Die perkutane Nadelkrikothyreotomie ist die bevorzugte Methode der Krikothyreotomie bei Kindern, da die Krikothyreomembran klein ist und die Kehlkopf- und Luftröhrenknorpel bei Kindern biegsam sind. Eine Krikothyrotomie wird typischerweise notfallmäßig durchgeführt, in einer Situation in der ein Patient nicht intubiert oder nicht oxygeniert werden kann (z. B. wenn eine endotracheale Intubation kontraindiziert oder mit anderen Methoden der Tubuseinführung nicht durchführbar ist und nicht definitive Methoden des Atemwegsmanagements (z. B. extraglottische Atemwegsgeräte wie eine Larynxmaske) keine ausreichende Ventilation und Oxygenierung ermöglichen.
(Siehe auch Wiederherstellen und Sichern der Atemwege.)
Die Nadel-Krikothyrotomie erfolgt mittels eines 12- bis 14-Gauge-Angiokatheters, der an ein Beutel-Masken-System (oder, falls verfügbar, an einen Jet-Ventilator) angeschlossen wird, und ist aufgrund anatomischer Unterschiede im Vergleich zu Erwachsenen die bevorzugte Krikothyrotomie-Methode bei Kindern < 8–12 Jahren (1). Die Krikothyreoidmembran ist klein, was die perkutane Krikothyrotomie technisch schwieriger macht.
Die Vorrichtung für die Nadel-Krikothyrotomie kann einfach zusammengestellt werden, indem der Angiokatheter mit einer 3-mL-Spritze verbunden wird, aus der der Kolben entfernt wurde. Der Adapter eines 7,0-mm-Endotrachealtubus (ET-Tubus) wird dann an der Spritze befestigt, und der Patient wird mit einem am ET-Tubus-Adapter angebrachten Beutel-Ventil-Maskengerät beatmet.
Indikationen zur perkutanen Nadelkrikothyreotomie
Apnoe, schweres Atemversagen oder drohender Atemstillstand, die eine endotracheale Intubation erfordern, und entweder:
Eine Situation, in der ein Patient nicht intubiert oder nicht oxygeniert werden kann, was als fehlgeschlagene orotracheale oder nasotracheale Intubationsversuche mit der Unmöglichkeit einer Oxygenierung oder Ventilation durch alternative Methoden (z. B. Beutel-Ventil-Maske oder supraglottisches Atemwegsgerät) beschrieben wird
Kontraindikationen für eine orotracheale oder nasotracheale Intubation, z. B. massive orale Blutung, schweres Gesichtstrauma oder Raumforderung aufgrund eines Tumors
Alter < 8 bis 12 Jahre (unterschiedliche Altersgrenzwerte je nach körperlicher Größe und Anatomie des Patienten ohne endgültigen Expertenkonsens)
Kontraindikationen für die perkutane Nadel-Cricothyrotomie
Absolute Kontraindikationen:
Keine
Relative Kontraindikationen:
Unfähigkeit, Orientierungspunkte aufgrund einer erheblichen Verletzung von Larynx, Schildknorpel oder Ringknorpel zu identifizieren
Teilweise oder vollständige Durchtrennung der distalen Trachea
Komplikationen der perkutanen Nadelkrikothyreotomie
Zu den frühen Komplikationen, die sofort oder innerhalb von Stunden nach der Koniotomie erkannt werden, gehören die folgenden:
Blutungen, manchmal unkontrollierbar
Verletzung oder Perforation des posterioren Teils der Trachea
Verletzungen des Kehlkopfs, der Stimmbänder oder der Schilddrüse
Zu den Spätkomplikationen, die Wochen oder Monate nach der Koniotomie erkannt werden, gehören die folgenden:
Progressive Atemwegsobstruktion durch subglottische Stenose und stomales Granulationsgewebe
Stimmveränderungen, die chronisch sind, sich aber mit der Zeit zurückbilden können
Wundinfektion
Ausrüstung für die perkutane Nadelkrikothyreotomie
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod) und sterile Gaze
Sterile Abdecktücher
Sterile Handschuhe und Kittel sowie Augen- und Gesichtsschutz (d.h. allgemeine Vorsichtsmaßnahmen)
Lokalanästhetikum (z. B. 1%- oder 2%-Lidocain mit Adrenalin, 25-Gauge-Nadel, 3-ml-Spritze)
12- bis 14-Gauge-Angiokatheter über Nadel, verbunden mit einer 3-mL-Spritze, zur Hälfte mit Kochsalzlösung gefüllt
Adapter eines 7,0-Endotrachealtubus
Beutel-Ventil-Maske und Sauerstoffquelle
Patientenüberwachungsgeräte, einschließlich Herzmonitor, Pulsoximeter, Blutdruckmonitor (nichtinvasiv)
Kapnometer (endtidaler Kohlendioxid-Monitor)
Weitere Überlegungen zur perkutanen Nadelkrikothyreotomie
Die Membrana cricothyroidea sollte leicht zu identifizieren sein, da bei der Führungsdrahttechnik in der Regel keine Hautinzision gemacht wird. Durch anatomische Verzerrungen ist die Membrana cricothyreoidea weniger gut zu erkennen.
