( Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern, AIDSInfo web site des National Institute of Health und "HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with HIV.") (Anmerkungen der Redaktion: EACS-Leitlinien: http://eacsociety.org/guidelines; Deutsch-Österreichische Leitlinien: http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1)
Retroviren sind behüllte RNA-Viren, definiert durch ihren Replikationsmechanismus, bei dem eine reverse Transkriptase DNA-Kopien produziert, die sich in das Wirtszellgenom integrieren. Mehrere Retroviren, einschließlich 2 Typen von HIV uns 2 Typen des menschlichen T-lymphotropic Virus (HTLV — HTLV-Infektionen), verursachen schwere Krankheiten bei Menschen.
HIV-1 verursacht die meisten HIV-Infektionen weltweit, aber HIV-2 verursacht einen erheblichen Teil der Infektionen in Teilen, vorwiegend in Westafrika und in Ländern, in die gehäuft eine Migration aus Westafrika stattfindet (z.B. Portugal). Dort wo beide Erreger prävalent sind können diese zu Koinfektionen bei ein und demselben Patienten führen. HIV-2 erscheint weniger virulent als HIV-1.
HIV-1 stammt ursprünglich aus dem Zentralafrika der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, als eng verwandte Schimpansenviren bei mehreren unabhängigen REreignissen den Menschen infizierte. Die globale epidemische Ausbreitung begann in den späten 1970ern, AIDS wurde erstmals 1981 erkannt.
Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) lebten im Jahr 2016 etwa 36,7 Millionen Menschen, darunter 2,1 Millionen Kinder (< 15 Jahre), weltweit mit HIV (WHO [1]). Fast die Hälfte wissen nicht, dass sie infiziert sind. Im Jahr 2016 starben ca. 1 Millionen und 1,8 Millionen wurden neu infiziert. Die meisten neuen Infektionen (95%) treten in Entwicklungsländern auf, mehr als die Hälfte bei Frauen. Seit 2010 sind Neuinfektionen bei Kindern um 47% von etwa 300.000 auf 160.000 (im Jahr 2016) zurückgegangen. In vielen subsaharischen Ländern Afrikas geht die Inzidenz verglichen mit den sehr hohen Raten von vor zehn Jahren deutlich zurück.
In den USA haben im Jahr 2015 geschätzt 1,1 Millionen Menschen ≥ 13 Jahre alt mit einer HIV-Infektion gelebt; HIV wurde bei etwa 15% von ihnen nicht diagnostiziert. Über 50.000 neue Fälle treten schätzungsweise jedes Jahr in den USA auf. Insgesamt ist die Zahl der Neuerkrankungen von 2005 bis 2014 um 19% zurückgegangen. Im Jahr 2016 wurden 39.782 Fälle diagnostiziert. Über zwei Drittel (67% oder 26.570) von Neuinfektionen traten bei schwulen und bisexuellen Männern auf. Unter schwulen und bisexuellen Männern betrug die Anzahl der Neuinfektionen 10.223 bei schwarzen/afroamerikanischen Männern, 7.425 bei hispanisch/lateinamerikanischen Männern und 7.390 bei weißen Männern (2).
AIDS
AIDS wird definiert als eines oder mehrere der folgenden Befunde
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HIV-Infektion, die zu bestimmten Krankheiten führt ( AIDS-definierende Erkrankungen [3])
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Eine CD4+ T Lymphozyt (Helferzelle) Zellzahl von < 200/μl
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Ein CD4 + Zellanteil von ≤ 14%
AIDS-definierende Erkrankungen sind
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Schwere opportunistische Infektionen
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Bestimmte Tumorarten (z. B. Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphome), zu denen eine defekte zellvermittelte Immunität prädisponiert
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Neurologische Dysfunktion
Allgemeine Referenzen
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1. UNAIDS.org: Faktenblatt: Latest Statistics on the Status of the AIDS epidemic.
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2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): HIV in den USA:Auf einen Blick
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3. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et alSelik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR63(RR03):1–10, 2014.
Übertragung
Eine Übertragung von HIV erfordert einen Kontakt mit Körperflüssigkeiten – insbesondere Blut, Sperma, Vaginalsekret, Muttermilch, Speichel oder Exsudate von Wunden oder Haut- und Schleimhautläsionen –, die freie HIV-Virionen oder infizierte Zellen enthalten. Eine Übertragung ist bei der hohen Virusreplikation wahrscheinlicher, die während einer Primärinfektion typisch ist, auch wenn solche Infektionen asymptomatisch sind. Eine Übertragung durch Speichel oder Tröpfchen, die beim Husten oder Niesen entstehen, ist zwar theoretisch nicht vollständig auszuschliessen, aber nicht als evidenzbasierter Infektionsweg belegt.
HIV wird nicht durch normale soziale (nichtsexuelle) Kontakte übertragen, wie sie bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause entstehen.
Die Übertragung erfolgt in der Regel
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Sexuell: Direkte Übertragung von genitalen, rektalen oder oralen Flüssigkeiten durch Geschlechtsverkehr
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Nadel- oder instrumentenbezogen: Der Austausch von mit Blut kontaminierten Nadeln oder Exposition gegenüber verunreinigten Instrumenten
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Mütterlich: Geburt oder Stillen
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Im Zusammenhang mit Transfusion oder Transplantation
Sexuelle Übertragung
Oral-genitale sexuelle Praktiken wie z. B. Fellatio und Cunnilingus scheinen ein relativ niedriges Risiko aufzuweisen, sind aber nicht absolut sicher (siehe Tabelle: Übertragungsrisiko von HIV bei unterschiedlichen sexuellen Praktiken). Das Risiko erhöht sich nicht signifikant, wenn Sperma oder Vaginalsekret geschluckt wird. Offene Läsionen im Mund können jedoch das Risiko erhöhen.
Die Sexualpraktiken, die ein erhöhtes Risiko aufweisen, sind diejenigen, die zu einer Schleimhautverletzung führen. Anal-rezeptiver Geschlechtsverkehr weist das höchste Risiko auf. Eine Entzündung der Schleimhäute erleichtert eine Übertragung von HIV; sexuell übertragbare Krankheiten wie z. B. Gonorrhö, Chlamydien-Infektion, Trichomoniasis und speziell diese, die Ulzerationen verursachen (z. B. Ulcus molle, Herpes, Lues), erhöhen das Risiko vielfach. Andere Praktiken, die ein Schleimhauttrauma verursachen, umfassen Fisting (das Einführen der fast ganzen oder ganzen Hand in das Rektum oder die Vagina) und die Verwendung von Sexspielzeug. Wenn sie während des Geschlechtsverkehrs mit einem HIV-infizierten Partner und/oder mit mehreren gleichzeitigen Sexualpartnern angewendet werden, erhöhen diese Praktiken das Risiko einer HIV-Übertragung.
Bei Heterosexuellen liegt das geschätzte Risiko pro Koitus bei etwa 1/1000; aber das Risiko wird durch Folgendes erhöht:
Beschneidung scheint die Gefahr einer HIV-Infektion bei Männern durch die Entfernung der Penisschleimhaut (Unterseite der Vorhaut), die für HIV-Infektionen anfälliger ist als das keratinisierte geschichtete Schuppenepithel, das den Rest des Penis bedeckt, um etwa 50% zu verringern.
Übertragungsrisiko von HIV bei unterschiedlichen sexuellen Praktiken
Übertragung durch Nadeln und Instrumente
Das HIV-Übertragungsrisiko nach einer Hautverletzung mit einem medizinischen Instrument, das mit infiziertem Blut kontaminiert ist, beträgt ohne postexpositionelle antiretrovirale Prophylaxe durchschnittlich ca. 1/300. Eine sofortige Prophylaxe reduziert das Risiko wahrscheinlich auf < 1/1500. Das Risiko ist höher, wenn die Wunde tief ist oder wenn Blut inokuliert wurde (z. B. mit einer kontaminierten Hohlbohrungsnadel). Das Risiko ist auch größer mit Hohlnadeln und bei Punktionen von Arterien oder Venen im Vergleich zu festen Nadeln oder anderen eindringenden Gegenständen, die mit Blut überzogen sind, da größere Blutvolumen übertragen werden können. Deswegen ist das Teilen von Nadeln, die in die Venen anderer Injektionsdrogenkonsumenten eingedrungen sind, eine Aktivität mit sehr hohem Risiko.
Das Risiko einer Übertragung von infiziertem, sich hygienisch korrekt verhaltendem medizinischem Personal ist nicht, scheint aber minimal zu sein. In den 1980er Jahren übertrug ein Zahnarzt auf nicht bekannte Art HIV auf ≥ 6 seiner Patienten. Aufgrund der Einzigartigkeit dieser Häufung muss von einem eklatanten Hygienemangel ausgegangen werden. Intensive Untersuchungen bei Patienten, die durch andere HIV-infizierte Ärzte, inkl. Chirurgen, behandelt wurden, deckten einige wenige weitere Fälle auf.
Übertragung von Mutter auf Kind
HIV kann von der Mutter auf das Kind übertragen werden
Ohne Behandlung liegt das Übertragungsrisiko bei etwa 25–35%.
HIV wird mit der Muttermilch ausgeschieden, und wenn eine mit HIV-infizierte unbehandelte Mutter stillt, kann HIV auf ca. 10 bis 15% der Säuglinge übertragen werden, die bisher einer Infektion entgangen waren.
Übertragungsraten können stark reduziert werden, indem HIV-positive Mütter, während sie schwanger sind, ihre Wehen haben oder stillen, mit antiretroviralen Medikamenten behandelt werden.
Auch der Kaiserschnitt und die Behandlung des Kindes über mehrere Wochen nach der Geburt verringern das Risiko.
Weil viele HIV-positive schwangere Frauen behandelt werden oder prophylaktische Medikamente einnehmen, ist die Inzidenz von AIDS bei Kindern in vielen Ländern rückläufig ( Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern).
Übertragung durch Transfusion und Transplantation
Das Screening von Blutspendern mit Tests auf HIV- und HIV-RNA-Antikörper hat das Risiko der Übertragung via Transfusion minimiert. Das aktuelle Risiko, HIV über Bluttransfusionen zu übertragen, liegt in den USA wahrscheinlich bei < 1/2.000.000 pro Transfusionseinheit. In vielen Entwicklungsländern, in denen Blut und Blutprodukte nicht auf HIV geprüft werden, bleibt das Risiko, HIV über Transfusionen zu übertragen, jedoch hoch.
In seltenen Fällen ist HIV durch die Transplantation von Organen HIV-seropositiver Spender übertragen worden. Infektionen haben sich bei Empfängern von Nieren, Lebern, Herzen, Bauchspeicheldrüsen, Knochen und Haut entwickelt (alle diese Organe enthalten Blut), aber HIV-Screenings reduzieren das Übertragungsrisiko deutlich. Eine HIV-Übertragung ist durch Transplantationen von Kornea, mit Ethanol behandelten und gefriergetrockneten Knochen, frisch eingefrorenen Knochen ohne Knochenmark, gefriergetrockneten Sehnen oder Faszien oder gefriergetrockneter und bestrahlter Dura mater noch unwahrscheinlicher.
Die HIV-Übertragung ist durch künstliche Besamung mit Spermien von HIV-positiven Spendern möglich. Einige Fälle von Infektionen traten Anfang der 80er Jahre auf, bevor Schutzmaßnahmen eingeführt wurden.
