Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Gonorrhö

Von

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
Quellen zum Thema

Gonorrhö wird durch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae verursacht. Es infiziert charakteristischerweise Epithelien von Urethra, Zervix, Rektum, Pharynx oder Bindehaut und führt zu Reizungen oder Schmerzen und eitrigem Ausfluss. Eine Ausbreitung auf Haut und Gelenke, die ungewöhnlich ist, verursacht Läsionen auf der Haut, Fieber und wandernde Polyarthritis oder pauciartikuläre septische Arthritis. Die Diagnose erfolgt durch Mikroskopie, Kultur oder Nukleinsäureamplifikationtests. Mehrere orale oder injizierbare Antibiotika können verwendet werden, jedoch stellen Resistenzen ein zunehmendes Problem dar.

N. gonorrhoeae ist eine gramnegative Kokke, die nur bei Menschen auftritt und fast immer durch sexuellen Kontakt übertragen wird. Urethrale und zervikale Infektionen sind am häufigsten, aber Infektionen im Pharynx oder Rektum können nach oralem oder analem Geschlechtsverkehr auftreten und Konjunktivitis kann die Folge einer Kontamination des Auges sein.

Nach vaginalem Geschlechtsverkehr, liegt die Wahrscheinlichkeit der Übertragung von Frauen auf Männer bei etwa 20%, aber von Männern auf Frauen, kann sie höher sein.

Neugeborene können eine Bindehautinfektion während der Passage durch den Geburtskanal erwerben, und Kinder können an Gonorrhö als Folge des sexuellen Missbrauchs erkranken.

Bei 10–20% der Frauen aszendiert die zervikale Infektion über das Endometrium in die Tuben (Salpingen) und das pelvine Peritoneum verursacht eine Entzündung des Beckenraums (PID). Chlamydien oder Darmbakterien können auch zu PID führen. Eine Cervicitis gonorrhoica wird üblicherweise von Dysurie oder Entzündung der paraurethralen Skene-Drüsen und Bartholin-Drüsen begleitet. Bei einem kleinen Teil der Männer schreitet eine aszendierende Urethritis zu einer Epididymitis fort.

Eine disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI) durch hämatogene Ausbreitung kommt in < 1% aller Fälle vor, insbesondere bei Frauen. Eine DGI betrifft typischerweise die Haut, Sehnenscheiden und Gelenke. Selten kommt es zu einer Perikarditis, Endokarditis, Meningitis und Perihepatitis.

Bei ca. 15–25% aller heterosexuellen Männer und 35–50% aller Frauen mit einer Gonorrhoe besteht eine Koinfektion mit Chlamydia trachomatis.

Symptome und Beschwerden

Nur ca. 10–20% der infizierten Frauen und sehr wenige infizierte Männer sind asymptomatisch. Etwa 25% der Männer weisen minimale Symptome auf.

Eine Urethritis beim Mann hat eine Inkubationszeit von 2–14 Tagen. Der Beginn ist meist durch leichte urethrale Beschwerden gekennzeichnet, gefolgt von Hyperalgesie und Druckschmerzhaftigkeit am Penis, einer Dysurie und eitrigem Ausfluss. Eine Pollakisurie und Dranginkontinenz kann sich mit Ausbreitung der Infektion auf die hinteren Urethraabschnitte entwickeln. Die Untersuchung zeigt einen eitrigen, gelb-grünlichen Ausfluss, und der Meatus kann entzündet sein.

Eine Epididymitis führt meist zu einseitigem Hodenschmerz, Empfindlichkeit und Schwellungen, Selten kommt es beim Mann zu Abszessen der Tyson- und Littre-Drüsen, zu Periurethralabszessen oder Infektionen der Cowper-Drüsen, der Prostata oder der Samenbläschen.

