Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) kommt durch eines von zwei ähnlichen Retroviren (HIV-1 und HIV-2) zustande, die unter anderem CD4+-Lymphozyten zerstören und die zellvermittelte Immunität beeinträchtigen, wodurch das Risiko für bestimmte Infektionen und maligne Erkrankungen erhöht wird. Die primäre Infektion kann eine unspezifische fieberhafte Krankheit hervorrufen, welche als akutes retrovirales Syndrom bezeichnet wird. Das Risiko von Folgemanifestationen – die mit der Immundefizienz zusammenhängen – ist umgekehrt proportional zur Zahl der CD4+ Lymphozytenabbau. HIV kann das Gehirn, die Keimdrüsen, die Nieren und das Herz direkt schädigen, was kognitive Beeinträchtigung, Hypogonadismus, Niereninsuffizienz und Kardiomyopathie verursacht. Die Manifestationen reichen von einer asymptomatischen Ansteckung bis zum erworbenen Immunschwächesyndrom (AIDS), das durch das Vorliegen einer AIDS-definierenden Erkrankung (schwere opportunistische Infektionen oder Krebserkrankungen) oder eine CD4-Zahl von 200/mcl definiert ist. Eine HIV-Infektion kann durch einen Antikörper-, einen Nukleidsäuren- (HIV RNA) oder Antigennachweis (p24) diagnostiziert werden. Das Screening sollte routinemäßig allen Erwachsenen und Jugendlichen angeboten werden. Die Behandlung zielt darauf ab, die HIV-Replikation unter Verwendung von Kombinationen aus ≥ 2 Medikamenten, die HIV-Enzyme hemmen, zu unterdrücken; die Behandlung kann die Immunfunktion bei den meisten Patienten wieder herstellen, wenn die Unterdrückung der Replikation aufrecht gehalten wird.
(Siehe auch Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern.)
Das humane Immundefizienzvirus (HIV) ist ein Retrovirus. Retroviren sind behüllte RNA-Viren, definiert durch ihren Replikationsmechanismus, bei dem eine reverse Transkriptase DNA-Kopien produziert, die sich in das Wirtszellgenom integrieren.
Es gibt zwei HIV-Typen, HIV-1 und HIV-2. HIV-1 verursacht die meisten HIV-Infektionen weltweit, aber HIV-2 verursacht einen erheblichen Teil der Infektionen in Teilen, vorwiegend in Westafrika und in Ländern, in die gehäuft eine Migration aus Westafrika stattfindet (z. B. Portugal). Dort wo beide Erreger prävalent sind können diese zu Koinfektionen bei ein und demselben Patienten führen. HIV-2 erscheint weniger virulent als HIV-1.
HIV-1 stammt ursprünglich aus dem Zentralafrika der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, als eng verwandte Schimpansenviren bei mehreren unabhängigen REreignissen den Menschen infizierte. Die globale epidemische Ausbreitung begann in den späten 1970ern, AIDS wurde erstmals 1981 erkannt.
Epidemiologie der HIV-Infektion
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt (siehe UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet), dass im Jahr 2021 weltweit etwa 38 Millionen Menschen, darunter 1,7 Millionen Kinder (< 15 Jahre), mit HIV leben; 54% davon sind Frauen und Mädchen. Ungefähr 25,6 Millionen (etwa 67%) der HIV-Infizierten leben in Afrika südlich der Sahara. In vielen afrikanischen Ländern südlich der Sahara ist die Inzidenz der HIV-Infektion gegenüber den sehr hohen Raten der 1990er Jahre deutlich zurückgegangen; dennoch bestehen noch erhebliche Lücken, um die Fast-Track-Strategie der Weltgesundheitsorganisation zur Beendigung der AIDS-Epidemie bis 2030 zu erfüllen.
Im Jahr 2021 wurden etwa 1,5 Millionen Menschen neu mit HIV infiziert, davon etwa 860.000 (57%) in Afrika südlich der Sahara. Von den Menschen, die im Jahr 2021 mit HIV leben, wussten etwa 85% über ihren HIV-Status Bescheid, und 75% waren in Behandlung. Im Jahr 2021 starben weltweit etwa 650.000 Menschen an AIDS-bedingten Krankheiten, verglichen mit 1,9 Millionen im Jahr 2004 und 1,4 Millionen im Jahr 2010.
Dank internationaler Bemühungen hatten jedoch im Jahr 2021 schätzungsweise 28,7 Millionen HIV-Infizierte Zugang zu einer antiretroviralen Therapie (gegenüber 7,8 Millionen im Jahr 2010), wodurch die Zahl der Todesfälle und die Übertragungsrate in vielen Ländern drastisch gesenkt werden konnte (siehe UNAIDS: Globale HIV- und AIDS-Statistiken - Informationsblatt).
In den Vereinigten Staaten lebten Ende 2019 schätzungsweise 1.189.700 Menschen ≥ 13 Jahre mit HIV, darunter schätzungsweise 158.500 (13%) Menschen, deren Infektion nicht diagnostiziert worden war. Im Jahr 2020 erhielten mehr als 30.600 Menschen in den Vereinigten Staaten eine HIV-Diagnose, und 20.758 Fälle waren auf sexuelle Kontakte zwischen Männern zurückzuführen; die Daten für 2020 sollten aufgrund der Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf den Zugang zu HIV-Tests, Pflegediensten und Fallüberwachungsaktivitäten mit Vorsicht interpretiert werden. (Siehe Centers for Disease Control and Prevention: HIV Statistics Center.)
HIV hat sich in epidemiologisch verschiedenen Mustern ausgebreitet:
Heterosexueller Geschlechtsverkehr (betrifft Männer und Frauen etwa gleichermaßen)
Männer, die Sex mit Männern haben
Kontakt mit infiziertem Blut (z. B. durch Teilen von Nadeln; durch Transfusionen vor einem effektiven Spender-Screening)
Die meisten HIV-Infektionen werden durch heterosexuellen Kontakt übertragen, aber die Risikofaktoren variieren je nach Region. So ist beispielsweise die Übertragung unter Männern, die Sex mit Männern haben, die häufigste Art der Ansteckung in ressourcenstarken Ländern, doch in Südasien sind Menschen, die Drogen injizieren, unverhältnismäßig stark betroffen.
In Gebieten, in denen eine heterosexuelle Übertragung dominiert, kommt es insbesondere entlang der Handels- und Transportwege sowie mit den ökonomisch bedingten Migrationsströmen der Bevölkerung in die Städte zu HIV-Infektionen, die sich von dort aus sekundär in ländliche Gebiete ausbreiten. In Afrika, insbesondere im südlichen Afrika, hat die HIV-Epidemie mehrere zehn Millionen junger Erwachsener getötet und Millionen von Waisen geschaffen. Zu den Faktoren, die mit einer erhöhten Ausbreitungsrate assoziiert sind, gehören
Armut und sexuelle Gewalt
Mangel an Bildung
Gesundheitssysteme, die keinen Zugang zu HIV-Tests und antiretroviralen Medikamenten bieten
Stigmatisierung, Kriminalisierung und Diskriminierung von Menschen mit HIV
Viele opportunistische Infektionen, die HIV komplizieren sind Reaktivierungen latenter Infektionen. So beeinflussen epidemiologische Faktoren, die die Prävalenz von latenten Infektionen bestimmen, auch das Risiko von spezifischen opportunistischen Infektionen. In vielen Ländern mit hohen HIV-Infektionsraten ist die Prävalenz von latenter Tuberkulose und Toxoplasmose in der Allgemeinbevölkerung höher als in anderen Ländern. Dramatische Anstiege von reaktivierter Tuberkulose und Toxoplasma-Enzephalitis folgten in diesen Ländern auf die Epidemie der HIV-induzierten Immunsuppression. Ähnlich hat sich in den USA die Inzidenz von Kokzidioidomykose (verbreitet im Südwesten) und Histoplasmose (verbreitet im Mittleren Westen) aufgrund von HIV-Infektionen erhöht. Beide Erkrankungen kommen in Europa hingegen fast nicht vor.
Eine Infektion mit dem humanen Herpesvirus 8, das das Kaposi-Sarkom verursacht, ist bei Männern, die Sex mit Männern haben, weit verbreitet, bei anderen HIV-Patienten in den Vereinigten Staaten und Europa jedoch selten. So sind in den Vereinigten Staaten > 90% der AIDS-Patienten, die ein Kaposi-Sarkom entwickelt haben, Männer, die Sex mit Männern haben.
Übertragung von HIV-Infektion
Eine Übertragung von HIV erfordert einen Kontakt mit Körperflüssigkeiten – insbesondere Blut, Sperma, Vaginalsekret, Muttermilch oder Exsudate von Wunden oder Haut- und Schleimhautläsionen –, die freie HIV-Virionen oder infizierte Zellen enthalten. Eine Übertragung ist bei der hohen Virusreplikation wahrscheinlicher, die während einer Primärinfektion typisch ist, auch wenn solche Infektionen asymptomatisch sind. Eine Übertragung durch Speichel oder Tröpfchen, die beim Husten oder Niesen entstehen, ist zwar theoretisch nicht vollständig auszuschliessen, aber nicht als evidenzbasierter Infektionsweg belegt.
HIV wird nicht durch Kontakt übertragen, bei dem keine Körperflüssigkeiten ausgetauscht werden.
Die Übertragung erfolgt in der Regel
Sexuell: Direkte Übertragung durch Geschlechtsverkehr
Nadel- oder instrumentenbezogen: Der Austausch von mit Blut kontaminierten Nadeln oder Exposition gegenüber verunreinigten Instrumenten
Im Zusammenhang mit Transfusion oder Transplantation
Vertikal: Übertragung von einer infizierten Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft, bei der Geburt oder über die Muttermilch
Sexuelle Übertragung von HIV
Sexuelle Praktiken wie Fellatio (Oralverkehr mit einem Mann) und Cunnilingus (Oralverkehr mit einer Frau) scheinen relativ risikoarm, aber nicht absolut sicher zu sein (siehe Tabelle HIV-Übertragungsrisiko bei verschiedenen sexuellen Praktiken). Das Risiko erhöht sich nicht signifikant, wenn Sperma oder Vaginalsekret geschluckt wird. Offene Läsionen im Mund können jedoch das Risiko erhöhen.
Die Sexualpraktiken, die ein erhöhtes Risiko aufweisen, sind diejenigen, die zu einer Schleimhautverletzung führen. Anal-rezeptiver Geschlechtsverkehr weist das höchste Risiko auf. Eine Entzündung der Schleimhäute erleichtert eine Übertragung von HIV; sexuell übertragbare Infektionen wie z. B. Gonorrhö, Chlamydien-Infektion, Trichomoniasis und speziell diese, die Ulzerationen verursachen (z. B. Ulcus molle, Herpes, Syphilis), erhöhen das Risiko vielfach. Andere Praktiken, die ein Schleimhauttrauma verursachen, umfassen Fisting (das Einführen der fast ganzen oder ganzen Hand in das Rektum oder die Vagina) und die Verwendung von Sexspielzeug. Wenn sie während des Geschlechtsverkehrs mit einem HIV-infizierten Partner und/oder mit mehreren gleichzeitigen Sexualpartnern angewendet werden, erhöhen diese Praktiken das Risiko einer HIV-Übertragung.
