Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Clostridioides (formerly, Clostridium) difficile -induzierte Diarrhö

(pseudomembranöse Kolitis)

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
Zur Patientenaufklärung hier klicken.

Durch Clostridioides difficile-Stämme im Gastrointestinaltrakt gebildete Toxine verursachen eine pseudomembranöse Kolitis, typischerweise nach der Einnahme von Antibiotika. Die Symptome bestehen aus einer manchmal blutigen Diarrhö, die sich selten zu einer Sepsis und einem akuten Abdomen weiterentwickelt. Die Diagnose wird durch den Nachweis von C. difficile-Toxin im Stuhl gestellt. Die Erstlinienbehandlung erfolgt mit oralem Vancomycin oder Fidaxomicin.

C. difficile stellt die häufigste Ursache einer antibiotikaassoziierten Kolitis dar, die meist nosokomial vorkommt, aber die Zahl ambulant erworbener Fälle steigt an. Eine C. difficile-induzierte Diarrhö kommt bei bis zu 8% der hospitalisierten Patienten vor und ist für ca. 20–30% der Fälle einer nosokomialen Diarrhö verantwortlich.

Zu den Risikofaktoren für C. difficile-induzierten Durchfall gehören

  • Altersextreme

  • Verlängerter Krankenhausaufenthalt

  • Das Leben in einem Pflegeheim

  • Schwere Grunderkrankung

  • Verwendung von Protonenpumpeninhibitoren und H2-Blockern

C. difficile besiedelt asymptomatisch 15–70% aller Neugeborenen und 3–8% aller gesunden Erwachsenen und vielleicht 20% der Erwachsenen, die sich im Krankenhaus aufhalten (mehr in Langzeitpflegeeinrichtungen) und kommt häufig in der Umwelt vor (z. B. Erdreich, Wasser, Haustiere). Die Krankheit kann auf das Überwachsen von körpereigenen C. difficile Organismen im Darm oder auf eine Infektion von außen folgen. Eine häufige Übertragungsquelle stellt auch medizinisches Personal dar.

Ein virulenterer Stamm, BI/NAP1/027 (binary/North American pulsed-field Typ 1 [NAP1]/Ribotyp 027), hat für Ausbrüche im Krankenhaus an Bedeutung gewonnen. Dieser Stamm produziert wesentlich mehr Toxin, verursacht schwerere Erkrankungen mit größerer Rückfallwahrscheinlichkeit, ist leichter zu übertragen und reagiert nicht so gut auf eine antibiotische Behandlung.

Pathophysiologie

Der dominierende prädisponierende Faktor ist eine antibiotikainduzierte Veränderung der physiologischen Darmflora. Obwohl die meisten Antibiotika betroffen sind, stellen die folgenden das höchste Risiko dar:

  • Cephalosporine (insbesondere 3. Generation)

  • Penicilline (insbesondere Ampicillin und Amoxicillin)

  • Clindamycin

  • Fluorochinolone

C. difficileEine C. difficile-induzierte Kolitis kann auch als Folge der Anwendung bestimmter antineoplastischer Medikamente auftreten.

Die Erreger sezernieren sowohl ein Zytotoxin als auch ein Enterotoxin, die typischerweise als Toxine A und B bezeichnet werden. Allerdings produzieren nicht alle Stämme von C. difficile Toxine, und einige Menschen sind asymptomatische Träger von toxinproduzierenden Stämmen. Die Toxine wirken hauptsächlich im Dickdarm, wo es zu einer gesteigerten Flüssigkeitssekretion und der Entwicklung der charakteristischen Pseudomembranen kommt – diskrete gelb-weiße Plaques, die leicht disloziert werden können. In schweren Fällen können die Plaques konfluieren.

Ein toxisches Megakolon entwickelt sich nur selten und kommt etwas häufiger nach der Anwendung motilitätshemmender Medikamente zustande. Nur sehr selten kommt es zu einer begrenzten Ausbreitung ins Gewebe, ebenso selten zu einer Sepsis und einem akuten Abdomen. Nach einer C. difficile-induzierten Diarrhö sind selten reaktive Arthritiden beschrieben worden.