Eine Zervizitis hat üblicherweise eine Inkubationszeit von > 10 Tagen. Die Symptome können leicht bis schwer sein und beinhalten eine Dysurie, Pollakisurie und vaginalen Ausfluss. Während der gynäkologische Untersuchung kann Ärzten ein schleimiger oder eitriger zervikaler Ausfluss auffallen, und der Muttermund kann rot sein und leicht bluten, wenn er mit dem Spekulum berührt wird. Es kann gleichzeitig zu einer Urethritis kommen. Eiter kann aus der Harnröhre oder aus den SkeneDrüsen oder Bartholin-Drüsen austreten, wenn die Symphyse gedrückt wird. Selten führen auch Infektionen bei sexuell missbrauchten präpubertären Mädchen zu Dysurie, eitrigem vaginalem Ausfluss und Reizung, Erythem und Ödem der Vulva.

Eine erfolgt bei 10–20% der infizierten Frauen. Eine PID kann mit einer Salpingitis, pelvinen Peritonitis und pelvinen Abszessen einhergehen und kann zu Unterbauchbeschwerden, typischerweise bilateral, Dyspareunie und ausgeprägter Druckschmerzhaftigkeit bei der Palpation von Abdomen, Adnexen und Zervix führen.

Ein Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom ist eine durch Gonokokken (oder Chlamydien) bedingte Perihepatitis, die überwiegend bei Frauen auftritt und zu Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber, Übelkeit und Erbrechen führt und oft eine biliäre oder hepatische Krankheit imitiert.

Eine rektale Gonorrhö ist meist asymptomatisch. Sie tritt überwiegend bei Männern auf, die rezeptiven Analverkehr praktizieren und kann bei Frauen vorkommen, die passiven Analsex ausüben. Zu den Symptomen gehören rektaler Juckreiz, ein trüber rektaler Ausfluss, Blutungen und Verstopfung – alle unterschiedlichen Schweregrades. Eine proktoskopische Untersuchung kann ein Erythem oder ein mukopurulentes Exsudat auf der Rektumwand aufzeigen.

Eine Gonokokkenpharyngitis ist in der Regel symptomatisch, kann aber zu einer schmerzhaften Halsentzündung führen. N. gonorrhoeae muss von N. meningitidis und anderen eng verwandten Erregern, die oft im Hals vorhanden sind ohne Symptome oder Schäden hervorzurufen, unterschieden werden.

Eine disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI), auch Arthritis-Dermatitis-Syndrom genannt, spiegelt eine Bakteriämie wider und manifestiert sich typischerweise mit Fieber, wandernden Schmerzen oder Schwellungen der Gelenke (Polyarthritis) und pustulösen Hautläsionen. Bei manchen Patienten entwickeln sich Schmerzen und Sehnen (z. B. am Handgelenk oder Knöchel) werden rot oder schwellen an. Die Hautläsionen treten typischerweise an den Armen oder Beinen auf, haben eine rote Basis und sind klein, leicht schmerzhaft und oft pustulös. Eine genitale Gonorrhö, die übliche Quelle einer disseminierten Infektion, kann asymptomatisch bleiben. Eine DGI kann andere Krankheiten imitieren, die zu Fieber, Hautläsionen und Polyarthritis führen (z. B. das Prodrom einer Hepatitis-B-Infektion oder eine Meningokokkämie); manche dieser anderen Störungen (z. B. reaktive Arthritis) führen auch zu genitalen Symptomen.

Eine septische Arthritis durch N. gorrhoae ist eine lokalisiertere Form von DGI, die zu einer schmerzhaften Arthritis mit Erguss führt, in der Regel in maximal 1 oder 2 großen Gelenken wie Knie, Knöchel, Handgelenke oder Ellenbogen. Einige Patienten stellen sich mit Hautläsionen durch DGI vor oder haben eine Anamnese solcher Läsionen. Der Beginn ist oft akut, in der Regel mit Fieber, starken Gelenkschmerzen und Bewegungseinschränkungen. Infizierte Gelenke sind geschwollen und die darüber liegenden Hautpartien können überwärmt und gerötet sein.

Diagnose

  • Gram-Färbung und Kultur

  • Nukleinsäurebasierte Tests

Eine Gonorrhö wird diagnostiziert, wenn Gonokokken über mikroskopische Untersuchung mittels Gram-Färbung, Kultur oder einen nukleinsäurebasierten Test der genitalen Flüssigkeiten, Blut oder Gelenkflüssigkeiten (erhalten durch Punktion) erkannt werden.

