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Kardiopulmonale Reanimation (CPR) bei Erwachsenen

Von

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

CPR ist eine geregelte Reaktion auf Herzstillstand. Dazu gehören die folgenden Punkte, wobei die beiden ersten zu den Basismaßnahmen gehören:

  • Überprüfung auf fehlende Atmung und Blutkreislauf, Freimachen der Atemwege

  • Herzdruckmassage und Beatmung

  • Erweiterte Maßnahmen: Advanced Cardiac Life Support (ACLS) mit endgültiger Kontrolle von Atem und Rhythmus

  • Anschließende Maßnahmen

Der Schlüssel zum Erfolg ist in jedem Falle der zügige Beginn der Intervention mit Thoraxkompression und Frühdefibrillation. Schnelligkeit, Effizienz und korrekte Anwendung der HLW mit möglichst geringen Unterbrechungen entscheiden über den Erfolg; die seltene Ausnahme ist die tiefe Unterkühlung durch Kaltwasserlagerung, wenn eine erfolgreiche Reanimation auch nach längerem Stillstand (bis zu 60 Minuten) möglich ist.

Überblick über CPR

(Siehe auch die American Heart Association Richtlinien für Herz-Lungen-Wiederbelebung und kardiovaskuläre Notfallversorgung.)

Die Leitlinien für Fachkräfte des Gesundheitswesens von der American Heart Association sollten befolgt werden ( Vorgehensweise beim kardialen Notfall des Erwachsenen.). Wenn eine Person mit möglichem Herzstillstand kollabaiert ist, stellt ein Helfer zunächst Bewusstlosigkeit und fehlende Atmung oder nur noch keuchende Atmung fest. Dann ruft der Helfer den Rettungsdienst. Jeder, der den Hilferuf entgegennimmt, ist dazu verpflichtet, das Notfallsystem (oder andere geeignetes Reanimationspersonal im Krankenhaus) zu aktivieren und, wenn möglich, einen Defibrillator bereit zu halten.

Wenn niemand reagiert, aktiviert der Helfer zunächst das Notfallsystem und beginnt dann mit den Basismaßnahmen, indem er 30-mal den Brustkorb mit einer Frequenz von 100 bis 120/min herunterdrückt, die Atemwege frei macht (Kinn anheben und die Stirn nach hinten neigen) und eine Atemspende gibt (2 Atemstöße). Der Zyklus von Herdruckmassage und Atemspende wird ohne Unterbrechung fortgesetzt (siehe Tabelle: CPR-Methoden für Angestellte im Gesundheitswesen); vorzugsweise kann der Helfer alle 2 Minuten abgewechselt werden.

Wenn ein Defibrillator (entweder manuell einstellbar oder automatisiert) vorhanden ist, wird versucht, der Person mit Kammerflimmern (VF) oder pulsloser Ventrikeltachykardie (VT) einen unsynchronisierten Schock zu geben (siehe auch Defibrillation). Wenn der Herzstillstand von Zeugen beobachtet wird und ein Defibrillator in der Nähe ist, sollte sofort defibrilliert werden; eine frühzeitige Defibrillation kann eine VF oder eine pulslose VT sofort zu einem perfundierenden Rhythmus bringen. Es wird empfohlen, dass ungeübte Zuschauer anfangen, eine kontinuierliche Herzdruckmassage zu geben, bis qualifizierte Hilfe eintrifft.

Vorgehensweise beim kardialen Notfall des Erwachsenen.

Vorgehensweise beim kardialen Notfall des Erwachsenen.

* Wenn eine angemessene Anzahl von geschultem Personal zur Verfügung steht, sollten die Patientenbeurteilung, die HLW und die Aktivierung des Notfallsystems gleichzeitig erfolgen.

Basierend auf dem umfassenden Notfall-Herz-Kreislauf-Algorithmus der American Heart Association.

Die Techniken der Ein- oder Zwei-Helfer-Methoden bei der kardiopulmonalen Reanimation werden in Tabelle CPR-Methoden für Angestellte im Gesundheitswesen aufgezeigt. Um hier hinreichende Sicherheit im praktischen Vorgehen zu erlangen, ist ein regelmäßiges Training, wie es in den USA unter der Schirmherrschaft der American Heart Association oder in anderen Ländern durch vergleichbare Organisationen angeboten wird, essenziell.

Tabelle
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CPR-Methoden für Angestellte im Gesundheitswesen

Altersgruppe

Ein-Helfer-CPR*

Zwei-Helfer-CPR

Atemportion

Erwachsene und Jugendliche

2 Atemstöße (jeweils 1 s) nach jeweils 30 Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100–120/min

2 Atemstöße (jweils 1 s) nach jeweils 30 Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100–120/min

Jeder Atemzug sollte etwa 500 ml an Volumen haben (als Vorsicht gegen Hyperventilation)

Kinder (1 Jahr––Pubertät)

2 Atemstöße (jeweils 1 s) nach jeweils 30 Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100–120/min

2 Atemstöße (jweils 1 s) nach jeweils 15 Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100–120/min

Kleinere Atemstöße als bei Erwachsenen (genug, damit sich die Brust hebt)

Kleinkinder (< 1 Jahr, mit Ausnahme von Neugeborenen)

2 Atemstöße (jeweils 1 s) nach jeweils 30 Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100–120/min

2 Atemstöße (jweils 1 s) nach jeweils 15 Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100–120/min

Nur kleine Atemstöße aus den Backen des Helfers

* Für einen Laienhelfer wird Herzdruckmassage für Erwachsene und Jugendliche empfohlen.

Atemstöße werden gegeben, ohne die Herzdruckmassage zu unterbrechen.

Pubertät ist definiert als das Auftreten von Brüsten bei Frauen und Achselhaaren bei Männern.

Atemwege und Atmung

Das Öffnen der Atemwege hat die zweite Priorität (siehe Reinigen und Öffnen der oberen Atemwege) nach Beginn der Herzdruckmassage. Zu den technischen Methoden der Reanimation von Kindern, siehe Tabelle: Leitfaden für die pädiatrische Reanimation: mechanische Maßnahmen.