Symptome und Beschwerden

Symptome von C. difficile-induzierter Diarrhöe beginnen normalerweise 5 bis 10 Tage nach Beginn der Antibiotika, können aber am ersten Tag oder bis zu 2 Monate später auftreten. Die Diarrhö kann leicht sein und mit halbfesten Stühlen verlaufen, mit häufiger Stuhlfrequenz und wässrigem oder auch blutigem Stuhl einhergehen. Häufig kommt es zu Bauchkrämpfen oder -schmerzen, nur selten jedoch zu Übelkeit und Erbrechen. Der Bauch kann etwas empfindlich sein.

Patienten mit toxischer Colitis (fulminante Colitis) oder mit toxischem Megakolon haben mehr Schmerzen und erscheinen sehr krank, mit Tachykardie und abdominalen Blähungen sowie Empfindlichkeit. Wenn eine Kolonperforation auftritt, sind Peritonealzeichen vorhanden.

Diagnose

  • Stuhluntersuchung auf Glutamatdehydrogenase (GDH)-Antigen und C. difficile-Toxin sowie Polymerase-Kettenreaktion für das Toxingen

  • Manchmal Sigmoidoskopie

C. difficile-induzierte Diarrhöe sollte bei jedem Patienten vermutet werden, der innerhalb von 2 Monaten nach Antibiotika-Einsatz oder 72 Stunden nach Krankenhauseintritt Durchfall entwickelt.

Glutamatdehydrogenase (GDH)-Antigen wird von allen C. difficile-Stämmen produziert. Der ELISA-Test (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) für das Antigen ist sensitiv und kann sehr schnell durchgeführt werden. Ein positiver Test zeigt jedoch nur das Vorhandensein des Organismus an, nicht aber, ob er toxisch ist (1).

Toxin-Tests mittels ELISA können ebenfalls schnell durchgeführt werden und sind sehr spezifisch für die aktive Erkrankung, aber nicht besonders sensitiv, so dass es eine beträchtliche Anzahl falsch-negativer Ergebnisse gibt.

Ein Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) mit Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zum Nachweis des Toxin-Gens ist sehr sensitiv für toxigene Stämme, kann aber nicht sagen, ob sie aktiv Toxin produzieren. Dieser Test bleibt nach erfolgreicher Behandlung oft positiv, sodass er bei Patienten mit bekannter Vorerkrankung schwierig zu interpretieren sein kann.

Aufgrund der Möglichkeit eines Trägerstatus werden Tests in der Regel nur bei symptomatischen Patienten (d. h. bei Patienten mit mehreren flüssigen Stühlen) durchgeführt. Aufgrund der Testeigenschaften werden in der Regel mehrere oder alle diese Tests entweder nacheinander oder auf einmal durchgeführt. Eine Strategie besteht darin, zuerst GDH- und Toxintests durchzuführen. Wenn diese übereinstimmend sind (d. h. beide positiv oder beide negativ), dann gilt die Erkrankung als bestätigt oder ausgeschlossen. Unstimmige Testergebnisse (d. h. ein positives und ein negatives) werden auf der Grundlage der Ergebnisse der NAAT-Tests geklärt.

Eine einzelne Stuhlprobe reicht in der Regel aus, bei starkem klinischem Verdacht und negativer erster Probe sollten jedoch weitere Proben eingesandt werden. Fäkale Leukozyten sind oft vorhanden, jedoch nicht spezifisch.

Eine Sigmoidoskopie kann das Vorhandensein von Pseudomembranen bestätigen und sollte durchgeführt werden, wenn Patienten von Ileus betroffen sind oder wenn Toxinassays nicht zur Diagnose führen.

Wenn eine fulminante Kollitis, eine Perforation oder ein Megakolon vermutet wird, wird gewöhnlich eine Bauchröntgenaufnahme, ein CT oder beides durchgeführt.

Diagnosehinweis

  • 1. Solomon DA, Milner, Jr, DA: ID Learning Unit: Understanding and interpreting testing for Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 1(1):ofu007, 2014. doi: 10.1093/ofid/ofu007.

Therapie

  • Orales Vancomycin oder orales Fidaxomicin

Metronidazol wird nicht mehr als Erstlinientherapie für C. difficile-induzierten Durchfall empfohlen. Orales Metronidazol kann jedoch angewendet werden, wenn Vancomycin oder Fidaxomicin nicht verfügbar ist.

