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Pest und Andere Yersinien -infektionen

(Beulenpest; Pestis; schwarzer Tod)

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

Pest wird verursacht durch die gram-negativen Bakterien Yersinia pestis. Die Symptome bestehen entweder aus einer schweren Pneumonie oder einer massiven Lymphadenopathie mit hohem Fieber, die oft zu einer Septikämie fortschreiten. Die Verdachtsdiagnose wird epidemiologisch und klinisch gestellt und durch den kulturellen Erregernachweis und serologisch bestätigt. Die Therapie erfolgt mit Streptomycin oder Gentamicin; Alernativen sind ein Flurochinolon oder Doxyzyklin.

Yersinia (früher: Pasteurella) pestis ist ein kurzes Stäbchenbakterium, das sich oft bipolar anfärbt (insbesondere in der Giemsa-Färbung) und entfernt an eine Sicherheitsnadel erinnert.

In früheren Jahrhunderten kam es zu massiven Epidemien beim Menschen (z. B. der Schwarze Tod im Mittelalter, eine Epidemie in der Mandschurei 1911).

In der Neuzeit tritt Pest eher sporadisch oder in Form nur kleinerer Ausbrüche auf.

Der letzte urbane Ausbruch der mit Ratten assoziierten Pest in den USA ist zwischen 1924 und 1925 in Los Angeles aufgetreten. Seitdem kommen > 90% der menschlichen Pestkrankheiten in den USA in den ländlichen und halb-ländlichen Gebieten des Südwestens vor, insbesondere in New Mexiko, Arizona, Kalifornien und Colorado.

Weltweit sind die meisten Fälle seit den 1990er Jahren in Afrika aufgetreten. In den letzten 20 Jahren traten fast alle Fälle bei Menschen auf, die in kleinen Städten und Dörfern oder landwirtschaftlichen Gebieten lebten, und nicht in größeren Städten.

Übertragung

Pest kommt vor allem bei wildlebenden Nagetieren vor (z. B. Ratten, Mäuse, Eichhörnchen, Präriehunde) und wird durch den Biss eines infizierten Rattenflohs (Vektor) vom Nagetier auf den Menschen übertragen. Die Pest kann auch durch den Kontakt mit Flüssigkeit oder Gewebe von einem infizierten Tier übertragen werden.

Zu einer Übertragung von Mensch zu Mensch kommt es durch Einatmen infektiöser Tröpfchen von Patienten mit einer pulmonalen Infektion (insbesondere Lungenpest), die hoch kontagiös ist.

In US-amerikanischen Endemiegebieten könnten mehrere Fälle auch durch Haustiere, insbesondere Katzen (aufgrund des Verzehrs infizierter Nagetiere infiziert), übertragen worden sein. Eine Übertragung durch Katzen kann durch den Biss eines infizierten Flohs oder, falls die Katze Lungenpest hat, auch durch Inhalation infektiöser Atemtröpfchen stattfinden.

Die Lungenpest kann auch über eine Exposition im Labor oder durch vorsätzliche Aerosol- Ausbreitung als ein Akt von Bioterrorismus übertragen werden.

Symptome und Beschwerden

Die Pest hat verschiedene eindeutige klinische Manifestationen:

  • Beulenpest (am häufigsten)

  • Lungenpest (primäre oder sekundär)

  • Pestsepsis

  • Pestis minor

Eine pharyngeale Pest sowie eine Pestmeningitis sind seltenere Formen.

Beulenpest

Bei der Beulenpest, die die häufigste Manifestation darstellt, liegt die Inkubationszeit meist zwischen 2 und 5 Tagen, kann aber von wenigen Stunden bis zu 12 Tagen variieren.

Das Fieber erreicht 39,5–41 °C und beginnt abrupt, oft mit Schüttelfrösten. Der Puls kann beschleunigt und fadenförmig sein; es kann zu einem Blutdruckabfall kommen.

Die Lymphknoten, die die Stelle der Impfung durch die Bakterien drainieren, werden größer und empfindlich (Bubonen) und erscheinen kurz nach dem Fieber. Am häufigsten sind die femoralen oder inguinalen Lymphknoten betroffen, gefolgt von axillären, zervikalen oder sonstigen Lymphknoten. Charakteristischerweise sind die Lymphknoten extrem empfindlich und hart und von einem beträchtlichen Ödem umgeben. In der 2. Woche können sie eitern. Die darüber liegende Haut ist weich und gerötet, oft jedoch nicht überwärmt.

An der Stelle des Flohbisses kann sich eine primäre kutane Läsion (Papel, Pustel, Geschwür oder Schorf) bilden.

Der Patient kann ruhelos, delirant, verwirrt und unkoordiniert erscheinen. Leber und Milz können vergrößert sein.

Da sich die Bakterien über die Blutbahn in andere Körperteile ausbreiten können, kann die Beulenpest durch eine hämatogene (sekundäre) Lungenpest verkompliziert sein.