Das Übertragungsrisiko ist in den frühen und fortgeschrittenen Stadien der HIV-Infektion erhöht, wenn die HIV-Konzentrationen in Plasma und Genitalflüssigkeiten höher sind. Es ist belegt, dass Menschen mit einer HIV-Infektion, die mit einer antiretroviralen Therapie behandelt werden und deren Viruslast nicht nachweisbar ist (virale Suppression), das Virus beim Sex nicht auf ihre Partner übertragen (1, 2).
Beschneidung scheint die Gefahr einer HIV-Infektion bei Männern durch die Entfernung der Penisschleimhaut (Unterseite der Vorhaut), die für HIV-Infektionen anfälliger ist als das keratinisierte geschichtete Schuppenepithel, das den Rest des Penis bedeckt, um etwa 50% zu verringern.
Übertragungsrisiko von HIV bei unterschiedlichen sexuellen Praktiken
Risiko | Aktivität |
|---|---|
Keine (es sei denn, Läsionen sind vorhanden) | "Trockenes" Küssen Körper aneinander reiben und Massage Gebrauch von sexuellen Hilfsmitteln, die nicht mit anderen geteilt werden (z. B. Sexspielzeug) Genitale Stimulation durch einen Partner, aber kein Kontakt mit Sperma oder Vaginalsekret Gemeinsames Baden oder Duschen Kontakt mit Kot oder Urin, wenn die Haut unversehrt ist |
Theoretisch (extrem geringes Risiko, es sei denn Läsionen sind vorhanden) | Zungenküsse Fellatio (Oralverkehr beim Mann) ohne Ejakulation oder wenn ein Kondom verwendet wird Cunnilingus (Oralverkehr bei der Frau), wenn eine Barriere verwendet wird Oral-Anal-Kontakt Digital-vaginale oder -anale Penetration, mit oder ohne Handschuh Gebrauch von miteinander geteilten, aber desinfizierten sexuellen Hilfmitteln |
niedrig | Fellatio ohne Kondom und mit Ejakulation Cunnilingus, wenn keine Barriere (z. B. Femidom oder Lecktuch) verwendet wird Vaginal-oder Analverkehr, wenn ein Kondom adäquat verwendet wird Gebrauch von geteilten, aber nicht desinfizierten sexuellen Hilfsmitteln |
Groß | Vaginal-oder Analverkehr mit oder ohne Ejakulation, wenn ein Kondom nicht oder nicht richtig verwendet wird |
Übertragung durch Nadeln und Instrumente
Das HIV-Übertragungsrisiko nach einer Hautverletzung mit einem medizinischen Instrument, das mit infiziertem Blut kontaminiert ist, beträgt ohne postexpositionelle antiretrovirale Prophylaxe durchschnittlich ca. 1/300. Eine sofortige Prophylaxe reduziert das Risiko wahrscheinlich auf < 1/1500. Das Risiko ist höher, wenn die Wunde tief ist oder wenn Blut inokuliert wurde (z. B. mit einer kontaminierten Hohlbohrungsnadel). Das Risiko ist auch größer mit Hohlnadeln und bei Punktionen von Arterien oder Venen im Vergleich zu festen Nadeln oder anderen eindringenden Gegenständen, die mit Blut überzogen sind, da größere Blutvolumen übertragen werden können. Die gemeinsame Nutzung von Nadeln, die in die Venen anderer Menschen eingedrungen sind, ist daher mit einem hohen Risiko verbunden.
Das Risiko einer Übertragung von infiziertem, sich hygienisch korrekt verhaltendem medizinischem Personal ist nicht, scheint aber minimal zu sein. In den 1980er Jahren übertrug ein Zahnarzt auf nicht bekannte Art HIV auf ≥ 6 seiner Patienten. Aufgrund der Einzigartigkeit dieser Häufung muss von einem eklatanten Hygienemangel ausgegangen werden. Umfangreiche Untersuchungen von Patienten, die von anderen HIV-infizierten Ärzten, einschließlich Chirurgen, betreut wurden, haben jedoch nur wenige weitere Fälle aufgedeckt.
Vertikale Übertragung (Mutter-Kind)
HIV kann von der Mutter auf das Kind übertragen werden
Während der Schwangerschaft, transplazentar
Bei der Geburt
Über die Muttermilch
Das kumulative Gesamtrisiko einer vertikalen Übertragung ohne antiretrovirale Medikamente beträgt 35 bis 45% (3).
Die Übertragungsraten können erheblich gesenkt werden, wenn HIV-infizierte Mütter während der Schwangerschaft, der Geburt und des Stillens mit antiretroviralen Medikamenten behandelt werden.
Auch der Kaiserschnitt und die Behandlung des Kindes über mehrere Wochen nach der Geburt verringern das Risiko.
HIV wird in der Muttermilch ausgeschieden. Das Gesamtrisiko einer Übertragung durch Stillen liegt bei etwa 14%, was auf die unterschiedliche Dauer des Stillens und die Konzentrationen der viralen RNA im Plasma zurückzuführen ist (z. B. ist das Risiko bei Frauen, die sich während der Schwangerschaft oder während der Stillzeit infizieren, hoch) (4).
In ressourcenstarken Ländern wird Frauen mit HIV-Infektion empfohlen, nicht zu stillen (siehe Centers for Disease Control and Prevention: Stillen und besondere Umstände). In ressourcenbeschränkten Gebieten ist das Stillen jedoch mit einer geringeren Morbidität und Mortalität von Säuglingen aufgrund von Unterernährung und Infektionskrankheiten assoziiert. Für HIV-infizierte Frauen in ressourcenarmen Gebieten empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine antiretrovirale Behandlung und die Unterstützung der Adhärenz in Kombination mit dem Stillen für mindestens 12 Monate (siehe WHO: Leitlinien zu HIV und Säuglingsernährung).
Da viele Frauen mit HIV-Infektion und ihre Kinder während der Schwangerschaft behandelt werden oder prophylaktisch antiretrovirale Medikamente einnehmen, ist die Häufigkeit von AIDS bei Kindern in vielen Ländern rückläufig (siehe Humane Immundefizienz-Virus (HIV)-Infektion bei Säuglingen und Kindern).
Übertragung durch Transfusion und Transplantation
Das Screening von Blutspendern mit Tests auf HIV- und HIV-RNA-Antikörper hat das Risiko der Übertragung via Transfusion minimiert. Das derzeitige Risiko einer HIV-Übertragung durch Bluttransfusionen wird in den Vereinigten Staaten auf < 1/2.000.000 pro Transfusionseinheit geschätzt. In vielen Ländern mit hoher HIV-Belastung, in denen Blut und Blutprodukte nicht auf HIV geprüft werden, bleibt das Risiko, HIV über Transfusionen zu übertragen, jedoch hoch.
In seltenen Fällen ist HIV durch die Transplantation von Organen HIV-seropositiver Spender übertragen worden. Infektionen haben sich bei Empfängern von Nieren, Lebern, Herzen, Bauchspeicheldrüsen, Knochen und Haut entwickelt (alle diese Organe enthalten Blut), aber HIV-Screenings reduzieren das Übertragungsrisiko deutlich. Eine HIV-Übertragung ist durch Transplantationen von Kornea, mit Ethanol behandelten und gefriergetrockneten Knochen, frisch eingefrorenen Knochen ohne Knochenmark, gefriergetrockneten Sehnen oder Faszien oder gefriergetrockneter und bestrahlter Dura mater noch unwahrscheinlicher.
Die HIV-Übertragung ist durch künstliche Besamung mit Spermien von HIV-positiven Spendern möglich. Einige Fälle von Infektionen traten Anfang der 80er Jahre auf, bevor Schutzmaßnahmen eingeführt wurden.
In den USA wird das Waschen von Spermien als eine wirksame Methode zur Verringerung des Risikos durch Partnerbesamung von einem bekannten HIV-positiven Samenspender betrachtet.
Referenzen Übertragung
1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0
2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA. 2016 Aug 9;316(6):667] [published correction appears in JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2048]. JAMA 316(2):171-181, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148
3. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7
4. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992. doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v
Pathophysiology of HIV Infection
Das HI-Virus bindet sich an und penetriert in T-Lymphozyten eines Wirtes über CD4+-Moleküle und Chemokinrezeptoren (siehe Abbiuldung Vereinfachter HIV-Lebenszyklus). Nach Anbindung werden HIV-RNA und mehrere HIV-enkodierte Enzyme in die Wirtszelle freigesetzt.
Die Virusreplikation erfordert, dass die reverse Transkriptase (eine RNA-abhängige DNA-Polymerase) HIV-RNA kopiert und dabei provirale DNA produziert; dieser Kopiermechanismus ist anfällig für Fehler, was zu häufigen Mutationen und damit zu neuen HIV-Genotypen führt. Diese Mutationen fördern die Evolution zahlreicher Quasispezies von HIV im Individuum, welche gegen die Kontrolle sowohl durch das Immunsystem des Wirtes als auch durch antiretrovirale Medikamente resistent sind.
Provirale DNA tritt in den Zellkern der Wirtszelle ein und wird mittels eines Prozesses, bei dem Integrase, ein anderes HIV-Enzym, beteiligt ist, in die DNA des Wirtes integriert. Bei jeder Zellteilung wird die integrierte provirale DNA zusammen mit der DNA des Wirts dupliziert. Anschließend kann die provirale HIV-DNA in HIV RNA transkribiert und in HIV-Proteine translatiert werden, wie etwa die Hüllglykoproteine 41 und 120. Diese HIV-Proteine werden an der inneren Membran der Wirtszelle zu HIV-Virionen zusammengesetzt und von der Zelloberfläche durch Knospung in einer Hülle aus modifizierter humaner Zellmembran freigesetzt. Jede Wirtszelle kann Tausende von Virionen bilden.
Nach der Freisetzung spaltet die HIV-Protease, ein weiteres HIV-Enzym, virale Proteine und wandelt das unreife Virion dadurch in ein reifes, infektiöses Virion um.
Vereinfachter HIV-Lebenszyklus
HIV heftet sich an Wirts-T-Zellen an und dringt in diese ein, dann setzt es HIV RNA und Enzyme innerhalb der Wirtszelle frei. HIV-Reverse-Transkriptase kopiert virale RNA als provirale -DNA. Provirale DNA tritt in den Zellkern des Wirts ein und HIV-Integrase erleichtert die provirale DNA Integration in die DNA des Wirts. Die Wirtszelle produziert dann HIV-RNA und HIV-Proteine. HIV-Proteine werden zu HIV-Virionen zusammengesetzt und von der Zelloberfläche durch Knospung freigesetzt. HIV-Protease spaltet virale Proteine und wandelt das unreife Virion zu einem reifen, infektiösen Virus um. |
Infizierte CD4+-Lymphozyten bilden > 98% der Plasma-HIV-Virionen. Eine Untergruppe infizierter CD4+-Lymphozyten bildet ein Reservoir für HIV, das reaktivieren kann (z. B. wenn die antivirale Therapie unterbrochen wird).