Mund-zu-Mund- (bei Erwachsenen, Heranwachsenden und größeren Kindern) oder eine kombinierte Mund-zu-Mund- und-Nase-Beatmung muss unverzüglich begonnen werden. Alternativ kann eine Beutelbeatmung für einen asphyxialen Herzstillstand begonnen werden. Falls möglich, kann ein Oropharyngealtubus gelegt werden. Der Krikoiddruck wird nicht länger empfohlen.

Kommt es dennoch zum Aufblähen des Abdomens, muss erneut die Offenhaltung des Atemweges geprüft werden, um dann die applizierten Volumina der Atemspende unter Umständen zu reduzieren. Das Einführen einer nasogastralen Sonde erfolgt erst dann, wenn wirkungsvolles Absauginstrumentarium vorhanden ist. Andernfalls könnte es bereits beim Einführen einer nasogastralen Sonde zum unerwünschten Regurgitieren von Mageninhalt kommen. Ist eine nennenswerte Überblähung des Abdomens eingetreten, die mit den oben genannten Methoden nicht beseitigt werden kann, wird der Patient in die stabile Seitenlage gebracht, das Epigastrium komprimiert und der Atemweg freigehalten.

Wenn qualifizierte Personen anwesend sind, wird eine erweiterte Atemwegsmaßnahme eingeleitet (Tubus oder supraglottisches Gerät), ohne die Herzdruckmassage zu unterbrechen wieunter Einrichtung und Kontrolle der Atemwege beschrieben. Ein Atemstoß wird alle 6 Sekunden (10 Atemzüge pro Minute) ohne Unterbrechung der Herzdruckmassage gegeben. Allerdings haben Herzdruckmassage und Defibrillation Vorrang vor der Intubation. Sofern erfahrenes Personal verfügbar ist, kann die Intubation zugunsten einer Beatmung mit Beutel-Ventil-Maske und Larynxmaske oder ein ähnliches Gerät verzögert werden.

Blutkreislauf

Herzdruckmassage

Im Falle eines beobachteten Herzstillstands sollte eine Herzdruckmassage durchgeführt werden, bis eine Defibrillation zur Verfügung steht. Beim reaktionslosen Patienten, dessen Kollaps nicht beobachtet worden ist, sollte der ausgebildete Helfer unmittelbar mit der externen (bei geschlossenem Thorax durchgeführten) Druckkompression beginnen. Diese Maßnahme wird von der Atemspende gefolgt. Die Herzdruckmassage sollte für > 10 s nicht unterbrochen werden (z. B. für Intubation, zentrale Platzierung eine i.v. Katheters oder für den Transport). Ein Kompressionszyklus sollte aus 50% Kompression und 50% Pause bestehen. Während der Freisetzungsphase ist es wichtig, den Brustkorb vollständig zurückspringen zu lassen. Rhythmusinterpretation und Defibrillation (falls zutreffend) werden durchgeführt, sobald ein Defibrillator verfügbar ist.

Die empfohlene Brustkompressionstiefe für Erwachsene liegt zwischen 2 und 2,4 Zoll (etwa 5 bis 6 cm). Im Idealfall führt die externe Herzdruckmassage zu einem palpablen peripheren Puls pro Thoraxkompression. Dabei ist jedoch der kardiale Auswurf kaum mehr als 20–30% des Normalwertes. Dennoch ist die Palpation eines peripheren Pulses im Verlauf einer Reanimation oft sehr erschwert, selbst für trainiertes Personal, und recht unzuverlässig. Eine Überwachung des endexspiratorischen Kohlendioxydwerteswertes vermittelt eine bessere Vorstellung von dem mutmaßlichen kardialen Output während der Kompressionsmaßnahmen. Patienten mit geringem venösem Rückstrom zur Lunge haben somit nur geringe endexspiratorische Kohlendioxydwerte. Die Wiederkehr der Spontanatmung sowie das spontane Öffnen der Augen deuten eine ausreichende Zirkulation an.

Mechanische Brustkompressionsgeräte sind verfügbar; diese Geräte sind nicht effektiver als korrekt ausgeführte manuelle Kompressionen, können aber die Auswirkungen von Leistungsfehlern und Ermüdung minimieren und können unter Umständen hilfreich sein, z.B. beim Patiententransport oder im Herzkatheterlabor.

Die Kompressionstherapie am offenen Thorax mag zwar eine sichere und effektive Methode sein, ihre Anwendung bleibt jedoch auf Patienten mit penetrierenden Thoraxverletzungen (innerhalb von 48 h), Herzbeuteltamponaden und intraoperativen Herzstillständen beschränkt, wenn der Thorax ohnehin schon geöffnet ist. Schließlich erfordert die Durchführung einer Thorakotomie ein bestimmtes Maß an Erfahrung und ist zudem nur unter speziellen klinischen Bedingungen mit einer berechtigten Aussicht auf Erfolg durchführbar.

Komplikationen der Herzdruckmassage

Rissverletzungen der Leber gehören zu den seltenen, aber gefährlichsten (und oft letalen) Komplikationen. Diese sind oft auf Kompressionsmaßnahmen zurückzuführen, die unterhalb des Sternums durchgeführt wurden. Eine Magenruptur (vor allem, wenn der Magen mit Luft aufgebläht ist) ist auch eine seltene Komplikation. Auch die verzögerte, zweizeitige Milzruptur kann als selten betrachtet werden. Häufiger findet sich dagegen die Regurgitation von Mageninhalt mit den Folgen einer oftmalig dann auch vital bedrohlichen Aspirationspneumonie bei reanimierten Patienten.