Um eine lokale mikrobielle Kontamination während des Eingriffs zu verhindern, ist eine sterile Technik erforderlich.
Relevante Anatomie für die perkutane Krikothyreotomie
Die Membrana cricothyreoidea liegt zwischen dem Schildknorpel und dem Ringknorpel. Die Trachealknorpel erstrecken sich vom Krikoidknorpel nach kaudal bis zur Sternumkerbe.
Der Bereich um die Membrana cricothyroidea ist reich an Blutgefäßen (A. thyreoidea superior und die relativ seltene Variante der A. thyroidea ima).
Positionierung für die perkutane Nadelkrikothyreotomie
Lagern Sie den Patienten in Rückenlage, und überstrecken Sie den Nacken, wenn eine Verletzung der Halswirbelsäule nicht zu befürchten ist. Die Schnüffelposition ist für die Koniotomie nicht erforderlich.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der perkutanen Nadel-Krikothyreotomie
Sorgen Sie während des gesamten Verfahrens so weit wie möglich für eine angemessene Sauerstoffzufuhr und Beatmung mit einer Beutel-Ventil-Maske oder Larynxmaske und zusätzlichem Sauerstoff (mit hohem Durchfluss, falls verfügbar) verwenden.
Identifizieren Sie die Membrana cricothyroidea. Bewegen Sie Ihren Finger vom Larynxvorsprung (dem prominentesten Teil des vorderen Schildknorpels) nach kaudal, bis Sie die Membrana cricothyroidea ertasten, die als Stufe zwischen dem kaudalen Ende des Schildknorpels und dem Ringknorpel tastbar ist.
Bereiten Sie den vorderen Hals mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin oder Povidonjod vor und legen Sie ein steriles Tuch über den Hals.
Injizieren Sie ein Lokalanästhetikum entlang der voraussichtlichen Hauteinstichstelle, sofern der Patient schmerzempfindlich ist.
Stabilisieren Sie den Kehlkopf mit Ihrer nichtdominanten Hand, indem Sie mit Daumen und Mittelfinger die Seiten des Schildknorpels fassen. Halten Sie die Stabilisierung aufrecht, bis der Atemwegskatheter platziert ist.
Führen Sie die Nadel mit der flüssigkeitshaltigen Spritze durch die Membrana cricothyroidea ein, wobei Sie in einem Winkel von etwa 45 Grad nach kaudal zielen. Halten Sie den Gegendruck auf den Spritzenkolben aufrecht, während Sie vorschieben.
Bestätigen Sie die Platzierung der Nadel in den Atemwegen, indem Sie ein Ploppen spüren, wenn die Nadel in die Luftröhre eindringt, und indem Sie sehen, dass Luft in die Spritze eindringt, die als Luftblasen in der Kochsalzlösung sichtbar ist. Stoppen Sie den Vorschub der Nadel, sobald die Luft zurückströmt.
Schieben Sie den Katheter weiter in die Trachea vor, während Sie gleichzeitig Nadel und Spritze gemeinsam zurückziehen.
Befestigen Sie den Adapter eines 7,0-Endotrachealtubus am Kolbenende der 3-mL-Spritze.
Befestigen Sie die 3-mL-Spritze erneut am Angiokatheter, der in die Trachea eingeführt wurde.
Befestigen Sie das Beutel-Ventil-Masken-Gerät am Adapter des Endotrachealtubus.
Setzen Sie die Beatmung über den neu angelegten Atemweg fort.
Fixieren Sie die Vorrichtung mit Klebeband, um den Angiokatheter am Hals zu sichern.
Wenn die Atemwege gesichert sind, bestätigen Sie die korrekte Platzierung durch Auskultation und und Messung des endtidalen Kohlendioxids.
Nachsorge nach perkutaner Nadelkrikothyreotomie
Die Nadelkrikothyreotomie dient als vorübergehende Atemwegsversorgung; die Umstellung auf eine dauerhaftere Atemwegsversorgung, wie beispielsweise eine chirurgische Tracheotomie, sollte so bald wie möglich erfolgen.
Hinweis
1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444
