fokal-bilaterale tonisch-klonische Anfälle verwendet, nachdem ein gleichzeitig verwendetes enzyminduzierendes Antiseizure-Medikament (z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital) oder Valproat gestoppt wurde.

Der Metabolismus von Lamotrigin wird durch enzyminduzierende Anti-Epileptika gesteigert und durch enzyminhibierende Medikamente (z. B. Valproat) verringert. Valproat hemmt ein breites Spektrum von Leberenzymen. Lamotrigin kann eine besondere synergistische Wirkung entfalten, wenn es zusammen mit Valproat eingesetzt wird.

Dosierung für Erwachsene

  • Mit enzyminduzierenden Anti-Epileptika und ohne Valproat: 50 mg p.o. einmal täglich für 2 Wochen, gefolgt von 50 mg p.o. 2-mal täglich für 2 Wochen, dann Steigerung um 100 mg/Tag alle 1–2 Wochen bis zur üblichen Erhaltungsdosis (150–250 mg p.o. 2-mal täglich)

  • Mit Valproat und mit oder ohne enzyminduzierende Anti-Epileptika: 25 mg p.o. einmal jeden 2. Tag über 2 Wochen, gefolgt von 25 mg p.o. einmal täglich für 2 Wochen, dann Steigerung um 25–50 mg/Tag alle 1–2 Wochen bis zur üblichen Erhaltungsdosis (100 mg p.o. einmal täglich bis 200 mg p.o. 2-mal täglich)

Dosierung bei Patienten < 16="">

  • Mit enzyminduzierenden Anti-Epileptika und ohne Valproat: Initial 1 mg/kg p.o. 2-mal täglich für 2 Wochen, gefolgt von 2,5 mg/kg p.o. 2-mal täglich für 2 Wochen, dann 5 mg/kg p.o. 2-mal täglich (übliches Maximum: 15 mg/kg oder 250 mg/Tag)

  • Mit enzyminduzierenden Anti-Epileptika und Valproat: Initial 0,1 mg/kg p.o. 2-mal täglich für 2 Wochen, gefolgt von 0,2 mg/kg p.o. 2-mal täglich für 2 Wochen, dann 0,5 mg/kg p.o. 2-mal täglich (übliches Maximum: 5 mg/kg oder 250 mg/Tag)

  • Mit Valproat und ohne enzyminduzierende Anti-Epileptika: Initial 0,1–0,2 mg/kg p.o. 2-mal täglich für 2 Wochen, gefolgt von 0,1–0,25 mg/kg p.o. 2-mal täglich für 2 Wochen, dann 0,25–0,5 mg/kg p.o. 2-mal täglich (übliches Maximum: 2 mg/kg oder 150 mg/Tag)

Es wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen Blutspiegeln und pharmakologischer Wirkung beobachtet.

Häufige unerwünschte Wirkungen von Lamotrigin beinhalten Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Doppelbilder, Ataxie, Tremor, Menstruationsstörungen und Hautausschlag (2–3% der Fälle), der manchmal fortschreitet zu einem Stevens-Johnson-Syndrom (bei 1/50–100 Kindern und 1/1000 Erwachsenen). Das Hautausschlagsrisiko kann durch eine langsamere Dosiserhöhung verringert werden, insbesondere dann, wenn Lamotrigin zu Valproat dazugegeben wird. Lamotrigin kann myoklonische Anfälle bei Erwachsenen verschlimmern.

Levetiracetam

Levetiracetam ist als Begleittherapie für fokale Anfälle bei Patienten ≥ 4 Jahre, generalisierte tonisch-klonische Anfälle bei Patienten > 6 Jahre, myoklonale Anfälle bei Patienten > 12 Jahre und jugendliche myoklonale Epilepsie indiziert.

Dosierung

  • Erwachsene: 500 mg p.o. 2-mal täglich (maximal 2000 mg 2-mal täglich)

  • Kinder: 250 mg p.o. 2-mal täglich (maximal 1500 mg 2-mal täglich)

Es wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen Blutspiegeln und pharmakologischer Wirkung beobachtet.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Levetiracetam gehören Müdigkeit, Schwäche, Ataxie und Stimmungs- und Verhaltensänderungen.

Oxcarbazepin

Oxcarbazepin ist indiziert für fokale Anfälle bei Patienten im Alter von 4 bis 16 Jahren als Begleittherapie und für fokale Anfälle bei Erwachsenen.