Abtrennungen von Knorpel-Knochen-Übergängen oder Rippenfrakturen können oft gar nicht vermieden werden. Schließlich ist es für das Herstellen einer Minimalperfusion erforderlich, auch eine gewisse Kompressionstiefe zu erzielen. Bei Kindern hingegen finden sich aufgrund der höheren Thoraxelastizität solche Frakturfolgen nur recht selten. Eine Embolisierung von Knochenmarkmaterial in die Lungenstrombahn hinein gehört zu den selten berichteten Folgen einer externen Herzdruckmassage. Aber selbst in diesen Einzelfällen ist nicht klar, inwieweit diese Phänomene für die Mortalität relevant sind. Auch Lungenverletzungen finden sich selten. Dennoch ist die Möglichkeit eines Pneumothorax sekundär nach penetrierenden Rippenfrakturen immer zu bedenken. Schwerwiegende myokardiale Verletzungen durch Herzdruckmassage kommen so gut wie nicht vor. Ausnahmen bilden hier die bereits vorbestehenden Ventrikelaneurysmen. Aber auch die zusammenfassende Betrachtung all dieser Komplikationsmöglichkeiten sollte das Engagement für eine kardiopulmonale Reanimation nicht mindern.

Defibrillation

Meist findet sich beim beobachtet eingetretenen Herzstillstand Kammerflimmern (VF). Hier ist die zügige Überführung in einen perfusionswirksamen Rhythmus geboten. Eine Ventrikeltachykardie (VT) ohne periphere Pulse wird wie ein Kammerflimmern therapeutisch angegangen.

Die unmittelbare elektrische Kardioversion ist wirksamer als die Gabe von Antiarrhythmika. Der Defibrillationserfolg ist zeitabhängig, wobei jede Minute eines Fortbestehen des Kammerflimmerns (oder einer pulslosen Ventrikeltachykardie) die Erfolgsrate um 10% abnehmen lässt. Automatisierte externe Defibrillatoren (AEDs) ermöglichen es auch dem weniger erfahrenen Helfer, eine Kammertachykardie oder ein Kammerflimmern zu behandeln. Ihr Einsatz durch Ersthelfer (Polizei und Feuerwehr) und ihre prominente Verfügbarkeit an öffentlichen Orten hat die Wahrscheinlichkeit einer Reanimation erhöht.

Defibrillierende Paddel oder Pads werden zwischen dem Schlüsselbein und dem 2. Interkostalraum entlang der rechten Sternumgrenze und über dem 5. oder 6. Interkostalraum an der Herzspitze (in der Mittelachse) platziert. Die AED-Einheiten haben Pads, die über leitfähiges Material verfügen. Bei Nutzung der Defibrillationseinheit ist die Verwendung von Elektrodenpaste oder auch Gel-Pads üblich. Nur 1 anfänglicher Gegenschock wird nun empfohlen (die vorherige Empfehlung, 3 Schocks dicht hintereinander auszuführen), wonach die Herzdruckmassage wieder aufgenommen wird. Dazu wählt man bei den biphasischen Defibrillatoren eine Energiestufe zwischen 120 und 200 Joule und bei Wiederholung 360 Joule (bei Kindern 2 Joule/kg Körpergewicht) für den initialen Schock. Monophasische Defibrillatoren werden mit einem Energielevel von 360 Joule für den initialen Schock eingesetzt. Der Rhythmus nach dem Schock wird erst nach 2 min Herzdruckmassage überprüft. Jeweils nachfolgende Stromstöße werden mit gleichem oder höherem Energieniveau ausgeführt (maximal 360 Joule bei Erwachsenen oder 10 Joule/kg Körpergewicht bei Kindern). Patienten, die weiterhin VF oder VT haben, erhalten weiterhin Herzdruckmassage und Beatmung und optional medikamentöse Therapie.

Monitoring und Medikamentengabe

Zur Feststellung des bestehenden Rhythmus ist ein EKG-Monitoring unerlässlich. Sodann kann ein intravenöser Zugang hergestellt werden. Die Anlage von zwei Verweilkanülen dient als zusätzliche Sicherheit für den Fall, dass im Rahmen der Reanimationsmaßnahmen ein intravenöser Zugang verloren geht. Großlumige Zugänge im Bereich der Armbeugen werden hier meist bevorzugt. Bei Erwachsenen und Kindern wird, wenn eine periphere Linie nicht hergestellt werden kann, eine subclavia oder jugularis interna Mittellinie platziert, (siehe Vorgehensweise) vorausgesetzt dass es die Herzdruckmassage ohne Unterbrechung durchgeführt werden kann, auch wenn dies schwierig ist. Intraossäre Zugänge oder solche über die Femoralvenen (siehe Intraossale Infusion) sind sinnvolle Alternativen besonders bei Kindern. Femoralvenen-Katheter (siehe Vorgehensweise) (langstreckige Katheter, die nach zentral vorgeschoben werden) bieten hier den Vorteil, dass die Reanimation während ihrer Anlage nicht unterbrochen werden muss. Zudem bergen sie deutlich weniger potenziell letale Komplikationen. Gleichzeitig scheint die Anlage dadurch erschwert, dass die mangelnde femorale Pulsation das Aufsuchen der geeigneten Punktionsstelle erschwert.

Die Antwort auf die Frage, welche Infusionslösung und welche Volumina verabreicht werden sollten, hängt von der jeweiligen klinischen Situation ab. Üblicherweise wird eine 0,9%ige NaCl-Lösung langsam gegeben. Diese ermöglicht zugleich ein Offenhalten des intravenösen Zugangs. Die forcierte Volumengabe (kristalloide oder kolloide Lösungen, evtl. Blut) ist nur dann indiziert, wenn die Ursache des eingetretenen Herzstillstands in einem Volumenmangel zu sehen ist ( Intravenöser Flüssigkeitsersatz).

Besondere Situationen

Bei einem versehentlichen Stromschlag als Ursache muss der Helfer sicherstellen, dass der Patient keine Verbindung mehr zur Stromquelle hat, um so auch die Gefahr für sich selber auszuschalten. Der Gebrauch nichtmetallischer Griffe oder Stäbe sowie die Erdung des Helfers ermöglicht die sichere Entfernung des Patienten aus dem Bereich der Stromquelle. Dann erst kann die kardiopulmonale Reanimation beginnen.