Bei einer unbehandelten mittelschweren bis schweren HIV-Infektion werden täglich ca. 108 –109 Virionen gebildet und entfernt. Die durchschnittliche HIV-Halbwertszeit im Plasma beträgt etwa 36 Stunden, intrazellulär etwa 24 Stunden und als extrazelluläres Virus etwa 6 Stunden. Jeden Tag werden etwa 30% der gesamten HIV-Belastung einer infizierten Person umgewandelt. Auch erneuern sich 5 bis 7% der CD4-Zellen täglich, und der gesamte Pool von CD4-Zellen erneuert sich alle 2 Tage (1). AIDS ist also das Ergebnis einer kontinuierlichen und beständigen Replikation von HIV, die zum Absterben der CD4-Lymphozyten durch das Virus und das Immunsystem führt. Überdies führen dieses große Replikationskapazität und die hohe Zahl an Transkriptionsfehlern der Reversen Transkriptase von HIV zu vielen Mutationen, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Stämme produziert werden, die gegen die Wirtsabwehr und Medikamente resistent sind.
Die Infektion mit einem anderen Retrovirustyp, dem humanen T-Lymphotropievirus (HTLV), ist weniger häufig, kann aber ebenfalls schwere Krankheiten verursachen.
Immunsystem
Zwei Hauptkonsequenzen der HIV-Infektion sind
Schädigung des Immunsystems, speziell die Depletion von CD4+-Lymphozyten
Immunaktivierung
CD4+-Lymphozyten sind an der zellvermittelten Immunität und in geringerem Ausmaß an der humoralen Immunität beteiligt. CD4+-Depletion kann aus den folgenden Ursachen resultieren:
Direkte zytotoxische Effekte der HIV-Replikation
Zellvermittelte Immunzytotoxizität
Schädigung des Thymus, was die Produktion von Lymphozyten beeinträchtigt
Infizierten CD4+-Lymphozyten besitzen eine Halbwertszeit von etwa 2 Tagen, die viel kürzer als die von nichtinfizierten CD4+-Zellen ist. Die Zerstörungsrate von CD4+-Lymphozyten korreliert mit dem HIV-Plasmaspiegel. Typischerweise sind die HIV-Plasmaspiegel während der initialen oder Primärinfektion am höchsten (> 106 Kopien/ml), und die Anzahl der CD4-Lymphozyten fällt rasch ab.
Die normale CD4-Anzahl liegt bei ca. 750/mcl, die Immunabwehr ist bei Zahlen > 350/mcl nur minimal beeinträchtigt. Wenn der Zählwert unter etwa 200/mcl fällt, gestattet der Verlust der zellvermittelten Immunität einer Vielzahl opportunistischer Pathogene, aus latenten Zuständen zu reaktivieren und eine klinische Erkrankung zu verursachen.
Das humorale Immunsystem ist auch betroffen. Die Hyperplasie von B-Zellen in den Lymphknoten verursacht Lymphadenopathie und die vermehrte Sekretion von Antikörpern gegen vorbekannte Antigene erhöht sich, was oft zu einer Hypergammaglobulinämie führt. Der Gesamtantikörperspiegel (insbesondere IgG und IgA) und Titer gegen zuvor aufgetretene Antigene können ungewöhnlich hoch sein. Allerdings nimmt die Antikörper-Reaktion auf neue Antigene (z. B. in Vakzinen) mit der Verringerung der CD4-Zellzahl ab.
Eine abnorme Erhöhung der Immunaktivierung kann teilweise durch die Absorption von Bestandteilen von Darmbakterien verursacht werden. Die Immunaktivierung trägt durch Mechanismen, die noch unklar sind, zur CD4+-Depletion und Immunsuppression bei.
Andere Gewebe
HIV infiziert auch nichtlymphoide monozytäre Zellen (z. B. dendritische Zellen in der Haut, Markophagen, Mikroglia des Hirngewebes) und Zellen im Gehirn, im Genitaltrakt, im Herz oder in den Nieren, was zu Krankheiten der korrespondierenden Organsysteme führt.
HIV-Stämme in verschiedenen Kompartimenten wie dem Nervensystem (Gehirn und Liquor) und dem Genitaltrakt (Sperma, Zerviko-Vaginalflüssigkeit) können Mutationen erwerben und sich genetisch von denen im Plasma unterscheiden, was darauf hindeutet, dass sie von diesen anatomischen Kompartimenten selektiert wurden oder sich an diese angepasst haben (2-4). Somit können HIV-Spiegel und Resistenzmuster in diesen Kompartimenten unabhängig von denjenigen im Plasma variieren.
Fortschreiten der Erkrankung
Während der ersten Wochen der Primärinfektion treten humorale und zelluläre Immunantworten auf:
Humoral: In der Regel können innerhalb weniger Wochen nach einer Primärinfektion Antikörper gegen HIV nachgewiesen werden; die Antikörper können jedoch eine HIV-Infektion nicht vollständig kontrollieren. Einer der Gründe dafür ist ein Escape von mutierte HIV-Formen (Quasispezies), die nicht von den aktuellen Anti-HIV-Antikörpern des Patienten kontrolliert werden.
Zellulär: Die zellvermittelte Immunität ist zunächst ein wichtiges Mittel zur Steuerung der hohen Virämie (normalerweise über 106 Kopien/ml). Aber die rasche Mutation viraler Antigene, auf die die Lymphozyten-vermittelte Zytotoxizität abzielt, untergräbt die HIV-Kontrolle bei den allermeisten Patienten.
Plasma-HIV-Virionen-Spiegel, ausgedrückt als die Anzahl der HIV-RNA Kopien/ml, stabilisieren sich nach ca. 6 Monaten bei einem Spiegel („set point“), die zwischen einzelnen Patienten erheblich variiert, aber durchschnittlich bei 30.000–100.000/ml (4,2–5 log10/m) liegt. Diese Variabilität hängt davon ab, wie die Wirtsfaktoren interagieren und die genetische Vielfalt des HIV-Virus beeinflussen (5). Je höher dieser Sollwert, desto schneller sinkt die CD4-Zellzahl auf ein Niveau, das die Immunität ernsthaft beeinträchtigt (< 200/mcl) und zu den opportunistischen Infektionen und Krebsarten führt, die AIDS definieren (6-7).
Risiko und Schwere opportunistischer Infektionen, AIDS und AIDS-bedingter Tumoren werden durch 2 Faktoren bestimmt:
CD4-Zellzahl
Die Exposition gegenüber potenziell opportunistische Erregern
Die Gefahr von bestimmten opportunistischen Infektionen steigt bei einigen unterhalb der Schwelle von CD4-Zellzahlen von ca. 200/mcl für manche Infektionen und 50/mcl bei anderen wie bei den Folgenden:
CD4-Zellzahl < 200/mcl: Erhöhtes Risiko für Pneumocystis jirovecii Pneumonie, Toxoplasma-Enzephalitis und Kryptokokkenmeningitis
CD4-Zellzahl < 50/mcl: Erhöhtes Risiko von Cytomegalovirus (CMV) und Mycobacterium avium omplexen (MAC) Infektionen
Für jede Verdreifachung (0,5 log10) des HIV-RNA-Plasmaspiegels bei nichtbehandelten Patienten steigt das Risiko einer Progression zum AIDS-Stadium oder des Tods innerhalb der nächsten 2–3 Jahre um ca. 50% an (6).
Ohne Therapie beträgt das Risiko der Progression zum AIDS-Stadium in den ersten 2–3 Jahren der Infektion ca. 1–2%/Jahr, danach ca. 5–6%/Jahr. Letztendlich entwickelt sich bei unbehandelten Patienten fast immer AIDS.
Literatur zur Pathophysiologie
1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 12;373(6510):123-6, 1995. doi: 10.1038/373123a0
2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9
3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19
4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011
5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Published 2017 Feb 9. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339
6. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 1;42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258
7. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339
Symptome und Anzeichen einer HIV-Infektion
Initiale HIV-Infektion
Eine initiale, primäre HIV-Infektion kann asymptomatisch verlaufen oder zu transienten unspezifischen Symptomen führen, dem akuten retroviralen Syndrom.
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Das akute retrovirale Syndrom beginnt meist innerhalb von 1–4 Wochen nach Infektion und dauert in der Regel 3–14 Tage. Die Symptome und Zeichen werden oft fälschlicherweise für infektiöse Mononukleose oder gutartige, nicht-spezifische virale Syndrome gehalten und können Fieber, Krankheitsgefühl, Müdigkeit, verschiedene Arten von Dermatitis, Halsschmerzen, Arthralgien, generalisierte Lymphadenopathie und septische Meningitis umfassen.
Nachdem die ersten Symptome verschwinden, haben die meisten Patienten, sogar ohne Behandlung, keine Symptome oder nur wenige, leichte, intermittierende, unspezifische Symptome über einen sehr variablen Zeitraum (2–15 Jahre).
Die Symptome während dieser relativ asymptomatischen Periode können direkt von HIV oder von opportunistischen Infektionen verursacht werden. Die folgenden sind am häufigsten:
Lymphadenopathie
Soor (Candidiasis der Schleimhäute)
Herpes zoster
Diarrhoe
Müdigkeit
Fieber mit intermittierenden Schweißausbrüchen
Häufig kommt es auch zu asymptomatischen, leichten bis mittelgradigen Zytopenien (z. B. Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie). Manche Patienten erleben eine progressive Auszehrung (die mit Anorexie und dem verstärkten Katabolismus aufgrund von Infektionen verbunden sein kann) und niedriges Fieber oder Durchfall.
Verschlimmernde HIV-Infektion
Die Symptome verschlimmern sich, wenn die CD4-Zellzahlen unter < 200/mcl fallen, unspezifische Symptome können sich verschlechtern und es entwickelt sich eine Folge von AIDS-definierenden Krankheiten.
Bei Patienten mit HIV-Infektion, sind bestimmte Syndrome häufig und können unterschiedliche Überlegungen erfordern (siehe Tabelle Häufige Manifestationen der HIV-Infektion nach Organsystemen). Einige Patienten präsentieren sich mit malignen Tumoren (z. B. Kaposi-Sarkom, B-Zell-Lymphom), die bei Patienten mit einer HIV-Infektion gehäuft auftreten, in der Regel außergewöhnlich schwer sind oder besondere Charakteristika aufweisen (siehe Tumorerkrankungen, die häufig bei HIV-infizierten Patienten vorkommen). Bei anderen Patienten kann es zu neurologischen Funktionsstörungen kommen.
Die Auswertung kann Infektionen erkennen, die in der Regel nicht in der Allgemeinbevölkerung auftreten, wie z. B.
Verbreitete mykobakterielle Infektionen
Cryptococcus-neoformans-Infektion
Andere Pilzinfektionen
Infektionen, die auch in der Allgemeinbevölkerung auftreten, aber auf AIDS hinweisen, wenn sie ungewöhnlich schwerwiegend sind oder sich häufig wiederholen, sind unter anderem
Invasiv Pneumokokkeninfektionen
SalmonellaSalmonella-Septikämie
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Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Sol Silverman, Jr., über die Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
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Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Edward R. Cachay.
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Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Sol Silverman, Jr., über die Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
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Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Edward R. Cachay.