In den USA wird das Waschen von Spermien als eine wirksame Methode zur Verringerung des Risikos durch Partnerbesamung von einem bekannten HIV-positiven Samenspender betrachtet.
Epidemiologie
HIV hat sich in zwei epidemiologisch verschiedenen Mustern ausgebreitet:
In den meisten Ländern kommen beide Muster vor, aber das erste Muster überwiegt in der Regel in den entwickelten Ländern; das zweite Muster überwiegt in Afrika, Südamerika und Südasien.
In Gebieten, in denen eine heterosexuelle Übertragung dominiert, kommt es insbesondere entlang der Handels- und Transportwege sowie mit den ökonomisch bedingten Migrationsströmen der Bevölkerung in die Städte zu HIV-Infektionen, die sich von dort aus sekundär in ländliche Gebiete ausbreiten. In Afrika, insbesondere im südlichen Afrika, hat die HIV-Epidemie mehrere zehn Millionen junger Erwachsener getötet und Millionen von Waisen geschaffen. Zu den Faktoren, die die Ausbreitung bewahren, gehören
Durch internationale Bemühungen haben jedoch bis 2016 schätzungsweise 19,5 Millionen Menschen, die mit HIV leben, Zugang zu antiretroviralen Therapien erhalten, wodurch die Zahl der Todesfälle und der Übertragungen in vielen Ländern drastisch gesenkt wurde.
Viele opportunistische Infektionen, die HIV komplizieren sind Reaktivierungen latenter Infektionen. So beeinflussen epidemiologische Faktoren, die die Prävalenz von latenten Infektionen bestimmen, auch das Risiko von spezifischen opportunistischen Infektionen. In vielen Entwicklungsländern ist die Prävalenz von latenter TB und Toxoplasmose in der Allgemeinbevölkerung höher als in entwickelten Ländern. Dramatische Anstiege von reaktivierter TB und Toxoplasma-Enzephalitis folgten in diesen Ländern auf die Epidemie der HIV-induzierten Immunsuppression. Ähnlich hat sich in den USA die Inzidenz von Kokzidioidomykose (verbreitet im Südwesten) und Histoplasmose (verbreitet im Mittleren Westen) aufgrund von HIV-Infektionen erhöht. Beide Erkrankungen kommen in Europa hingegen fast nicht vor.
In den USA und Europa kommt eine Infektion mit dem humanen Herpesvirus 8, der Ursache des Kaposi-Sarkoms, häufig unter homosexuellen und bisexuellen Männern vor, seltener jedoch bei anderen HIV-Patienten. Daher waren bis in die späten 1990er-Jahre in den USA > 90% der AIDS-Patienten, die ein Kaposi-Sarkom entwickelt haben, homosexuelle oder bisexuelle Männer. Inzwischen ist die Inzidenz des AIDS-definierenden Kaposi-Sarkoms weltweit stark zurück gegangen.
Pathophysiologie
Das HI-Virus bindet sich an und penetriert in T-Lymphozyten eines Wirtes über CD4+-Moleküle und Chemokinrezeptoren ( Vereinfachter HIV-Lebenszyklus.). Nach Anbindung werden HIV-RNA und mehrere HIV-enkodierte Enzyme in die Wirtszelle freigesetzt.
Die Virusreplikation erfordert, dass die reverse Transkriptase (eine RNA-abhängige DNA-Polymerase) HIV-RNA kopiert und dabei provirale DNA produziert; dieser Kopiermechanismus ist anfällig für Fehler, was zu häufigen Mutationen und damit zu neuen HIV-Genotypen führt. Diese Mutationen fördern die Evolution zahlreicher Quasispezies von HIV im Individuum, welche gegen die Kontrolle sowohl durch das Immunsystem des Wirtes als auch durch antiretrovirale Medikamente resistent sind.
Provirale DNA tritt in den Zellkern der Wirtszelle ein und wird mittels eines Prozesses, bei dem Integrase, ein anderes HIV-Enzym, beteiligt ist, in die DNA des Wirtes integriert. Bei jeder Zellteilung wird die integrierte provirale DNA zusammen mit der DNA des Wirts dupliziert. Anschließend kann die provirale HIV-DNA in HIV RNA transkribiert und in HIV-Proteine translatiert werden, wie etwa die Hüllglykoproteine 41 und 120. Diese HIV-Proteine werden an der inneren Membran der Wirtszelle zu HIV-Virionen zusammengesetzt und von der Zelloberfläche durch Knospung in einer Hülle aus modifizierter humaner Zellmembran freigesetzt. Jede Wirtszelle kann Tausende von Virionen bilden.
Nach der Freisetzung spaltet die HIV-Protease, ein weiteres HIV-Enzym, virale Proteine und wandelt das unreife Virion dadurch in ein reifes, infektiöses Virion um.
Vereinfachter HIV-Lebenszyklus.
Infizierte CD4+-Lymphozyten bilden > 98% der Plasma-HIV-Virionen. Eine Untergruppe infizierter CD4+-Lymphozyten bildet ein Reservoir für HIV, das reaktivieren kann (z. B. wenn die antivirale Therapie unterbrochen wird).
Virionen haben eine Plasmahalbwertszeit von ca. 6 h. Bei einer unbehandelten mittelschweren bis schweren HIV-Infektion werden täglich ca. 108 –109 Virionen gebildet und entfernt. Dieses große Replikationskapazität und die hohe Zahl an Transkriptionsfehlern der Reversen Transkriptase von HIV führen zu vielen Mutationen, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Stämme produziert werden, die gegen die Wirtsabwehr und Medikamente resistent sind.
Immunsystem
Zwei Hauptkonsequenzen der HIV-Infektion sind
CD4+-Lymphozyten sind an der zellvermittelten Immunität und in geringerem Ausmaß an der humoralen Immunität beteiligt. CD4+-Depletion kann aus den folgenden Ursachen resultieren:
Infizierten CD4+-Lymphozyten besitzen eine Halbwertszeit von etwa 2 Tagen, die viel kürzer als die von nichtinfizierten CD4+-Zellen ist. Die Zerstörungsrate von CD4+-Lymphozyten korreliert mit dem HIV-Plasmaspiegel. Typischerweise sind die HIV-Plasmaspiegel während der initialen oder Primärinfektion am höchsten (> 106 Kopien/ml), und die Anzahl der CD4-Lymphozyten fällt rasch ab.
Die normale CD4-Anzahl liegt bei ca. 750/μl, die Immunabwehr ist bei Zahlen > 350/μl nur minimal beeinträchtigt. Wenn der Zählwert unter etwa 200/μl fällt, gestattet der Verlust der zellvermittelten Immunität einer Vielzahl opportunistischer Pathogene, aus latenten Zuständen zu reaktivieren und eine klinische Erkrankung zu verursachen.
Das humorale Immunsystem ist auch betroffen. Die Hyperplasie von B-Zellen in den Lymphknoten verursacht Lymphadenopathie und die vermehrte Sekretion von Antikörpern gegen vorbekannte Antigene erhöht sich, was oft zu einer Hypergammaglobulinämie führt. Der Gesamtantikörperspiegel (insbesondere IgG und IgA) und Titer gegen zuvor aufgetretene Antigene können ungewöhnlich hoch sein. Allerdings nimmt die Antikörper-Reaktion auf neue Antigene (z. B. in Vakzinen) mit der Verringerung der CD4-Zellzahl ab.
Eine abnorme Erhöhung der Immunaktivierung kann teilweise durch die Absorption von Bestandteilen von Darmbakterien verursacht werden. Die Immunaktivierung trägt durch Mechanismen, die noch unklar sind, zur CD4+-Depletion und Immunsuppression bei.
Andere Gewebe
HIV infiziert auch nichtlymphoide monozytäre Zellen (z. B. dendritische Zellen in der Haut, Markophagen, Mikroglia des Hirngewebes) und Zellen im Gehirn, im Genitaltrakt, im Herz oder in den Nieren, was zu Krankheiten der korrespondierenden Organsysteme führt.
HIV-Quasispezies in bestimmten Kompartimenten wie z. B. dem Nervensystem (Gehirn und Liquor) und dem Genitaltrakt (Sperma) können genetisch von denen in Plasma unterschieden werden, was darauf hindeutet, dass sie von diesen anatomischen Kompartimenten selektiert wurden oder dass sie sich an diese Kompartimente angepasst haben. Somit können HIV-Spiegel und Resistenzmuster in diesen Kompartimenten unabhängig von denjenigen im Plasma variieren.
Fortschreiten der Erkrankung
Während der ersten Wochen der Primärinfektion treten humorale und zelluläre Immunantworten auf:
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Humoral: In der Regel können innerhalb weniger Wochen nach einer Primärinfektion Antikörper gegen HIV nachgewiesen werden; die Antikörper können jedoch eine HIV-Infektion nicht vollständig kontrollieren. Einer der Gründe dafür ist ein Escape von mutierte HIV-Formen (Quasispezies), die nicht von den aktuellen Anti-HIV-Antikörpern des Patienten kontrolliert werden.
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Zellulär:Die zellvermittelte Immunität ist zunächst ein wichtiges Mittel zur Steuerung der hohen Virämie (normalerweise über 106 Kopien/ml). Aber die rasche Mutation viraler Antigene, auf die die Lymphozyten-vermittelte Zytotoxizität abzielt, untergräbt die HIV-Kontrolle bei den allermeisten Patienten.
Plasma-HIV-Virionen-Spiegel, ausgedrückt als die Anzahl der HIV-RNA Kopien/ml, stabilisieren sich nach ca. 6 Monaten bei einem Spiegel („set point“), die zwischen einzelnen Patienten erheblich variiert, aber durchschnittlich bei 30.000–100.000/ml (4,2–5 log10/m) liegt. Je höher dieser Sollwert, desto schneller sinkt die CD4-Zellzahl auf ein Niveau, das die Immunität ernsthaft beeinträchtigt (< 200/μl) und zu den opportunistischen Infektionen und Krebsarten führt, die AIDS definieren.
Risiko und Schwere opportunistischer Infektionen, AIDS und AIDS-bedingter Tumoren werden durch 2 Faktoren bestimmt:
Die Gefahr von bestimmten opportunistischen Infektionen steigt bei einigen unterhalb der Schwelle von CD4-Zellzahlen von ca. 200/μl für manche Infektionen und 50/μl bei anderen wie bei den Folgenden:
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CD4-Zellzahl < 200/μl: Erhöhtes Risiko für Pneumocystis jirovecii Pneumonie, Toxoplasma-Enzephalitis und Kryptokokkenmeningitis
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CD4-Zellzahl < 50/μL: Erhöhtes Risiko von Cytomegalovirus (CMV) und Mycobacterium avium omplexen (MAC) Infektionen
Für jede Verdreifachung (0,5 log10) des HIV-RNA-Plasmaspiegels bei nichtbehandelten Patienten steigt das Risiko einer Progression zum AIDS-Stadium oder des Tods innerhalb der nächsten 2–3 Jahre um ca. 50% an.
Ohne Therapie beträgt das Risiko der Progression zum AIDS-Stadium in den ersten 2–3 Jahren der Infektion ca. 1–2%/Jahr, danach ca. 5–6%/Jahr. Letztendlich entwickelt sich bei unbehandelten Patienten fast immer AIDS.
Symptome und Beschwerden
Initiale HIV-Infektion
Eine initiale, primäre HIV-Infektion kann asymptomatisch verlaufen oder zu transienten unspezifischen Symptomen führen, dem akuten retroviralen Syndrom.