Im Falle von Beinaheertrinken, kann die Beatmung möglicherweise schon in flachem Wasser begonnen werden. Dennoch ist die Thoraxkompression erst dann wirklich effektiv durchführbar, wenn der Patient flach auf einem soliden Untergrund liegt, z. B. auf einem Surfbrett oder Floß.

Ereignet sich der Herzstillstand in Zusammenhang mit einer Traumasituation, sind das Freihalten der Atemwege sowie eine zumindest kurzzeitige externe Ventilation von höchster Priorität. So lässt sich eine Atemwegsobstruktion als Ursache für den Herzstillstand ausschalten. Um Verletzungen der Halswirbelsäule auf ein Minimum zu reduzieren, sollte nur der Kiefer vorgezogen werden, ohne dabei den Nacken zu überstrecken oder auch nur das Kinn anheben zu müssen. Die Ursachen eines Herzstillstands, die am ehesten überlebt werden, sind Perikardtamponade und Spannungspneumothorax. In diesen Fällen ist die bloße Entlastung via Punktion zunächst schon ausreichend. Kann dies nicht erreicht werden, bleiben auch alle weiteren Maßnahmen zum Wiedererlangen der Vitalfunktionen wirkungslos. Allerdings haben die meisten Patienten mit traumatischem Herzstillstand eine schwere Hypovolämie durch Blutverlust (weshalb die Herzdruckmassage unwirksam sein kann) oder potenziell tödliche Hirnverletzungen.

Medikamente für die erweiterten Basismaßnahmen der Reanimation (ACLS)

Trotz weit verbreiteten und langjährigen Einsatzes gibt es letztlich für keine Substanz den verlässlichen Nachweis dafür, dass durch ihre Anwendung die Überlebensrate von Patienten mit Herzstillstand verbessert wird. Einige Medikamente scheinen die Wahrscheinlichkeit der Wiederherstellung der Spontanzirkulation (ROSC) zu verbessern und können daher sinnvollerweise verabreicht werden (für die Dosierung, einschließlich der pädiatrischen,siehe Tabelle: Medikamente für die Flüssigkeitsersatztherapie*). Die medikamentöse Therapie für Schock und Herzstillstand ist weiterhin Gegenstand der Forschung.

Tabelle
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Medikamente für die Flüssigkeitsersatztherapie*

Medikament

Dosis für Erwachsene

Pädiatrische Dosierung

Kommentare

Adenosin

Am Anfang 6 mg, dann 12 mg × 2

Am Anfang 0,1 mg/kg, dann 0,2 mg/kg × 2

Ein schneller i.v. Push wird von einem Flush (maximale Einzeldosis 12 mg) gefolgt.

Amiodaron

Für VF und pulslose VT: 300 mg

Für VF und pulslose VT: 5 mg/kg

Für VF und pulslose VT: Gabe als i.v. Push über 2 min

Für verlangsamte VT: Initialdosis von 150 mg

Infusion (Tropf): 1 mg/min × 6 h, dann 0,5 mg/min × 24 h

Für verlangsamte VT: 5 mg/kg über 20–60 min, wiederholt bis zu einem Maximum von 15 mg/kg/Tag

Für verlangsamte VT: Initialdosis als i.v. Push über 10 min.

Amrinon

Initialdosis: 0,75 mg/kg über 2–3 min

Infusion (Tropf): 5–10 mcg/kg/min

Initialdosis: 0,75–1 mg/kg über 5 min (kann von bis zu 3 mg/kg wiederholt werden)

Infusion: 5–10 mcg/kg/min

500 mg in 250 ml 0,9% iger Kochsalzlösung kommt auf 2 mg/ml.

Atropin

0,5–1 mg

0,02 mg/kg

Wiederholt alle 3–5 min oder die Gesamtdosis von 0,04 mg/kg (minimale Dosis 0,1 mg).

Kalziumchlorid

1 g

20 mg/kg

10%ige Lösung enthält 100 mg/ml.

Kalziumluzeptat

0,66 g

N/A

22%ige Lösung enthält 220 mg/ml.

Kalziumglukonat

0,6 g

60–100 mg/kg

10%ige Lösung enthält 100 mg/ml.

Dobutamin

2–20 mcg/kg/min (ab 2–5 mcg/kg/min)

Kein Unterschied zur Erwachsenendosis

500 mg in 250 ml 5% D/W ergibt 2000 mcg/ml.

Dopamin

2–20 mcg/kg/min (ab 2–5 mcg/kg/min)

Kein Unterschied zur Erwachsenendosis

400 mg in 250 ml 5% D/W ergibt 1600 mcg/ml.

Adrenalin

Bolus: 1 mg

Infusion: 2–10 mcg/min

Bolus: 0,01 mg/kg

Infusion: 0,1–1,0 mcg/kg/min

Wiederholt alle 3–5 min nach Bedarf.

8 mg in 250 ml 5% D/W ergibt 32 mcg/ml.

Glukose

25 g 50% D/W

0,5–1 g/kg

Hohe Konzentrationen bei Säuglingen und Kleinkindern sind zu vermeiden.

5% D/W: Dosis 10–20 ml/kg.

10% D/W: Dosis 5–10 ml/kg.

25% D/W: Dosis 2–4 ml/kg.

Für ältere Kinder wird eine große Vene genommen.

Lidocain

1–1,5 mg/kg; wiederhole q 5–10 min bis maximal 3 mg/kg

1 mg/kg Ladedosis, dann 20–50 μg/kg/min Infusion

Bei Erwachsenen kann Lidocain nach ROSC für VF/VT in Betracht gezogen werden.

Bei Kindern kann Lidocain anstelle von Amiodaron zur refraktären VF/VT verwendet werden.

Magnesiumsulfat

1–2 g

25–50 mg/kg bis maximal 2 g

Gabe über 2–5 min.

Milrinon

Initialdosis: 50 mcg/kg über 10 min

Infusion: 0,5 mcg/kg/min

Initaldosis: 50–75 mcg/kg über 10 min

Infusion: 0,5–0,75 mcg/kg/min

50 mg in 250 ml 5% D/W ergibt 200 mcg/ml.

