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Sonstige Tuberkuloseähnliche Infektionen Durch Mykobakterien

Von

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2014
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Nur selten kommt es zu Infektionen durch ubiquitäre - Nicht- M.-tuberculosis - Mykobakterien beim Menschen. Diese Erreger kommen häufig in Erdreich und Wasser vor und sind beim Menschen weitaus weniger virulent als M. tuberculosis. Infektionen mit diesen Erregern werden auch atypische, umweltbedingte und nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen genannt. Die meisten Expositionen und Infektionen durch diese Erreger führen nicht zu einer Krankheit, wofür meist ein Defekt der lokalen oder systemischen Wirtsabwehr erforderlich ist; gebrechliche ältere Personen und immungeschwächte Personen haben das höchste Risiko. Der M. avium-Komplex (MAC) – die eng verwandte Art von M. avium und M. intracellulare – ist für einen Großteil der Krankheiten verantwortlich. Weitere ursächliche Erreger sind M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans und der M. fortuitum-Komplex (M. fortuitum, M. abscessus und M. chelonae). Eine Übertragung von Mensch zu Mensch wurde bisher nicht dokumentiert.

Die häufigste Lokalisation der Krankheit ist die Lungen; bei den meisten Lungeninfektionen ist der MAC involviert, aber sie werden auch durch M. kansasii, M. xenopi oder M. abscessus, hervorgerufen. (Anmerkung der Redaktion: M. Kansasii ist in Europa kaum verbreitet. M. genavense sollte hier hingegen auch erwähnt werden!) Gelegentlich kommt es zu einer Beteiligung von Lymphknoten, Knochen und Gelenken, Haut und Wunden. Trotzdem nimmt die Zahl einer disseminierten nicht-tuberkulösen Mykobakterien-Krankheit bei HIV-Patienten zu, und eine Resistenz gegen antimykobakterielle Substanzen ist die Regel (außer bei M. kansasii und M. xenopi).

Die Diagnose nichttuberkulöser mykobakterieller Infektionen erfolgt typischerweise über säurefeste Färbung und Kultur vom Proben.

Nichttuberkulöse Mykobakteriosen werden am besten von einem Spezialisten mit besonderem Fachwissen in diesem Bereich behandelt. The American Thoracic SocietyDie Leitlinien der Deutschen AIDS Gesellschaft für opportunistische Infektionen und Die The American Thoracic Society veröffentlichen aktuelle diagnostische und therapeutische Leitlinien zur Diagnose und Behandlung dieser herausfordernden Infektionen.

Pulmonale Krankheiten

Die typischen Patienten sind ältere Frauen und Frauen mittleren Alters mit Bronchiektasen, Skoliose, Trichterbrust oder Mitralklappenprolaps, aber ohne bekannte zugrunde liegende Lungenerkrankungen. MAC kann auch bei Kaukasiern mittleren oder höheren Alters mit vorbestehenden pulmonalen Problemen, wie z. B. chronischer Bronchitis, Emphysem, ausgeheilter TB, Bronchiektasen oder Silikose, eine pulmonale Krankheit verursachen. Ob MAC Bronchiektase verursacht oder ob Bronchiektase zu MAC führt, ist nicht immer klar. Bei älteren, dünnen Frauen mit chronischem Husten ohne Auswurf wird dieses Syndrom auch oft "Lady Windermere syndrome" genannt; es scheint aus unbekannten Gründen in seiner Häufigkeit zuzunehmen.

Husten und Auswurf sind häufig, oft mit Müdigkeit, Gewichtsverlust und leichtem Fieber verbunden. Der Verlauf kann über lange Zeit stabil oder nur langsam progredient sein. Es können sich eine Ateminsuffizienz und persistierende Hämoptysen entwickeln. Fibronodulare Infiltrate auf Thoraxröntgenbildern können an eine pulmonale TB erinnern, Kavernen sind aber tendenziell eher dünnwandig und es kommt nur selten zu einem Pleuraerguss. Sogenannte "tree-and-bud-Inflltrate", die im Brust-CT zu sehen sind, sind auch charakteristisch für eine MAC-Erkrankung.

