Kardiopulmonale Reanimation bei Säuglingen und Kindern

Bradykardie bei einem kranken Kind ist ein Zeichen von unmittelbar drohendem Herzstillstand. Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder entwickeln häufiger eine Bradykardie als Folge von Hypoxämie, während ältere Kinder in vergleichbaren Situationen eher zu Tachykardien neigen. Ein Säugling oder kleineres Kind mit einer Herzfrequenz unter < 60/Minuten und Zeichen manifester Perfusionsstörungen, die sich auch nach Unterstützung der Ventilation nicht verbessern, muss kardiopulmonal reanimiert werden (siehe Abbildung Herzdruckmassage). Bradykardien infolge kardialer Reizleitungsstörungen und Blockbilder sind selten.

Bei Thoraxkompressionen bei Säuglingen und Kindern (unter dem Alter der Pubertät oder < 55 kg) sollte die Brust um ein Drittel des anteroposterioren Durchmessers gesenkt werden. Dies sind etwa 4–5 cm. Bei Jugendlichen oder Kindern > 55 kg, ist die empfohlene Kompressionstiefe dieselbe wie bei Erwachsenen, d. h. 5 bis 6 cm (siehe auch Herzdruckmassage bei Erwachsenen).

Die Methode der Brustkompression ist auch bei Säuglingen und Kindern unterschiedlich und wird im Folgenden veranschaulicht. Die Kompressionsrate bei Säuglingen und Kindern ist ähnlich der von Erwachsenen bei 100 bis 120 Kompressionen/min.

Thoraxkompression bei Säuglingen und Kindern

A: Wenn zwei Helfer anwesend sind, wird bei Neugeborenen und sehr kleinen Säuglingen, deren Brustkorb umschlossen werden kann, die Herzdruckmassage vorzugsweise mit dem Daumen nebeneinander durchgeführt. Bei sehr kleinen Kindern können die Daumen auch aufeinandergelegt werden. B: Einzelhelfer können zwei Finger für Kompressionen bei Säuglingen verwenden. Die Finger sollten dabei recht steil aufgesetzt werden. Bei Neugeborenen kann es hierbei dazu kommen, dass man zu weit kaudal und damit unter das Xiphoid gerät. Die korrekte Fingerposition befindet sich kurz unterhalb der Mamilarlinie. C: Position der Hand bei der Thoraxkompression eines Kindes. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Nach ausreichender Oxygenierung und Ventilation ist Adrenalin das Mittel der Wahl (siehe First-Line-Medikamente) und sollte so bald wie möglich nach der Herstellung eines intravenösen (i.v.) oder intraossären (i. o.) Zugangs verabreicht werden. Adrenalin-Dosis ist 0,01 mg/kg i.v., die alle 3 bis 5 min wiederholt werden kann. Die aktuellen Leitlinien empfehlen die sofortige i.o. Platzierung und die Verabreichung von Adrenalin bei nicht schockbaren Rhythmen, da neuere Erkenntnisse darauf hindeuten, dass die Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC) und die Überlebensrate bei Kindern mit der Geschwindigkeit korrelieren, mit der die erste Dosis Adrenalin verabreicht wird.

Amiodaron 5 mg/kg i.v. Bolus kann gegeben werden, wenn die Defibrillation nach Epinephrin erfolglos ist. Bei refraktärem Kammerflimmern (VF) oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (VT) kann es bis zu 2-mal wiederholt werden. Wenn Amiodaron nicht verfügbar ist, kann Lidocain in einer Initialdosis von 1 mg/kg i.v. verabreicht werden, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion von 20 bis 50 mcg/kg/min. Weder Amiodaron noch Lidocain haben gezeigt, dass sie das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus verbessern.

Der Blutdruck sollte mit geeigneter Manschettengröße ermittelt werden. Die direkte invasive Blutdruckerfassung ist bei schwer kompromittierten Kindern zwingend notwendig.

Da die Höhe des Blutdrucks altersabhängig variiert, ist eine Merkhilfe sinnvoll. Die unteren Normalwerte (Werte unter der 5. Perzentile) ergeben sich in Relation zum Alter wie folgt:

• < 1 Monat: 60 mmHg

• 1 Monat bis 1 Jahr: 70 mmHg

• > 1 Jahr: 70 + (2 × Alter in Jahr)

Somit ergibt sich, dass man bei einem 5-jährigen Kind dann von Hypotonie spricht, wenn der Blutdruck unterhalb von 80 mmHg [70 + 2 × 5] liegt. Bedeutsam ist in diesem Zusammenhang auch, dass Kinder aufgrund besserer Kompensationsmechanismen längerfristig imstande sind, den Blutdruck auf einem bestimmten Niveau zu halten (durch Ansteigen der Herzfrequenz, Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstands). Kommt es jedoch schließlich zur Hypotonie, folgt auch sehr schnell der Herzkreislauf- und Atemstillstand. Es müssen somit alle erdenklichen Bemühungen unternommen werden, um Anzeichen eines kompensatorischen Schockgeschehens (Anstieg der Herzfrequenz, kalte Extremitäten, kapillare Reperfusion [„capillary refill“] > 2 Sekunden, schwer palpable periphere Pulse) umgehend zu behandeln, noch bevor es zum Eintritt der Hypotonie kommen kann.

