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Pertussis

(Keuchhusten)

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP,

  • Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences
  • Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University
  • Affiliate Associate Professor of Medicine
  • University of Miami-Miller School of Medicine
;


Maria T. Perez

, MD,

  • Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

Pertussis ist eine hochgradig ansteckende, meist bei Kindern und Jugendlichen auftretende Krankheit, die durch gram-negative Bakterien Bordetella pertussis. hervorgerufen wird. Es kommt initial zu Beschwerden im Sinne einer unspezifischen Infektion der oberen Atemwege, auf die paroxysmale oder krampfartige Hustenanfälle folgen, die in der Regel in einer prolongierten, hohen, „jauchzenden“ Inspiration enden (dem Keuchen). Die Diagnose wird durch den kulturellen Erregernachweis aus dem Nasopharyngealsekret, der PCR und serologischen Tests gestellt. Die Therapie erfolgt mit Makroliden.

Pertussis kommt endemisch weltweit vor. Ihre Inzidenz schwankt in den USA zyklisch alle 3–5 Jahre. Pertussis tritt nur beim Menschen auf; es gibt keine tierischen Reservoire.

Die Übertragung gschieht hauptsächlich über Tröpfchen von Atemwegssekreten, die B. pertussis (einem kleinen, unbeweglichen, gramnegativen kokkoiden Stäbchen) von infizierten Patienten enthalten, insbesondere während katarrhalischem und frühem paroxysmalem Stadium. Die Infektion ist sehr ansteckend und verursacht Krankheit bei ≥ 80% der engen Kontakte. Übertragung durch Kontakt mit kontaminierten Gegenständen ist selten. Die Patienten sind in der Regel nach der 3. Woche der paroxysmalen Phase nicht infektiös.

Pertussis ist eine durch Impfung vermeidbare Erkrankung im Kindesalter, die in ihrer Häufigkeit zunimmt. In den USA lag die Fallrate in den 1980er Jahren bei einem Allzeittief von etwa 1/100.000 Einwohnern, die sich bis 2014 auf etwa 10/100.000 erhöhte. Im vorläufigen Überwachungsbericht 2016 der CDC wurde eine Inzidenz von 4,9/100.000 gemeldet (1). Der Anstieg seit den achtziger Jahren ist darauf zurückzuführen

  • Nachlassende Immunität bei zuvor geimpften Jugendlichen und Erwachsenen

  • Eltern, die sich weigern, ihre Kinder zu impfen ( Anti-Impfungs-Bewegung)

Solche ungeschützten Patienten können krank werden; zudem sind ungeschützte Jugendliche und Erwachsene ein wichtiges Reservoir für B. pertussis und daher oft die Infektionsquelle für ungeschützte Säuglinge < 1 Jahr (die die höchste jährliche Inzidenzzunahme und die höchste Todesfallrate hatten [2]). Außerdem kann die Virulenz von Ausbruchsstämmen zunehmen.

In den USA gab es 15.737 Pertussis-Fälle und 7 Todesfälle im Jahr 2016 (1). Die Inzidenz pro 100.000 war am höchsten bei Säuglingen < 6 Monaten (85,5). Die meisten Todesfälle (6 von 7) traten bei Säuglingen < 1 Jahr auf. Bei Pertussis kommt es bei älteren Menschen auch zu schwereren Verläufen.

Tabelle
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Pertussis-Inzidenz nach Alter, 2016

Alter

Anzahl der Fälle (%)

Inzidenz pro 100.000

< 6 Monate

1253 (8)

85,5

6–11 Monate

540 (3,4)

27,1

1-6 Jahre

2879 (18,3)

11,9

7–10 Jahre

2161 (13,7)

12,7

11 – 19 Jahre

5237 (33,3)

13,9

≥ 20 Jahre

3478 (22,1)

1,4

Unbekannt

189 (1,2)

N/A

Basierend auf National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2016 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2017.

Eine Krankheit verleiht keine lebenslange natürliche Immunität, Sekundärinfektionen und Infektionen bei zuvor geimpften Jugendlichen und Erwachsenen, deren Impfschutz abgelaufen ist, verlaufen jedoch meist leichter und werden oft nicht einmal bemerkt.