Erworbenes Immundefizienzsyndrom (AIDS)
AIDS ist definiert als HIV-Infektion mit einer oder mehreren der folgenden Eigenschaften:
Eine oder mehrere AIDS-definierende Krankheiten (1)
Eine CD4+ T Lymphozyt (Helferzelle) Zellzahl von < 200/mcl
Ein CD4+ -Zellanteil von ≤ 14% der gesamten Lymphozytenzahl
Zu den AIDS-definierenden Erkrankungen zählen
Schwere opportunistische Infektionen
Bestimmte Tumorarten (z. B. Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphome), zu denen eine defekte zellvermittelte Immunität prädisponiert
Neurologische Dysfunktion
Wasting-Syndrom
AIDS-definierende Erkrankungen
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See also Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR):Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States, 2014. * Nur bei Kindern im Alter von < 6 Jahren † Nur bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern im Alter von ≥ 6 Jahren |
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Edward R. Cachay.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR63(RR03):1–10, 2014.
Diagnose von HIV-Infektion
HIV-Antikörpertests mit oder ohne HIV-P24-Antigentests
Nukleinsäure-Amplifikation-Assays zur Bestimmung der HIV-Plasmavirämie (Viruslast)
Verdacht auf eine HIV-Infektion besteht bei Patienten mit einer persistierenden, nicht anderweitig erklärbaren generalisierten Lymphadenopathie oder irgendeine der AIDS-bestimmenden Krankheiten (siehe Seitenleiste AIDS-definierende Erkrankungen). Der Verdacht kann auch bei Patienten mit einem hohen Risiko bestehen, die Symptome aufweisen, die auf eine akute primäre HIV-Infektion hinweisen.
Diagnostische Tests
Der Nachweis von Antikörpern gegen HIV ist sensitiv und spezifisch, außer während der ersten Wochen nach der Infektion (als "Fensterperiode" der akuten HIV-Infektion bezeichnet). Das HIV p24-Antigen (ein Kernprotein des Virus) ist jedoch bereits während der meisten Zeit im Blut vorhanden und kann durch Tests nachgewiesen werden.
Derzeit wird ein Antigen/Antikörper-Kombinations-Immunoassay der 4. Generation empfohlen; es erkennt Antikörper sowohl gegen HIV-1 und HIV-2 als auch gegen das p24-HIV-Antigen. Die Laborversion wird wahrscheinlich der Point-of-Care-Version zur Früherkennung von Infektionen vorgezogen, aber beides ist schnell möglich (innerhalb von 30 Minuten). Wenn das Testergebnis positiv ist, werden ein Test zur Unterscheidung von HIV-1 und HIV-2 und ein HIV-RNA-Test durchgeführt.
Die ELISA-Antikörper-Assays der früheren Generation sind hochsensitiv. Da sie jedoch nicht auf Antigene testen, sind sie bereits in der 4. Generation nicht positiv. Außerdem sind die Ergebnisse selten falsch-positiv. Positive ELISA-Ergebnisse werden daher mit einem spezifischeren Test wie dem Western-Blot bestätigt. Jedoch haben diese Tests Nachteile:
ELISA erfordert eine komplexe Laborausstattung.
Western-Blot erfordert gut ausgebildete Laboratoriumsmitarbeiter und ist teuer.
Die vollständige Testsequenz dauert mindestens einen Tag.
"Point-of-Care-Tests" unter Verwendung von Blut oder Speichel (z. B. Teilchenagglutination, Immunokonzentration, Immunchromatographie) können schnell (in 15 Minuten) und einfach durchgeführt werden, sodass Tests in einer Vielzahl von Situationen erfolgen und die Ergebnisse den Patienten sofort mitgeteilt werden können. Diese Tests sind aber weniger sensitiv als der Standard-ELISA der 4. Generation. Positive Ergebnisse dieser Schnelltests sollten in Industrieländern durch Standard-Bluttests (z. B. ELISA mit oder ohne Western Blot) und in Ländern mit hoher HIV-Belastung durch Wiederholung mit einem oder mehreren anderen Schnelltests bestätigt werden. Negative Tests müssen nicht bestätigt werden.
Wenn trotz negativer Antikörpertests eine HIV-Infektion vermutet wird (z. B. während der ersten wenigen Wochen nach einer Infektion), kann der HIV RNA-Spiegel im Plasma gemessen werden. Die verwendeten Nukleinsäureamplifikationstests sind hoch sensitiv und spezifisch. Allerdings ist trotzdem zu bedenken, dass aufgrund der niedrigen Prävalrenz von HIV in Deutschland bei ungezielter Testung mit der HIV-PCR ein positives Testergebnis statistisch häufigerals ein falsch positives denn als richtig positives Ergebnis zu erwarten wäre. HIV-RNA-Assays erfordern eine fortschrittliche Technologie, wie z. B. die Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT), die noch bei extrem niedrigen HIV-RNA-Spiegeln sensitiv ist. Die Messung von p24-HIV-Antigen mittels ELISA ist weniger sensitiv und weniger spezifisch als der direkte Nachweis von HIV RNA im Blut.
Stadieneinteilung
HIV-Infektion kann auf der Grundlage der CD4-Zellzahl eingeteilt werden. Bei Patienten ≥ 6 Jahre alt, sind die Stadien Folgende:
Stufe 1: ≥ 500 Zellen/mcl
Stufe 2: 200-499 Zellen/mcl
Stufe 3: < 200 Zellen/mcl
Die CD4-Zellzahl nach 1 bis 2 Jahren der Behandlung liefert einen Hinweis auf die endgültige Immunerholung; die CD4-Zahlen kehren trotz längerer Unterdrückung von HIV eventuell nicht in den normalen Bereich zurück.
Überwachung
Wenn HIV diagnostiziert wird, sollte folgendes ermittelt werden:
CD4-Zellzahl
Plasma-HIV-RNA-Ebene
Beide sind nützlich für die Bestimmung der Prognose und Überwachung der Behandlung.
Die CD4-Zellzahl wird anhand folgender Ergebnisse berechnet:
Anzahl der weißen Blutkörperchen (z. B. 4000 Zellen/mcl)
Prozentsatz der Leukozyten, die Lymphozyten sind (z. B. 30%)
Prozentsatz der Lymphozyten, die CD4+ sind (z. B. 20%)
Werden die oben genannten Zahlen benutzt, ist die CD4-Zellzahl (4000 x 0,3 x 0,2) 240 Zellen/mcl oder etwa 1/3 der normalen CD4-Zellzahl bei Erwachsenen, die etwa 750 ± 250/mcl ist.
Der Plasmaspiegel von HIV-RNA (Viruslast) spiegelt die HIV-Replikationsraten wider. Je höher der Sollwert (der nach Erreichen des setpoints relativ stabilen Virusspiegel), desto schneller nimmt die CD4-Zellzahl ab und umso größer ist das Risiko für opportunistische Infektionen, auch bei Patienten ohne Symptome.
Der Ausgangs-HIV-Genotyp kann unter Verwendung einer Blutprobe bestimmt werden. Die Verfügbarkeit dieses Tests variiert je nach Standort. Die HIV-Genotypisierung wird verwendet, um Mutationen zu identifizieren, von denen bekannt ist, dass sie eine Resistenz gegen bestimmte antiretrovirale Medikamente verursachen, und dabei helfen, ein Arzneimittelschema auszuwählen, das für einen spezifischen Patienten mit HIV-Infektion wahrscheinlich wirksam ist.
Diagnose von HIV-bedingten Erkrankungen
Die Diagnosestellung der verschiedenen opportunistischen Infektionen, Tumoren und anderer Syndrome, die bei HIV-infizierten Patienten auftreten, wird an anderer Stelle im MSD-Manual diskutiert. Viele haben Aspekte, die allein bei HIV-Infektionen vorkommen.
Hämatologische Erkrankungen (z. B. Zytopenien, Lymphome, Krebs) sind häufig und können erfolgreich mit Knochenmarkaspiration und Biopsie ausgewertet werden. Diese können auch zur Diagnosestellung bei disseminierten Infektionen mit MAC (Mycobacterium avium complex), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma humanem Parvovirus B19, P. jirovecii und Leishmania beitragen. Die meisten Patienten haben ein normozelluläres oder hyperzelluläres Knochenmark trotz einer peripheren Zytopenie als Zeichen einer peripheren Zerstörung. Die Eisenspeicher sind üblicherweise normal oder erhöht als Zeichen einer Anämie aufgrund chronischer Krankheiten (ein Defekt der Eisenwiederverwertung). Leichte bis mittelgradige Plasmozytose, lymphoide Aggregationen, erhöhte Zahlen von Histiozyten und dysplastische Veränderungen bei hämatopoetischen Zellen sind häufig.
HIV-assoziierte neurologische Syndrome können mittels Lumbalpunktion mit Liquoranalyse und kontrastverstärktem CT oder MRT des Zentralnervensystems differenziert werden (siehe Tabelle Häufige Häufige Manifestationen der HIV-Infektion nach Organsystem).
Screening nach HIV
Screening-Antikörpertests oder neuere kombinierte Antigen-/Antikörpertests sollten niederschwellig allen Erwachsenen und Jugendlichen angeboten werden, unabhängig von ihrem vermeintlichen Risiko. Insbesondere für schwangere Frauen ist die Durchführung eines HIV-Tests empfohlen. Es ist zu beachten, dass der Test stets einer gesonderten Aufklärung und Einwilligung bedarf. Bei Menschen mit erhöhtem Risiko, insbesondere sexuell aktiven Menschen mit multiplen Partnern, die keine „Safer-Sex“-Methoden praktizieren, sollte der Test alle 6–12 Monate wiederholt werden. Diese Tests sind verfügbar, anonym durchführbar und werden, oft kostenlos, in vielen öffentlichen Einrichtungen (Gesundheitsämter) und bei spezifischen Beratungsstellen, zum Teil auch szenebegleitend angeboten.
Schnelltests haben den Vorteil, dass sie bei der ersten Begegnung in weniger als 25 Minuten erste Testergebnisse liefern. Sie sind besonders nützlich für Personen, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie ihre Testergebnisse abholen. Menschen, die sich einem HIV-Test unterziehen, sollten auch Informationen über Präventions-, Pflege- und Behandlungsdienste erhalten.
In den Vereinigten Staaten wird ein Screening auf HIV-Infektionen für alle Jugendlichen und Erwachsenen im Alter von 15 bis 65 Jahren sowie für jüngere Jugendliche und ältere Erwachsene mit erhöhtem Infektionsrisiko empfohlen (siehe US Preventive Services Task Force: HIV Screening). Ein Screening wird auch für alle schwangeren Frauen empfohlen, einschließlich derjenigen, die in den Wehen oder bei der Entbindung kommen und deren HIV-Status unbekannt ist.
Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt, dass in Gebieten mit hoher HIV-Belastung HIV-Tests mit Antikörper-Schnelltests und Enzymimmunoassays durchgeführt werden (siehe Konsolidierte Leitlinien für HIV-Testdienste, Juli 2019).
Behandlung der HIV-Infektion
Kombinationen antiretroviraler Medikamente (antiretrovirale Therapie [ART], manchmal auch hochaktive ART [HAART] oder kombinierte ART [cART] genannt)
Chemorophylaxe von opportunistischen Infektionen bei Patienten mit hohem Risiko
(Siehe auch Antiretrovirale Behandlung von HIV-Infektionen.)
Eine Behandlung mit ART wird für alle Patienten empfohlen, da krankheitsbedingte Komplikationen auch bei unbehandelten Patienten mit hohen CD4-Werten auftreten können und die Toxizität antiretroviraler Medikamente mit der Entwicklung neuer Medikamente abgenommen hat.
