Die diagnostische Peritoneallavage (DPL) ist ein invasives Notfallverfahren, das zum Nachweis eines Hämoperitoneums und zur Feststellung der Notwendigkeit einer Laparotomie nach einem Bauchtrauma eingesetzt wird. Ein Katheter wird in die Peritonealhöhle eingeführt, anschließend wird der intraperitoneale Inhalt abgesaugt, oft nach Verdünnung mit Kristalloid.
In den Industrieländern wird die DPL zur Erkennung von intraabdominalen Blutungen nur noch selten durchgeführt, da sie durch die erweiterte fokussierte Beurteilung mit Sonographie bei Traumata (E-FAST) ersetzt wurde. Die DPL hat eine geringe Spezifität, da sie viele Läsionen identifiziert, die zwar Blutungen verursachen, aber nicht operativ behandelt werden müssen, und führt zu einer hohen negativen Laparotomierate. Die DPL ist invasiv und birgt das Risiko einer iatrogenen Schädigung der Bauchorgane während des Eingriffs. Eine DPL übersieht auch retroperitoneale Verletzungen. Die DPL ist jedoch empfindlicher als die E-FAST für Verletzungen des Mesenteriums, des Zwerchfells und der Hohlorgane, da diese Verletzungen (und das geringere Blutungsvolumen, das sie verursachen) in der Bildgebung schwieriger zu erkennen sind.
Die häufigsten DPL-Techniken sind
Geschlossen: Perkutane Nadeleinführung in die Bauchhöhle mit anschließendem Katheter-über-Draht-Verfahren (Seldinger-Technik)
Halboffen: Dissektion bis zur (und manchmal durch die) Rektusfaszie, gefolgt von einer Nadel- und Katheter-über-Draht-Technik in die Peritonealhöhle
Eine offene Technik (Mini-Laparotomie), bei der der Operateur in die Bauchhöhle eindringt, um das Peritoneum direkt sichtbar zu machen und es einzuschneiden, um den Katheter gezielter einzuführen, wird seltener angewandt und wird hier nicht behandelt.
Indikationen
Eine DPL ist indiziert, wenn keine bildgebenden Verfahren zur Verfügung stehen und der Verdacht auf eine intraabdominale Verletzung besteht, die möglicherweise einen chirurgischen Eingriff erfordert, in der Regel aufgrund
eines stumpfen Bauchtraumas mit hämodynamischer Instabilität;
einer Stichwunde in den Bauch, die die Faszie durchdringt (d. h. bei lokaler Wundexploration festgestellt) oder bei der andere Anhaltspunkte für ein intraabdominales Eindringen bestehen (z. B. aufgrund des verwendeten Instruments oder klinischer Befunde);
multipler Traumata mit Schock unklarer Ätiologie, insbesondere bei Patienten mit einer unzuverlässigen körperlichen Untersuchung des Abdomens (z. B. aufgrund eines veränderten mentalen Status aufgrund einer Kopfverletzung, einer Intoxikation, einer Rückenmarksverletzung oder anderer ablenkender schmerzhafter Verletzungen).
In seltenen Fällen ist eine DPL indiziert, wenn eine Bildgebung zur Verfügung steht, z. B. bei Hypotonie und einem unklaren E-FAST-Untersuchungsergebnis oder bei einer Bildgebung, die freie Beckenflüssigkeit, aber keine offensichtliche Verletzung eines festen Organs (z. B. Aszites) zeigt.
Gegenanzeigen
Absolute Kontraindikationen
Offensichtliche klinische Indikationen für eine Laparotomie (z. B. Schusswunde im Bauch oder in der Flanke, andere penetrierende Bauchverletzungen mit Schock, Ausweidung, Pfählung)
Relative Kontraindikationen
Verfügbarkeit geeigneter Bildgebung (z. B. E-FAST, CT)
Beckenfraktur*
Unfähigkeit, einen Harnröhrenkatheter zu platzieren *
Schwangerschaft (2. oder 3. Trimenon) *
Zurückliegender chirurgischer Eingriff am Abdomen†
Krankhafte Adipositas‡
* Eine supraumbilikale offene DPL ist erforderlich, um eine sich nach anterior ausbreitende retroperitoneale Blutung, eine geblähte Blase bzw. einen graviden Fundus uteri zu vermeiden.