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Komplikationen der Atemwege, einschließlich Asphyxie bei Säuglingen, sind am häufigsten. Häufig kommt es zu einer Otitis media. Eine Bronchopneumonie (die auch bei älteren Patienten häufig vorkommt) kann in jedem Lebensalter tödlich verlaufen.

Krampfanfälle kommen bei Neugeborenen relativ häufig vor, nur selten jedoch bei älteren Kindern.

Hämorrhagische Blutungen in Gehirn, Augen, Haut und muköse Membranen können Folge schwerer Paroxysmen und darauf folgender Anorexie sein. Zerebrale Hämorrhagien, zerebrale Ödeme und toxische Enzephalitis können zu einer spastischen Lähmung, verminderten Intelligenz oder anderen neurologischen Störungen führen.

Gelegentlich tritt eine Umbilikalhernie oder ein Rektumprolaps auf.

Parapertussis

Diese Krankheit wird durch B. parapertussis, hervorgerufen und kann klinisch von einem Keuchhusten nicht unterscheidbar sein, verläuft jedoch meist leichter und weniger häufig tödlich.

Hinweise

Symptome und Beschwerden

Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 7–14 Tage (maximal 3 Wochen). B. pertussis infiziert die respiratorische Mukosa und führt zur vermehrten Bildung eines anfangs dünnflüssigen, später viskösen und zähen Schleims. Kommt es nicht zu Komplikationen, hält die Krankheit ca. 6–10 Wochen an und läuft in 3 Stadien ab:

  • Katarrhalisch

  • Paroxysmal

  • Rekonvaleszent

Das Stadium catarrhale beginnt schleichend, im Allgemeinen mit Niesen, Tränenfluss oder anderen Anzeichen eines Schnupfens; Anorexie; Antriebslosigkeit und einem lästigen stakkatoartigen, nächtlichen Husten, der sich langsam in die Tageszeit verlagert. Heiserkeit kann auftreten. Fieber tritt nur selten auf.

Nach 10–14 Tagen beginnt das Stadium convulsivum, die Hustenattacken werden schwerer und treten häufiger auf. Während einer einzelnen Exspiration kommt es zu wiederholten Anfällen von 5 rasch aufeinander folgenden kräftigen Hustenstößen, gefolgt von dem typischen Stridor, einer raschen, tiefen Inspiration. Während oder nach den krampfartigen Hustenattacken kann zäher und visköser Schleim ausgehustet oder blasig aus den Nasenlöchern ausgestoßen werden. Charakteristischerweise kommt es zu Erbrechen. Bei Kindern kann es auch anstatt der Hustenattacken häufiger zu Erstickungsanfällen (mit oder ohne Zyanose) kommen.

Mit Beginn des Stadium decrementi (in der Regel innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Symptome) verschwinden die Beschwerden. Die durchschnittliche Krankheitsdauer beträgt ca. 7 Wochen (3 Wochen bis 3 Monate oder länger). Krampfartige Hustenattacken können monatelang wieder auftreten, meist induziert durch eine Irritation des Respirationstraktes aufgrund einer Infektion der oberen Luftwege.

Diagnose

  • Nasopharynxkulturen, direkter Fluoreszenz-Antikörpertest und PCR

  • Serologische Tests

Das Stadium catarrhale ist oft nur schwer von einer Bronchitis oder Influenza zu unterscheiden. Ebenso sollte an eine Infektion mit Adenoviren oder an Tuberkulose gedacht werden.

Im Stadium catarrhale und im frühen Stadium convulsivum kann B. pertussis in 80–90% der Fälle kulturell in nasopharyngealem Sekret nachgewiesen werden. Das Labor sollte über den Verdacht auf Pertussis informiert werden, da spezielle Nährmedien und eine verlängerte Inkubationszeit erforderlich sind.

Pertussis kann auch mittels spezifischer Antikörper relativ zuverlässig in Ausstrichen von Nasopharynxsekret nachgewiesen werden, dies ist jedoch nicht so sensitiv wie die Kultur. Gepaarte akute und genesende serologische Tests können hilfreich sein.

Der PCR-Test von Nasen-Rachen-Proben ist der empfindlichste und bevorzugteste Test.