Naloxon

2 mg intranasal oder 0,4 mg i. m.

0,1 mg/kg bei Patienten < 20 kg oder < 5 Jahre

Wiederholen nach Bedarf.

Noradrenalin

Infusion: 2–16 mcg/min

Infusion: Beginnend mit 0,05–0,1 mcg/kg/min (maximale Dosis 2 mcg/kg/min)

8 mg in 250 ml 5% D/W ergibt 32 mcg/ml.

Phenylephrin

Infusion: 0,1–1,5 mcg/kg/min

Infusion: 0,1–0,5 mcg/kg/min

10 mg in 250 ml 5% D/W ergibt 40 mcg/ml.

Procainamid

30 mg/min für die Wirkung oder maximal 17 mg/kg

Kein Unterschied zur Erwachsenendosis

Procainamid wird in Fällen von pulslosem Herzstillstand bei Kindern nicht empfohlen.

Natriumbicarbonat (NaHCO3)

50 mmol

1 mmol/kg

Langsame Infusion und nur dann, wenn eine ausreichende Belüftung vorhanden ist.

4,2% enthält 0,5 mmol/ml; 8,4% enthält 1 mmol/ml.

Vasopressin

Nicht mehr empfehlenswert

Nicht empfehlenswert

Vasopresin ist nicht wirksamer als Adrenalin.

* Für Hinweise und Verwendung, s. Text.

i.v. oder intraossär

ROSC = Wiederherstellung der Spontanzirkulation; VF = Kammerflimmern; VT = ventrikuläre Tachykardie.

Sofern ein intravenöser Zugang vorhanden ist, wird nach Medikamentengabe jeweils ein Flüssigkeitsbolus verabreicht („einmal aufdrehen“ bei Erwachsenen, bei Kleinkindern sollten 3–5 ml genügen), um somit die Substanz zügig in die zentrale Zirkulation einzuschwemmen. Verfügt ein Patient weder über einen intravenösen noch über einen intraossären Zugangsweg, so können Naloxon, Atropin und Epinephrin (Adrenalin) – sofern indiziert – auch via Endotrachealtubus gegeben werden. In diesem Falle muss jedoch die Dosis auf das 2- bis 2,5-Fache angehoben werden. Während der Verabreichung eines Arzneimittels über einen Endotrachealtubus sollte die Kompression kurz angehalten werden.

Medikamente erster Wahl

Die wichtigste Erstlinientherapie bei Herzstillstand ist

  • Epinephrin

Adrenalin kann 1 mg i. v. alle 3 bis 5 min verabreicht werden. Es hat alpha-adrenerge und beta-adrenerge Effekte kombiniert. Der alpha-adrenerge Effekt führt zur Erhöhung des koronar-diastolischen Drucks. Somit wird eine verbesserte subendokardiale Perfusion für die Zeit der Thoraxkompression erreicht. Epinephrin begünstigt zusätzlich die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Defibrillation. Dennoch können beta-adrenerge Effekte auch ungünstigen Einfluss nehmen, weil sie zur Steigerung des Sauerstoffbedarfs (vor allem des Herzens) Anlass geben und zudem eine Vasodilatation hervorrufen. Die intrakardiale Applikation von Epinephrin wird nicht empfohlen. Hier besteht die Gefahr des Pneumothorax, einer Verletzung der Koronargefäße sowie der Perikardtamponade zusätzlich zur Unterbrechung der Kompression.

300 mg Amiodaron kann bei nicht erfolgreicher Defibrillation nach vorheriger Gabe von Epinephrin angewendet werden, gefolgt von einer Dosis von 150 mg. Es kann auch nützlich sein, wenn es zum erneuten Einsetzen einer ventrikulären Tachykardie oder eines Kammerflimmerns nach zuvor erfolgreicher Defibrillation gekommen ist. Über 10 Minuten hinweg wird eine niedrigere Dosis gegeben, der sich dann eine kontinuierliche Gabe via Infusion anschließen kann. Es gibt keinen gesicherten Beweis dafür, dass es das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus erhöht.

Eine Einzeldosis Vasopressin 40 Einheiten, die eine Wirkungsdauer von 40 min hat, ist eine Alternative zu Adrenalin (nur für Erwachsene). Es ist jedoch nicht wirksamer als Adrenalin und wird daher in den Leitlinien der American Heart Association nicht mehr empfohlen. Im unwahrscheinlichen Fall eines Adrenalinmangels während der CPR kann Vasopressin jedoch substituiert werden.

Weitere Medikamente

Eine Reihe von zusätzlichen Medikamenten kann in besonderen Fällen nützlich sein.

Atropin ist ein vaglolytischer Wirkstoff zur Steigerung der Herzfrequenz und Signalfortleitung im AV-Knoten. Es wird bei symptomatischen Bradyarrhythmien und bei AV-Knoten-Block hohen Grades gegeben. Es wird jedoch nicht mehr bei Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität empfohlen.

Kalziumchlorid wird bei Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie, Hypokalzämieoder Kalziumkanalblocker-Intoxikation angewendet. In anderen Fällen ist das intrazelluläre Kalzium bereits erhöht, sodass die zusätzliche Kalziumgabe eher nachteilige Wirkung haben würde. Bei Dialysepatienten wird ein Herzstillstand oft von einer Hyperkaliämie begleitet. Daher können diese Patienten von einer Kalziumgabe profitieren; vor allem dann, wenn eine unmittelbare Kaliumbestimmung nicht verfügbar ist. Besonders beachtet werden muss allerdings auch, dass die Gabe von Kalzium die Toxizität von Digitalis erhöht und somit selbst Ursache eines Herzstillstands sein kann.

Magnesiumsulfa hat in randomisierten klinischen Studien nicht den Nachweis erbracht, dass es zum verbesserten Ergebnis beitragen kann. Dennoch mag es in Fällen von „Torsade de pointes“ ebenso hilfreich sein wie bei vermutetem Magnesium-Mangel (z. B. bei Alkoholkrankheit oder lange bestehender Diarrhö).