† Adhäsionen aus früheren Operationen erschweren die gleichmäßige Verteilung der Flüssigkeit im Bauchraum und erhöhen das Risiko einer Viszeralperforation. Eine offene DPL wird durchgeführt, wobei die Inzision weit von der chirurgischen Inzisionsstelle entfernt erfolgt (wenn möglich an einer anderen Stelle der Mittellinie oder im linken unteren Quadranten).
‡ Die infraumbilikale halboffene oder offene DPL wird durchgeführt, um einen sichereren und präziseren Zugang zum Peritonealraum durch dickes subkutanes Fett hindurch zu erhalten.
Komplikationen
Zu den Komplikationen der DPL gehören
Herniation des Darms durch die Inzision
Verletzung von Organen und/oder Gefäßen durch Nadel oder Katheter
Infektion
Kutane Blutungen und/oder Hämatome
Zu den Problemen, die nicht zu Komplikationen führen, gehört ein unzureichender Flüssigkeitsrückfluss.
Ausrüstung
Steriles Verfahren, Barriereschutz
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod)
Sterile Abdeckungen (groß), Handtücher
Sterile Kopfhauben, Masken, Kittel, Handschuhe
Gesichtsschutz
Allgemeine Ausrüstung
transnasale Magensonde
Harnröhrenkatheter
Sterile Mulltupfer
1 l i.v. Beutel mit physiologischer Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat, idealerweise auf Körpertemperatur erwärmt, für die Peritonealinfusion
Infusionsschlauchset, ohne Einwegventil
Blutsammelröhrchen für die Anzahl der Blutzellen
Nicht resorbierbare Naht (z. B. Größe 3-0 oder 4-0 Nylon) oder Klammern, zum Hautverschluss
Geschlossene Technik (Seldinger, Katheter über Führungsdraht)
Vorgefertigte Kits oder chirurgische Trays können verfügbar sein, aber die typische Ausrüstung umfasst:
Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain mit Adrenalin)
25-Gauge-Nadel und 5- bis 10-ml-Spritze zur Anästhesie
18-Gauge-Einführnadel (ca. 7,5 cm lang) und 5- bis 10-ml-Spritze
Flexibler Führungsdraht mit J-Spitze (ca. 45 cm lang)
Skalpell (mit Klinge Nr. 11 oder Nr. 15)
Flexibler Peritonealdialysekatheter
Halboffene Technik
Ausrüstung wie oben, plus
Rasiermesser
Rechtwinklige Retraktoren
Schere, Hämostase und Pinzette
Kauterisierungsgerät oder resorbierbares Nahtmaterial zur Blutstillung
Weitere Überlegungen
Eine Koagulopathie, sei es therapeutisch (d. h. aufgrund der Einnahme von Antikoagulanzien) oder klinisch (z. B. aufgrund einer schweren Lebererkrankung), erhöht das Risiko von Verfahrensblutungen, ist aber keine Kontraindikation; die Diagnose einer schweren intraabdominalen Verletzung ist ein dringenderes Anliegen.
Legen Sie vor der DPL einen Harnröhrenkatheter und eine Magensonde, um Blase und Magen zu dekomprimieren und so Verletzungen durch die Nadel, den Führungsdraht oder die Kathetereinführung zu vermeiden. Vor dem Versuch einer Harnröhrenkatheterisierung sollte der Verdacht auf ein urethrales Trauma (z. B. durch Meatumblut oder perineale Blutergüsse oder Hämatome) durch eine retrograde Urethrographie ausgeschlossen werden.