Das akute retrovirale Syndrom beginnt meist innerhalb von 1–4 Wochen nach Infektion und dauert in der Regel 3–14 Tage. Die Symptome und Zeichen werden oft fälschlicherweise für infektiöse Mononukleose oder gutartige, nicht-spezifische virale Syndrome gehalten und können Fieber, Krankheitsgefühl, Müdigkeit, verschiedene Arten von Dermatitis, Halsschmerzen, Arthralgien, generalisierte Lymphadenopathie und septische Meningitis umfassen.
Nachdem die ersten Symptome verschwinden, haben die meisten Patienten, sogar ohne Behandlung, keine Symptome oder nur wenige, leichte, intermittierende, unspezifische Symptome über einen sehr variablen Zeitraum (2–15 Jahre).
Die Symptome während dieser relativ asymptomatischen Periode können direkt von HIV oder von opportunistischen Infektionen verursacht werden. Die folgenden sind am häufigsten:
Häufig kommt es auch zu asymptomatischen, leichten bis mittelgradigen Zytopenien (z. B. Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie). Manche Patienten erleben eine progressive Auszehrung (die mit Anorexie und dem verstärkten Katabolismus aufgrund von Infektionen verbunden sein kann) und niedriges Fieber oder Durchfall.
Verschlimmernde HIV-Infektion
Die Symptome verschlimmern sich, wenn die CD4-Zellzahlen unter < 200/μl fallen, unspezifische Symptome können sich verschlechtern und es entwickelt sich eine Folge von AIDS-definierenden Krankheiten AIDS-definierende Erkrankungen).
Die Auswertung kann Infektionen erkennen, die in der Regel nicht in der Allgemeinbevölkerung auftreten, wie z.B.
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Verbreitete mykobakterielle Infektionen
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P. jirovecii-Infektion
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Cryptococcus-neoformans-Infektion
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Andere Pilzinfektionen
Infektionen, die auch in der Allgemeinbevölkerung auftreten, aber auf AIDS hinweisen, wenn sie ungewöhnlich schwerwiegend sind oder sich häufig wiederholen, sind unter anderem
Bei Patienten mit HIV-Infektion, sind bestimmte Syndrome häufig und können unterschiedliche Überlegungen erfordern (siehe Tabelle: Häufige Manifestationen der HIV-Infektion nach Organsystemen). Einige Patienten präsentieren sich mit malignen Tumoren (z. B. Kaposi-Sarkom, B-Zell-Lymphom), die bei Patienten mit einer HIV-Infektion gehäuft auftreten, in der Regel außergewöhnlich schwer sind oder besondere Charakteristika aufweisen ( Tumorerkrankungen, die häufig bei HIV-infizierten Patienten vorkommen). Bei anderen Patienten kann es zu neurologischen Funktionsstörungen kommen.
Das Kaposi-Sarkom ist ein Gefäßtumor, der durch eine Infektion mit dem Herpesvirus Typ 8 verursacht wird. Das AIDS-assoziierte Kaposi-Sarkom ist ein aggressiver, multizentrischer Tumor, der Gesicht, Rumpf, Schleimhäute, Lymphsystem oder Gastrointestinaltrakt befallen kann. Die Läsionen imponieren als bläuliche bis violette Makulae, Plaques oder Tumoren.
Purpurfarbige rote Knötchen über der Haut des unteren Augenlids bei einem HIV-positiven Patienten deuten auf Kaposi-Sarkom hin.
Diese Abbildung zeigt vioölette Plaques auf dem Unterarm eines Mannes mit einer HIV-Infektion.
Häufige Manifestationen der HIV-Infektion nach Organsystemen
Syndrom |
Grund |
Diagnostische Abklärung |
Therapie |
Symptome/Kommentare |
Herz |
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Kardiomyopathie |
Direkte virale Schädigung der Herzmuskelzellen |
Echokardiographie |
Antiretrovirale Medikamente |
Symptome der Herzinsuffizienz |
Gastrointestinaltrakt |
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Candidiasis, CMV oder Herpes-simplex-Virus |
Oesophagoskopie mit Biopsie der Ulzera |
Behandlung der Ursache |
Dysphagie, Anorexie |
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Gastroenteritis oder Kolitis |
IIntestinale SalmonellaI, IMACI, Cryptosporidium (cryptosporidiosis), Cyclospora (Cyclosporiasis), CMV, Mikrosporidien, Cystoisospora (Isospora) belli (Cystoisosporiasis)oder Clostridium difficile |
Kulturen und Anfärbungen von Stuhl oder Biopsie, aber Bestimmung der Ursache möglicherweise schwierig |
Für alle, unterstützende Behandlung für die Symptome, die Behandlung der Ursache, und die schnelle Einleitung von antiretroviralen Medikamenten, wie die folgenden: |
Diarrhö, Gewichtsverlust, Bauchkrämpfe |
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Cholezystitis oder Cholangitis |
CMV, Cryptosporidium, Cyclospora oder Microsporidia |
Sonographie oder Endoskopie |
Antiretrovirale Medikamente für Cryptosporidium, Cyclospora, und Mikrosporidien |
Möglicherweise Schmerzen oder Obstruktion |
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Herpes-simplex-Virus Genitalwarzen oder analer Krebs, der durch HPV induziert wird
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Untersuchung Gram-Färbung und Kultur Biopsie |
Behandlung der Ursache |
Hohe Inzidenz bei homosexuellen Männern, die über anal rezeptiven Geschlechtsverkehr mit HPV infiziert wurden |
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Hepatozellulären Schäden durch Hepatitisviren, opportunistische Infektionen oder antivirale Medikamententoxizität |
TB, MAC, CMV, oder Peliosis (Bartonellose) Chronische Hepatitis B oder chronische Hepatitis C, die durch HIV verschlimmert werden kann |
Differenzierung von Hepatitis wegen antiretroviraler oder anderer Medikamente Leberbiopsie ist manchmal notwendig/ggf. Elastometrie (z.B. Fibroscan) |
Behandlung der Ursache |
Symptome einer Hepatitis (z. B. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht) |
Gynäkologisch |
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Vaginale Candidiasis |
Candida |
Möglicherweise schwerer oder häufiger wiederkehrend |
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Entzündungen im Beckenraum |
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, oder andere übliche Erreger |
Eventuell in Schweregrad erhöht, atypisch und schwierig zu behandeln |
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Hämatologisch |
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Anämie |
Multifaktoriell: HIV-induzierte Suppression des Knochenmarks Immunvermittelter peripherer Abbau Anämie durch chronische Krankheiten Infektionen, insbesondere menschliches Parvovirus B-19, disseminierte MAC oder Histoplasmose Tumor-/Krebserkrankungen |
Bei Parvovirus B19-Infektion Untersuchung des Knochenmarks (zur Diagnostik von mehrkernigen Erythroblasten) oder PCR in Serum oder Knochenmark |
Behandlung der Ursache Transfusion nach Bedarf Erythropoietin bei Anämie aufgrund von Zytostatika oder Zidovudin wenn die Schwere eine Transfusion rechtfertigt und der Erythropoietinspiegel < 500 mU/l Intravenöse Immunglobuline bei Parvovirus |
Bei Parvovirus, manchmal akute schwere Anämie |
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Thrombozytopenie |
Immune Thrombozytopenie, Medikamententoxizität, HIV-induzierte Knochenmarksuppression, immunvermittelte periphere Zerstörung, Infektionen oder Krebs |
Blutbild, Gerinnungstests, PTT, peripherer Blutausstrich, Knochenmarkbiopsie oder von-Willebrand-Faktormessung |
Antiretrovirale Medikamente Intravenöse Immunglobuline bei Blutungen oder präoperativ Möglicherweise anti-Rho (D) IgG, Vincristin, Danazol oder Interferon Wenn schwerwiegend und therapierefraktär: Splenektomie |
Oft asymptomatisch und kann bei ansonsten asymptomatischen HIV-Infektion auftreten |
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HIV-induzierte Suppression des Knochenmarks, immunvermittelte periphere Zerstörung der Zellen, Infektionen, Krebs oder Medikamententoxizität |
Bei schwerer Neutropenie (< 500/μl) sowie Fieber: sofort Breitbandantibiotika. Wenn arzneimittelinduziert, Granulozyten oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktoren (G-CSF) |
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Nervensystem |
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Leichte bis schwere kognitive Beeinträchtigung mit oder ohne motorische Defizite |
Direkte virusinduzierten Hirnschädigung |
HIV-RNA-Bestimmung im Liquor c-CT oder c-MRT zur Überprüfung einer Hirnatrophie (unspezifisch) |
Antiretrovirale Medikamente, die Schäden rückgängig machen und Funktionen verbessern können, obwohl leichte Level kognitiver Dysfunktion in der Regel selbst bei behandelten Patienten anhalten |
Progression zur Demenz ist bei behandelten Patienten ungewöhnlich |
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Aszendierende Paralyse |
Guillain-Barré-Syndrom oder CMV-Polyradikulopathie |
MRT des Rückenmarks Liquortests |
Behandlung von CMV-Polyradikulitis Unterstützende Maßnahmen bei Guillain-Barré-Syndrom |
Neutrophile Pleozytose bei Patienten mit CMV-Polyradikulopathie, möglicherweise Simulation bakterieller Meningitis |
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Akute oder subakute fokale Enzephalitis |
Toxoplasma gondii (Toxoplasmose) |
c-CT oder c-MRT zur Überprüfung von Läsionen mit einem charakteristischen Ring-Enhancement, besonders in der Nähe von Basalganglien Antikörpertests von Liquor (sensibel, aber nicht spezifisch) PCR-Tests, um auf T. gondii-DNA im Liquor zu prüfen Hirnbiopsie (selten notwendig) |
Pyrimethamin & Folinat (NICHT: Folsäure) & Sulfadiazin oder gleichwerig: Pyrimethamin & Folinat & Clindamycin, alternativ: Hoch-Dosis Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder Atovaquon ( Therapie) Oft lebenslange Erhaltungstherapie |
Primärprophylaxe mit Clindamycin und Pyrimethamin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol (wie bei Pneumocystis -Pneumonie) indiziert bei Patienten mit einer CD4-Zellzahl < 100/μl und vorangegangener Toxoplasmose oder positiven Antikörpern; kann gestoppt werden, falls sich die CD4-Zellzahl auf > 200/μl für ≥ 3 Monate in Reaktion auf die antiretrovirale Behandlung erhöht |
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Subakute Enzephalitis |
Seltener: Herpes-simplex-Virus oder Varicella-Zoster-Virus |
PCR aus Liquor auf CMV, VZV, HSV, HIV Therapieerfolg |
Antivirale Medikamente |
Bei CMV oft Delirium, Hirnnervenlähmungen, Myoklonus, Krämpfe und fortschreitende Bewusstseinsstörungen bei Diagnosestellung Oft schnelles Ansprechen auf die Behandlung |
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Myelitis oder Polyradikulopathie |
CMV |
MRT des Rückenmarks PCR aus Liquor auf CMV, VZV, HSV, HIV |
Antivirale Medikamente |
Ähnelt einem Guillain-Barré-Syndrom |
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Progressive Enzephalitis nur der weißen Substanz |
Progressive multifokale Leukoenzephalopathie aufgrund der Reaktivierung einer latenten JC-Virus-Infektion HIV |
MRT des Gehirns Liquortests |
Antiretrovirale Medikamente, um die Immunschwäche umzukehren (keine Medikamente sind wirksam für JC-Virus) |
In der Regel innerhalb weniger Monate tödlich Kann auf antiretrovirale Medikamente reagieren |