Dosierung

  • Erwachsene: 300 mg p.o. 2-mal täglich, Steigerung um 300 mg 2-mal täglich in wöchentlichen Abständen nach Bedarf bis auf 1200 mg p.o. 2-mal täglich

  • Kinder: Initial 4–15 mg/kg p.o. 2-mal täglich, dann Steigerung über 2 Wochen bis auf 15 mg/kg p.o. 2-mal täglich (übliche Erhaltungsdosis)

Der therapeutische Spiegel liegt bei

  • 15–25 mcg/ml

Zu den unerwünschten Wirkungen von Oxcarbazepin zählen Müdigkeit, Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit, Leukopenie, Doppelbilder und Hyponatriämie (2,5% der Fälle).

Perampanel

Perampanel ist indiziert für die Zusatztherapie von fokalen Krampfanfällen und bei generalisierten tonisch-klonischen Anfällen bei Personen mit Epilepsie, die ≥ 12 Jahre alt sind.

Dosierung

  • Anfänglich 2 mg p.o. einmal/Tag, um 2 mg/Tag in wöchentlichen Abständen erhöht, basierend auf dem klinischen Ansprechen und der Verträglichkeit bis die empfohlene Erhaltungsdosis von 8 bis 12 mg einmal/Tag für fokale Anfälle erreicht ist und 8 mg einmal/Tag für in erster Linie generalisierte Anfälle

Perampanel ist nicht für die Anwendung bei Kindern <12 Jahren angegeben.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Perampanel gehören Aggressivität, Stimmungs- und Verhaltensänderungen, Suizidgedanken, Schwindel, Gangstörungen Schläfrigkeit, Müdigkeit, Erschöpfung. Reizbarkeit, Stürze, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Gewichtszunahme und Gangstörungen.

Phenobarbital

Phenobarbital ist indiziert bei generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfällen, fokalen Krampfanfällen, Status epilepticus und Neugeborenen-Anfällen.

Die Dosis wird in der Regel einmal täglich gegeben, jedoch können auch geteilte Dosen verwendet werden. Für alle Indikationen mit Ausnahme des Status epilepticus beträgt die Dosis

  • Erwachsene: 1,5–4 mg/kg p.o. vor dem Schlafengehen

  • Neugeborene: 3–4 mg/kg p.o. einmal täglich, dann Steigerung (basierend auf dem klinischen Ansprechen und den Blutspiegeln)

  • Kleinkinder: 5–8 mg/kg p.o. einmal täglich

  • Kinder 1–5 Jahre: 3–5 mg/kg p.o. einmal täglich

  • Kinder 6–12 Jahre: 4–6 mg/kg p.o. einmal täglich

Dosierung bei Status epilepticus

  • Erwachsene: 15–20 mg/kg i.v. (maximale Infusionsrate: 60 mg/min oder 2 mg/kg/min)

  • Kinder: 10–20 mg/kg i.v. (maximale Infusionsrate: 100 mg/min oder 2 mg/kg/min)

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 10–40 mcg/ml (43–129 mcmol/l)

  • Toxisch: > 40 mcg/ml (> 151 mcmol/l)

Zu den unerwünschten Wirkungen von Phenobarbital gehören Benommenheit, Nystagmus, Ataxie und -bei Kindern-Lernschwierigkeiten und bei Kindern paradoxe Hyperaktivität. Idiosynkratische unerwünschte Wirkungen sind Anämie und Hautausschlag.

Phenytoin

Phenytoin ist indiziert für fokal-bilaterale tonisch-klonische Anfälle, fokal-infizierte Anfälle und krampfhafte Status epilepticus. Es wird auch verwendet, um Krampfanfällen nach Kopfverletzungen vorzubeugen.

Dosierung für alle Indikationen mit Ausnahme des Status epilepticus

  • Erwachsene: 4–7 mg/kg p.o. vor dem Schlafengehen

  • Neugeborene: Initial 2,5 mg/kg p.o. 2-mal täglich (übliche Erhaltungsdosis: 2,5–4 mg/kg p.o. 2-mal täglich)

Dosierung bei Status epilepticus

  • Erwachsene: 15–20 mg/kg i.v.

  • Kinder 6 Monate–3 Jahre: 8–10 mg/kg i.v.