Eine Bestimmung der Arzneimittelempfindlichkeit kann bei bestimmten Erreger/Arzneimittel -Kombinationen hilfreich sein, ist jedoch nur in hoch spezialisierten Laboratorien durchführbar. Die Empfindlichkeit für Clarithromycin ist ein Prädiktor für die therapeutische Reaktion bei MAC.

Bei einer mittelgradig symptomatischen Krankheit aufgrund von MAC mit positivem Sputumpräparat und kulturellem Nachweis sollte vorzugsweise Azithromycin 600 mg p.o. 1-mal täglich oder das interaktionsfreudigere und toxischere Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich, in Verbindung mit Rifabutin (RBT) 300 bis 450 mg p.o. 1-mal täglich und Ethambutol (EMB) 15–25 mg/kg p.o. 1-mal täglich über 12–18 Monate oder bis zum Erhalt negativer Kulturen (über 12 Monate hinweg) angewendet werden. Bei progressiven Fällen, die nicht auf Standardsubstanzen ansprechen, können Kombinationen von 4–6 Medikamenten ausprobiert werden, Azithromycin 600 mg p.o. 1-mal täglich oder Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich und Rifabutin 300 bis 450 mg p.o. 1-mal täglich, Ciprofloxacin 250–500 mg p.o. oder i.v. 2-mal täglich, Clofazimin 100–200 mg p.o. 1-mal täglich und Amikacin 10–15 mg/kg i.v. 1-mal täglich enthalten. Nur in Ausnahmefällen wie z. B. gut lokalisierter Krankheit bei jungen, ansonsten gesunden Patienten werden resezierende chirurgische Maßnahmen empfohlen.

M. kansasii- und M. xenopi-Infektionen können mit Isoniazid, Rifabutin und EMB mit oder ohne Streptomycin oder Azithromycin/Clarithromycin, verabreicht für 18–24 Monate behandelt werden. M. abscessus-Infektionen werden mit 3 Medikamenten behandelt: Amikacin, Cefoxitin oder Imipenem und ein orales Makrolid. Alle nichttuberkulösen Mykobakterien sind primär resistent gegen Pyrazinamid.

Lymphadenitis

Bei Kindern von 1–5 Jahren wird eine chronische submaxilläre und submandibuläre zervikale Lymphadenitis häufig durch MAC oder M. scrofulaceum ausgelöst. Sie wird vorzugsweise durch orale Ingestion der ubiquitären, auch im Erdreich vorhandenen Erreger erworben.

Die Diagnose erfolgt in der Regel durch Biopsie. In unkomplizierten Fällen ist Exzision die angemessene Behandlung und eine weitere Chemotherapie ist nicht erforderlich.

Hautkrankheit

Das Schwimmbadgranulom ist eine langwierige, aber selbstlimitierende oberflächliche granulomatös ulzerierende Krankheit, die meist durch M. marinum verursacht wird. Zu einer Infektion kommt es durch Schwimmen in kontaminierten Schwimmbeckenwasser oder durch das Reinigen eines Aquariums. Gelegentlich sind auch M. ulcerans und M. kansasii beteiligt. Die Läsionen, rötliche, sich vergrößernde und violett verfärbende Beulen, kommen am häufigsten an den oberen Extremitäten oder Knien vor. Es kann zu einer spontanen Ausheilung kommen, eine Wirksamkeit gegen M. marinum zeigten aber Minozyklin oder Doxyzyklin 100–200 mg p.o. 1-mal täglich, Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich oder RMP plus EMB über 3–6 Monate.

Buruli-Ulkus, verursacht durch M. ulcerans, tritt in den ländlichen Gebieten von > 30 tropischen und subtropischen Ländern auf. Er beginnt als ein schmerzloses subkutanes Knötchen, eine große schmerzlose Indurationsfläche oder eine diffuse schmerzlose Schwellung der Beine, der Arme oder des Gesichts. Die Infektion schreitet fort, indem sie eine umfangreiche Zerstörung von Haut und Weichgewebe verursacht; große Ulzera können sich an den Beinen oder Armen bilden. Die Heilung kann in einer schweren Kontraktur, Narbenbildung und Deformierung resultieren. Zur Diagnose sollte PCR verwendet werden. Die WHO empfiehlt 8 Wochen einer einmal täglichen Kombinationstherapie mit Rifampicin 10 mg/kg p.o. plus entweder Streptomycin 15 mg/kg i.m., Clarithromycin 7,5 mg/kg p.o. (während der Schwangerschaft bevorzugt) oder 400 mg Moxifloxacin p.o.

