Granulomatöse Amöbenenzephalitis ist eine sehr seltene, in der Regel tödliche subakute Infektion des zentralen Nervensystems, verursacht durch freilebende Amöben, Acanthamoeba-Spezies bei immungeschwächten oder anderweitig geschwächten Wirten, durch Balamuthia mandrillaris bei gesunden Wirten oder durch Sappinia pedata. Zu den Symptomen zählen neurologische Veränderungen; Acanthamoeba-Arten und B. mandrillaris können auch Hautläsionen verursachen. Die Diagnose erfolgt mittels Bildgebung des Gehirns, Analyse des Liquors sowie Biopsie von Haut- und gelegentlich auch Hirnproben. Die Behandlung erfolgt mit Miltefosin und anderen antiparasitären Medikamenten.
Acanthamoeba-Spezies und Balamuthia mandrillaris kommen weltweit in Wasser, Erdreich und Staub vor. Es kommt häufig zu einer humanen Exposition, eine Infektionen kommt jedoch selten vor. Eine Acanthamoeba-Infektion des zentralen Nervensystems (ZNS) tritt fast ausschließlich bei immungeschwächten oder anderweitig geschwächten Patienten auf; jedoch kann B. mandrillaris sowohl gesunde Patienten als auch immungeschwächte infizieren. Sappinia pedata war in einem Fall von amöbischer Enzephalitis in Texas beteiligt (1).
Der Lebenszyklus von Acanthamoeba, Balamuthia und Sappinia umfasst nur 2 Stufen: Zysten und Trophozoiten (die infektiöse Form). Die Trophozoiten bilden doppelwandige Zysten, die gegen Ausrottung resistent sind. Es wird angenommen, dass die Haut oder die tiefen Atemwege die Eintrittspforte darstellen, mit einer darauf folgenden hämatogenen Dissemination in das ZNS. Bei infizierten Patienten können Zysten und Trophozoiten in Geweben gefunden werden.
Allgemeiner Hinweis
1. Qvarnstrom Y, da Silva AJ, Schuster FL, Gelman BB, Visvesvara GS. Molecular confirmation of Sappinia pedata as a causative agent of amoebic encephalitis. J Infect Dis. 2009;199(8):1139–1142. doi:10.1086/597473
Symptome der granulomatösen Amöbenenzephalitis
Bei Patienten mit granulomatöser amöbenbedingter Enzephalitis ist der Beginn schleichend, häufig mit fokalen neurologischen Symptomen, die sich über Wochen bis Monate entwickeln. Veränderungen des mentalen Status mit Verhaltensauffälligkeiten, Krampfanfällen und Kopfschmerzen sind häufig. Entzündungssymptome wie Fieber und Unwohlsein sind häufig.
Acanthamoeba-Spezies und B. mandrillaris können auch Hautläsionen verursachen; Patienten können mit ulzerirende Hautläsionen aufweisen und später neurologische Symptome und Anzeichen entwickeln. Bei einigen Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion betrifft die disseminierte Acanthamoeba-Infektion nur die Haut.
Fortschreitende neurologische Symptome führen zu Delirium, Koma und letztendlich zum Tod, selbst wenn eine Behandlung eingeleitet wird. Überleben ist bei Patienten mit Beteiligung des Zentralnervensystems oder einer disseminierten Krankheit ungewöhnlich; der Tod tritt in der Regel zwischen 7 und 120 Tagen nach Beginn ein.
Diagnose der granulomatösen Amöbenenzephalitis
Schädel-CT und/oder -MRT mit Kontrastmittel
Liquoranalyse
Biopsie der Hautläsionen
Die Diagnose der granulomatösen amebischen Enzephalitis ist oft postmortal. Ärzte sollten einen hohen Verdachtsindex haben, wenn die routinemäßige mikrobiologische Untersuchung des Liquors bei Enzephalitis negativ auf Bakterien, Pilze oder Viren ausfällt.
Diagnose von Acanthamoeba Infektionen
Bei Patienten mit Acanthamoeba-Infektionen des Gehirns können CT mit Kontrastmittel und MRT einzelne oder mehrere Raumforderungen mit ringförmiger Kontrastmittelanreicherung aufweisen, am häufigsten in den Temporal- und Parietallappen. Im Liquor ist die Zahl der Leukozyten (vorwiegend Lymphozyten) erhöht, Trophozoiten sind jedoch selten zu sehen. Diese Tests helfen, andere mögliche Ursachen auszuschließen, können aber die Diagnose normalerweise nicht bestätigen.
Sichtbaren Hautläsionen enthalten oft Amöben und sollten biopsiert werden; bei Nachweis von Amöben sollten diese kultiviert und auf Antibiotikaempfindlichkeit getestet werden.
Die Hirnbiopsie ist häufig positiv für Trophozoiten in der Hämatoxylin-Eosin-Färbung und sollte in Erwägung gezogen werden, wenn eine granulomatöse Amöbenenzephalitis vermutet wird.
Polymerasekettenreaktion (PCR)-basierte Assays sind in spezialisierten Referenzlabors verfügbar, einschließlich eines Multiplex-PCR-Assays zur Identifizierung von Acanthamoeba-Spezies und B. mandrillaris (1).
Diagnose von B. mandrillaris-Infektionen
Bei Patienten mit einer Infektion des Gehirns durch B. mandrillaris zeigen CT und MRT, beide mit Kontrastmittel, typischerweise mehrere knotige Läsionen mit ringförmiger Kontrastmittelanreicherung. Eine intraläsionale Blutung ist ein wichtiger radiologischer Hinweis.