Gram-Färbung ist empfindlich und spezifisch für Gonorrhö bei Männern mit urethralem Ausfluss; typischerweise sind gramnegative intrazelluläre Diplokokken zu sehen. Die Gram-Färbung ist viel weniger sensitiv für Infektionen des Zervix, des Pharynx und Rektums und wird hier nicht zur Diagnosestellung empfohlen.

Die Kultur ist empfindlich und spezifisch, aber weil Gonokokken fragil und bezüglich des Transports anspruchsvoll sind, müssen Proben, die mit einem Tupfer entnommen wurden, schnell auf ein geeignetes Medium gebracht (z. B. modifiziertes Thayer-Martin-Medium) und zum Labor in einer CO2-angereicherten Atmosphäre transportiert werden. Proben von Blut und Gelenkflüssigkeit sollten an das Labor mit dem Vermerk geschickt werden, dass eine Gonokokkeninfektion vermutet wird. Da Nukleinsäureamplifikationstests eine Kultur in den meisten Labors ersetzt haben, kann das Auffinden eines Labors, das eine Kultur und eine Sensitivitätsprüfung zur Verfügung stellen kann, schwierig sein und erfordert Rücksprache mit einem öffentlichen Gesundheitsspezialisten oder einem Spezialisten für Infektionskrankheiten.

:Nukleinsäure-Amplifikationstests (NATs) können aus genitalen, rektalen oder oralen Abstrichen angefertigt werden. Die meisten Tests erfassen Gonorrhö und Chlamydieninfektionen gleichzeitig und differenzieren dann zwischen diesen in einem nachfolgenden spezifischen Test. NAAT erhöhen die Sensitivität weiter ausreichend, um das Testen von Urinproben beider Geschlechter zu ermöglichen.

In den USA bestätigte Fälle von Gonorrhö, Chlamydieninfektion und Syphilis müssen dem öffentlichen Gesundheitswesen gemeldet werden.(Anmerkung der Redaktion: In Deutschland seit 2001 nur noch Syphilis meldepflichtig!) Serologische Tests auf Syphilis (STS) und HIV sowie NAAT zum Screening auf eine Chlamydien-Infektion sollten auch durchgeführt werden.

Männer mit Urethritis

Männer mit offensichtlichem Ausfluss können empirisch behandelt werden, wenn Follow-ups fraglich oder klinikbezogene diagnostische Werkzeuge nicht verfügbar sind.

Proben für die Gram-Färbung können gewonnen werden, indem mit einem Tupfer oder Objektträger das Ende des Penis berührt und so Ausfluss abgestrichen werden kann. Mittels Gram-Färbung können Chlamydien nicht erkannt werden, sodass Urin oder Abstrichproben für NAAT entnommen werden.

Frauen mit genitalen Symptomen oder Zeichen

Ein Zervixabstrich sollte für Kultur oder NAT zum Labor geschickt werden. Wenn eine Untersuchung des Beckens nicht möglich ist, kann ein NAAT einer Urinprobe oder selbst entnommener vaginaler Abstrich Gonokokken- (und Chlamydien-)Infektionen rasch und zuverlässig nachweisen.

Pharyngeale oder rektale Expositionen (beiderlei Geschlechts)

Abstriche der betroffenen Stellen werden für Kultur oder NAT zum Labor geschickt.

Arthritis, DGI oder beides

Ein betroffenes Gelenk sollte aspiriert und die Flüssigkeit für Kultur und eine Routineanalyse zum Labor geschickt werden (siehe Arthrocentese). Bei Patienten mit Hautläsionen, systemischen Symptomen oder beidem sollten Kulturen von Blut, Harnröhre, Gebärmutterhals und Rektum angelegt oder NAAT durchgeführt werden. Bei 30–40% der Patienten mit DGI sind Blutkulturen in der 1. Krankheitswoche positiv. Bei einer Gonokokkenarthritis sind Blutkulturen seltener positiv, Kulturen von Gelenkflüssigkeit jedoch häufiger. Die Gelenkflüssigkeit ist in der Regel trüb bis eitrig wegen der großen Anzahl von Leukozyten (typischerweise bewölkt > 20,000/μl).