Die Vorteile von ART überwiegen die Risiken in jeder Patientengruppe und Umgebung, die sorgfältig untersucht wurden. In der START-Studie (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) wurden 5472 nicht vorbehandelte Patienten mit HIV-Infektion und CD4-Zahlen > 350 Zellen/mcl randomisiert, um ART sofort zu beginnen (sofortige Initiierung) oder ART zu verzögern, bis ihre CD4-Zahl auf < 250 Zellen/mcl gesunken war (verzögerte Initiierung). Das Risiko für AIDS-bedingte Ereignisse (z. B. Tuberkulose, Kaposi-Sarkom, maligne Lymphome) und nicht-AIDS-bedingte Ereignisse (z. B. Nicht-AIDS-Krebs, kardiovaskuläre Erkrankungen) war in der Gruppe mit unmittelbarer Initiierung niedriger (1).
Einige wenige außergewöhnliche Patienten können ihren HIV-Stamm ohne Behandlung kontrollieren; sie halten normale CD4-Zahlen und sehr niedrige Blutspiegel von HIV (Langzeit-Nichtprogressoren) oder normale CD4-Zahlen und nicht nachweisbare Blutspiegel von HIV (Elite-Controller) aufrecht. Diese Patienten benötigen eventuell keine ART, aber es sind keine Studien durchgeführt worden, um festzustellen, ob ihre Behandlung hilfreich wäre, und solche Studien wären auch schwierig, weil es nur wenige solche Patienten gibt und es ihnen wahrscheinlich ohne ART für eine lange Zeit gut gehen würde.
Antiretrovirale Therapie: Generelle Prinzipien
ART zielt darauf ab,
Verringerung des Plasma-HIV-RNA-Spiegels auf ein nicht nachweisbaren Level (d. h. < 20 bis 50 Kopien/ml)
Rückführung der CD4-Zellzahl auf ein normales Niveau (immune Restoration oder Rekonstitution)
Eine schlechte Reaktion auf CD4 ist wahrscheinlicher, wenn die CD4-Zellzahl zu Beginn der Behandlung gering (vor allem, falls < 50/mcl) und/oder der HIV-RNA-Spiegel hoch ist. Eine deutliche Verbesserung wird jedoch sogar bei Patienten mit einem fortgeschrittenen Immundefekt erzielt.
Eine erhöhte CD4-Zellzahl geht mit einer Reduktion des Risikos für opportunistische Infektionen, andere Komplikationen und Tod einher. Bei einer Rekonstitution des Immunsystems kann sich der Zustand der Patienten, sogar bei denjenigen mit Komplikationen, für die keine spezifische Therapie verfügbar ist (z. B. HIV-induzierte kognitive Dysfunktion) oder die vorher als nicht behandelbar eingestuft wurden (z. B. progressive multifokale Leukenzephalopathie) verbessern. Die Ergebnisse haben sich auch bei Patienten mit Krebserkrankungen (z. B. Lymphome, Kaposi-Sarkom) und den meisten opportunistischen Infektionen verbessert.
Patienten mit akutesten opportunistischen Infektionen profitieren von früher ART (während der Erhaltung der akuten opportunistischen Infektion eingeleitet). Bei einigen opportunistischen Infektionen, wie z. B. tuberkulöser Meningitis oder Kryptokokkenmeningitis, gibt es jedoch Hinweise darauf, dass mit der antiretroviralen Therapie (ART) gewartet werden sollte (2 bis 4 Wochen in den meisten Fällen), bis die erste Phase der antimikrobiellen Therapie für diese Infektionen abgeschlossen ist, da die Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen und Todesfällen steigt.
Das Ziel der ART kann in der Regel erreicht werden, wenn die Patienten ihre Medikamente über > 95% der Zeit einnehmen. Es ist jedoch nicht einfach, eine solch hohe Compliance beizubehalten. Eine partielle Suppression (das Versagen, die Plasma-HIV-RNA-Werte unter die Nachweisgrenze zu drücken) kann einzelne oder multiple akkumulierte HIV-Mutanten, die Viren teilweise oder komplett gegenüber einem einzelnen Medikament oder einer ganzen Medikamentenklasse resistent machen, auswählen. Sofern die nachfolgende Behandlung keine Medikamente anderer Klassen einsetzt, auf die HIV sensitiv bleibt, scheitert die Behandlung eher.
Der Erfolg von ART wird durch die Messung der Plasma-HIV-RNA-Werte alle 8–12 Wochen für die ersten 4–6 Monate oder bis HIV-Spiegel nicht mehr nachweisbar sind und alle 6 Monate danach beurteilt. Ansteigende HIV-Spiegel sind die frühesten Nachweise von Therapieversagen und können einer abnehmenden CD4-Zellzahl Monate vorausgehen. Für die Erhaltung von Patienten mit versagenden Medikamenteneinnahmeverordnungen werden HIV-Mutanten ausgewählt, die eine erhöhte Arzneimittelresistenz haben. Doch im Vergleich zu Wildtyp-HIV scheinen diese Mutanten weniger dazu in der Lage zu sein, die CD4-Zellzahl zu reduzieren, und versagende Medikamenteneinnahmeverordnungen werden oft fortgesetzt, wenn sich keine vollständig unterdrückenden Verordnungen finden lassen.
Bei einem Therapieversagen kann ein Assay auf Medikamentenempfindlichkeit (bzw. Resistenz) die Sensibilität der dominanten HIV-Stämme gegenüber allen verfügbaren Substanzen feststellen. Genotypische und phänotypische Assays sind verfügbar und können Ärzten helfen ein neues Therapieregime zu wählen, das mindestens 2, vorzugsweise 3 Medikamente, für die der HIV-Stamm anfälliger ist, enthalten sollte. Der dominante HIV-Stamm im Blut von Patienten, die eine antiretrovirale Therapie abgesetzt haben, kann sich über Monate bis Jahre zum Wildtyp (d. h. anfälligen) Stamm zurückentwickeln, weil die resistenten Mutanten oft langsamer replizieren und vom Wildtyp ersetzt werden. Daher ist es möglich, wenn die Patienten nicht bis unmittelbar vor Durchführung einer Resistenzbestimmung behandelt worden sind, dass sich das volle Ausmaß der Resistenz nicht in der Resistenztestung zeigt. Wenn aber die Behandlung fortgesetzt wird, tauchen Stämme mit Resistenzmutationen oft wieder aus der Latenz auf und ersetzen den Wildtyp-HIV-Stamm.
Viele Patienten, die mit einer HIV-Infektion leben, nehmen komplexe Schemata mit mehreren Pillen zur Kontrolle des HIV-RNA-Spiegels (Viruslast) ein, aber oft wurden keine konventionellen HIV-RNA-Resistenztests durchgeführt, wenn die Virusbehandlung fehlschlug. Mit der Verfügbarkeit neuer, gemeinsam formulierter HIV-Medikamente, könnten viele Patienten von einer Vereinfachung ihrer ART-Therapie profitieren, die durch HIV-DNA-Archiv-Genotyp-Tests (GenoSure Archive) geleitet wird. Das Archiv mit dem HIV-DNA-Genotyp liefert Daten zur Resistenz gegen HIV-1-antiretrovirale Arzneimittel, wenn herkömmliche HIV-RNA-Resistenztests nicht durchgeführt werden können, da Patienten einen niedrigen HIV-RNA-Spiegel im Plasma haben (< 500 Kopien/ml). Der HIV-DNA-Archiv-Genotyp-Test analysiert integrierte und nicht integrierte archivierte HIV-1-provirale DNA, die in Wirtszellen eingebettet ist. Der Test verstärkt zellassoziierte HIV-1-DNA aus infizierten Zellen in Vollblutproben und nutzt dann die Sequenzierungstechnologie der nächsten Generation zur Analyse der HIV-1-Polymerase-Region. Der positive prädiktive Wert der Ergebnisse des HIV-DNA-Archivresistenztests könnte Kliniker dazu befähigen, HIV-Resistenzmutationen zu identifizieren, die zuvor nicht identifiziert wurden, und ein potenziell einfacheres Regime mit co-formulierten Arzneimitteln (≥ 2 Arzneimittel in einer einzigen Pille) auszuwählen.
Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS)
Patienten, die mit ART beginnen, erfahren gelegentlich aufgrund einer Immunreaktion auf subklinische opportunistische Infektionen oder aufgrund von residualen mikrobiellen Antigenen nach einer erfolgreichen Behandlung opportunistischer Infektionen eine klinische Verschlechterung, obwohl die HIV-Spiegel in ihrem Blut supprimiert werden und sich die CD4-Zellzahl erhöht. IRIS tritt in der Regel in den ersten Monaten der Behandlung auf, gelegentlich aber auch verzögert. IRIS können nahezu alle opportunistischen Infektionen und sogar Tumoren (z. B. Kaposi-Sarkom) verschlechtern, sind aber in der Regel selbstlimitierend oder reagieren auf kurze Phasen von Kortikosteroidgaben.
Es gibt zwei Formen von IRIS:
Paradoxe IRIS, die sich auf die Verschlechterung der Symptome aufgrund einer zuvor diagnostizierten Infektion bezieht
Unmaskierte IRIS, das sich auf das erste Auftreten von Symptomen einer Infektion bezieht, die zuvor nicht diagnostiziert wurde
Paradoxes IRIS tritt typischerweise in den ersten Monaten der Behandlung auf und löst sich in der Regel von selbst auf. Ist dies nicht der Fall, sind Kortikosteroide, die für kurze Zeit verabreicht werden, oft wirksam. Paradoxes IRIS führt eher zu Symptomen und die Symptome sind wahrscheinlich schwerer, wenn die ART kurz nach Beginn der Behandlung einer opportunistischen Infektion begonnen wird. Bei manchen opportunistischen Infektionen verzögert sich die ART, bis die Behandlung der opportunistischen Infektion die Infektion reduziert oder beseitigt hat.
Bei Patienten mit unmaskierter IRIS, wird die neu entdeckte opportunistische Infektion mit antimikrobiellen Medikamenten behandelt. Gelegentlich, wenn die Symptome schwer sind, werden auch Kortikosteroide verwendet. Normalerweise, wenn eine unmaskierte IRIS auftritt, wird ART fortgesetzt. Eine Außnahme ist die Kryptokokkenmeningitis Dann wird ART vorübergehend unterbrochen, bis die Infektion unter Kontrolle ist.
Ob eine klinische Verschlechterung durch Therapieversagen, IRIS oder beidem hervorgerufen wird, erfordert die Beurteilung der Persistenz der aktiven Infektionen mit Kulturen und kann schwierig sein.