Prophylaktische Antibiotika sind bei DPL nicht erforderlich.
Positionierung
Der Patient liegt auf dem Rücken.
Relevante Anatomie
Der Katheter wird auf der Längsmittellinie 2 cm inferior des Nabels eingeführt. Diese Stelle ist sowohl vom Magen als auch vom Omentum weit entfernt, und die darunter liegende Faszie (Linea alba) ist nicht sehr gefäßreich.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Verfahren
In der Regel ist die geschlossene Technik angemessen. Die halboffene Technik ist eine Alternative (z. B. für Patienten mit dickem Bauchfett).
Vorbereitung des Patienten
Legen Sie eine nasogastrische Sonde ein (siehe Wie eine nasogastrische Sonde eingeführt wird)
Legen Sie einen Blasenkatheter ein (siehe Wie eine Harnröhrenkatheterisierung bei einer Frau durchgeführt wird oder Wie eine Harnröhrenkatheterisierung beim Mann durchgeführt wird)
Wenn eine halboffene DPL vorgesehen ist, rasieren Sie einen breiten Bereich um die vorgesehene Inzisionsstelle.
Tupfen Sie eine große Hautfläche um die Stelle * mit antiseptischer Lösung und lassen Sie sie trocknen.
Legen Sie sterile Handtücher um die Stelle.
Bei halboffener Technik legen Sie große sterile Abdecktücher ein, um ein größeres steriles Feld zu schaffen.
Injizieren Sie das Anästhetikum an und um die Nadeleinstichstelle herum, über die Länge der zu erwartenden Inzision (bei halboffener Technik) und bis hinunter zur Faszie.
* Die standardmäßige Eintrittsstelle liegt in der Mittellinie, 2 cm unterhalb des Nabels.
Zugang zur Peritonealhöhle
Geschlossene Technik
Führen Sie die Einführnadel in der Mittellinie des Abdomens 2 cm unterhalb des Nabels in einem Winkel von 45 Grad zur Haut ein und richten Sie sie inferoposterior zum Becken.
Schieben Sie die Nadel vor, bis Sie spüren, dass sie die Faszie und die Peritonealmembran durchstößt, und fahren Sie dann noch 2 bis 3 mm weiter.
Halten Sie die Nadel bewegungslos und aspirieren Sie vorsichtig: Wenn mehr als 10 ml Blut aspiriert werden, wird ein Hämoperitoneum diagnostiziert und der Eingriff beendet. Dieses Testergebnis ist auch positiv, wenn eine freie Aspiration von Magen-Darm-Inhalt oder Galle vorliegt.
Wenn kein Blut aspiriert wird, führen Sie das J-förmige Ende des Führungsdrahtes in die Nadel ein, wobei die Krümmung in die gleiche Richtung wie der Nadelschliff zeigt, um den Führungsdraht in die rechte oder linke Beckenrinne zu lenken.
Schieben Sie den Führungsdraht bis zum Anschlag vor oder bis die Länge des Drahtes, der aus dem Nadelansatz herausragt, etwas länger als der Peritonealkatheter ist. Wenn Sie einen Widerstand spüren oder wenn der Patient Schmerzen hat, während Sie den Führungsdraht vorschieben, stoppen Sie das Verfahren und ziehen Sie Nadel und Führungsdraht als eine Einheit zurück (um zu verhindern, dass die Nadelspitze durch den Führungsdraht im Patienten schert). Führen Sie die Nadel an einer etwas anderen Stelle wieder ein, aber immer noch auf der Mittellinie.
Halten Sie das Ende des Führungsdrahtes fest und ziehen Sie die Nadel zurück, bis die Spitze gerade aus der Haut austritt.
Fassen Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche und schieben Sie die Nadel vom Draht.
Machen Sie mit dem Skalpell einen kleinen Einschnitt an der Stelle, an der der Führungsdraht in die Epidermis eindringt, damit der Katheter eingeführt werden kann.