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Kokzidioidomykose, Cryptococcus (Kryptokokkose), HistoplasmaHistoplasmose), oder Mycobacterium tuberculosis |
CT oder MRT Liquorzytologie, Antigentests und Kulturen |
Behandlung der Ursache |
Prognose durch frühzeitige Behandlung verbessert |
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Direkte Auswirkungen von HIV oder CMV oder Medikamententoxizität von antiretroviralen Substanzen (u.a.: d4T, ddI) |
Historie Sensorische und motorische Tests |
Die Behandlung der Ursache oder Absetzen von toxischen Medikamenten |
Sehr häufig Nicht schnell reversibel |
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Ophthalmologisch |
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Retinitis |
Direkte Funduskopie/Retinoskopie |
Spezifische anti-CMV-Medikamente |
Untersuchung durch Spezialisten erforderlich |
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Oral |
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Oropharyngeale Candidiasis |
Immunsuppression durch HIV |
Untersuchung |
Systemische oder topische Antimykotika |
Möglicherweise in einem frühen Stadium schmerzlos |
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Intraorale Ulzera |
Herpes-simplex-Virus oder aphtöse Stomatitis |
Für Aphthen intraläsionaleoder systemische Kortikosteroide und systemisches Montelukast und Thalidomid Für Herpes Acyclovir |
Können schwerwiegend sein und zu Unterernährung führen |
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Gemischte orale Bakterienflora inkl. Candida spp. |
Untersuchung |
Bessere Hygiene und Ernährung Antibiotika |
Können schwerwiegend sein, mit Blutungen, Schwellungen und Zahnverlust |
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Schmerzfreie intraoralen Raumforderungen |
Kaposi-Sarkom, Lymphom oder durch HPV induzierte Tumoren |
Biopsie |
Behandlung von Neoplasma |
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Schmerzfreie weiße fadenförmige Flecken an den Seiten der Zunge (orale Haarzellleukoplakie) |
Untersuchung |
Aciclovir |
Üblicherweise asymptomatisch |
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Lunge |
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Subakute (gelegentlich akute) Lungenentzündung |
Mykobakterien, Pilze wie P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis, oder Aspergillus spp. |
Pulsoxymetrie Röntgenthorax Hauttests (manchmal aufgrund von Anergie falsch-negativ) Bronchoskopie mit speziellen Färbungen und Kulturen von Bronchiallavage-Proben manchmal notwendig |
Behandlung der Ursache |
Möglicherweise Husten, Tachypnoe und Beschwerden in der Brust bei der Diagnose Möglicherweise treten eine leichte Hypoxie oder erhöhte alveoläre-arterielle Sauerstoffgradienten vor dem Röntgennachweis einer Pneumonie auf |
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Akute (gelegentlich subakute) Lungenentzündung |
Typische bakterielle Erreger oder Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, oder Rhodococcus |
Bei Patienten mit bekannter oder vermuteter HIV-Infektion und Pneumonie, Ausschluss von opportunistischen oder ungewöhnlichen Erreger |
Behandlung der Ursache |
Möglicherweise Husten, Tachypnoe und Beschwerden in der Brust bei der Diagnose |
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Tracheobronchitis |
Candida oder Herpes-simplex-Virus |
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Behandlung der Ursache |
Möglicherweise Husten, Tachypnoe und Beschwerden in der Brust bei der Diagnose |
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Subakute oder chronische Pneumonie oder mediastinale Lymphadenopathie |
Thorax-CT Bronchoskopie |
Behandlung der Ursache |
Möglicherweise Husten, Tachypnoe und Beschwerden in der Brust bei der Diagnose |
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Niere |
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Nephrotisches Syndrom oder Niereninsuffizienz |
Direkter viraler Schaden, führt zu fokaler Glomerulosklerose |
Nierenbiopsie |
Antiretroviralen Medikamenten oder ACE-Hemmer sind möglicherweise nützlich |
Erhöhte Inzidenz bei Afro-Amerikanern und Patienten mit einer niedrigen CD4-Zellzahl |
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Tubuläre Dysfunktion (Glukosurie, Proteinurie) |
Einige antivirale Medikamente |
Urinalysis und/oder Bluttests |
Eine Dosisreduktion oder das Absetzen des antiviralen Medikaments |
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Aussehen |
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Herpes zoster |
Varicella-Zoster-Virus |
Aciclovir, Valaciclovir oder verwandte Medikamente |
Häufig Mögliches Prodrom sind schwache bis starken Schmerzen oder Kribbeln vorEruption der Hautläsionen (Zoster sine materia) |
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Herpes-simplex-Ulzera |
Übliche klinische Bewertung |
Antivirale Medikamente, wenn Läsionen schwewiegendr, umfangreich, persistierend oder disseminiert sind |
Atypische Läsionen von Herpes-simplex, die umfangreich, schwer oder persistierend sind |
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Sarcoptes scabiei |
Klinische Abklärungund Scrapings |
Möglicherweise schwere hyperkeratotische Läsionen (Scabies norvegica/Borkenkrätze) |
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Violette oder rote Papeln oder Knötchen |
Kaposi-Sarkom oder Bartonellose |
Biopsie |
Antiretrovirale Medikamente und Behandlung der Ursache |
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Zentral eingedellte Hautläsionen |
Kryptokokkose oder Mollusca contagiosa |
Kann ein Symptom von Kryptokokkose sein |
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Systemisch |
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Sepsis und septischer Schock aufgrund von nosokomialen gram-negativen Bakterien- und Staphylokokken-Infektionen, disseminierte opportunistische Infektionen |
Gram-negative Bakterien, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, MAC oder H. capsulatum |
Blutkulturen Untersuchung des Knochenmarks |
Behandlung der Ursache |
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Wasting-Syndrom (erheblicher Gewichtsverlust) |
Multifaktorielle, einschließlich AIDS, AIDS-bezogene opportunistische Infektionen, Krebs AIDS-und/oder AIDS-induzierter Hypogonadismus |
Definiert als Gewichtsverlust von > 10% des Körpergewichts |
Antiretrovirale Medikamente (die primäre Behandlung für dieses Syndrom) Die Behandlung der zugrunde liegenden Infektionen; Behandlung von AIDS-induziertem Hypogonadismus, wenn angegebenen Maßnahmen, um den Appetit und die Kalorienzufuhr zu verbessern |
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CMV =Cytomegalovirus; HPV = humanes Papillomavirus; IVIG = i.v.-Immunglobulin; MAC = Mycobacterium avium Komplex; TMP/SMX = Trimethoprim/Sulfamethoxazol. |
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Diagnose
Verdacht auf eine HIV-Infektion besteht bei Patienten mit einer persistierenden, nicht anderweitig erklärbaren generalisierten Lymphadenopathie oder irgendeine der AIDS-bestimmenden Krankheiten( AIDS-definierende Erkrankungen). Der Verdacht kann auch bei Patienten mit einem hohen Risiko bestehen, die Symptome aufweisen, die auf eine akute primäre HIV-Infektion hinweisen.
Diagnostische Tests
Der Nachweis von Antikörpern gegen HIV ist außer in den ersten Tagen und Wochen nach der Infektion sensitiv und spezifisch. Gegenwärtig wird ein Kombinationsimmunoassay der 4. Generation empfohlen. Es erkennt sowohl Antikörper gegen HIV-1 und HIV-2 als auch gegen das HIV-Antigen p24 (p24 ist ein Kernprotein des Virus). Die Laborversion wird wahrscheinlich der Point-of-Care-Version zur Früherkennung von Infektionen vorgezogen, aber beides ist schnell möglich (innerhalb von 30 Minuten). Wenn das Testergebnis positiv ist, werden ein Test zur Unterscheidung von HIV-1 und HIV-2 und ein HIV-RNA-Test durchgeführt.
Die ELISA-Antikörper-Assays der früheren Generation sind hochsensitiv. Da sie jedoch nicht auf Antigene testen, sind sie bereits in der 4. Generation nicht positiv. Außerdem sind die Ergebnisse selten falsch-positiv. Positive ELISA-Ergebnisse werden daher mit einem spezifischeren Test wie dem Western-Blot bestätigt. Jedoch haben diese Tests Nachteile:
Neuere "Point-of-Care-Tests" unter Verwendung von Blut oder Speichel (z. B. Teilchenagglutination, Immunokonzentration, Immunchromatographie) können schnell (in 15 Minuten) und einfach durchgeführt werden, sodass Tests in einer Vielzahl von Situationen erfolgen und die Ergebnisse den Patienten sofort mitgeteilt werden können. Diese Tests sind aber weniger sensitiv als der Standard-ELISA der 4. Generation. Positive Ergebnisse dieser Schnelltests sollten in entwickelten Ländern mit Standardbluttests (z.B. ELISA mit oder ohne Western-Blot) und in Entwicklungsländern durch die Wiederholung mit einem oder mehreren anderen Schnelltests bestätigt werden. Negative Tests müssen nicht bestätigt werden.
Wenn trotz negativer Antikörpertests eine HIV-Infektion vermutet wird (z. B. während der ersten wenigen Wochen nach einer Infektion), kann der HIV RNA-Spiegel im Plasma gemessen werden. Die verwendeten Nukleinsäureamplifikationstests sind hoch sensitiv und spezifisch. Allerdings ist trotzdem zu bedenken, dass aufgrund der niedrigen Prävalrenz von HIV in Deutschland bei ungezielter Testung mit der HIV-PCR ein positives Testergebnis statistisch häufigerals ein falsch positives denn als richtig positives Ergebnis zu erwarten wäre. HIV-RNA-Assays erfordern eine fortschrittliche Technologie, wie z. B. die Reverse-Transkriptase-PCR (RT-PCR), die noch bei extrem niedrigen HIV-RNA-Spiegeln sensitiv ist. Die Messung von p24-HIV-Antigen mittels ELISA ist weniger sensitiv und weniger spezifisch als der direkte Nachweis von HIV RNA im Blut.
Überwachung
Wenn HIV diagnostiziert wird, sollte folgendes ermittelt werden:
Beide sind nützlich für die Bestimmung der Prognose und Überwachung der Behandlung.
Die CD4-Zellzahl wird anhand folgender Ergebnisse berechnet:
Werden die oben genannten Zahlen benutzt, ist die CD4-Zellzahl (4000 x 0,3 x 0,2) 240 Zellen/ml oder etwa 1/3 der normalen CD4-Zellzahl bei Erwachsenen, die etwa 750 ± 250/μl ist.
Der Plasmaspiegel von HIV-RNA (Viruslast) spiegelt die HIV-Replikationsraten wider. Je höher der Sollwert (der nach Erreichen des setpoints relativ stabilen Virusspiegel), desto schneller nimmt die CD4-Zellzahl ab und umso größer ist das Risiko für opportunistische Infektionen, auch bei Patienten ohne Symptome.
Der Ausgangs-HIV-Genotyp kann unter Verwendung einer Blutprobe bestimmt werden. Die Verfügbarkeit dieses Tests variiert je nach Standort. Die HIV-Genotypisierung wird verwendet, um Mutationen zu identifizieren, von denen bekannt ist, dass sie eine Resistenz gegen bestimmte antiretrovirale Medikamente verursachen, und dabei helfen, ein Arzneimittelschema auszuwählen, das für einen spezifischen Patienten mit HIV-Infektion wahrscheinlich wirksam ist.