Unterbrechung der antiretroviralen Therapie
Die Unterbrechung der ART ist normalerweise sicher, wenn alle Medikamente gleichzeitig gestoppt werden, aber Spiegel langsam metabolisierter Medikamente (z. B. Nevirapin) können hoch bleiben und somit das Resistenzrisiko erhöhen. Eine Unterbrechung kann notwendig sein, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Begleiterkrankungen eine Behandlung erforderlich macht, oder wenn toxische Medikamenteneffekte nicht mehr toleriert werden oder abgeklärt werden müssen. Nach der Unterbrechung, können Ärzte gefahrlos die meisten Medikamente für wenige Tage als Monotherapiereexponieren, um festzustellen, welches der Medikament toxisch ist. MERKE: Die wichtigste Ausnahme hiervon ist Abacavir; es kann bei Patienten, die während einer früheren Exposition gegenüber Abacavir Fieber oder ein Exanthem bekamen, bei einer erneuten Exposition zu schweren, potenziell tödlichen Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. Das Risiko für eine negative Reaktion auf Abacavir ist 100-fach höher bei Patienten mit humanem Leukozytenantigen-B*57:01, das durch genetische Tests nachgewiesen werden kann.
Tipps und Risiken
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Prävention opportunistischer Infektionen
(See also the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)
Für viele opportunistische Infektionen ist eine wirksame Chemoprophylaxe verfügbar, die die Infektionsraten durch P. jirovecii, Candida, Cryptococcus und MAC (Mycobacterium avium complex). reduziert. Wenn durch die Therapie die CD4-Zellzahl wieder über Grenzwerte für > 3 Monate gebracht wird, kann die Chemoprophylaxe gestoppt werden.
Die Primäre Prophylaxe hängt von der CD4-Zellzahl ab:
CD4-Zellzahl < 200/mcl oder oropharyngeale Candidiasis (aktiv oder zurückliegend): Prophylaxe gegen P. jirovecii-Pneumonie wird empfohlen. Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX)-Tabletten 1-mal/Tag oder 3-mal/Woche sind wirksam. Einige Nebenwirkungen können durch eine Verabreichung 3-mal/Woche oder durch eine graduelle Dosissenkung minimiert werden. Einige Patienten, die TMP/SMX nicht tolerieren, tolerieren Dapson (100 mg 1-mal täglich). Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD) haben das Risiko, unter Dapson-Einnahme eine schwere Hämolyse zu entwickeln, und sollten daher vor der Anwendung von Dapson auf einen G6PD-Mangel untersucht werden. Bei den wenigen Patienten, die aufgrund ernster Nebenwirkungen (z. B. Fieber, Neutropenie, Exanthem) keines der beiden Medikamente vertragen, können auch aerosolisiertes Pentamidin 300 mg 1-mal täglich oder Atovaquon 1500 mg 1-mal täglich verwendet werden.
CD4-Zellzahlen < 50/mcl: Prophylaxe gegen disseminierte MAC besteht aus Azithromycin oder Clarithromycin; wenn beide unverträglich sind, kann Rifabutin eingesetzt werden. Azithromycin kann wöchentlich mit zwei 600-mg-Tabletten gegeben werden; es weist eine ähnliche Wirksamkeit (70%) auf wie tägliches Clarithromycin und interagiert nicht mit anderen Medikamenten.
Wenn eine latente Tuberkulose vermutet wird (basierend auf Tuberkulin-Hauttests, Interferon-gamma-Freisetzungs-Assays, Hochrisiko-Exposition, persönlicher Anamnese aktiver Tuberkulose oder Wohnsitz in einer Region mit hoher Tuberkulose-Prävalenz) sollte Patienten unabhängig von der CD4-Zellzahl Isoniazid 5 mg/kg (bis zu 300 mg) p.o. einmal täglich plus Pyridoxin (Vitamin B6) 10 bis 25 mg p.o. einmal täglich für 9 Monate gegeben werden, um die Reaktivierung zu verhindern.
Zur primären Prophylaxe gegen einige Pilzinfektionen (z. B. Candida -Ösophagitis, Kryptokokkenmeningitis oder Pneumonie) ist die orale Einnahme von Fluconazol 100–200 mg 1-mal täglich oder 400 mg wöchentlichen wirksam, wird jedoch selten verwendet, da die Kosten pro vermiedener Infektion hoch sind und die Diagnose und Therapie dieser Krankheiten meist erfolgreich ist.
Eine Sekundärprophylaxe (nach der Kontrolle der Initialinfektion) ist indiziert, wenn Patienten folgendes hatten:
Wiederkehrende orale, vaginale oder ösophageale Candidiasis; Kokzidioidomykoseoder Kryptokokkeninfektionen: Fluconazol wird verwendet.
Histoplasmose: Itraconazol wird verwendet.
Latente Toxoplasmose: Dieser asymptomatische Zustand wird durch Serumantikörper (IgG) auf Toxoplasma gondii angezeigt. TMP/SMX (in Dosen verwendet, um P. jirovecii Pneumonie zu verhindern) wird verwendet, um die Reaktivierung und nachfolgende Toxoplasmoseenzephalitis zu verhindern. Eine latente Infektion ist in den Vereinigten Staaten weniger verbreitet (etwa 15% der Erwachsenen) als in Europa und den meisten Ländern mit hoher HIV-Belastung (bis zu 70 bis 80% der Erwachsenen).
Aspergillose (möglicherweise)
Detaillierte Empfehlungen zur Prophylaxe fungaler (inklusive Pneumocystis), viraler, mykobakterieller und Toxoplasmoseinfektionen sind einsehbar unter Clinical Info: Federally Approved Clinical Practice Guidelines for HIV/AIDS.
Immunisierung
Zu den CDC 2022 recommendations (CDC 2020 Empfehlungen) für die Impfung von HIV-infizierten Patienten ≥ 19 Jahre, gehören die folgenden:
Patienten, die keinen konjugierten Pneumokokken-Impfstoff erhalten haben oder deren frühere Impfanamnese unbekannt ist, sollten PCV15 oder PCV20 erhalten; wenn PCV15 verabreicht wird, sollte ≥ 8 Wochen nach der PCV15-Dosis PPSV23 folgen.
Alle Patienten sollten jährliche Grippeschutzimpfungen erhalten.
Alle Patienten sollten eine Hepatitis-B-Impfung erhalten.
Patienten mit einem Risiko für Hepatitis A, oder die einen Schutz dagegen wünschen, sollten den Hepatitis A-Impfstoff erhalten.
Im entsprechenden Alter sollten Männer und Frauen den Humanen Papillomaviren-Impfstoff (HPV) erhalten, um HPV-assoziierten zervikalen und analen Krebs zu verhindern.
Erwachsene, die zuvor nicht mit dem Meningokokken-Impfstoff geimpft wurden, sollten eine Primärserie von 2 Dosen MenACWY im Abstand von ≥ 8 Wochen erhalten und alle 5 Jahre erneut geimpft werden.
Patienten, die im Rahmen ihrer abgeschlossenen Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Impfung (Tdap) keine Tetanus-Diphtherie-Impfung (Td) erhalten haben, sollten bei ihrer nächsten Td-Auffrischung Tdap erhalten. Bei Patienten, die ihre Td-Reihe beginnen oder fortsetzen und noch keine Tdap-Impfung erhalten haben, sollte Tdap eine der Td-Auffrischungen ersetzen.
Alle Patienten sollten mit dem rekombinanten Zoster-Impfstoff geimpft werden.
Der Varizellen-Impfstoff kann Patienten mit einem CD4-Prozentsatz von ≥ 15% und einer CD4-Zahl von ≥ 200/mcl verabreicht werden, bei Patienten mit einem CD4-Prozentsatz von < 15% oder einer CD4-Zahl von < 200/mcl ist der Impfstoff jedoch kontraindiziert.
Im Allgemeinen sollten inaktivierte Impfstoffe verwendet werden. Diese Impfstoffe sind weniger häufig wirksam bei Patienten, die HIV-positiv sind, als bei denen, die HIV-negativ sind.
Weil Lebendvirusimpfstoffe für Patienten mit schwerer Immunsuppression potenziell gefährlich sind, sollte eine Expertenmeinung eingeholt werden, wenn Patienten mit einem Risiko für primäre Varizellen behandelt werden; die Empfehlungen variieren (siehe Impfinformationen in HIV bei Säuglingen und Kindern und siehe Tabelle Überlegungen zum Einsatz von Lebendimpfstoffen bei Kindern mit HIV-Infektion).
Literatur zur Therapie
1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1506816
Prognose bei HIV-Infektion
Das Risiko für AIDS, Tod oder beide wird vorhergesagt durch
Die CD4-Zellzahl auf kurze Sicht
Den HIV RNA-Spiegel im Plasma auf lange Sicht
Für jede Verdreifachung (0,5 log10) der Viruslast steigt die Letalität über die nächsten 2–3 Jahre um ca. 50% an. Die HIV-assoziierte Morbidität und Mortalität variiert je nach der CD4-Zellzahl, mit den meisten HIV-bedingten Todesfällen bei Zahlen von < 50/mcl. Allerdings verringert sich mit einer wirksamen Behandlung das HIV-RNA-Niveau unter die Nachweisgrenze, CD4-Zellzahlen steigen oft drastisch an und das Risiko von Krankheit und Tod fällt, bleibt jedoch höher als bei Populationen im selben Alter, die nicht mit HIV infiziert sind (1) Daher sind eine rasche HIV-Diagnose, bevor die Krankheit zu weit fortgeschritten ist, und der sofortige Beginn einer HIV-Behandlung für die Prognose von entscheidender Bedeutung.
Ein anderer, weniger gut verstandener Prognosefaktor ist das Level der Immunaktivierung, wie sie durch die Bewertung der Expression von Aktivierungsmarkern auf CD4- und CD8-Lymphozyten bestimmt wird. Die Aktivierung, die durch das Ausströmen von Bakterien entlang der HIV-geschädigten Darmschleimhaut verursacht werden kann, ist ein starker prognostischer Prädiktor, wird jedoch klinisch nicht verwendet, da dieser Test nicht allgemein verfügbar ist und eine antiretrovirale Therapie die Prognose verändert, was diesen Test weniger wichtig macht.
Eine Untergruppe von HIV-infizierten Personen (genannt "longterm nonprogressors") bleibt ohne antiretrovirale Behandlung asymptomatisch mit hohen CD4-Zellzahlen und niedrigen HIV-Spiegeln im Blut. Diese Personen besitzen meist kräftige zelluläre und humorale Immunantworten auf ihre infizierten HIV-Stämme, wie durch in-vitro-Assays gemessen wurde. Die Spezifität dieser effektiven Reaktion wird durch die folgende Beobachtung deutlich: Wenn diese Personen eine Superinfektion mit einem zweiten HIV-Stamm erwerben, auf die eine weniger effektive Immunantwort folgt, konvertieren sie zu einem typischeren Progressionsmuster. Somit findet die ungewöhnlich wirksame Reaktion auf den ersten Stamm nicht auch beim zweiten Stamm statt. Diese Fälle liefern eine Begründung, auch alle bereits mit HIV infizierten Menschen dahingehend zu beraten, nach wie vor die Exposition gegenüber einer möglichen HIV-Superinfektion durch ungeschützten Sex oder das Teilen von Injektionsnadeln zu vermeiden.