Im Liquor ist die WBK-Zahl erhöht (vorwiegend Lymphozyten), die Glukose ist normal oder niedrig, und das Protein ist oft deutlich erhöht. B. mandrillaris wird im CSF selten identifiziert.
Mikroskopische Untersuchungen sowie PCR-basierte und immunhistochemische Techniken können B. mandrillaris in Biopsien von Gehirn- oder Hautläsionen identifizieren.
Diagnose von S. pedata Infektionen
Bei Patienten mit S. pedata-Infektionen des Gehirns kann eine Biopsie der Hirnläsion wichtige diagnostische Informationen liefern. Das Vorhandensein einer nekrotisierenden hämorrhagischen Entzündung mit freilebenden Amöben, insbesondere solchen mit charakteristischen Doppelkernen, deutet auf eine Infektion mit Sappinia hin.
Zur Bestätigung der Diagnose können dann molekulare Verfahren eingesetzt werden. Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-Assays können verwendet werden, um das Vorhandensein von Sappinia-DNA in klinischen Proben zu bestätigen. Diese molekulare Bestätigung ist für eine genaue Diagnose von entscheidender Bedeutung, da Sappinia-Arten in der Regel nicht mit Erkrankungen des Menschen in Verbindung gebracht werden und morphologisch falsch identifiziert werden können.
Auch die Immunfluoreszenzmikroskopie kann in Betracht gezogen werden; diese Technik kann dabei helfen, Sappinia von anderen Amöben zu unterscheiden, die Enzephalitis verursachen. Die einzigartigen strukturellen Merkmale von Sappinia, wie beispielsweise doppelte Zellkerne, lassen sich mithilfe spezifischer Färbemethoden identifizieren.
Diagnosehinweis
1. Qvarnstrom Y, Visvesvara GS, Sriram R, da Silva AJ. Multiplex real-time PCR assay for simultaneous detection of Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, and Naegleria fowleri. J Clin Microbiol. 2006;44(10):3589-3595. doi:10.1128/JCM.00875-06
Behandlung der granulomatösen Amöbenenzephalitis
Eine Kombination von antiparasitäre Medikamente, einschließlich Miltefosin
Konsultation mit den Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Bei allen Fällen von granulomatöser Amöbenenzephalitis wird eine sofortige Rücksprache mit den CDC empfohlen (siehe CDC: Hotline für parasitäre Erkrankungen/Klinischer Beratungsdienst für Gesundheitsdienstleister [parasitäre Erkrankungen außer Malaria]).
Die optimale Behandlung der Acanthamoeba-Enzephalitis ist unklar. Mehrere Arzneimittel (oft > 5) werden typischerweise in Kombination verwendet. Obwohl die Anzahl an Patienten, die mit einer Miltefosin-Therapie behandelt werden, klein ist, scheint Miltefosin einen Überlebensvorteil zu bieten und wird empfohlen. Trotz der Möglichkeit, dass Miltefosin angeborene Anomalien verursachen kann, kann es bei schwangeren Patientinnen in Betracht gezogen werden, da die granulomatöse Amöbenenzephalitis ohne Behandlung in der Regel tödlich verläuft; daher können die potenziellen Vorteile der Therapie die Risiken für den Fetus überwiegen.
Zu den weiteren Medikamenten, die in Kombination mit Miltefosin zur Behandlung der Acanthamoeba-Enzephalitis eingesetzt wurden, gehören Pentamidin, Sulfadiazin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Azithromycin oder Clarithromycin, Flucytosin, ein Azol (Fluconazol, Itraconazol oder Voriconazol), Rifampin, Caspofungin und Amphotericin B.
Bei B. mandrillaris-Enzephalitis, wurden Miltefosin in Kombination mit anderen Arzneimitteln wie Flucytosin, Pentamidin, Fluconazol und/oder Sulfadiazin plus entweder Azithromycin oder Clarithromycin plus chirurgische Resektion verwendet.
Der Fall von Sappinia pedata-Enzephalitis wurde erfolgreich mit einer Kombination aus Azithromycin, Pentamidin, Itraconazol und Flucytosin plus chirurgischer Resektion der Läsion des Zentralnervensystems behandelt. Die Ergänzung dieser Therapie durch Miltefosin sollte in künftigen Fällen in Betracht gezogen werden.
Durch Acanthamoeba-Spezies oder B. mandrillaris verursachte Hautinfektionen und disseminierte Infektionen werden in der Regel mit den gleichen Medikamenten und einem chirurgischem Débridement der Hautläsionen behandelt.
Wichtige Punkte
Granulomatöse Amöbenenzephalitis ist eine sehr seltene, gewöhnlich tödliche Infektion des zentralen Nervensystems.
Acanthamoeba-Enzephalitis tritt fast ausschließlich bei immunsupprimierten oder anderweitig geschwächten Patienten auf, aber B. mandrillaris kann gesunde Wirte infizieren.
Führen Sie ein Schädel-CT oder -MRT durch, beide mit Kontrast; führen Sie eine Liquoranalyse (CSF) durch, um andere Ursachen auszuschließen; biopsieren Sie Hautläsionen, falls vorhanden, oder manchmal das Gehirn, um nach Amöben zu suchen.
Konsultieren Sie die Centers for Disease Control and Prevention über diagnostische Tests und die optimale Behandlung.
Behandlung mit Miltefosin plus anderen Antiparasitika (z. B. Pentamidin, Makrolide, Sulfadiazin, Flucytosin, ein Azol).