Stadieneinteilung
HIV-Infektion kann auf der Grundlage der CD4-Zellzahl eingeteilt werden. Bei Patienten ≥ 6 Jahre alt, sind die Stadien Folgende:
Die CD4-Zellzahl nach 1 bis 2 Jahren der Behandlung liefert einen Hinweis auf die endgültige Immunerholung; die CD4-Zahlen kehren trotz längerer Unterdrückung von HIV eventuell nicht in den normalen Bereich zurück.
HIV-bedingte Krankheiten
Die Diagnosestellung der verschiedenen opportunistischen Infektionen, Tumoren und anderer Syndrome, die bei HIV-infizierten Patienten auftreten, wird an anderer Stelle im MSD-Manual diskutiert. Viele haben Aspekte, die allein bei HIV-Infektionen vorkommen.
Hämatologische Erkrankungen (z. B. Zytopenien, Lymphome, Krebs) sind häufig und können erfolgreich mit Knochenmarkaspiration und Biopsie ausgewertet werden. Diese können auch zur Diagnosestellung bei disseminierten Infektionen mit MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma humanem Parvovirus B19, P. jirovecii und Leishmania beitragen. Die meisten Patienten haben ein normozelluläres oder hyperzelluläres Knochenmark trotz einer peripheren Zytopenie als Zeichen einer peripheren Zerstörung. Die Eisenspeicher sind üblicherweise normal oder erhöht als Zeichen einer Anämie aufgrund chronischer Krankheiten (ein Defekt der Eisenwiederverwertung). Leichte bis mittelgradige Plasmozytose, lymphoide Aggregationen, erhöhte Zahlen von Histiozyten und dysplastische Veränderungen bei hämatopoetischen Zellen sind häufig.
HIV-assoziierte neurologische Syndrome können mittels Lumbalpunktion mit CSF-Analyse und CT- oder MRT-Untersuchung mit Kontrastmittel unterschieden werden (siehe Tabelle: Häufige Manifestationen der HIV-Infektion nach Organsystemen und an anderer Stelle im MSD-Manual).
Screening nach HIV
Screening-Antikörpertests oder neuere kombinierte Antigen-/Antikörpertests sollten niederschwellig allen Erwachsenen und Jugendlichen angeboten werden, unabhängig von ihrem vermeintlichen Risiko. Insbesondere für schwangere Frauen ist die Durchführung eines HIV-Tests empfohlen. Es ist zu beachten, dass der Test stets einer gesonderten Aufklärung und Einwilligung bedarf. Bei Menschen mit erhöhtem Risiko, insbesondere sexuell aktiven Menschen mit multiplen Partnern, die keine „Safer-Sex“-Methoden praktizieren, sollte der Test alle 6–12 Monate wiederholt werden. Diese Tests sind verfügbar, anonym durchführbar und werden, oft kostenlos, in vielen öffentlichen Einrichtungen (Gesundheitsämter) und bei spezifischen Beratungsstellen, zum Teil auch szenebegleitend angeboten.
Prognose
Das Risiko für AIDS, Tod oder beide wird vorhergesagt durch
Für jede Verdreifachung (0,5 log10) der Viruslast steigt die Letalität über die nächsten 2–3 Jahre um ca. 50% an. Die HIV-assoziierte Morbidität und Mortalität variiert je nach der CD4-Zellzahl, mit den meisten HIV-bedingten Todesfällen bei Zahlen von < 50/μL. Allerdings verringert sich mit einer wirksamen Behandlung das HIV-RNA-Niveau unter die Nachweisgrenze, CD4-Zellzahlen steigen oft drastisch an und das Risiko von Krankheit und Tod fällt, bleibt jedoch höher als bei Populationen im selben Alter, die nicht mit HIV infiziert sind.
Ein anderer, weniger gut verstandener Prognosefaktor ist das Level der Immunaktivierung, wie sie durch die Bewertung der Expression von Aktivierungsmarkern auf CD4- und CD8-Lymphozyten bestimmt wird. Die Aktivierung, die durch das Ausströmen von Bakterien entlang der HIV-geschädigten Darmschleimhaut verursacht werden kann, ist ein starker prognostischer Prädiktor, wird jedoch klinisch nicht verwendet, da dieser Test nicht allgemein verfügbar ist und eine antiretrovirale Therapie die Prognose verändert, was diesen Test weniger wichtig macht.
Eine Untergruppe von HIV-infizierten Personen (genannt "longterm nonprogressors") bleibt ohne antiretrovirale Behandlung asymptomatisch mit hohen CD4-Zellzahlen und niedrigen HIV-Spiegeln im Blut. Diese Personen besitzen meist kräftige zelluläre und humorale Immunantworten auf ihre infizierten HIV-Stämme, wie durch in-vitro-Assays gemessen wurde. Die Spezifität dieser effektiven Reaktion wird durch die folgende Beobachtung deutlich: Wenn diese Personen eine Superinfektion mit einem zweiten HIV-Stamm erwerben, auf die eine weniger effektive Immunantwort folgt, konvertieren sie zu einem typischeren Progressionsmuster. Somit findet die ungewöhnlich wirksame Reaktion auf den ersten Stamm nicht auch beim zweiten Stamm statt. Diese Fälle liefern eine Begründung, auch alle bereits mit HIV infizierten Menschen dahingehend zu beraten, nach wie vor die Exposition gegenüber einer möglichen HIV-Superinfektion durch ungeschützten Sex oder das Teilen von Injektionsnadeln zu vermeiden.
Eine Heilung der HIV-Infektion wurde nicht für möglich gehalten, weshalb eine lebenslange medikamentöse Behandlung als notwendig erachtet wird. Patienten, die mit einer HIV-Infektion leben, sollten aufgefordert werden, ihre antiretroviralen Medikamente konsequent einzunehmen. Von einem Fall einer möglichen Heilung wurde bei einem Säugling mit vorübergehender Ausrottung von replikationskompetentem HIV nach etwa 15 Monaten antiretroviraler Therapie berichtet. Die HIV-Replikation wurde jedoch anschließend wieder aufgenommen. In einer großen internationalen klinischen Studie war das Risiko einer opportunistischen Infektion oder Tod durch eine beliebige Ursache, insbesondere durch vorzeitige koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Ereignisse oder Leber- und Nierenerkrankungen signifikant höher, wenn die antiretrovirale Therapie episodisch (unter Berücksichtigung der CD4-Zahl) durchgeführt wurde, wenn es ununterbrochen genommen wurde (1).
Hinweis zur Prognose
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1. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, et al: CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 30;355 (22):2283–96, 2006.
Behandlung
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Kombinationen antiretroviraler Medikamente (antiretrovirale Therapie [ART], manchmal auch hochaktive ART [HAART] oder kombinierte ART [cART] genannt)
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Chemorophylaxe von opportunistischen Infektionen bei Patienten mit hohem Risiko
(Siehe auch Medikamentöse Behandlung von HIV- Infektion.)
Weil krankheitsbedingte Komplikationen bei unbehandelten Patienten mit hohen CD4-Zellzahlen auftreten können und weil weniger toxische Medikamente entwickelt worden sind, wird die Behandlung mit ART jetzt für fast alle Patienten empfohlen. Die Vorteile von ART überwiegen die Risiken in jeder Patientengruppe und Umgebung, die sorgfältig untersucht wurden. In der START-Studie (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) wurden 5472 nicht vorbehandelte Patienten mit HIV-Infektion und CD4-Zahlen > 350 Zellen/ml randomisiert, um ART sofort zu beginnen (sofortige Initiierung) oder ART zu verzögern, bis ihre CD4-Zahl auf < 250 Zellen/ml gesunken war (verzögerte Initiierung). Das Risiko für AIDS-bedingte Ereignisse (z. B. TB, Kaposi-Sarkom, maligne Lymphome) und nicht-AIDS-bezogene Ereignisse (z. B. Nicht-AIDS-Krebs, kardiovaskuläre Erkrankungen) war in der Gruppe mit unmittelbarer Initiierung niedriger (1).
Einige wenige außergewöhnliche Patienten können ihren HIV-Stamm ohne Behandlung kontrollieren; sie halten normale CD4-Zahlen und sehr niedrige Blutspiegel von HIV (Langzeit-Nichtprogressoren) oder normale CD4-Zahlen und nicht nachweisbare Blutspiegel von HIV (Elite-Controller) aufrecht. Diese Patienten benötigen eventuell keine ART, aber es sind keine Studien durchgeführt worden, um festzustellen, ob ihre Behandlung hilfreich wäre, und solche Studien wären auch schwierig, weil es nur wenige solche Patienten gibt und es ihnen wahrscheinlich ohne ART für eine lange Zeit gut gehen würde.
Antiretrovirale Therapie: Generelle Prinzipien
ART zielt darauf ab,
Eine schlechte Reaktion auf CD4 ist wahrscheinlicher, wenn die CD4-Zellzahl zu Beginn der Behandlung gering (vor allem, falls < 50/μl) und/oder der HIV-RNA-Spiegel hoch ist. Eine deutliche Verbesserung wird jedoch sogar bei Patienten mit einem fortgeschrittenen Immundefekt erzielt. Eine erhöhte CD4-Zellzahl geht mit einer Reduktion des Risikos für opportunistische Infektionen, andere Komplikationen und Tod einher. Bei einer Rekonstitution des Immunsystems kann sich der Zustand der Patienten, sogar bei denjenigen mit Komplikationen, für die keine spezifische Therapie verfügbar ist (z. B. HIV-induzierte kognitive Dysfunktion) oder die vorher als nicht behandelbar eingestuft wurden (z. B. progressive multifokale Leukenzephalopathie) verbessern. Die Ergebnisse haben sich auch bei Patienten mit Krebserkrankungen (z. B. Lymphome, Kaposi-Sarkom) und den meisten opportunistischen Infektionen verbessert.
ART kann ihre Ziele in der Regel erreichen, wenn die Patienten ihre Medikamente > 95% der Zeit einnehmen. Es ist jedoch nicht einfach, eine solch hohe Compliance beizubehalten. Eine partielle Suppression (das Versagen, die Plasmaspiegel unter die Nachweisgrenze zu drücken) kann einzelne oder multiple akkumulierte HIV-Mutanten, die Viren teilweise oder komplett gegenüber einem einzelnen Medikament oder einer ganzen Medikamentenklasse resistent machen, auswählen. Sofern die nachfolgende Behandlung keine Medikamente anderer Klassen einsetzt, auf die HIV sensitiv bleibt, scheitert die Behandlung eher.
Patienten mit akutesten opportunistischen Infektionen profitieren von früher ART (während der Erhaltung der akuten opportunistischen Infektion eingeleitet). Jedoch deutet für einige opportunistische Infektionen, wie tuberkulöse Meningitis oder Kryptokokkenmeningitis, alles darauf hin, dass ART verzögert werden sollte bis die erste Phase dieser antimikrobiellen Therapie für diese Infektionen beendet ist.