Eine Heilung der HIV-Infektion wurde nicht für möglich gehalten, weshalb eine lebenslange medikamentöse Behandlung als notwendig erachtet wird. Patienten, die mit einer HIV-Infektion leben, sollten aufgefordert werden, ihre antiretroviralen Medikamente konsequent einzunehmen. Von einem Fall einer mögliche funktionelle Heilung wurde bei einem Säugling mit vorübergehender Ausrottung von replikationskompetentem HIV nach etwa 15 Monaten antiretroviraler Therapie berichtet (2). Die HIV-Replikation wurde jedoch anschließend wieder aufgenommen (3). Periodische Unterbrechungen der HIV-Behandlung sind ebenfalls schädlich. In einer großen internationalen klinischen Studie war das Risiko einer opportunistischen Infektion oder Tod durch eine beliebige Ursache, insbesondere durch vorzeitige koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Ereignisse oder Leber- und Nierenerkrankungen signifikant höher, wenn die antiretrovirale Therapie episodisch (unter Berücksichtigung der CD4-Zahl) durchgeführt wurde, wenn es ununterbrochen genommen wurde (4).
Präfinalen Pflege
Obwohl die antiretrovirale Therapie die Lebenserwartung für Patienten mit AIDS erheblich erhöht hat, verschlechtert sich der Zustand einiger Patienten dennoch, und sie sterben. Folgendes kann die Todesursache sein:
Unfähigkeit, konsequent ART einzunehmen, was zu einem progressiven Immundefekt führt
Das Auftreten von nichtt behandelbaren opportunistischen Infektionen sowie Krebserkrankungen
Leberversagen durch Hepatitis B oder C
Beschleunigte Alterung und altersbedingte Erkrankungen
Nicht-AIDS-bezogene Krebserkrankungen, die bei Patienten mit ansonsten gut kontrollierter HIV-Infektion häufiger auftreten
Der Tod tritt selten plötzlich ein; die Patienten haben daher Zeit, um ihre Angelegenheiten zu regeln, was naturgemäß nicht von allen entsprechend genutzt wird. Trotzdem sollten Patienten frühzeitig ihre Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung niederlegen, mit klaren Anweisungen für die letzte Lebensphase. Andere rechtliche Dokumente wie z. B. Vorsorge- und Betreuungsvollmachten, Patientenverfügungen und Testament sollten vorbereitet werden und auch vorliegen.
Nähern sich Patienten ihrem Lebensende, kann es sein, dass Ärzte Medikamenten gegen Schmerzen, Anorexie, Agitation und andere Stresssymptome verordnen müssen. Der signifikante Gewichtsverlust vieler Menschen im Endstadium von AIDS macht eine gute Hautpflege schwierig. Die umfassende Betreuung durch Hospizprogramme hilft vielen Patienten, da die Mitarbeiter in Hospitzen außergewöhnlich geschult im Symptommanagement sind, und sie die Betreuer sowie die Autonomie des Patienten unterstützen.
Literatur zur Prognose
1. Park LS, Tate JP, Sigel K, et al: Association of viral suppression with lower AIDS-defining and non-AIDS-defining cancer incidence in HIV-infected veterans: A prospective cohort study. Annals of Internal Medicine 169(2):87-96, 2018. doi: 10.7326/m16-2094
2. Persaud D, Gay H, Ziemniak C, et al: Absence of detectable HIV-1 viremia after treatment cessation in an infant. N Engl J Med 369(19):1828-1835, 2013. doi:10.1056/NEJMoa1302976
3. Ledford, H: HIV rebound dashes hope of 'Mississippi baby' cure. Nature 2014. doi.org/10.1038/nature.2014.15535
4. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, et al: CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 30;355 (22):2283–96, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa062360
Prävention von HIV-Infektion
Die Entwicklung von Impfstoffen gegen HIV ist schwierig, weil die HIV-Oberflächenproteine schnell mutieren, was zu einer enormen Diversität der Antigentypen führt. Dennoch werden verschiedene Impfstoffkandidaten untersucht, und einige von ihnen haben sich in klinischen Versuchen als vielversprechend erwiesen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es trotz bescheidener Erfolge in einzelnen Studien keinen verfügbaren wirksamen AIDS-Impfstoff.
Verhinderung einer Übertragung
Vaginale Mikrobizide (einschließlich antiretroviraler Medikamente), die vor dem Sexualkontakt eingesetzt werden, haben sich bisher als unwirksam erwiesen, und einige scheinen das Risiko für Frauen zu erhöhen, indem sie möglicherweise Zellschäden verursachen und so die natürlichen Barrieren gegen HIV verringern.
Zu den wirksamen Maßnahmen gehören die folgenden:
Öffentliche Aufklärung: Aufklärung ist wirksam und scheint die Infektionsraten in manchen Ländern, insbesondere Thailand und Uganda, reduziert zu haben. Da die meisten Fälle durch sexuelle Kontakte entstehen, ist eine Aufklärung der Menschen zur Vermeidung unsicherer sexueller Praktiken die wichtigste Maßnahme (siehe Tabelle Übertragungsrisiko von HIV bei unterschiedlichen sexuellen Praktiken).
Safer-Sex-Praktiken: Menschen, die mit HIV leben und deren Viren nicht unterdrückt sind (d. h. deren Viruslast nicht nachweisbar ist), sollten Safer-Sex-Verhaltensweisen praktizieren, die zur Verhinderung der Ausbreitung der Infektion unerlässlich sind. Viral unterdrückte Menschen, die mit HIV leben, übertragen das Virus nicht sexuell auf ihre Partner (1). HIV-infizierte Patienten, deren Infektion nicht unterdrückt ist, sollten Safer-Sex-Praktiken anwenden, unabhängig davon, ob sie Sex mit Partnern haben, die nicht mit HIV infiziert sind, oder mit Partnern mit HIV-Infektion. Safer-Sex-Praktiken werden empfohlen, wenn beide Partner HIV-positiv sind und einer oder beide Partner nicht viral supprimiert sind; ungeschützter Geschlechtsverkehr zwischen Menschen mit viral nicht supprimierter HIV-Infektion kann eine Person resistenten oder virulenteren HIV-Stämmen aussetzen. Darüber hinaus tragen Safer-Sex-Praktiken dazu bei, die Übertragung anderer Viren (z. B. Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-Virus, Hepatitis-B-Virus), die bei AIDS-Patienten schwere Erkrankungen verursachen, sowie von Syphilis und anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI) zu verhindern, darunter auch Infektionen wie multiresistente Gonorrhoe und sexuell übertragene Neisseria meningitidis. Kondome bieten den besten Schutz. Gleitmittel auf Ölbasis sollten nicht verwendet werden, weil sie Latex auflösen und so das Risiko von Kondomversagen erhöhen können. (Siehe auch die Informationen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zur HIV-Übertragung.)
Beratung für Menschen, die parenterale Medikamente verwenden: Eine Beratung über das Risiko der gemeinsamen Nutzung von Nadeln ist wichtig, aber wahrscheinlich effektiver, wenn sie mit der Bereitstellung steriler Nadeln und Spritzen kombiniert wird, um die Übertragung von HIV und anderen durch das Blut übertragenen Viren zu reduzieren, die durch gemeinsame Nutzung kontaminierter Injektionsgeräte, Behandlung von Drogenabhängigkeit und Rehabilitation erworben werden.
Anonyme HIV-Tests: Die Tests sollten routinemäßig für Jugendliche und Erwachsene in praktischallen Gesundheitseinrichtungen angeboten werden. Um routinemäßige Prüfung zu erleichtern, einige Staaten nicht mehr bedürfen der schriftlichen Zustimmung oder umfangreiche Beratung vor dem Test.
Beratung für schwangere Frauen: Die Übertragung von Mutter auf Kind wurde durch HIV-Tests, die Behandlung mit antiretroviraler Therapie (ART) und in Industrieländern die Verwendung von Muttermilchersatzprodukten praktisch eliminiert. Wenn bei schwangeren Frauen eine HIV-Infektion bekannt ist oder sie positiv auf HIV getestet wurden, sollten sie über das Risiko einer Übertragung von der Mutter auf das Kind aufgeklärt werden. Schwangere Frauen mit einer HIV-Infektion sollten ermutigt werden, eine Therapie zu akzeptieren, um eine Infektion des Fetus oder des Neugeborenen zu verhindern, in der Regel ab der 14. Schwangerschaftswoche. Normalerweise wird eine Kombinationstherapie verwendet, da sie wirksamer ist als eine Monotherapie und mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit zu Medikamentenresistenz führt. Einige Medikamente können für den Fetus oder die Frau toxisch sein und sollten vermieden werden. Wenn Frauen die Kriterien für ART erfüllen, sollten sie ein Verabreichungsschema erhalten, dass auf ihre Anamnese und das Stadium der Schwangerschaft abgestimmt ist, und es über die Schwangerschaft fortführen. Eine Sectio caesarea reduziert das Übertragungsrisiko auch. Unabhängig von der Antepartum-Therapie oder der Art der Entbindung, sollte allen HIV-infizierten Frauen IV Zidovudin während der Wehen gegeben werden, und nach der Geburt sollten Neugeborene orales Zidovudin erhalten, das für 6 Wochen nach der Entbindung fortgesetzt wird (siehe auch Prävention von perinataler Übertragung). Manche Frauen entscheiden sich aufgrund der Möglichkeit, dass HIV im Mutterleib auf den Fetus übertragen wird, oder aus anderen Gründen für einen Schwangerschaftsabbruch.
Untersuchung von Blut und Organen: Eine Übertragung ist in den USA trotzdem noch in geringem Ausmaß möglich, da die Ergebnisse der Antikörpertests im frühen Infektionsstadium falsch-negativ sein können. In den USA und in Deutschland ist derzeit das Screening von Blut auf Antikörper und auf das p24-Antigen vorgeschrieben, was das Risiko einer Übertragung weiter reduziert. Das Risiko wird weiter reduziert indem Menschen, die Risikofaktoren für eine HIV-Infektion aufweisen, sogar solche mit kürzlich negativem HIV-Antikörpertest, aufgefordert werden, kein Blut und keine Organe für Transplantationen zu spenden. Die U.S. Food and Drug Administration hat den Entwurf von Leitlinien für einen Aufschub der Blutspende ausgegeben, einschließlich Aufschub für 3 Monate nach dem letzten sexuellen Kontakt für Männer, die mit einem anderen Mann Sex hatten und für Frauen, die mit einem Mann Sex hatten, der wiederum mit einem anderen Mann Sex hatte (siehe Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, August 2020). Die Verwendung sensitiver HIV-Screening-Tests und der Aufschub von Organ-, Blut- und Blutproduktspendern sind in Ländern mit hoher HIV-Belastung nicht konsequent durchgeführt worden.