Gerätegröße, Medikamentendosis und CPR-Parameter variieren je nach Alter und Gewicht des Patienten (siehe Tabellen CPR-Techniken für Fachkräfte im Gesundheitswesen, Medikamente für die Flüssigkeitsersatztherapie bei Säuglingen und Kindern und Leitfaden zur pädiatrischen Flüssigkeitsersatztherapie). Das in der Größe angemessene Equipment umfasst Defibrillator-Paddels oder Elektroden-Pads, Beatmungsmasken, Beatmungsbeutel, Guedel-Tuben, Laryngoskopspatel, Endotrachealtuben und Absaugkatheter. Das Körpergewicht des Kindes sollte gemessen und nicht geschätzt werden. Alternativ dazu können kommerziell erhältliche kalibrierte Maßbänder verwendet werden, mit deren Hilfe man das Standardkörpergewicht eines Patienten anhand seiner Körpergröße ablesen kann. Es gibt diese Bandmaße auch mit den darauf verzeichneten empfohlenen Medikamentendosierungen und Equipmentgrößen für das jeweilige Patientengewicht. Dosierungen können meist abgerundet werden. Bei einem 2½-jährigen Kind sollte man sich an die Dosisempfehlungen für 2-Jährige halten.

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Empfindlichkeit gegenüber Thermoverlusten aufgrund der großen Körperoberfläche in Relation zum Körpergewicht und zum weniger umfangreichen Subkutangewebeanteil sehr ausgeprägt. Eine neutrale Umgebungstemperatur während und nach einer Reanimation ist als entscheidend anzusehen. Hypothermie mit einer Körperkerntemperatur < 35° C erschwert den Erfolg einer Reanimation erheblich.

Für komatöse Kinder, die nach einem stationären und außerklinischen Herzstillstand wiederbelebt wurden, empfehlen die aktuellen Richtlinien der American Heart Association und der American Association of Pediatrics therapeutische Hypothermie (32 bis 36° C) oder Normothermie (36 bis 37,5° C—1, 2). Fieber sollte aggressiv behandelt werden.

Kinder haben im Vergleich zum Erwachsenen eine andere Anatomie der oberen Atemwege. Bei verhältnismäßig größerem Hirnschädel mit kleinerem Gesichtsanteil sind die Mandibeln und äußeren Nasenöffnungen vergleichsweise klein, der Hals ist relativ kurz. Verglichen mit der Größe der Mundöffnung findet sich eine große Zunge, und der Kehlkopf ist deutlich kranialer angelegt sowie mehr nach vorne gekippt. Es findet sich eine recht lange Epiglottis. Der kleinste Trachealdurchmesser ist unterhalb der Stimmbänder in Höhe des Krikoids angelegt. Daher sollten nur Endotrachealtuben ohne Manschette Verwendung finden. Bei kleineren Kindern ermöglicht das Laryngoskop mit einem geraden Spatel eine bessere Einsehbarkeit der Stimmbänder als die gekrümmte Ausführung. Grund hierfür sind die eher anteriore Lage des Larynx sowie die größere und schlaffere Epiglottis. Die derzeit verfügbaren Daten belegen nicht, dass fortgeschrittene Atemwegsmaßnahmen bei Säuglingen und Kindern während eines außerklinischen Herzstillstands zu besseren Behandlungsergebnissen führen als die Beatmung mit einer Beutelmaske.

Wenn bei Säuglingen und Kindern, die sich einer Reanimation unterziehen, keine erweiterten Atemwege vorhanden sind, beträgt das empfohlene Kompressions-Beatmungsverhältnis 30:2, wenn nur ein einzelner Helfer vorhanden ist, und 15:2, wenn mehr als ein Helfer vorhanden ist. Diese Empfehlung steht im Gegensatz zu Erwachsenen, bei denen das Verhältnis Kompression:Ventilation immer 30:2 beträgt und unabhängig von der Anzahl der Retter ist.

Wenn ein fortgeschrittener Atemweg vorhanden ist, empfehlen die Leitlinien des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) von 2020 für die Reanimation bei Herzstillstand in der Pädiatrie eine Beatmungsfrequenz von 20 bis 30 Atemzügen pro Minute (bei Kleinkindern ist die Frequenz höher; 2). Diese revidierte Empfehlung basiert jedoch auf einer Studie mit Krankenhauspatienten und bleibt in der prähospitalen Versorgung umstritten. Viele Forscher in der pädiatrischen Prähospitalversorgung empfehlen weiterhin eine Beatmungsrate von 10 Atemzügen pro Minute.

Bei Asystolie wird weder Atropin gegeben noch werden Pacer eingesetzt.

Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) treten bei etwa 15–20% der pädiatrischen Herzstillstände auf. Vasopressin ist nicht indiziert. Sofern eine Defibrilation durchgeführt wird, ist die maximale Dosis geringer als bei Erwachsenen. Die Impulse können monophasisch oder biphasisch sein. Für beide Impulse ist die empfohlene Energiedosis Energie 2 Joule/kg für den ersten Impuls, mit einer Erhöhung um 4 Joule/kg für nachfolgende Versuche (falls erforderlich—siehe Defibrillation bei Erwachsenen). Die empfohlene Höchstdosis beträgt 10 Joule/kg oder die maximale Dosis für Erwachsene (200 Joule für einen zweiphasigen Defibrillator und 360 Joule für einen monophasischen Defibrillator).

Automatisierte externe Defibrillatoren (AEDs) mit Kabeln für Erwachsene können für Kinder verwendet werden, aber ein AED mit pädiatrischen Kabeln (maximaler biphasischer Schock von 50 Joule) ist für pädiatrische Patienten bis zu 8 Jahren vorzuziehen. Die aktuellen Leitlinien empfehlen für pädiatrische Patienten nach Möglichkeit eine manuelle Defibrillation, doch kann ein AED (mit oder ohne pädiatrische Kabel) verwendet werden, wenn ein manueller Defibrillator nicht sofort verfügbar ist (2). Für die Pad-Platzierung, siehe Defibrillation bei Erwachsenen.

1. 1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

2. 2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013