Der Erfolg von ART wird durch die Messung der Plasma-HIV-RNA-Werte alle 8–12 Wochen für die ersten 4–6 Monate oder bis HIV-Spiegel nicht mehr nachweisbar sind und alle 3–6 Monate danach beurteilt. Ansteigende HIV-Spiegel sind die frühesten Nachweise von Therapieversagen und können einer abnehmenden CD4-Zellzahl Monate vorausgehen. Für die Erhaltung von Patienten mit versagenden Medikamenteneinnahmeverordnungen werden HIV-Mutanten ausgewählt, die eine erhöhte Arzneimittelresistenz haben. Doch im Vergleich zu Wildtyp-HIV scheinen diese Mutanten weniger dazu in der Lage zu sein, die CD4-Zellzahl zu reduzieren, und versagende Medikamenteneinnahmeverordnungen werden oft fortgesetzt, wenn sich keine vollständig unterdrückenden Verordnungen finden lassen.
Bei einem Therapieversagen kann ein Assay auf Medikamentenempfindlichkeit (bzw. Resistenz) die Sensibilität der dominanten HIV-Stämme gegenüber allen verfügbaren Substanzen feststellen. Genotypische und phänotypische Assays sind verfügbar und können Ärzten helfen ein neues Therapieregime zu wählen, das mindestens 2, vorzugsweise 3 Medikamente, für die der HIV-Stamm anfälliger ist, enthalten sollte. Der dominante HIV-Stamm im Blut von Patienten, die eine antiretrovirale Therapie abgesetzt haben, kann sich über Monate bis Jahre zum Wildtyp (d. h. anfälligen) Stamm zurückentwickeln, weil die resistenten Mutanten oft langsamer replizieren und vom Wildtyp ersetzt werden. Daher ist es möglich, wenn die Patienten nicht bis unmittelbar vor Durchführung einer Resistenzbestimmung behandelt worden sind, dass sich das volle Ausmaß der Resistenz nicht in der Resistenztestung zeigt. Wenn aber die Behandlung fortgesetzt wird, tauchen Stämme mit Resistenzmutationen oft wieder aus der Latenz auf und ersetzen den Wildtyp-HIV-Stamm.
Viele Patienten, die mit einer HIV-Infektion leben, nehmen komplexe Schemata mit mehreren Pillen zur Kontrolle des HIV-RNA-Spiegels (Viruslast) ein, aber oft wurden keine konventionellen HIV-RNA-Resistenztests durchgeführt, wenn die Virusbehandlung fehlschlug. Mit der Verfügbarkeit neuer, gemeinsam formulierter HIV-Medikamente, könnten viele Patienten von einer Vereinfachung ihrer ART-Therapie profitieren, die durch HIV-DNA-Archiv-Genotyp-Tests (GenoSure Archive) geleitet wird. Das Archiv mit dem HIV-DNA-Genotyp liefert Daten zur Resistenz gegen HIV-1-antiretrovirale Arzneimittel, wenn herkömmliche HIV-RNA-Resistenztests nicht durchgeführt werden können, da Patienten einen niedrigen HIV-RNA-Spiegel im Plasma haben (< 500 Kopien/ml). Der HIV-DNA-Archiv-Genotyp-Test analysiert integrierte und nicht integrierte archivierte HIV-1-provirale DNA, die in Wirtszellen eingebettet ist. Der Test verstärkt zellassoziierte HIV-1-DNA aus infizierten Zellen in Vollblutproben und nutzt dann die Sequenzierungstechnologie der nächsten Generation zur Analyse der HIV-1-Polymerase-Region. Der positive prädiktive Wert der Ergebnisse des HIV-DNA-Archivresistenztests könnte Kliniker dazu befähigen, HIV-Resistenzmutationen zu identifizieren, die zuvor nicht identifiziert wurden, und ein potenziell einfacheres Regime mit co-formulierten Arzneimitteln (≥ 2 Arzneimittel in einer einzigen Pille) auszuwählen.
Immunrekonstitutionelles Entzündungssyndrom (IRIS)
Patienten, die mit ART beginnen, erfahren gelegentlich aufgrund einer Immunreaktion auf subklinische opportunistische Infektionen oder aufgrund von residualen mikrobiellen Antigenen nach einer erfolgreichen Behandlung opportunistischer Infektionen eine klinische Verschlechterung, obwohl die HIV-Spiegel in ihrem Blut supprimiert werden und sich die CD4-Zellzahl erhöht. IRIS tritt in der Regel in den ersten Monaten der Behandlung auf, gelegentlich aber auch verzögert. IRIS können nahezu alle opportunistischen Infektionen und sogar Tumoren (z. B. Kaposi-Sarkom) verschlechtern, sind aber in der Regel selbstlimitierend oder reagieren auf kurze Phasen von Kortikosteroidgaben.
Es gibt zwei Formen von IRIS:
Paradoxes IRIS tritt typischerweise in den ersten Monaten der Behandlung auf und löst sich in der Regel von selbst auf. Ist dies nicht der Fall, sind Kortikosteroide, die für kurze Zeit verabreicht werden, oft wirksam. Paradoxes IRIS führt eher zu Symptomen und die Symptome sind wahrscheinlich schwerer, wenn die ART kurz nach Beginn der Behandlung einer opportunistischen Infektion begonnen wird. Bei manchen opportunistischen Infektionen verzögert sich die ART, bis die Behandlung der opportunistischen Infektion die Infektion reduziert oder beseitigt hat.
Bei Patienten mit unmaskierter IRIS, wird die neu entdeckte opportunistische Infektion mit antimikrobiellen Medikamenten behandelt. Gelegentlich, wenn die Symptome schwer sind, werden auch Kortikosteroide verwendet. Normalerweise, wenn eine unmaskierte IRIS auftritt, wird ART fortgesetzt. Eine Außnahme ist die Kryptokokkenmeningitis Dann wird ART vorübergehend unterbrochen, bis die Infektion unter Kontrolle ist.
Ob eine klinische Verschlechterung durch Therapieversagen, IRIS oder beidem hervorgerufen wird, erfordert die Beurteilung der Persistenz der aktiven Infektionen mit Kulturen und kann schwierig sein.
Unterbrechung der antiretroviralen Therapie
Die Unterbrechung der ART ist normalerweise sicher, wenn alle Medikamente gleichzeitig gestoppt werden, aber Spiegel langsam metabolisierter Medikamente (z. B. Nevirapin) können hoch bleiben und somit das Resistenzrisiko erhöhen. Eine Unterbrechung kann notwendig sein, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Begleiterkrankungen eine Behandlung erforderlich macht, oder wenn toxische Medikamenteneffekte nicht mehr toleriert werden oder abgeklärt werden müssen. Nach der Unterbrechung, können Ärzte gefahrlos die meisten Medikamente für wenige Tage als Monotherapiereexponieren, um festzustellen, welches der Medikament toxisch ist. Hinweis: Die wichtigste Ausnahme hiervon ist Abacavir; es kann bei Patienten, die während einer früheren Exposition gegenüber Abacavir Fieber oder ein Exanthem bekamen, bei einer erneuten Exposition zu schweren, potenziell tödlichen Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. Bei Beschränkung des Gebrauchs von Abacavir auf HLA-B*5701-negative Individuen ist allerdings kaum noch mit solchen Reaktionen zu rechnen. Das Risiko für eine negative Reaktion auf Abacavir ist 100-fach höher bei Patienten mit HLA-B*57:01, das durch genetische Tests nachgewiesen werden kann.
Behandlung in der Terminalphase
Obwohl die antiretrovirale Therapie die Lebenserwartung für Patienten mit AIDS erheblich erhöht hat, verschlechtert sich der Zustand einiger Patienten dennoch, und sie sterben. Folgendes kann die Todesursache sein:
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Unfähigkeit, konsequent ART einzunehmen, was zu einem progressiven Immundefekt führt
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Das Auftreten von nichtt behandelbaren opportunistischen Infektionen sowie Krebserkrankungen
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Leberversagen durch Hepatitis B oder C
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Beschleunigte Alterung und altersbedingte Erkrankungen
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Nicht-AIDS-bezogene Krebserkrankungen, die bei Patienten mit ansonsten gut kontrollierter HIV-Infektion häufiger auftreten
Der Tod tritt selten plötzlich ein; die Patienten haben daher Zeit, um ihre Angelegenheiten zu regeln, was naturgemäß nicht von allen entsprechend genutzt wird. Trotzdem sollten Patienten frühzeitig ihre Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung niederlegen, mit klaren Anweisungen für die letzte Lebensphase. Andere rechtliche Dokumente wie z. B. Vorsorge- und Betreuungsvollmachten, Patientenverfügungen und Testament sollten vorbereitet werden und auch vorliegen. Diese Dokumente sind besonders bei homosexuellen Patienten wichtig, da der Schutz des Vermögens und der Rechte (inkl. des Rechts zu Besuchen und Entscheidungen) ihrer Lebenspartner evtl. eingeschränkt ist.
Nähern sich Patienten ihrem Lebensende, kann es sein, dass Ärzte Medikamenten gegen Schmerzen, Anorexie, Agitation und andere Stresssymptome verordnen müssen. Der signifikante Gewichtsverlust vieler Menschen im Endstadium von AIDS macht eine gute Hautpflege schwierig. Die umfassende Betreuung durch Hospizprogramme hilft vielen Patienten, da die Mitarbeiter in Hospitzen außergewöhnlich geschult im Symptommanagement sind, und sie die Betreuer sowie die Autonomie des Patienten unterstützen.
Behandlungshinweise
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1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1506816.
Vorbeugung
Die Entwicklung von Impfstoffen gegen HIV ist schwierig, weil die HIV-Oberflächenproteine schnell mutieren, was zu einer enormen Diversität der Antigentypen führt. Dennoch werden verschiedene Impfstoffkandidaten untersucht und einige haben sich in klinischen Studien als vielversprechend erwiesen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es trotz bescheidener Erfolge in einzelnen Studien keinen verfügbaren wirksamen AIDS-Impfstoff.
Verhinderung einer Übertragung
Vaginale Mikrobizide, die vor sexuellem Kontakt eingeführt werden, haben sich bisher als unwirksam erwiesen. Einige scheinen das Risiko für Frauen zu erhöhen, vielleicht weil die natürliche Barrieren gegen HIV geschädigt werden.
Zu den wirksamen Maßnahmen gehören die folgenden:
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Öffentliche Aufklärung: Aufklärung ist wirksam und scheint die Infektionsraten in manchen Ländern, insbesondere Thailand und Uganda, reduziert zu haben. Da die meisten Fälle durch sexuelle Kontakte entstehen, ist eine Aufklärung der Menschen zur Vermeidung unsicherer sexueller Praktiken die wichtigste Maßnahme. (siehe Tabelle: Übertragungsrisiko von HIV bei unterschiedlichen sexuellen Praktiken)
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Safer-Sex-Praktiken: Wenn nicht beide Partner bekanntermaßen HIV-negativ sind und monogam bleiben, ist die Anwendung sicherer sexueller Praktiken von essenzieller Bedeutung. Zu Safer-Sex-Praktiken wird auch geraten, wenn beide Partner HIV-positiv sind; ungeschützter Sex zwischen HIV-infizierten Menschen kann ein Individuum gegenüber resistenten oder virulenteren HIV-Stämmen exponieren sowie gegenüber anderen Viren (z. B. Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-Virus, Hepatitis B), die bei AIDS-Patienten schwere Krankheiten hervorrufen können genauso wie bei Syphilis und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Kondome bieten den besten Schutz. Gleitmittel auf Ölbasis sollten nicht verwendet werden, weil sie Latex auflösen und so das Risiko von Kondomversagen erhöhen können. (Siehe auch "the recommendations of the CDC, "the Health Resources and Services Administration", "the National Institutes of Health", und "the HIV Medicine Association der Infectious Diseases Society of America: Incorporating HIV Prevention into the Medical Care of Persons Living with HIV.)