Präexpositionsprophylaxe mit antiretroviralen Medikamenten (PrEP): Bei PrEP nehmen Personen, die nicht mit HIV infiziert sind, jedoch ein hohes Risiko haben (z. B. aufgrund eines HIV-infizierten Sexualpartners), täglich ein antiretrovirales Medikament ein, um ihr Infektionsrisiko zu verringern. Die CDC empfehlen die PrEP für sexuell aktive Erwachsene und Jugendliche mit einem Gewicht von ≥ 35 kg, die von sexuellen Verhaltensweisen berichten, deren Sexualverhalten ein erhebliches Risiko für eine HIV-Infektion birgt (2). Die CDC empfehlen die PrEP auch für Personen, die Drogen injizieren und über Injektionspraktiken berichten, die ein erhebliches Risiko für eine HIV-Infektion darstellen (2). Die Kombination aus Tenofovir Disoproxil Fumarate plus Emtricitabin (TDF/FTC) kann verwendet werden. Der Einsatz von PrEP beseitigt nicht die Notwendigkeit, andere Methoden zur Verringerung des Risikos einer HIV-Infektion, einschließlich der Verwendung von Kondomen und der Vermeidung von Hochrisiko-Verhalten (z. B. Nutzung geteilter Nadeln), zu verwenden. Die Daten über Säuglinge HIV-negativer Mütter, die während der Schwangerschaft TDF/FTC-PrEP einnehmen, sind unvollständig, aber bisher sind keine Nebenwirkungen bei Kindern, die von mit TDF/FTC behandelten, HIV-infizierten Frauen geboren wurden, gemeldet worden. Der Einsatz von PrEP zur Reduktion des Risikos einer HIV-Infektion bei Injektionsdrogenkonsumenten wird derzeit untersucht. In den Vereinigten Staaten und anderen Ländern sind lang wirkende antiretrovirale Wirkstoffe zugelassen, um die PrEP in Hochrisikopopulationen mit schlechter Compliance weiter zu verbessern; ihre Verfügbarkeit ist jedoch weiterhin begrenzt. Für die aktuellen CDC-Empfehlungen siehe Preexpositionsprophylaxe zur Prävention von HIV-Infektionen in den Vereinigten Staaten (Update von 2021) – Leitfaden für die klinische Praxis.
Beschneidung von Männern: Daten von jungen afrikanischen Männern zeigen, dass die Beschneidung das Risiko einer HIV-Infektion durch die Partnerin beim Vaginalsex um etwa 50% verringert; die männliche Beschneidung ist wahrscheinlich in anderen männlichen Patientengruppen ähnlich wirksam. Ob männliche Beschneidung die HIV-Übertragung von HIV-positiven Männern auf Frauen oder das Risiko einer HIV-Infektion von einem infizierten männlichen Partner reduziert, ist unbekannt.
Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen: Medizinisches und zahnmedizinisches Personal sollte in allen Situationen, die einen Kontakt mit Schleimhäuten oder Körperflüssigkeiten von Patienten beinhalten, Handschuhe tragen und über Maßnahmen zur Vermeidung von Nadelstichverletzungen aufgeklärt werden. An häuslicher Pflege bei Patienten mit HIV-Infektion Beteiligte sollten bei einer möglichen Exposition gegenüber Körperflüssigkeiten Handschuhe tragen und allgemeine Hygienestandards beachten. Oberflächen oder Instrumente, die durch Blut oder andere Körperflüssigkeiten kontaminiert sind, sollten gereinigt und desinfiziert werden. Wirksame Desinfektionsmittel sind z. B. Hitze, Peroxid, Alkohol, Phenole und Hypochlorit („bleach“, Bleichlauge). Eine Isolation HIV-infizierter Patienten ist nicht erforderlich, solange keine allgemein ansteckende anderweitige Infektion (z. B. Tuberkulose) besteht.
Behandlung der HIV-Infektion: Behandlung mit ART senkt das Übertragungsrisiko.
Postexpositionsprophylaxe (PEP)
Mögliche Folgen der Exposition gegenüber HIV haben zur Entwicklung von Strategien und Verfahren geführt, insbesondere zur Postexpositionsprophylaxe (PEP), um das Risiko einer Infektion von Mitarbeitern des Gesundheitswesens zu verringern.
Eine vorbeugende Behandlung wird indiziert nach
Eindringende Verletzungen mit HIV-infiziertem Blut (in der Regel Nadelstiche)
Ausgedehnter Kontakt mit Schleimhäuten (Auge oder Mund) oder infizierten Körperflüssigkeiten, wie etwa Sperma, Vaginalflüssigkeit oder anderen Körperflüssigkeiten, die Blut enthalten (z. B. Fruchtwasser)
Körperflüssigkeiten wie Speichel, Urin, Tränen, Nasensekret, Erbrochenes oder Schweiß werden nicht als potenziell infektiös betrachtet, sei denn sie sind sichtbar blutig.
Nach anfänglichem Kontakt mit Blut, wird die exponierte Stelle sofort mit Wasser und Seife bei Expositionen der Haut und mit Antiseptikum bei Stichwunden gereinigt. Wenn Schleimhäute exponiert sind, wird die Fläche mit großen Mengen Wasser gespült.
Folgendes wird dokumentiert:
Art der Exposition
Zeit seit Exposition
Klinische Daten (einschließlich Risikofaktoren und serologische Tests auf HIV) über den Index-Patienten für die Exposition und die Person, die exponiert ist.
Der Typ der Gefährdung wird bestimmt durch:
Welche Körperflüssigkeit beteiligt war
Ob an der Exposition eine penetrierende Verletzungen beteiligt war (z. B. Injektionsnadeln, Schnittverletzung mit scharfem Gegenstand) und wie tief die Verletzung war
Ob die Flüssigkeit Kontakt mit beschädigter Haut (z. B. Abrieb oder rissiger Haut) oder Schleimhaut hatte
Das Infektionsrisiko ist etwa 0,3% (1:300) nach einer typischen perkutanen Exposition und etwa 0,09% (1:1100) nach Schleimhautexposition. Diese Risiken unterscheiden sich und spiegeln die Menge an HIV, die an die Person mit der Verletzung übertragen wurde, wider; die Menge an HIV, die übertragen wird, wird durch mehrere Faktoren beeinflusst, einschließlich der Viruslast der Quelle und der Art der Nadel (beispielsweise hohl oder voll). Allerdings werden diese Faktoren nicht mehr bei den PEP-Empfehlungen berücksichtigt.
Die Quelle wird dadurch qualifiziert, ob sie bekannt oder unbekannt ist. Wenn die Quelle unbekannt ist (z. B. eine Nadel auf der Straße oder in einer Entsorgungsbox), sollte das Risiko basierend auf der Grundlage der Umstände der Exposition beurteilt werden (z. B. ob die Exposition in einem Gebiet, wo der Konsum mit injizierten Drogen weit verbreitet ist, aufgetreten ist, oder ob eine Nadel benutzt wurde, die in einer Einrichtung zur Behandlung von Drogenabhängigen gefunden wurde). Wenn die Quelle bekannt ist, aber der HIV-Status nicht, wird die Quelle auf HIV-Risikofaktoren hin beurteilt und eine Prophylaxe wird erwogen.
Ziel ist es, eine PEP so bald wie möglich nach der Exposition zu beginnen, wenn die Prophylaxe gerechtfertigt ist. Centers for Disease Control and Prevention empfehlen die Bereitstellung einer PEP innerhalb von 24–36 Stunden nach der Exposition; ein längeres Intervall nach der Exposition erfordert den Rat eines Experten.
Die Verwendung von PEP wird durch das Infektionsrisiko bestimmt; Leitlinien empfehlen eine antiretrovirale Therapie mit ≥ 3 antiretroviralen Medikamenten, die über 28 Tage gegeben werden (3). Die Medikamente sollten sorgfältig ausgewählt werden, um schädliche Wirkungen zu minimieren und einen bequeme Dosierungsplan zur Verfügung zu stellen und damit den PEP- Abschluss zu fördern. Zu den bevorzugten Schemata gehört eine Kombination aus zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) und einem Integrase-Inhibitor, entweder Raltegravir oder Dolutegravir. Bei gebärfähigen Patienten wird Raltegravir bevorzugt, da Dolutegravir möglicherweise während des ersten Trimesters der Schwangerschaft teratogen ist dies wird derzeit epidemiologisch untersucht. Alternative Therapien umfassen 2 NRTIs plus einen Protease-Inhibitor. Für detaillierte Empfehlungen, s. CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 (Updated May 2018) und Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).
Wenn die Quelle des Virus bekannt ist oder eine Resistenz gegen ≥ 1 Medikament vermutet wird, sollte ein Experte für antiretrovirale Therapie und HIV-Übertragung konsultiert werden. Allerdings sollten Ärzte eine PEP aufgrund des Ausstehens von fachkundiger Beratung oder Empfindlichkeitsprüfungen nicht verzögern. Auch sollten Ärzte eine sofortige Auswertung sowie ein persönliches Beratungsgespräch durchführen und die Nachsorge nicht verzögern.
Hinweise zur Prävention
1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148
2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline
3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.22246. doi:10.1001/jama.2022.22246
Wichtige Punkte
HIV infiziert CD4+-Lymphozyten und stört dadurch die zellvermittelte und in geringerem Maße die humorale Immunität.
HIV wird vor allem durch sexuelle Kontakte, den parenteralen Kontakt mit kontaminiertem Blut oder transplantiertem Gewebe oder Organen sowie durch vertikale Übertragung (in utero, während der Geburt oder durch das Stillen) verbreitet.
Häufige virale Mutationen verschlechtern in Kombination mit Immunsystemschäden die Fähigkeit des Körpers, die HIV-Infektion aufzuheben, erheblich.
Verschiedene opportunistische Infektionen und Krebserkrankungen können sich entwickeln und sind die übliche Todesursache bei unbehandelten Patienten.
Zur Diagnose werden Antikörpertests verwendet und die Überwachung erfolgt durch Messung der Viruslast und der CD4-Zellzahl.
Die Behandlung erfolgt mit einer Kombination antiretroviraler Medikamente, die das Immunsystem bei den meisten Patienten beinahe auf den normalen Zustand zurückführen kann, wenn sie die Medikamente konsequent einnehmen.
Beraten Sie Patienten, die mit HIV leben, regelmäßig über Safer Sex.
Postexpositionelle und präexpositionelle antiretrovirale Prophylaxe werden genutzt, wenn sie indiziert sind.
Eine primäre Prophylaxe gegen opportunistische Infektionen wird auf der Basis der CD4-Zellzahl verabreicht.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
CDC 2022 Immunization Schedule: Recommended adult immunization schedule by medical condition and other indications
Leitlinien für den Einsatz antiretroviraler Wirkstoffe bei HIV-1-infizierten Erwachsenen und Jugendlichen: Wechselwirkungen von Medikamenten mit anderen Medikamenten: Informationen über pharmakokinetische (PK) Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen Medikamenten (ARV) und Begleitmedikamenten, die häufig vorkommen und zu einer erhöhten oder verringerten Medikamentenbelastung führen können
Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children Recommendations for a public health approach - December 2014 supplement to the 2013 consolidated ARV guidelines
National Institutes of Health's AIDSInfo: HIV-related research information from the NIH’s Office of AIDS Research (OAR), the National Institute Of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), and the U.S. National Library of Medicine (NLM)
CDC: Postexpositionsprophylaxe (PEP): Informationen für Anbieter und Verbraucher über den Einsatz antiretroviraler Medikamente nach einem einmaligen Hochrisikoereignis zur Verhinderung der HIV-Serokonversion
Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: Evidence-based guidelines for the management of people HIV-infizierten
Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis: Aktualisierte Empfehlungen zu HIV-PEP-Regimen und die Dauer von HIV-Follow-up-Tests für exponiertes Personal
Überarbeitete Empfehlungen zur Verringerung des Risikos einer HIV-Übertragung durch Blut und Blutprodukte, 2020: Überarbeitetes Leitliniendokument, das Blutspendeeinrichtungen, die Blut oder Blutbestandteile, einschließlich Quellplasma, sammeln, überarbeitete Empfehlungen für die Zurückstellung von Spendern mit erhöhtem Risiko für die Übertragung einer HIV-Infektion gibt