Die Leukozytenzahl liegt meist zwischen 15.000 und 20.000/μl, kann aber auch unauffällig oder bis zu 60.000/μl erhöht sein, meist mit einem 60- bis 80%igen Anteil kleiner Lymphozyten.

Parapertussis wird durch Kultur, Immunfluoreszenz-Antikörpertest oder PCR nachgewiesen.

Therapie

  • Unterstützende Behandlung

  • Erythromycin oder Azithromycin

Bei schwerkranken Kindern wird ein stationärer Aufenthalt mit aerogener Isolation empfohlen. Die Isolation wird beibehalten, bis Antibiotika fünf Tage lang gegeben wurden.

Bei Kindern kann das Absaugen von überschüssigem Schleim aus dem Nasenrachenraum lebensrettend sein. Gelegentlich sind die Gabe von O2 sowie eine Tracheostomie oder eine nasotracheale Intubation erforderlich. Schleimlösende Mittel, Antitussiva und eine leichte Sedierung haben nur einen minimalen Effekt.

Da schon geringfügige Störungen schwere paroxysmale Hustenattacken mit Anoxie auslösen können, sollten schwerkranke Kinder in ein dunkles, ruhiges Zimmer verlegt und so wenig wie möglich gestört werden.

Ambulant behandelte Patienten sollten auf die Notwendigkeit von Isolationsmaßnahmen für mindestens 4 Wochen nach Beginn der Krankheit bis zum Verschwinden der Symptome hingewiesen werden, insbesondere sollten sie sich von empfänglichen Kindern fernhalten.

Im Stadium catarrhale gegebene Antibiotika lindern die Beschwerden. Ist es bereits zu krampfartigen Hustenattacken gekommen, sind Antibiotika dagegen in der Regel nicht mehr klinisch wirksam, werden jedoch trotzdem empfohlen, um eine weitere Ausbreitung der Krankheit zu verhindern.

Bevorzugte Wirkstoffe sind

  • Erythromycin 10 bis 12,5 mg/kg p. o. alle 6 h (maximal 2 g/Tag) für 14 Tage

  • Azithromycin 10 bis 12 mg/kg p. o. einmal täglich für 5 Tage

Trimethoprim/Sulfamethoxazol kann bei Patienten ≥ 2 Monaten, die gegenüber Makrolid-Antibiotika intolerant oder hypersensitiv sind, ersetzt werden.

Antibiotika sollten auch beim Auftreten bakterieller Komplikationen wie z. B. Bronchopneumonie und Otitis media gegeben werden.

Prävention

Die aktive Impfung gegen Pertussis gegen Keuchhusten ist Bestandteil der routinemäßigen Impfungen im Kindesalter. Es werden insgesamt fünf Impfdosen azellulärer Pertussis verabreicht: im Alter von 2, 4 und 6 Monaten (meist kombiniert mit der Diphtherie- und Tetanusimpfung [DTaP]) sowie als Auffrischimpfung mit 15–18 Monaten und 4–6 Jahren.

Signifikante negative Auswirkungen von der Pertussis-Komponente des Impfstoffs umfassen

  • Enzephalopathie innerhalb von 7 Tagen

  • Anfall mit oder ohne Fieber innerhalb von 3 Tagen

  • Anhaltendes, schweres, untröstliches Schreien oder Weinen für ≥ 3 h

  • Kollaps oder Schock innerhalb von 48 h

  • Fieber ≥ 40,5 ° C innerhalb von 48 h

  • Sofortige schwere oder anaphylaktische Reaktion

Diese Reaktionen sind eine Kontraindikation für die weitere Anwendung des Pertussisimpfstoffs; ein kombinierter Diphtherie- und Tetanusimpfstoff (DT) ist auch ohne Pertussiskomponente verfügbar. Der azelluläre Impfstoff, das derzeit verfügbare Präparat, ist besser verträglich als der bisher verwendete Impfstoff, der zahlreiche Zellkomponenten enthält.

Weder die Impfung noch die natürliche Krankheit verleihen eine lebenslang schützende Immunität gegen Pertussis oder Reinfektion. Die Immunität neigt dazu, 5 bis 10 Jahre, nachdem die letzte Dosis des Impfstoffs verabreicht wurde, abzunehmen.