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Beratung für die parenterale Drogenkonsumenten: Eine Beratung über die Risiken des Teilens von Injektionsnadeln ist wichtig, aber ist wahrscheinlich effektiver, wenn diese zusammen mit der Bereitstellung von sterilen Nadeln, der Behandlung von Drogenabhängigkeit und Rehabilitation erfolgt.
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Anonyme HIV-Tests: Die Tests sollten routinemäßig für Jugendliche und Erwachsene in praktischallen Gesundheitseinrichtungen angeboten werden. Um routinemäßige Prüfung zu erleichtern, einige Staaten nicht mehr bedürfen der schriftlichen Zustimmung oder umfangreiche Beratung vor dem Test.
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Beratung für schwangere Frauen: Die Übertragung von Mutter auf Kind wurde durch HIV-Tests, die Behandlung mit ART und in entwickelten Ländern die Verwendung von Muttermilchersatzprodukten praktisch eliminiert. Wenn schwangere Frauen positiv auf HIV getestet werden, sollte das Risiko der Übertragung von der Mutter auf das Kind erklärt werden. Schwangere Frauen, die keine sofortige Behandlung für ihre HIV-Infektion akzeptieren, sollten ermutigt werden zu akzeptieren, dass die Therapie typischerweise ab etwa der 14. Schwangerschaftswoche verabreicht wird, um das ungeborene Kind zu schützen. Normalerweise wird eine Kombinationstherapie verwendet, da sie wirksamer ist als eine Monotherapie und mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit zu Medikamentenresistenz führt. Einige Medikamente können für den Fetus oder die Frau toxisch sein und sollten vermieden werden. Wenn Frauen die Kriterien für ART erfüllen, sollten sie ein Verabreichungsschema erhalten, dass auf ihre Anamnese und das Stadium der Schwangerschaft abgestimmt ist, und es über die Schwangerschaft fortführen. Eine Sectio caesarea reduziert das Übertragungsrisiko auch. Unabhängig von der Antepartum-Therapie oder der Art der Entbindung, sollte allen HIV-infizierten Frauen i. v. Zidovudin während der Wehen gegeben werden, und nach der Geburt sollten Neugeborene orales Zidovudin erhalten, das für 6 Wochen nach der Entbindung fortgesetzt wird (siehe auch Prävention von perinataler Übertragung). Manche Frauen entscheiden sich aufgrund der Möglichkeit, dass HIV im Mutterleib auf den Fetus übertragen wird, oder aus anderen Gründen für einen Schwangerschaftsabbruch.
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Untersuchung von Blut und Organen: Eine Übertragung ist in den USA trotzdem noch in geringem Ausmaß möglich, da die Ergebnisse der Antikörpertests im frühen Infektionsstadium falsch-negativ sein können. In den USA und in Deutschland ist derzeit das Screening von Blut auf Antikörper und auf das p24-Antigen vorgeschrieben, was das Risiko einer Übertragung weiter reduziert. Das Risiko wird weiter reduziert indem Menschen, die Risikofaktoren für eine HIV-Infektion aufweisen, sogar solche mit kürzlich negativem HIV-Antikörpertest, aufgefordert werden, kein Blut und keine Organe für Transplantationen zu spenden. Die FDA hat den Entwurf von Leitlinien für einen Aufschub der Blutspende ausgegeben, einschließlich Aufschub für 12 Monate nach dem letzten sexuellen Kontakt für Männer, die mit einem anderen Mann Sex hatten und für Frauen, die mit einem Mann Sex hatten, der wiederum mit einem anderen Mann Sex hatte ( siehe Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Die Verwendung sensitiver HIV-Screening-Tests und der Aufschub von Organ-, Blut- und Blutproduktspendern sind in Entwicklungsländern nicht konsequent durchgeführt worden.
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Prophylaxe vor der Exposition mit antiretroviralen Medikamenten (PrEP): Bei PrEP nehmen Personen, die nicht mit HIV infiziert sind, jedoch ein hohes Risiko haben (z. B. aufgrund eines HIV-infizierten Sexualpartners), täglich ein antiretrovirales Medikament ein, um ihr Infektionsrisiko zu verringern. Die Kombination aus Tenofovir Disoproxil Fumarate plus Emtricitabin (TDF/FTC) kann verwendet werden. Der Einsatz von PrEP beseitigt nicht die Notwendigkeit, andere Methoden zur Verringerung des Risikos einer HIV-Infektion, einschließlich der Verwendung von Kondomen und der Vermeidung von Hochrisiko-Verhalten (z. B. Nutzung geteilter Nadeln), zu verwenden. Die Daten über Säuglinge HIV-negativer Mütter, die während der Schwangerschaft TDF/FTC-PrEP einnehmen, sind unvollständig, aber bisher sind keine Nebenwirkungen bei Kindern, die von mit TDF/FTC behandelten, HIV-infizierten Frauen geboren wurden, gemeldet worden. Der Einsatz von PrEP zur Reduktion des Risikos einer HIV-Infektion bei Injektionsdrogenkonsumenten wird derzeit untersucht. Für die aktuellen CDC-Empfehlungen, s. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).
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Beschneidung von Männern: Bei jungen afrikanischen Männern wurde gezeigt, dass Beschneidung das Risiko des Erwerbs einer HIV-Infektion von Partnerinnen während vaginalen Geschlechtsverkehrs um etwa 50% verringert; männliche Beschneidung ist wahrscheinlich anderswo ähnlich effektiv. Ob männliche Beschneidung die HIV-Übertragung von HIV-positiven Männern auf Frauen oder das Risiko einer HIV-Infektion von einem infizierten männlichen Partner reduziert, ist unbekannt.
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Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen: Medizinisches und zahnmedizinisches Personal sollte in allen Situationen, die einen Kontakt mit Schleimhäuten oder Körperflüssigkeiten von Patienten beinhalten, Handschuhe tragen und über Maßnahmen zur Vermeidung von Nadelstichverletzungen aufgeklärt werden. An häuslicher Pflege bei Patienten mit HIV-Infektion Beteiligte sollten bei einer möglichen Exposition gegenüber Körperflüssigkeiten Handschuhe tragen und allgemeine Hygienestandards beachten. Oberflächen oder Instrumente, die durch Blut oder andere Körperflüssigkeiten kontaminiert sind, sollten gereinigt und desinfiziert werden. Wirksame Desinfektionsmittel sind z. B. Hitze, Peroxid, Alkohol, Phenole und Hypochlorit („bleach“, Bleichlauge). Eine Isolation HIV-infizierter Patienten ist nicht erforderlich, solange keine allgemein ansteckende anderweitige Infektion (z. B. Tuberkulose) besteht. In den USA existieren ausführliche Richtlinien zur Prävention einer Übertragung von infiziertem medizinischem Personal auf Patienten (SHEA-Guidelines). Sie zeigen insbesondere, dass von HIV-Infiziertem Personal kein erhöhtes Infektionsrisiko ausgeht. Voraussetzung dafür ist, dass diese Personen in regelmäßiger medizinischer Behandlung stehen, antiretroviral behandelt werden und dass die allgemein üblichen Hygienestandards beachtet werden. Lediglich ganz wenige invasive Eingriffe mit sehr hohem Verletzungspotenzial für den HIV-positiven Operateur sind von dieser Einschätzung ausgenommen. Ähnliche klärende Stellungnahmen sind seit 2012 auch in Deutschland vom Nationalen AIDS-Beirat, DAIG, dagnä und der DVV erfolgt. Siehe auch die Recommendations for Preventing Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Patients During Exposure-Prone Invasive Procedures der CDC.
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Behandlung der HIV-Infektion: Behandlung mit ART senkt das Übertragungsrisiko
Postexpositionsprophylaxe (PEP)
Mögliche Folgen der Exposition gegenüber HIV haben zur Entwicklung von Strategien und Verfahren geführt, insbesondere zur Postexpositionsprophylaxe (PEP), um das Risiko einer Infektion von Mitarbeitern des Gesundheitswesens zu verringern.
Eine vorbeugende Behandlung wird indiziert nach
Körperflüssigkeiten wie Speichel, Urin, Tränen, Nasensekret, Erbrochenes oder Schweiß werden nicht als potenziell infektiös betrachtet, sei denn sie sind sichtbar blutig.
Nach anfänglichem Kontakt mit Blut, wird die exponierte Stelle sofort mit Wasser und Seife bei Expositionen der Haut und mit Antiseptikum bei Stichwunden gereinigt. Wenn Schleimhäute exponiert sind, wird die Fläche mit großen Mengen Wasser gespült.
Folgendes wird dokumentiert:
Der Typ der Gefährdung wird bestimmt durch:
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Welche Körperflüssigkeit beteiligt war
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Ob an der Exposition eine penetrierende Verletzungen beteiligt war (z. B. Injektionsnadeln, Schnittverletzung mit scharfem Gegenstand) und wie tief die Verletzung war
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Ob die Flüssigkeit Kontakt mit beschädigter Haut (z. B. Abrieb oder rissiger Haut) oder Schleimhaut hatte
Das Infektionsrisiko ist etwa 0,3% (1:300) nach einer typischen perkutanen Exposition und etwa 0,09% (1:1100) nach Schleimhautexposition. Diese Risiken unterscheiden sich und spiegeln die Menge an HIV, die an die Person mit der Verletzung übertragen wurde, wider; die Menge an HIV, die übertragen wird, wird durch mehrere Faktoren beeinflusst, einschließlich der Viruslast der Quelle und der Art der Nadel (beispielsweise hohl oder voll). Allerdings werden diese Faktoren nicht mehr bei den PEP-Empfehlungen berücksichtigt.
Die Quelle wird dadurch qualifiziert, ob sie bekannt oder unbekannt ist. Wenn die Quelle unbekannt ist (z. B. eine Nadel auf der Straße oder in einer Entsorgungsbox), sollte das Risiko basierend auf der Grundlage der Umstände der Exposition beurteilt werden (z. B. ob die Exposition in einem Gebiet, wo der Konsum mit injizierten Drogen weit verbreitet ist, aufgetreten ist, oder ob eine Nadel benutzt wurde, die in einer Einrichtung zur Behandlung von Drogenabhängigen gefunden wurde). Wenn die Quelle bekannt ist, aber der HIV-Status nicht, wird die Quelle auf HIV-Risikofaktoren hin beurteilt und eine Prophylaxe wird erwogen (siehe Tabelle: Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe).
Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe
Infektionsstatus der Quelle |
Prophylaxe |
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HIV-positiv (symptomatische oder asymptomatische HIV-Infektion, AIDS, akute Serokonversion oder bekannte oder unbekannte Viruslast) |
PEP mit ≥ 3 antiretroviralen Medikamenten |
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Unbekannter HIV-Status der Quelle oder unbekannte Quelle |
Generell ist kein PEP gerechtfertigt*; aber Erwägung einer PEP, wenn die Quelle HIV Risikofaktoren besitzt, oder wenn die Exposition gegenüber HIV-infizierten Menschen wahrscheinlich ist. |
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HIV-negativ (basierend auf Antikörpertests oder Nukleinsäureamplifikation-Assays) |
Kein PEP gerechtfertigt |
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*PEP ist optional und sollte aufgrund einer individuellen Entscheidung der betroffenen Person und des behandelnden Arztes erfolgen. Wenn PEP angeboten und angewendet wird und später festgestellt wird, dass die Quelle HIV-negativ ist, sollte PEP abgesetzt werden. |
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PEP =Postexpositionsprophylaxe |
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Adaptiert von der Weltgesundheitsorganisation: Guidelines on postexposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach—December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Verfügbar unter http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/arvs2013upplement_dec2014/en/. |
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Ziel ist es, eine PEP so bald wie möglich nach der Exposition zu beginnen, wenn die Prophylaxe gerechtfertigt ist. CDC empfiehlt die Bereitstellung einer PEP innerhalb von 24–36 h nach der Exposition; ein längeres Intervall nach der Exposition erfordert den Rat eines Experten.