Vancomycin (125 bis 500 mg alle 6 Stunden über 10 Tage) wird eingesetzt, wenn eine schwere Erkrankung vorliegt (Anzahl der weißen Blutkörperchen > 15.000/Mikroliter [15 × 109/l] und/oder Kreatinin > 1,5-facher Ausgangswert).

In Ausnahmefällen kann Vancomycin durch einen Einlauf gegeben werden; die Dosierung ist ähnlich wie bei oralem Vancomycin.

Fidaxomicin 200 mg alle 12 Stunden über 10 Tage ist eine Alternative; es senkt das Rezidivrisiko stärker als Vancomycin.

Wenn möglicherweise verursachende Antibiotika verwendet werden, sollten sie so schnell wie möglich gestoppt werden, oder die Patienten sollten auf eine Antibiotika-Therapie umgestellt werden, die weniger wahrscheinlich C. difficile-induzierten Durchfall verursacht.

Cholestyraminharz, Saccharomyces boulardii- Hefe und Probiotika haben sich nicht als vorteilhaft erwiesen, werden aber häufig hinzugefügt.

Nitazoxanide 500 mg p.o. alle 12 h scheint mit Vancomycin oral 125 mg vergleichbar zu sein, wird aber in den USA meist nicht verwendet.

Bei wenigen Patienten war zur Heilung eine totale Kolektomie erforderlich.

Die Behandlung von Rezidiven

C. difficile-induzierte Diarrhöe wiederholt sich bei 15 bis 20% der Patienten, in der Regel innerhalb weniger Wochen nach Beendigung der Behandlung. Das Rezidiv resultiert oft aus einer Reinfektion (mit dem gleichen oder anderen Stamm), aber in einigen Fällen kann es auch bedingt sein durch persistente Sporen aus der Erstinfektion. Erste Rezidive werden mit dem gleichen Schema wie für die primäre Episode behandelt. Bei multiplen Rezidiven wird Vancomycin 125 mg oral alle 6 Stunden gegeben und über mehrere Wochen verteilt, gefolgt von Rifaximin 400 mg oral über 14 Tage. Fidaxomicin (200 mg 2-mal täglich oral für 14 Tage) ist eine weitere Option.

Eine Infusion von Spenderkot (Fäkaltransplantation) erhöht die Wahrscheinlichkeit des Verschwindens der Rezidive bei Patienten, die diese häufig und in schwerer Form haben, vermutlich beruht der Mechanismus auf der Wiederherstellung der normalen fäkalen Mikroflora. Etwa 200–300 ml Spenderkot werden verwendet; die Spender werden auf enterische und systemische Pathogene getestet. Der Kot kann mit einem nasalen Duodenalsonde, Koloskop oder Einlauf infundiert werden, die optimale Methode ist nicht festgelegt worden.

Ein einmal verabreichter menschlicher monoklonaler Antikörper, Bezlotoxumab 10 mg/kg i.v., bindet an und neutralisiert C. difficile-Toxin-B. Es kann zur Vorbeugung von wiederkehrendem C. difficile-induziertem Durchfall verwendet werden.

Verhinderung der Ausbreitung

Zur Vermeidung einer weiteren Ausbreitung von C. difficile auf andere Patienten und medizinisches Personal sind hygienische Maßnahmen essenziell wichtig.

Wichtige Punkte

  • Eine Antibiotikatherapie führt möglicherweise zu einer intestinalen Überwucherung von toxinproduzierenden C. difficile, was wiederum eine schwerwiegende und schwierig zu heilende Pseudomembrankolik verursachen kann.

  • Cephalosporine (insbesondere der 3. Generation), Penicilline, Clindamycin und Fluorchinolone stellen die größte Gefahr dar.

  • Die Diagnose erfolgt mit einem Stuhl-Test auf C. difficile-Antigen und Toxin und manchmal mit einem PCR-Test auf das Toxin-Gen.

  • Eine schwere Erkrankung sollte mit oralem Vancomycin oder Fidaxomicin behandelt werden.

  • Rezidive sind häufig; die erneute Behandlung sollte mit Antibiotika erfolgen und bei Resistenz oder schweren Rezidiven eine Fäkaltransplantation in Betracht ziehen.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.

Auch von Interesse

NACH OBEN