Eine einzige Auffrischimpfung mit Tdap (enthält niedrigere Dosen der Diphtherie- und Pertussis-Komponenten als die Kindheits-DTaP) anstelle von Td wird für alle Erwachsenen nach dem Alter von 19 Jahren (einschließlich derjeniger > 65 Jahre) empfohlen; der Impfstoff sollte während jeder Schwangerschaft nach der 20. Schwangerschaftswoche (vorzugsweise zwischen der 27. und 36. Schwangerschaftswoche) verabreicht werden. Diese neueren Empfehlungen sollen die Gefahr einer Verbreitung der Pertussis von anfälligen Jugendlichen und Erwachsenen auf ungeschützte Säuglingen verringern.

Nach einer natürlich durchgemachten Infektion besteht für ca. 20 Jahre eine Immunität. Eine passive Impfung ist nicht zuverlässig wirksam und wird nicht empfohlen.

Enge Kontaktpersonen < 7 Jahren, die weniger als 4 Impfstoffdosen erhalten haben, sollten geimpft werden.

Postexpositionsprophylaxe

Nach der Exposition sollten Antibiotika innerhalb von 21 Tagen nach Beginn des Hustens des Indexpatienten an Haushaltskontakte verabreicht werden, unabhängig davon, ob sie geimpft wurden oder nicht.

Antibiotika nach der Exposition sollten den folgenden Personen mit hohem Risiko innerhalb von 21 Tagen nach der Exposition gegeben werden, unabhängig davon, ob sie geimpft wurden oder nicht:

  • Kleinkinder < 12 Monate

  • Frauen im 3. Trimester der Schwangerschaft

  • Alle Personen mit gesundheitlichen Beschwerden, die möglicherweise durch eine Pertussis-Infektion verschlimmert werden (z. B. Immunschwäche, mittelschweres bis schweres Asthma, chronische Lungenerkrankung)

  • Personen, die engen Kontakt mit Säuglingen < 12 Monaten haben, schwangere Frauen oder Patienten mit Erkrankungen, die zu schweren Erkrankungen oder Komplikationen führen können

  • Alle Personen in Risikosituationen mit Säuglingen unter 12 Monaten oder Frauen im 3. Schwangerschaftsdrittel (z. B. Kindertagesstätten, Entbindungsstationen, Neugeborenen-Intensivstationen)

Diese Menschen sollten eine 7 bis 14-tägige Antibiotikaprophylaxe mit Erythromycin 500 mg p.o. 4-mal täglich oder 10–12,5 mg/kg p.o. viermal täglich erhalten. Alternative Antibiotika sind Clarithromycin und Azithromycin. Bei Säuglingen < 1 Monat wird Azithromycin zur Prophylaxe nach Exposition bevorzugt.

Wichtige Punkte

  • Die Pertussis ist eine Infektion der Atemwege, die in jedem Alter auftreten kann, aber bei Kindern am häufigsten und am wahrscheinlichsten tödlich ist, insbesondere bei Säuglingen < 6 Monaten.

  • Ein Stadium catarrhale mit URI-Symptomen wird von einem paroxysmalen Stadium mit wiederholten Anfällen von schnellem, konsekutivem Husten, gefolgt von einer raschen, tiefen Inspiration (das Keuchen), gefolgt.

  • Die Krankheit dauert etwa 7 Wochen, der Husten kann aber für Monate anhalten.

  • Die Diagnose wird mit PCR-Tests oder Nasen-Rachen-Kulturen gestellt; Spezialmedien sind erforderlich.

  • Die Behandlung erfolgt mit einem Makrolid-Antibiotikum, um die Krankheit zu mildern (im katarrhalischen Stadium) oder die Übertragung zu minimieren (während des paroxysmalen Stadiums und später).

  • Die Krankheit wird mit der Verwendung des Impfstoffs gegen azelluläre Pertussis als Teil einer geplanten Immunisierung (einschließlich Auffrischung für Erwachsene) verhindert und enge Kontaktpersonen werden mit Erythromycin behandelt.

  • Weder die Krankheit zu haben noch geimpft zu sein bietet einen lebenslangen Schutz, obwohl eine folgende Erkrankung dazu neigt, leichter zu sein.

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