Die Letalitätsrate bei unbehandelten Patienten mit Beulenpest beträgt ca. 60%, die meisten Todesfälle sind durch eine Sepsis nach 3–5 Tagen bedingt.

Bilder der Beulenpest

Lungenpest

Eine primäre Lungenpest tritt nach einer 2- bis 3-tägigen Inkubationszeit auf, danach kommt es abrupt zu hohem Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Thoraxschmerzen und oft heftigen Kopfschmerzen. Innerhalb von 24 Stunden kann sich ein Husten entwickeln, der anfangs noch nicht im Vordergrund steht. Das Sputum ist zunächst mukoid, bekommt dann rasch blutige Flocken und wird dann einheitlich rosa oder hellrot (an Himbeersirup erinnernd) und schaumig. Eine Tachypnoe und Dyspnoe sind meist vorhanden, pleuritische Thoraxschmerzen jedoch nicht. Zeichen einer Lungenverdichtung sind selten und Rasselgeräusche können fehlen.

Sekundäre Lungenpest ist häufiger als primäre und ergibt sich aus hämatogener Verbreitung von Organismen aus einer Leistenbeule oder anderen Infektionsherden.

Die meisten unbehandelten Patienten mit Lungenpest sterben innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Symptome.

Pestsepsis

EinePestsepsis kann bei der Beulenpest oder auch eigenständig (primäre Pestsepsis genannt) als akute, fulminante Krankheit vorkommen.

Bis zu 40% der Patienten haben Bauchschmerzen, vermutlich aufgrund einer mesenterialen Lymphadenopathie. Es entwickeln sich eine disseminierte intravasale Gerinnungsstörung, Gangrän der Extremitäten (daher der Name Schwarzer Tod) und schließlich ein Multiorganversagen.

Eine Pestsepsis kann tödlich verlaufen, bevor die Lymphknoten- oder Lungenmanifestationen dominieren.

Pestis minor

Pestis minor, eine gutartigere Manifestation der Beulenpest, kommt nur in endemischen Gebieten vor. Lymphadenitis, Fieber, Kopfschmerzen und Erschöpfung verschwinden hierbei innerhalb einer Woche wieder.

Diagnose

  • Färbung, Kultur und serologische sowie PCR- Testverfahren

Eine schnelle Diagnose der Pest ist wichtig, da die Mortalität signifikant zunimmt, je länger die Behandlung hinausgezögert wird.

Die Diagnose wird durch Anfärbung und Kultur der Erreger gestellt, typischerweise durch Nadelaspiration eines Bubos (eine chirurgische Drainage kann zu einer Dissemination des Erregers führen); Blut- und Sputumkulturen sollten ebenfalls abgenommen werden.

Weitere Tests sind z. B. die Immunfluoreszenzfärbung und serologische Nachweisverfahren; ein Titer > 1:16 oder ein 4-facher Titeranstieg zwischen dem Akut- und dem Rekonvaleszenzserum sind Hinweise auf eine Infektion. Ein positiver Nachweis mittels PCR ist ebenfalls beweisend.

Eine vorherige Impfung schließt eine Pest nicht aus; eine klinisch manifeste Krankheit kann auch bei Geimpften entstehen.

Bei Patienten mit pulmonalen Symptomen oder Krankheitszeichen sollte ein Thoraxröntgenbild gemacht werden, das bei Lungenpest eine sich rasch ausbreitende Pneumonie zeigt. Die Leukozytenzahlen liegen meist zwischen 10.000 und 20.000/μl mit zahlreichen unreifen neutrophilen Granulozyten.

Therapie

  • Streptomycin oder Gentamicin

  • Alternativ Doxycyclin, Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Chloramphenicol

Eine unmittelbar begonnene Therapie der Pest reduziert die Sterblichkeit auf < 5%.

Bei septikämischer oder pneumonischer Pest muss die Behandlung innerhalb von 24 Stunden mit einer der folgenden Maßnahmen beginnen, wenn die Nierenfunktion normal ist:

  • Streptomycin 15 mg/kg (bis zu 1 g) i. m. 2-mal täglich

  • Gentamicin 5 mg/kg i. m. oder i. v. einmal pro Tag (oder 2 mg/kg Ladedosis gefolgt von 1,7 mg/kg alle 8 h)

Das Medikament wird 10 Tage oder bis 3 Tage nach der Normalisierung der Temperatur verabreicht. Alternativ kann Doxyzyklin 100 mg i.v. oder p.o. alle 12 Stunden verwendet werden. Ciprofloxacin, Levofloxacin und Chloramphenicol sind auch wirksam.

Chloramphenicol ist für Patienten mit einer Infektion des Gewebsräume, in die andere Arzneimittel nur schlecht eindringen, (z. B. Pest Meningitis, Endophthalmitis) bevorzugt. Chloramphenicol sollte mit einer Initialdosis von 25 mg/kg i.v. gegeben werden, danach wird reduziert auf 12,5 mg/kg i.v. oder p.o. alle 6 Stunden.