Screening-Verfahren

Asymptomatische Patienten mit einem vermuteten hohe Risiko von sexuell übertragbaren Krankheiten (STD) können durch NAAT von Urinproben untersucht werden, sodass keine invasive Verfahren erforderlich sind, um genitales Material zu erhalten.

Nicht schwangeren Frauen (darunter auch Frauen, die Sex mit Frauen haben) werden jährlich gescreent, falls sie

  • Sexuell aktiv sind und ≤ 24 Jahre

  • Eine Anamnese einer vorangegangenen sexuell übertragbaren Krankheit haben

  • Verhalten mit hohem Risiko durchführen (z. B. einen neuen Sexpartner oder mehrere Sexpartner haben, Sexarbeit durchführen, Kondome inkonsequent benutzen)

  • Einen Partner haben, der Verhalten mit hohem Risiko durchführt

Schwangere Frauen werden während ihrer ersten Vorsorgeuntersuchung und erneut im 3. Trimester gescreent, falls sie ≤ 24 Jahre alt sind oder Risikofaktoren haben.

Heterosexuell aktive Männer werden nicht routinemäßig gescreent, sei denn, sie werden als hohes Risiko betrachtet (z. B. diejenigen mit multiplen Sexpartnern, in Kliniken für Jugendliche oder sexuell übertragbare Krankheiten oder bei Eintritt in Justizvollzugsanstalten).

Männer, die Sex mit Männern haben, werden gescreent, wenn sie innerhalb des letzten Jahres sexuell aktiv gewesen sind (bei insertivem Verkehr Urin-Screening; bei rezeptivem Verkehr rektale Tupfer; und bei Oralverkehr Rachenabstrich).

(Siehe auch "US Preventive Services Task Force summary of recommendations regarding screening for gonorrhea.")

Therapie

  • Bei unkomplizierten Infektionen, eine Einzeldosis von Ceftriaxon plus Azithromycin.

  • Bei DGI mit Arthritis, eine längere Behandlung mit parenteralen Antibiotika

  • Die gleichzeitige Behandlung von Chlamydien-Infektionen wird in den aktuellen deutschen Leitlinien ausdrücklich empfohlen.

  • Behandlung der Sexualpartner

Eine unkomplizierte Gonokokkeninfektion von Urethra, Zervix, Rektum und Pharynx wird mit Folgendem behandelt:

  • Bevorzugt: Eine Einzeldosis Ceftriaxon 250 mg i.m. zzgl. Azithromycin 1 g p.o.

  • Alternativ: Eine Einzeldosis von Cefixim 400 mg p.o. und Azithromycin 1 g p.o.

Bei Patienten, die an einer Azithromycin-Allergie leiden oder die das Medikament sofort erbrechen, ist Doxycyclin 100 mg pro Tag für 7 Tage eine Alternative zu Azithromycin, wenn es als zweites antimikrobielles Mittel benötigt wird.

Patienten, die auf Cephalosporin allergisch sind, Werden mit einem der folgenden Medikamente behandelt:

  • Gemifloxacin 320 mg p. o. und Azithromycin 2 g p. o. einmal

  • Gentamicin 240 mg i. m. Plus Azithromycin 2 g p. o. einmal

Monotherapie und frühere orale Therapien mit Fluoroquinolonen (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin) oder Cefixim werden wegen der zunehmenden Resistenzen nicht mehr empfohlen. "Test of cure" wird nur für Patienten empfohlen, bei denen Racheninfektionen alternativ behandelt werden.