  • Kinder 4–6 Jahre: 7,5–9 mg/kg i.v.

  • Kinder 7–9 Jahre: 7–8 mg/kg i.v.

  • Kinder 10–16 Jahre: 6–7 mg/kg i.v.

Die maximale Infusionsgeschwindigkeit beträgt 1–3 mg/kg/min für Kinder (bis 16 Jahre) und 50 mg/min für Erwachsene.

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutisch: 10–20 mcg/ml (40–80 mcmol/l)

  • Toxisch: > 25 mcg/ml (> 99 mcmol/l)

Zu den unerwünschten Wirkungen von Phenytoin gehören Megaloblastenanämie, Gingivahyperplasie, Hirsutismus, Lymphadenopathie und Abnahme der Knochendichte. Folsäure-Supplementation (0,5 mg/Tag) kann die Gingivahyperplasie deutlich verringern. Bei hohen Blutspiegeln kann Phenytoin Nystagmus, Ataxie, Dysarthrie, Lethargie, Reizbarkeit, Übelkeit, Erbrechen und Verwirrtheit verursachen. Idiosynkratische unerwünschte Wirkungen beinhalten Hautausschlag, exfoliative Dermatitis und selten die Exazerbation von Krampfanfällen.

Pregabalin

Pregabalin ist als Begleittherapie bei fokalen Anfällen indiziert.

Dosierung

  • Erwachsene: Initial 50 mg p.o. 3-mal täglich oder 75 mg p.o. 2-mal täglich, Erhöhung nach Bedarf und tolerabel bis zu 200 mg p.o. 3-mal täglich oder 300 mg p.o. 2-mal täglich (maximal 600 mg/Tag)

Pregabalin ist nicht für die Anwendung bei Kindern <18 Jahren angegeben.

Es wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen Blutspiegeln und pharmakologischer Wirkung beobachtet.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Pregabalin zählen Schwindel, Schläfrigkeit, Ataxie, verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Tremor und Gewichtszunahme. Pregabalin kann myoklonische Krampfanfälle verschlimmern.

Tiagabin

Tiagabin ist indiziert für die Zusatztherapie von fokalen Krampfanfällen bei Patienten ≥ 12 Jahre.

Dosierung

  • Erwachsene: 4 mg einmal täglich p.o., Steigerung um 4–8 mg/Tag in wöchentlichen Intervallen auf 28 mg p.o. 2-mal täglich oder 14 mg p.o. 4-mal täglich (maximal 56 mg/Tag)

  • Kinder ≥ 12 Jahre: 4 mg p.o. einmal täglich, Steigerung um 4 mg/Tag nach Bedarf in wöchentlichen Intervallen auf 16 mg p.o. 2-mal täglich oder 8 mg p.o. 4-mal täglich (maximal 32 mg/Tag)

Es wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen Blutspiegeln und pharmakologischer Wirkung beobachtet.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Tiagabin gehören Schwindel, Benommenheit, Verwirrtheit, verlangsamtes Denken, Müdigkeit, Tremor, Sedierung, Übelkeit und Bauchschmerzen.

Topiramat

Topiramat ist indiziert bei fokalen Krampfanfällen bei Patienten ≥ 2 Jahre, bei atypischen Absence-Anfällen und als Monotherapie der 2. Wahl oder adjuvante Therapie von primär generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfällen.

Dosierung

  • Erwachsene: 50 mg p.o. einmal täglich, Steigerung um 25–50 mg/Tag alle 1–2 Wochen (übliches Maximum: 200 mg 2-mal täglich)

  • Kinder 2–16 Jahre: 0,5–1,5 mg/kg p.o. 2-mal täglich (maximal 25 mg/Tag)

Therapeutischer Spiegel ist

  • 5–20 mg/ml (wahrscheinlich)

Zu denunerwünschten Wirkungen von Topiramat gehören verminderte Konzentration, Parästhesien, Müdigkeit, Sprachstörungen, Verwirrtheit, Anorexie, Gewichtsabnahme, reduziertes Schwitzen, metabolische Azidose, Nephrolithiasis (1–5% der Fälle) und Psychose (1% der Fälle).