Fädeln Sie den Katheter über den Führungsdraht und schieben Sie den Katheter bis zu Ihren Fingern hinunter, wobei Sie den Führungsdraht an der Haut festhalten. Das Ende des Führungsdrahtes sollte nun aus dem Katheteransatz herausragen; ist dies nicht der Fall, ziehen Sie den Führungsdraht langsam aus dem Bauchraum zurück, bis das Ende herausragt.
Fassen Sie den Führungsdraht an der Stelle, an der er aus dem Katheteransatz herausragt, und schieben Sie den Katheter über den Draht vor, gegebenenfalls mit einer Korkenzieherbewegung, bis der Katheter vollständig eingeführt ist.
Entfernen Sie den Führungsdraht und beginnen Sie mit der Lavage.
Halboffene Technik (alternativ)
Ein Assistent ist hilfreich, insbesondere wenn der Patient übergewichtig ist.
Führen Sie einen 4 bis 6 cm langen vertikalen Schnitt in der Mittellinie bis zur Faszie durch, der knapp unterhalb des Nabels beginnt.
Stillen Sie eventuelle Blutungen mit Elektrokauter oder Nahtmaterial.
Fassen Sie die Faszie mit Hämostatika, um sie zu stabilisieren, und führen Sie die Einführnadel direkt durch die Faszie ein.
Fahren Sie mit der geschlossenen Technik fort.
Führen Sie die Peritonealspülung durch
Verbinden Sie den Beutel mit der erwärmten Lavagelösung über einen Infusionsschlauch mit dem Katheter und lassen Sie die Flüssigkeit in die Peritonealhöhle fließen.
Infusion von 1 l bei Erwachsenen und 10 ml/kg bei Kindern.
Sobald die Flüssigkeit eingeträufelt ist, senken Sie den fast leeren Lösungsbeutel weit unter das Bauchniveau und lassen Sie die Flüssigkeit in den Beutel zurückfließen. Gewinnen Sie so viel Flüssigkeit wie möglich zurück, aber schon 250 ml sind ausreichend.
Schicken Sie Flüssigkeit zur Analyse ein. Die Lavage ist positiv, wenn > 100.000 rote Blutkörperchen/ml, > 500 weiße Blutkörperchen/ml oder ein positiver Gram-Färbetest vorhanden sind. Ein negativer Test schließt andere Verletzungen fester Organe, Darmperforation, Zwerchfellrisse oder retroperitoneale Verletzungen nicht aus.
Entfernen Sie den Katheter.
Verschließen Sie jeden Hautschnitt mit Nähten oder Klammern und verbinden Sie die Stelle.
Nachsorge
Entfernen Sie den Harnröhrenkatheter und die nasogastrale Sonde, wenn diese nicht anderweitig benötigt werden.
Nach einer negativen DPL erwägen die meisten Ärzte weitere diagnostische Tests und nehmen den Patienten zur Beobachtung und zur Durchführung von Reihenuntersuchungen des Abdomens ins Krankenhaus auf. Halten Sie den Patienten zunächst nüchtern und geben Sie ihm je nach klinischem Zustand erst Flüssigkeit und dann Nahrung.
Warnungen und häufige Fehler
Wenn bei einem halboffenen Verfahren keine kutane Hämostase erreicht wird, besteht die Gefahr, dass Blut aus den Hautgefäßen in den Bauchraum gelangt und die Zahl der roten Blutkörperchen fälschlicherweise erhöht
Bei einem halboffenen Eingriff versehentliches Durchtrennen der Faszie und Eindringen in den Bauchraum
Tipps und Tricks
Wenn der Flüssigkeitsfluss schwach ist, kann das Omentum die Katheteröffnungen blockieren. Das Abtasten des Abdomens, das Umlagern des Patienten, damit sich die Lavageflüssigkeit bewegen kann, oder das leichte Umlagern des Katheters können den Fluss verbessern.