Die Verwendung von PEP wird durch Infektionsrisiko bestimmt; Leitlinien empfehlen antiretrovirale Therapie mit ≥ 3 antiretroviralen Medikamenten. Die Medikamente sollten sorgfältig ausgewählt werden, um schädliche Wirkungen zu minimieren und einen bequeme Dosierungsplan zur Verfügung zu stellen und damit den PEP- Abschluss zu fördern. Bevorzugte Schemata umfassen eine Kombination von 2 NRTIs und die Zugabe eines oder mehrerer Medikamente (z. B. 2 NRTIs und ein Integrase-Inhibitor, ein PI oder ein NNRTI); Medikamente werden für 28 Tage gegeben. Nevirapin wird aufgrund der geringen Möglichkeit einer schweren Hepatitis vermieden. ZDV alleine reduziert wahrscheinlich das Risiko einer Übertragung nach Nadelstichverletzungen um ca. 80%, dieser Zusammenhang ist allerdings nicht bewiesen. Detaillierte Empfehlungen finden Sie in den CDCs Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016.
Wenn die Quelle des Virus bekannt ist oder eine Resistenz gegen ≥ 1 Medikament vermutet wird, sollte ein Experte für antiretrovirale Therapie und HIV-Übertragung konsultiert werden. Allerdings sollten Ärzte eine PEP aufgrund des Ausstehens von fachkundiger Beratung oder Empfindlichkeitsprüfungen nicht verzögern. Auch sollten Ärzte eine sofortige Auswertung sowie ein persönliches Beratungsgespräch durchführen und die Nachsorge nicht verzögern.
Prävention opportunistischer Infektionen
(Siehe auch "the US Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents".) Aktuelle und sehr ausführliche deutsche Leitlinien der DAIG aus dem Jahr 2013 berücksichtigen die spezifische epidemiologische Situation hierzulande besser, wie auch die Verfügbarkeit und Verordnungsfähigkeit von Medikamenten auf dem deutschen Markt: Thoden J, Potthoff A, Bogner JR, et al. Therapy and prophylaxis of opportunistic infections in HIV-infected patients: a guideline by the German and Austrian AIDS societies (DAIG/OAG) (AWMF 055/066). Infection 2013; 41:Suppl 2: 91–115. Download unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3776256/
Für viele opportunistische Infektionen ist eine wirksame Chemoprophylaxe verfügbar, die die Infektionsraten durch P. jirovecii, Candida, Cryptococcus und MAC reduziert. Wenn durch die Therapie die CD4-Zellzahl wieder über Grenzwerte für > 3 Monate gebracht wird, kann die Chemoprophylaxe gestoppt werden.
Die Primäre Prophylaxe hängt von der CD4-Zellzahl ab:
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CD4-Zellzahl < 200/μl oder oropharyngeale Candidiasis (aktiv oder zurückliegend): Prophylaxe gegen P. jirovecii-Pneumonie wird empfohlen. Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX)-Tabletten 1-mal/Tag oder 3-mal/Woche sind wirksam. Einige Nebenwirkungen können durch eine Verabreichung 3-mal/Woche oder durch eine graduelle Dosissenkung minimiert werden. Einige Patienten, die TMP/SMX nicht tolerieren, tolerieren Dapson (100 mg 1-mal täglich). Bei den wenigen Patienten, die aufgrund ernster Nebenwirkungen (z. B. Fieber, Neutropenie, Exanthem) keines der beiden Medikamente vertragen, können auch aerosolisiertes Pentamidin 300 mg 1-mal täglich oder Atovaquon 1500 mg 1-mal täglich verwendet werden.
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CD4-Zellzahlen < 50/μl: Prophylaxe gegen disseminierte MAC besteht aus Azithromycin oder Clarithromycin; wenn beide unverträglich sind, kann Rifabutin eingesetzt werden. Azithromycin kann wöchentlich mit zwei 600-mg-Tabletten gegeben werden; es weist eine ähnliche Wirksamkeit (70%) auf wie tägliches Clarithromycin und interagiert nicht mit anderen Medikamenten.
Wenn eine latente TB vermutet wird (basierend auf Tuberkulin-Hauttests, Interferon-gamma-Freisetzungs-Assays, Hochrisiko-Exposition, persönlicher Anamnese aktiver TB oder Wohnsitz in einer Region mit hoher TB-Prävalenz) sollte Patienten unabhängig von der CD4-Zellzahl Isoniazid 5 mg/kg (bis zu 300 mg) p.o. einmal täglich plus Pyridoxin (Vitamin B6) 10 bis 25 mg p.o. einmal täglich für 9 Monate gegeben werden, um die Reaktivierung zu verhindern.
Zur primären Prophylaxe gegen einige Pilzinfektionen (z. B. Candida -Ösophagitis, Kryptokokkenmeningitis oder Pneumonie) ist die orale Einnahme von Fluconazol 100–200 mg 1-mal täglich oder 400 mg wöchentlichen wirksam, wird jedoch selten verwendet, da die Kosten pro vermiedener Infektion hoch sind und die Diagnose und Therapie dieser Krankheiten meist erfolgreich ist.
Eine Sekundärprophylaxe (nach der Kontrolle der Initialinfektion) ist indiziert, wenn Patienten folgendes hatten:
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Wiederkehrende orale, vaginale oder ösophageale Candidiasis; Kokzidioidomykoseoder Kryptokokkeninfektionen: Fluconazol wird verwendet.
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Histoplasmose: Itraconazol wird verwendet.
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Latente Toxoplasmose: Dieser asymptomatische Zustand wird durch Serumantikörper (IgG) auf Toxoplasma gondii angezeigt. TMP/SMX (in Dosen verwendet, um P. jirovecii Pneumonie zu verhindern) wird verwendet, um die Reaktivierung und nachfolgende Toxoplasmoseenzephalitis zu verhindern. Eine latente Infektion ist in den USA seltener (ca. 15% aller Erwachsenen) als in Europa und den Entwicklungsländern (bis zu 70 bis 80% aller Erwachsenen).
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Aspergillose (möglicherweise)
Detaillierte Empfehlungen zur Prophylaxe fungaler (inklusive Pneumocystis), viraler, mykobakterieller und Toxoplasmoseinfektionen sind einsehbar unter www.aidsinfo.nih.gov.
Immunisierung
Zu den CDC 2018 recommendations (CDC 2018 Empfehlungen) für die Impfung von HIV-infizierten Patienten, gehören die folgenden:
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Patienten, die nicht den konjugaten Pneumokokken-Impfstoff (PCV13) oder Polysaccharid-Impfstoff gegen Pneumokokken (PPSV23) erhalten haben, sollte PCV13 gegeben werden, gefolgt von PPSV23 ≥ 8 Wochen nach PCV13.
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Alle Patienten sollten jährliche Grippeschutzimpfungen erhalten.
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Alle Patienten sollten eine Hepatitis-B-Impfung erhalten.
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Patienten mit einem Risiko für Hepatitis A, oder die einen Schutz dagegen wünschen, sollten den Hepatitis A-Impfstoff erhalten.
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Im entsprechenden Alter sollten Männer und Frauen den Humanen Papillomaviren-Impfstoff (HPV) erhalten, um HPV-assoziierten zervikalen und analen Krebs zu verhindern.
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Erwachsene, die zuvor nicht mit dem Meningokokken-Impfstoff geimpft wurden, sollten eine 2-Dosis-Primärserie von MenACWY ≥ im Abstand von 2 Monaten erhalten.
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Wenn die Leute zuvor nicht den Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Impfstoff (Tdap) erhalten haben, sollte ihnen eine Dosis Tdap gegeben werden, gefolgt von dem Tetanus-Diphtherie-Impfstoff (Td) Booster alle 10 Jahre,
Im Allgemeinen sollten inaktivierte Impfstoffe verwendet werden. Diese Impfstoffe sind weniger häufig wirksam bei Patienten, die HIV-positiv sind, als bei denen, die HIV-negativ sind.
Verwendung des Herpes-Zoster-Impfstoffs (Zur Steigerung der Immunität, um Reaktivierung als Zoster zu verhindern) könnte bei HIV-infizierten Erwachsenen nützlich sein, ist aber kontraindiziert, wenn die CD4-Zellzahl < 200/ul beträgt.
Weil Lebendvirus-Impfstoffe für Patienten mit schwerer Immunsuppression potenziell gefährlich sind, sollte eine Expertenmeinung eingeholt werden, wenn Patienten mit einem Risiko für primäre Varizellen behandelt werden; die Empfehlungen variieren ( Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern : Impfung und Überlegungen zum Einsatz von Lebend-Impfstoffen bei Kindern mit HIV-Infektion).
Wichtige Punkte
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HIV infiziert CD4+-Lymphozyten und stört dadurch die zellvermittelte und in geringerem Maße die humorale Immunität.
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HIV wird hauptsächlich durch sexuellen Kontakt, parenterale Exposition gegenüber kontaminiertem Blut und pränataler und perinataler mütterlicher Übertragung verbreitet.
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Häufige virale Mutationen verschlechtern in Kombination mit Immunsystemschäden die Fähigkeit des Körpers, die HIV-Infektion aufzuheben, erheblich.
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Verschiedene opportunistische Infektionen und Krebserkrankungen können sich entwickeln und sind die übliche Todesursache bei unbehandelten Patienten.
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Zur Diagnose werden Antikörpertests verwendet und die Überwachung erfolgt durch Messung der Viruslast und der CD4-Zellzahl.
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Die Behandlung erfolgt mit einer Kombination antiretroviraler Medikamente, die das Immunsystem bei den meisten Patienten beinahe auf den normalen Zustand zurückführen kann, wenn sie die Medikamente konsequent einnehmen.
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Beraten Sie regelmäßig Patienten, die mit HIV leben, über Safer Sex, die Bedeutung regelmäßiger körperlicher Aktivität und einer gesunden Ernährung sowie über Stressbewältigung.
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Postexpositionelle und präexpositionelle antiretrovirale Prophylaxe werden genutzt, wenn sie indiziert sind.
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Eine primäre Prophylaxe gegen opportunistische Infektionen wird auf der Basis der CD4-Zellzahl verabreicht.
Mehr Informationen
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Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Aktuelle und sehr ausführliche deutsche Leitlinien der DAIG aus dem Jahr 2013 berücksichtigen die spezifische epidemiologische Situation hierzulande besser, wie auch die Verfügbarkeit und Verordnungsfähigkeit von Medikamenten auf dem deutschen Markt: Thoden J, Potthoff A, Bogner JR, et al. Therapy and prophylaxis of opportunistic infections in HIV-infected patients: a guideline by the German and Austrian AIDS societies (DAIG/OAG) (AWMF 055/066). Infection 2013; 41:Suppl 2: 91–115. Download unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3776256/
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National Institutes of Health's AIDSInfoNational Institutes of Health's AIDSInfo
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Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of AmericaPrimary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