Valproat

Valproat ist indiziert bei Absence-Anfällen (typisch und atypisch), fokalen Krampfanfällen, tonisch-klonischen Krampfanfällen, myoklonischen Krampfanfällen, juveniler myoklonische Epilepsie, epileptischen Spasmen und Neugeborenen- oder Fieberkrämpfen. Es ist auch angezeigt bei tonischen oder atonischen Krampfanfällen bei Lennox-Gastaut-Syndrom. Valproat hemmt ein breites Spektrum von Leberenzymen.

Dosierung

  • Kinder und Erwachsene ≥ 10 Jahre: 10 bis 15 mg/kg/Tag p. o. in Dosen 3-mal täglich (z. B. 5 mg 3-mal täglich), langsam erhöht — z. B. um 5 bis 10 mg/kg/Tag (1,67 bis 3,33 mg/kg 3-mal täglich) in wöchentlichen Abständen, insbesondere bei Einnahme anderer Medikamente (maximal 60 mg/kg/Tag).

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutische Spiegel: 50–100 mcg/ml (347–693 mcmol/l), vor der morgendlichen Dosis

  • Toxische Spiegel: > 150 mcg/ml (> 1041 mcmol/l)

Zu den unerwünschten Wirkungen von Valproat zählen Übelkeit und Erbrechen, gastrointestinale Überempfindlichkeit, Gewichtszunahme, reversible Alopezie (5% der Fälle), vorübergehende Schläfrigkeit, transiente Neutropenie und Tremor. Ein idiosynkratisches Auftreten einer hyperammonämischen Enzephalopathie kann vorkommen. Selten tritt eine tödliche Lebernekrose auf, insbesondere bei jungen neurologisch beeinträchtigten Kindern, die mit mehreren Anti-Epileptika behandelt werden. Das Risiko von Neuralrohrdefekten ist etwas größer bei Valproat als bei anderen häufig verwendeten Anti-Epileptika.

Da hepatische Nebenwirkungen möglich sind, sollten bei Patienten, die Valproat einnehmen, 1 Jahr lang alle 3 Monate Leberfunktionstests durchgeführt werden; sind die Serum-Transaminasen- oder Ammoniak-Spiegel signifikant erhöht (> 2-fache Obergrenze des Normalwerts), sollte das Medikament abgesetzt werden. Ein Ammoniakanstieg bis zum 1,5-Fachen des oberen Normwerts kann ohne Risiken toleriert werden.

Vigabatrin

Vigabatrin ist indiziert für die Zusatztherapie von fokalen Krampfanfällen; es ist auch bei epileptischen Spasmen angezeigt.

Dosierung

  • Erwachsene: zuerst 500 mg p.o. 2-mal täglich, Steigerung um 250 mg 2-mal täglich in wöchentlichen Abständen nach Bedarf bis auf 1500 mg p.o. 2-mal täglich

  • Kinder: Auftritrieren bis auf 100 mg/kg/Tag p.o. in 1 Woche, dann übliche Erhaltungsdosis von 100–150 mg/kg/Tag

Es wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen Blutspiegeln und pharmakologischer Wirkung beobachtet.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Vigabatrin zählen Schläfrigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit und irreversible Gesichtsfeldausfälle (regelmäßige Gesichtsfeldprüfungen erforderlich).

Zonisamid

Zonisamid ist indiziert für die Zusatztherapie von fokalen Krampfanfällen bei Patienten ≥ 16 Jahre; es ist auch als alternative oder adjuvante Therapie bei tonischen oder atonischen Krampfanfällen bei Lennox-Gastaut-Syndrom angezeigt.

Dosierung

  • Erwachsene: 100 mg p.o. einmal täglich, Steigerung bis auf 100 mg/Tag alle 2 Wochen (maximal 300 mg 2-mal täglich)

Zonisamid wird nicht häufig bei Kindern < 16 Jahren verwendet.

Therapeutische und toxische Konzentrationen

  • Therapeutische Spiegel: 15–40 mcg/ml (bei > 30 mcg/ml, ZNS-Nebenwirkungen sind möglicherweise erhöht)

  • Toxische Spiegel: > 40 mcg/ml

Zu den unerwünschten Wirkungen von Zonisamid zählen Sedierung, Müdigkeit, Schwindel, Ataxie, Verwirrtheit, kognitive Beeinträchtigung (z. B. eingeschränkte Wortfindung), Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit und Übelkeit. Weniger häufig verursacht Zonisamid Depression, Psychose, Harnsteine und Oligohidrose.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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