Procainamid ist keine Substanz der ersten Wahl für die Behandlung eines refraktären Kammerflimmerns oder einer Ventrikeltachykardie. In Fällen von pulslosem Herzstillstand bei Kindern wird Procainamid ohnehin nicht empfohlen.

Phenytoin könnte in Einzelfällen von Kammerflimmern oder Ventrikeltachykardie eingesetzt werden, allerdings nur dann, wenn diese Situation aufgrund einer Digitalis-Intoxikation eingetreten und zudem refraktär gegenüber allen anderen Substanzen ist. Eine Dosis von 50 bis 100 mg/min alle 5 min wird bis zur Verbesserung der Rhythmussituation gegeben. Die Gesamtdosis beträgt 20 mg/kg.

Sodiumbicarbonat wird nur noch empfohlen, wenn der Herzstillstand durch Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie oder eine Überdosierung von trizyklischen Antidepressiva eingetreten ist und mit komplexen ventrikulären Arrhythmien einhergeht. Bei Kindern kommt Natriumbicarbonat nur dann in Betracht, wenn der Herzstillstand schon länger (> 10 min) anhält. Auch dann wird es nur bei ausreichender Ventilationssituation gegeben. Bei Einsatz von Natriumbicarbonat sollte der arterielle Blut-pH regelmäßig vor und nach Gabe von jeweils 50 mmol (1–2 mmol/kg bei Kindern) bestimmt werden.

Lidocaine iwird nicht für den routinemäßigen Gebrauch während eines Herzstillstands empfohlen. Es kann jedoch als Alternative zu Amiodaron bei VF oder VT hilfreich sein, das auf Defibrillation (bei Kindern) oder nach ROSC aufgrund von VF oder VT (bei Erwachsenen) nicht anspricht.

Bretylium wird nicht mehr für die Behandlung von Herzstillstand empfohlen.

Behandlung von Rhythmusstörungen

VF oder pulslose VT wird mit einem Gleichstromschock, vorzugsweise mit zweiphasiger Wellenform, behandelt, sobald diese Rhythmen identifiziert sind. Trotz einiger gegenteiliger Laborbefunde wird nicht empfohlen, die Defibrillation zu verzögern, um einen Zeitraum der Thoraxkompressionen zu verabreichen. Die Brustkompression sollte so wenig wie möglich und nicht länger als 10 Sekunden für die Defibrillation unterbrochen werden. Empfohlene Energieniveaus für die Defibrillation variieren: 120 bis 200 Joule für die biphasische Wellenform und 360 Joule für die monophasische. Führt dies nicht zum Erfolg, wird 1 mg Epinephrin intravenös gegeben und in Intervallen von 3–5 Minuten wiederholt. Defibrillation auf dem gleichen Energieniveau oder höher wird 1 Minute nach jeder Medikamentengabe versucht. Persistiert das Kammerflimmern dann immer noch, wird Amiodaron (300 mg i.v.) appliziert. Sollte das Kammerflimmern bzw. die ventrikuläre Tachykardie dann erneut auftreten, werden 150 mg gegeben und anschließend eine Infusion mit 1 mg/min für 6 h, danach weitergeführte Gabe mit 0,5 mg/min Aktuelle Versionen von Automatisierte externe Defibrillatoren beiten eine pädiatrisches Kabel an, das die Energie, die auf Kinder übertragen wird, entsprechend reduziert. (Für pädiatrische Energieniveaus siehe Defibrillation; für Medikamentendosensiehe Tabelle: Medikamente für die Flüssigkeitsersatztherapie*.)

Asystolie kann sehr einfach durch eine locker sitzende Elektrode vorgetäuscht werden. Daher sollten zunächst immer die Verbindungen zum Überwachungsmonitor überprüft und dann der Rhythmus in einer anderen Ableitung nochmals analysiert werden. Wenn die Asystolie bestätigt ist, wird dem Patienten Epinephrin 1 mg i. v. 3 bis 5 Minuten lang verabreicht. Die Defibrillation einer scheinbaren Asystolie (weil es „vielleicht ein feines Kammerflimmern ist“) ist nicht zu empfehlen, da der elektrische Impuls das perfusionsgestörte Herz zusätzlich schädigt.

Elektrische Aktivität des Herzens ohne peripheren Puls: Hier handelt es sich um einen Zusammenbruch der Kreislaufsituation trotz zufriedenstellender Signale im EKG. Bei diesen Patienten gibt man 500–1000 ml (20 ml/kg) einer 0,9%igen NaCl-Infusion. Adrenalin kann in Mengen von 0,5–1,0 mg i.v. mit einer Wiederholung alle 3–5 Minuten gegeben werden. Eine Perikardtamponade kann zu einer Situation mit elektrischer Herzaktivität ohne nachweisbare periphere Pulse führen. Allerdings findet sich dies meist nur bei schon bekanntem Perikarderguss oder größerem Thoraxtrauma. In diesen Fällen ist eine umgehende Perikardpunktion oder Thorakotomie erforderlich ( Perikardpunktion.). Eine Perikardtamponade ist nur selten ein unentdeckter Auslöser eines Herzstillstands. Wird eine solche Situation jedoch vermutet, so kann der Verdacht durch Sonographie und möglicherweise durch eine Perikardpunktion verifiziert werden.

Einstellen der Reanimationsmaßnahmen

Eine Reanimation sollte so lange fortgeführt werden, bis es zu einer Stabilisierung des kardiopulmonalen Systems gekommen ist. Andere Gründe für die Beendigung der Maßnahmen sind der sicher eingetretene Tod des Patienten oder aber auch die definitive Erschöpfung und Überforderung eines Einzelhelfers, der nicht mehr imstande ist, die Reanimation weiterzuführen. Wenn der Herzstillstand in Hypothermie eintritt, sollte die Reanimation so lange fortgesetzt werden, bis die Körpertemperatur wieder 34° C beträgt.

Die Entscheidung, eine Reanimation zu beenden, ist eine klinische. Ärzte berücksichtigen die Dauer des Herzstillstands, das Alter des Patienten und der Prognose von Vorerkrankungen. Die Entscheidung wird in der Regel vorgenommen, wenn keine spontane Zirkulation nach Reanimation und erweiterten lebenserhaltenden Maßnahmen nachgewiesen werden kann. Bei intubierten Patienten ein endtidaler Kohlendioxid (ETCO2)- Spiegel von <10 mm Hg ein schlechtes prognostisches Zeichen.

Maßnahmen nach der Reanimation

Das Wiedereinsetzen der eigenen Zirkulation ist nur das erste Teilziel einer Reanimation. Das ultimative Ziel ist das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus mit guter neurologischer Funktion, die nur von einer Minderheit der Patienten mit ROSC erreicht wird. Um die Wahrscheinlichkeit eines guten Ergebnisses zu maximieren, müssen Ärzte eine gute unterstützende Pflege (z. B. Blutdruck, Temperatur und Herzrhythmus) anbieten und die zugrunde liegenden Erkrankungen, insbesondere akute Koronarsyndrome, behandeln.

Laboruntersuchungen nach einer Reanimation umfassen eine arterielle Blutgasanalyse, ein vollständiges Blutbild und die Untersuchung klinisch-chemischer Parameter wie Elektrolyte, Glukose, Harnstoff, Creatinin und Herzenzyme. (Die Kreatin-Kinase ist in der Regel wegen einer Schädigung der Skelettmuskulatur durch die Reanimationsmaßnahmen erhöht; Troponine, die kaum von der Reanimation oder der Defibrillation betroffen werden, werden bevorzugt.) Der arterielle Pao2 sollte möglichst normwertig (80–100 mmHg) gehalten werden. Hct sollte bei 30 (bei Verdacht auf kardiale Ätiologie) und Glukose bei 140 bis 180 mg/dL gehalten werden; Elektrolyte, insbesondere Kalium, sollten im normalen Bereich liegen.

Koronarangiographie

Falls angezeigt, sollte die Koronarangiographie sofort durchgeführt werden (und nicht erst später während des Krankenhausaufenthalts), damit eine perkutane Koronarintervention (PCI) so schnell wie möglich erfolgen kann. Die Entscheidung für eine Herzkatheteruntersuchung nach einer Reanimation sollte auf der Einschätzung und der Prognose eines Kardiologen basieren und für jeden Patienten basierend auf dem EKG individuell getroffen werden. Die Richtlinien schlagen jedoch vor, eine Notfallangiographie für erwachsene Patienten durchzuführen, bei denen eine kardiale Ursache vermutet wird und die eine kardiale Ursache haben

  • ST-Strecken-Hebung auf dem EKG

  • Koma ohne ST-Strecken-Hebung

Neurologische Unterstützungsmaßnahmen

Nur etwa 10% aller Überlebenden des Herzstillstands haben eine gute ZNS-Funktion (zerebraler Leistungsindex 1 oder 2) bei Entlassung aus dem Krankenhaus. Hypoxische Hirnverletzung ist eine Folge von ischämischen Schäden und zerebralen Ödemen (siehe Pathophysiologie des Herzstillstandes). Eine Schädigung, aber auch eine Erholung kann sich über 48–72 h nach Reanimation zeigen.

Die Herstellung einer ausreichenden Oxygenierung und eines hinreichenden zerebralen Perfusionsdrucks (Vermeidung von Hypotonie) können das Ausmaß zerebraler Komplikationen reduzieren helfen. Sowohl Hypoglykämie als auch Hyperglykämie kann zu Schäden am postischämischen Gehirn führen und sollten behandelt werden.

Bei Erwachsenen gezieltes Temperaturmanagement (Aufrechterhaltung der Körpertemperatur von 32 bis 36° C) wird für Patienten empfohlen, die nach der Rückkehr der Spontanzirkulation nicht mehr reagieren (1, 2). Die Abkühlung erfolgt, sobald eine spontane Zirkulation zurückgekehrt ist. Techniken zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Hypothermie können entweder extern oder invasiv erfolgen. Externe Kühlmethoden sind leicht anzuwenden und reichen von der Verwendung externer Eispackungen bis hin zu kommerziellen Kühlgeräten, die eine große Menge an gekühltem Wasser auf der Haut fixieren. Für die interne Kühlung können gekühlte i.v. Flüssigkeiten (4° C) rasch infundiert werden, um eine niedrigere Körpertemperatur zu erhalten. Diese Methode kann jedoch bei Patienten problematisch sein, die keine großen Mengen zusätzlicher Flüssigkeit tolerieren können. Auch sind externe Wärmeaustauschgeräte anwendbar, die gekühlte Kochsalzlösung über einen i.v. Verweilkatheter oder Wärmeaustausch-Katheter mit einem Closed-Loop-Design zirkulieren lassen, wobei die gekühlte Salzlösung durch den Katheter und zu dem Gerät zirkuliert nicht in den Patienten infudiert wird. Eine weitere invasive Methode zur Kühlung besteht in einem extrakorporalen Gerät, welches das Blut zirkulieren lässt, außen abkühlt und an den Körper zurückgibt. Unabhängig von der gewählten Methode ist das Ziel, den Patienten schnell abzukühlen und die Kerntemperatur zwischen 32° und 36° C zu halten. Derzeit gibt es keine Hinweise darauf, dass eine bestimmte Temperatur in diesem Bereich höher ist, aber es ist unbedingt erforderlich, eine Hyperthermie zu vermeiden.

Zahlreiche pharmakologische Behandlungsansätze wie Radikalenfänger, Antioxidanzien, Glutamatinhibitoren und Kalziumkanalblocker haben einen theoretischen Nutzen und mögen erfolgreich im Tierexperiment eingesetzt worden sein. Bislang haben sich diese Erfolge jedoch nicht als auf den Menschen übertragbar erwiesen.

Blutdruckunterstützung

Der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) sollte nach neueren Untersuchungen bei älteren Patienten möglichst auf > 80 mmHg gehalten werden. Bei jüngeren und zuvor gesunden Patienten hingegen genügt ein Wert von > 60 mmHg. Bei bekannter vorbestehender arterieller Hypertonie scheint ein systolischer Wert, der etwa 30 mmHg unter dem zuletzt ermittelten Druckwert vor Reanimation liegt, sinnvoll. Der MAP wird am besten mit einem intraarteriellen Katheter gemessen. Die Verwendung eines Flow-gerichteten Lungenarterienkatheters für die hämodynamische Überwachung ist größtenteils obsolet.

Die Blutdruckunterstützung umfasst

  • 0,9% ige i.v. Kochsalzlösung

  • Manchmal inotrope oder vasopressorische Medikamente

  • Selten intraaortale Ballongegenpulsation

Patienten mit niedrigem MAP und niedrigem zentralem Venendruck (ZVD) oder niedrigem pulmonalarteriellem Verschlussdruck (PAOP) sollten zunächst eine Volumengabe von 250 ml 0,9%iger NaCl-Lösung bekommen („fluid challenge“).

Obwohl der Einsatz von inotropen Medikamenten und Vasopressoren nicht zeigen konnten, dass sie das langfristige Überleben verbessern können, können ältere Erwachsene mit mäßig niedrigen MAP (70–80 mmHg) und normalem oder hohem zentralvenösem Druck eine Infusion mit einem inotropen Medikament erhalten (z. B. Dobutamin mit anfangs 2–5 mcg/kg/min). Eine andere Möglichkeit ist der Einsatz von Amrinon oder Milrinon (siehe Tabelle: Medikamente für die Flüssigkeitsersatztherapie*).

Wenn hierdurch die gewünschte Wirkung nicht erzielt werden kann, sollte Dopamin (positiv inotrop, vasokonstriktorisch) erwogen werden. Stattdessen können auch Epinephrin und peripher vasokonstriktorische Substanzen wie Norepinephrin und Phenylephrin eingesetzt werden (siehe Tabelle: Medikamente für die Flüssigkeitsersatztherapie*). Vasoaktive Wirkstoffe sollten dabei jedoch in der geringstmöglichen Dosis, die gerade noch den erwünschten niedrig-normalen MAP erzielen lässt, eingesetzt werden. Andernfalls kommt es zur Steigerung des peripheren Gefäßwiderstands und damit einhergehender Verminderung der Organperfusion (vor allem im Mesenterialstromgebiet). Zudem würde somit zu einem Zeitpunkt noch bestehender myokardialer Dysfunktion die Herzarbeit gesteigert.

Persistiert der MAP unter 70 mmHg bei gleichzeitigem Verdacht auf myokardiale Infarzierung, sollte über die Möglichkeit einer intraaortalen Ballongegenpulsation nachgedacht werden. Patienten mit einem normalen MAP und hohem ZVD sowie PAOP können sowohl durch Inotropika wie auch die Absenkung des kardialen Afterloads durch Nitroprussid oder Nitroglycerin Verbesserung erfahren.

Die intraaortale Ballongegenpulsation kann in einem Zustand mit niedriger kardialer Auswurfrate („Low-cardiac-Output-Syndrom“) infolge eines medikamentenrefraktären Linksherzversagens unterstützend wirken. Dazu wird ein Ballonkatheter (mit perkutaner Technik oder via Arteriotomie) über eine Femoralarterie eingeführt und dann retrograd in die thorakale Aorta bis kurz unterhalb der linken Arteria subclavia vorgeschoben. Während jeder Diastole wird der Ballon aufgebläht und dadurch die Koronarperfusion erhöht. In der Systole wird die Ballonfüllung abgelassen und damit die kardiale Nachlast gesenkt. Die intraaortale Ballongegenpulsation hat ihren Wert vor allem als überbrückende Maßnahme, und zwar so lange, wie davon ausgegangen werden kann, dass der Schockzustand durch operative oder perkutane interventionelle Maßnahmen (z. B. bei Myokardinfarkt mit Hauptstammstenose, akuter Mitralklappeninsuffizienz oder Ventrikelseptumdefekt) reversibel ist.

Behandlung von Rhythmusstörungen

Obwohl es auch nach Reanimation zum Wiederauftreten von Kammerflimmern und Kammertachykardien kommen kann, hat die prophylaktische Gabe von Antiarrhythmika keine verbesserte Überlebensrate bewirkt. Somit wird diese auch nicht mehr routinemäßig verwendet. Patienten mit solchen Rhythmen können jedoch mit Procainamid (siehe Andere Medikamente) oder Amiodaron (siehe First-line-Medikamente) behandelt werden.

Schnelle supraventrikuläre Tachykardien nach Reanimation beruhen oftmals auf den hohen Blutkonzentrationen beta-adrenerger Katecholamine (und zwar sowohl der körpereigenen als auch der therapeutisch zugeführten). Hier sollte nur dann eine Korrektur angestrebt werden, wenn diese Tachykardien sehr heftig, langfristig bestehend oder mit Hypotonie sowie Zeichen einer Koronarischämie vergesellschaftet sind. Die Gabe von Esmolol per infusionem ist hier geeignet. Begonnen wird mit einer Rate von 50 μg/kg/min.

Patienten mit Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie ohne assoziierten Myokardinfarkt sind Anwärter für einen implantierbaren Cardioverter-Defibrillator (ICD). Cardioverter-Defibrillator (ICD) werden genauso wie Herzschrittmacher implantiert und haben intrakardiale Ableitungen, manchmal auch subkutane Elektroden. Diese Geräte registrieren Arrhythmien und können dann entweder eine Kardioversion vornehmen oder als Pacer fungieren.

Referenzen Pflege nach der Reanimation

Weitere Informationen

  • American Heart Association Richtlinien für Herz-Lungen-Wiederbelebung und Herz-Kreislauf-Notfallversorgung

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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