Wund - und Fremdkörperinfektionen

Der M. fortuitum-Komplex verursachte ernste Infektionen penetrierender Wunden der Augen und Haut (insbesondere Füße), an Tätowierungen sowie bei Patienten nach Erhalt kontaminierter Medizinprodukte (z. B. Herzklappen vom Schwein, Brustimplantate, Knochenwachs).

Die Therapie erfordert meist ein extensives Débridement und die Entfernung von Fremdmaterial. Wirksame Medikamente sind Imipinem 1g i.v. alle 6 h, Levofloxacin 500 mg i.v. oder p.o. 1-mal täglich, Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich, Trimethoprim/Sulfamethoxazol 1 Tablette mit doppeltem Wirkstoffgehalt p.o. 2-mal täglich, Doxyzyclin 100–200 mg p.o. 1-mal täglich, Cefoxitin 2 g i.v. alle 6–8 h und Amikacin 10–15 mg/kg i.v. 1-mal täglich über 3–6 Monate. Eine Kombinationstherapie mit mindestens 2 Medikamenten, die in vitro-Aktivität besitzen, wird empfohlen. Durch M. abscessus und M. chelonae verursachte Infektionen sind in der Regel resistent gegen die meisten Antibiotika, sie erwiesen sich als extrem schwer oder gar nicht heilbar und sollten durch einen erfahrenen Spezialisten behandelt werden.

Disseminierte Erkrankung

Atypische Mykobakteriosen führen bei Patienten im fortgeschrittenen AIDS -Stadium häufig zu disseminierten Krankheiten, gelegentlich auch bei Patienten mit anderen immunkompromittierenden Zuständen, inklusive Organtransplantation und Haarzellleukämie. Bei AIDS-Patienten entwickelt sich eine disseminierte MAC-Infektion meist spät (im Gegensatz zu einer TB, die früh auftritt) und tritt zeitgleich mit anderen opportunistischen Infektionen auf.

Eine disseminierte MAC-Infektion führt zu Fieber, Anämie, Thrombozytopenie, Diarrhö und abdominellen Schmerzen (Charakteristika ähnlich wie bei Morbus Whipple). Die Diagnose kann durch Kulturen von Blut oder Knochenmark oder durch Biopsie (z. B. perkutane Feinnadelbiopsie der Leber oder von nekrotischen Lymphknoten) bestätigt werden. Die Erreger können in Stuhlproben und respiratorischen Materialien identifiziert werden, Erregernachweise aus diesen Materialien können aber auch eher Kolonisationen als echte Krankheiten darstellen.

Eine Kombinationstherapie, um die Bakteriämie zu behandeln und die Symptome zu lindern, erfordert in der Regel 2 oder 3 Medikamente; eines ist Azithromycin 600 mg p.o. 1-mal täglich oder Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich plus EMB 15–25 mg/kg 1-mal täglich. Manchmal wird auch Rifabutin 300 mg 1-mal täglich gegeben. Nach erfolgreicher Behandlung ist die chronische Suppression mit Clarithromycin oder Azithromycin zzgl. EMB notwendig, um einen Rückfall zu verhindern. HIV-infizierte Patienten, die vor der Präsentation mit disseminierter MAC nicht diagnostiziert wurden, sollten 2 Wochen von antimykobakterieller Behandlung erhalten, bevor sie die antiretrovirale Therapie beginnen, um das Risiko für die Entwicklung des Immunrekonstitutions-Entzündungssyndroms (IRIS) zu verringern.

In Deutschland wird für HIV-Infizierte keine primäre Prophylaxe empfohlen. In den USA erhalten HIV-infizierten Patienten mit einer CD4-Zellzahl < 100 Zellen/µl eine Prophylaxe für disseminierte MAC mit Azithromycin 1,2 g p.o. 1-mal/Woche oder Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich.

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