Patienten mit Beulenpest sollten routinemäßig isoliert werden (Standardisolation). Diejenigen mit primären oder sekundären Lungenpest erfordern eine strenge respiratorische Isolation und Vorkehrungen gegen Tröpfchen (s. die Resources for Clinicians). des Center for Disease Control and Prevention).Resources for Clinicians).

Prävention

Alle Menschen, die mit Lungenpest in Kontakt gekommen sind, sollten unter ärztlicher Überwachung stehen. Die Körpertemperatur sollte alle 4 h über 6 Tage gemessen werden. Sie und andere, die in engem Kontakt mit Patienten, die Lungenpest haben, oder in direktem Kontakt mit infizierten Körperflüssigkeiten oder infiziertem Gewebe sollten für 7 Tage eine Prophylaxe erhalten mit

  • Doxycyclin 100 mg p.o. alle 12 h

  • Ciprofloxacin 500 mg p.o. alle 12 h

  • Für Kinder < 8 Jahre Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) 20 mg/kg (der SMX-Komponente) alle 12 h

Die Einnahme von Levofloxacin für 7 Tage ist eine Alternative.

Reisende sollten während der Zeiten einer potenziellen Exposition eine Chemoprophylaxe mit Doxyzyklin 100 mg p.o. alle 12 Stunden durchführen.

Pestimpfstoffe (abgetötete Ganzzellimpfstoffe und lebensmildernde Impfstoffe) sind in den USA nicht mehr erhältlich.

Es sollten eine Nagetierkontrolle durchgeführt und Repellenzien zur Minimierung von Flohbissen angewendet werden.

Wichtige Punkte

  • Die Pest ist eine hochansteckende, lebensbedrohliche Infektion, die in den USA gegenwärtig vor allem in ländlichen oder halb-ländlichen Gebieten des Südwestens vorkommt.

  • Die Pest kann zu massiver, oft suppurativer Lymphadenopathie (Bubonen), schwerer Lungeninfektion und/oder Septikämie führen.

  • Eine schnelle Diagnose über Färbung und Kulturen des Organismus ist wichtig, da die Mortalität signifikant zunimmt, je länger die Behandlung hinausgezögert wird.

  • Patienten mit Lungenpest müssen respiratorisch strikt isoliert werden; eine routinemäßige Isolation ist für diejenigen mit anderen Formen ausreichend.

  • Die Behandlung erfolgt mit Streptomycin oder Gentamicin; zu den akzeptablen Alternativen gehören Doxycyclin, Ciprofloxacin, Levofloxacin und Chloramphenicol.

  • Enge Kontaktpersonen werden sorgfältig überwacht und prophylaktisch mit Doxycyclin, Ciprofloxacin oder Levofloxacin behandelt und Kinder werden mit TMP/SMX behandelt; der Pestimpfstoff ist in den USA nicht mehr verfügbar.

Pest und Andere Yersinia -infektionen

Yersinia enterocolitica und Y. pseudotuberculosis sind Zoonosen, die durch die Einnahme von kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser erworben werden, sie treten weltweit auf.

Y. enterocolitica ist ein häufiger Erreger von Diarrhöen und einer mesenterialen Lymphadenitis, die klinisch einer Appendizitis ähnelt. Y. pseudotuberculosis führt meistens zu einer mesenterialen Lymphadenitis und wurde mit interstitieller Nephritis, hämolytisch-urämischem Syndrom und einer scharlachähnlichen Krankheit in Verbindung gebracht. Beide Arten können Pharyngitis, Septikämie, fokale Infektionen multipler Organe und postinfektiöse Erythema nodosum und reaktive Arthritis hervorrufen. Bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung oder Eisenüberladung, kann die Sterblichkeit einer Septikämie bei 50% liegen, auch mit einer Behandlung.

Die Erreger können durch Standardkulturverfahren aus normalerweise sterilen Kompartimenten nachgewiesen werden. Bei kontaminierten Untersuchungsmaterialien müssen Selektivmedien verwendet werden. Serologische Untersuchungsverfahren sind verfügbar, aber schwierig durchzuführen und nicht standardisiert. Die Diagnose, insbesondere einer reaktiven Arthritis, erfordert einen spezifischen Verdacht und eine enge Kommunikation mit dem klinischen Labor.

Die Therapie der Diarrhö ist eher supportiv, da die Krankheit selbstlimitierend verläuft. Septische Komplikationen erfordern Beta-Lactamase-resistente Antibiotika gemäß Empfindlichkeitstestung. Cephalosporine der 3. Generation, Fluorochinolone und TMP/SMX werden bevorzugt.

Präventionsmaßnahmen sind erforderlich hinsichtlich der Handhabung und Zubereitung von Lebensmitteln, der Haltung von Haustieren und epidemiologischer Untersuchung von Ausbrüchen.

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