DGI mit Gonokokkenarthritis wird initial mit Antibiotika i.m. oder i.v. behandelt (z. B. Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. alle 24 h, Ceftizoxim 1 g i.v. alle 8 h, 1 g Cefotaxim i.v. alle 8 h) und für 24–48 h fortgeführt, sobald sich die Symptome verringern, danach folgt einer 4–7-tägige orale Therapie. Eine chlamydienwirksame Therapie wird zusätzlich routinemäßig verordnet.

Die Gonokokkenarthritis (im Gegensatz zu septischer Arthritis, die durch viele andere Organismen verursacht wird) erfordert in der Regel keine Gelenkdrainage. Initial wird das Gelenk in einer funktionellen Lage immobilisiert. Mit passiven physiotherapeutischen Übungen sollte begonnen werden, sobald die Patienten diese tolerieren. Sobald die Schmerzen nachlassen, sollte mit aktiveren Übungen wie Dehnungen und Muskelstärkung begonnen werden. Mehr als 95% der Patienten mit einer behandelten Gonokokkenarthritis erhalten wieder ihre komplette Gelenkfunktion zurück. Da sterile Gelenkergüsse über längere Zeit persistieren können, kann zusätzlich ein nichtsteroidales Antirheumatikum indiziert sein.

Wenn es zu einem adäquaten klinischen Ansprechen kommt, sind Kulturen nach Therapie nicht erforderlich. Bei Patienten jedoch, die über > 7 Tage Beschwerden haben, sollten Proben aufgenommen, kultiviert und auf antimikrobielle Sensitivität getestet werden.

Patienten sollten bis die Behandlung abgeschlossen ist, auf sexuelle Aktivitäten verzichten, um eine Infektion des Sexualpartners zu verhindern.

Tipps und Risiken

  • Um die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz einzugrenzen, empfehlen Experten keine Monotherapie gegen Gonokokkeninfektion mehr.

Sexualpartner

Alle Sexualpartner, die mit dem Patienten innerhalb der letzten 60 Tage Kontakt hatten, sollten auf Gonorrhö und andere STDs getestet und behandelt werden, wenn die Ergebnisse positiv sind. Sexualpartner, die innerhalb der letzten 2 Wochen Kontakt hatten, sollten vorbeugend auf Gonorrhö (epidemiologische Behandlung) behandelt werden.

In den USA ist es üblich im Rahmen der Förderung der Umgebungsbehandlung als sog. "Expedited Partner Therapy" (EPT) den Patienten Rezept oder Medikamente für ihre Partner mitzugeben. EPT kann die Befolgung der Therapie durch die Partner erhöhen und ein Therapieversagen aufgrund von Reinfektion reduzieren. EPT ist am besten geeignet für die Partner von Frauen mit einer Gonorrhö- oder Chlamydieninfektion. Ein solches Vorgehen wie EPT ist in Deutschland aus haftungs- und kassenarztrechtlichen Gründen bisher nur sehr schwer vorstellbar. Allerdings ist auch nach den Leitlinien in den USA ein Arztbesuch vorzuziehen, um etwaige Allergien auf Medikamente festzustellen und auf andere STDs hin zu untersuchen.

Wichtige Punkte

  • Gonorrhö verursacht typischerweise eine unkomplizierte Infektion von Harnröhre, Zervix, Rektum, Pharynx und/oder Bindehaut.

  • Manchmal breitet sich Gonorrhö auf die Adnexe aus, was Salpingitis verursacht, oder disseminiert auf Haut und/oder Gelenke, was Hautläsionen oder septische Arthritis verursacht.

  • Die Diagnose erfolgt mit NAAT, aber Kultur und Sensitivitätsprüfung sollten bei Bedarf durchgeführt werden, um eine Antibiotikaresistenz zu erkennen.

  • Asymptomatische Hochrisiko-Patienten werden mit NAAT gescreent.

  • Unkomplizierte Infektionen werden mit einer Einzeldosis von Ceftriaxon 250 mg i.m. plus Azithromycin 1 g p.o. 1-mal behandelt.

Weitere Informationen

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Wie man sich die Hände wäscht
Video
Wie man sich die Hände wäscht
3D-Modelle
Alle anzeigen
SARS-CoV-2
3D-Modell
SARS-CoV-2

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN