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Cholera

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Cholera ist eine akute Infektion des Dünndarms durch das gram-negative Bakterium Vibrio cholerae, das ein Toxin bildet, das zu ausgeprägten wässrigen Durchfällen führt, die wiederum zu Dehydratation, Oligurie und Kreislaufkollaps führen. Zu einer Infektion kommt es typischerweise über kontaminiertes Wasser oder Meeresfrüchte. Die Diagnose wird durch den kulturellen Erregernachweis oder serologisch gestellt. Die Therapie besteht aus einem intensiven Flüssigkeits- und Elektrolytersatz plus Doxyzyklin.

Der ursächliche Erreger V. cholerae, Serogruppen O1 und O139, ist ein kurzes, gekrümmtes, bewegliches aerobes, gram-negatives Bacillus das Enterotoxin bildet, ein Protein, das eine Hypersekretion eines isotonischen elektrolythaltigen Sekrets durch die Dünndarmmucosa bewirkt. Diese Organismen dringen nicht in die Darmwand ein; somit finden sich keine oder nur wenige Leukozyten im Stuhl.

Sowohl der El-Tor-Biotyp als auch klassische Biovare von V. cholerae 01 können zu einer schweren Erkrankung führen. Eine milde oder asymptomatische Infektion ist jedoch beim momentan vorherrschenden Biotyp El Tor und bei nicht-01, nicht-0139 Serogruppen von V. cholerae viel häufiger.

Cholera wird durch den Verzehr von Wasser, Meeresfrüchten oder anderen Lebensmitteln verbreitet, die durch die Exkremente von Menschen mit symptomatischer oder asymptomatischer Infektion kontaminiert wurden. Haushaltskontakte von Patienten mit Cholera tragen ein hohes Infektionsrisiko, das wahrscheinlich durch gemeinsam genutzte Quellen kontaminierter Lebensmitteln und Wassers auftritt. Die Übertragung zwischen Personen ist weniger wahrscheinlich, da ein großes Inokulum des Organismus erforderlich ist, um die Infektion zu übertragen.

Cholera kommt in Teilen Asiens, im Mittleren Osten, in Afrika, Süd- und Mittelamerika und an der Golfküste der U. S. A. endemisch vor. Im Jahr 2010 kam es in Haiti zu einem Ausbruch, der sich später auf die Dominikanische Republik und Kuba ausweitete. Nach Europa, Japan und Australien eingeschleppte Fälle haben dort zu lokalen Ausbrüchen geführt.

In den Endemiegebieten kommt es üblicherweise während der warmen Monate zu Ausbrüchen. Die Inzidenz ist bei Kindern am höchsten. In neu betroffenen Gebieten kann eine Epidemie in jeder Jahreszeit auftreten, und Menschen aller Altersgruppen sind gleich empfänglich.

Non-Cholera-Vibrioarten können leichtere Gastroenteritiden verursachen.

Die Empfänglichkeit für eine Infektion variiert und ist bei Menschen mit der Blutgruppe 0 höher. Da Vibrionen auf Magensäure empfindlich reagieren, können eine Hypochlorhydrie und Achlorhydrie prädisponierende Faktoren darstellen.

Menschen, die in endemischen Gebieten leben, erwerben langsam eine natürliche Immunität.

Symptome und Beschwerden

Die Inkubationszeit bei Cholera beträgt 1-3 Tage. Cholera kann subklinisch verlaufen, mit einer leichten und unkomplizierten Diarrhö-Episode einhergehen oder eine fulminante, potenziell tödliche Krankheit darstellen.

Die typischen initialen Symptome sind eine plötzlich auftretende schmerzlose, wässrige Diarrhö und Erbrechen. Eine signifikante Übelkeit fehlt meistens. Der Flüssigkeitsverlust kann bei Erwachsenen 1 l/h überschreiten, liegt aber meist viel niedriger. Oft bestehen die Stuhlgänge aus einer weißen Flüssigkeit frei von Fäkalien (Reiswasser-Stuhl).

Der daraus folgende schwere Wasser- und Elektrolytverlust führt zu intensivem Durst, Oligurie, Muskelkrämpfen, Schwächegefühl und ausgeprägtem Verlust der Gewebespannung, mit eingesunkenen Augen und Faltenbildung der Haut an den Händen. Es kommt zu einer Hypovolämie, Hämokonzentration, Oligurie bis Anurie und schwerer metabolischer Azidose mit Verlust von K+ (aber normaler Na+ -Konzentration). Wenn Cholera nicht behandelt wird, kann es zu einem Kreislaufkollaps mit Zyanose und Stupor kommen. Eine längere Hypovolämie kann eine Nierentubulusnekrose verursachen.

Bei den meisten Patienten kann V. cholerae innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung der Diarrhoe nicht mehr nachgewiesen werden, nur wenige Patienten werden zu chronischen Trägern des Erregers (Gallengang).

Diagnose

  • Stuhlkultur und Serotypisierung.

Die Diagnose von Cholera wird durch kulturellen Nachweis aus dem Stuhl (die Anwendung selektiver Medien wird empfohlen) plus anschließender Serotypisierung gestellt. Tests für V. cholerae stehen in Referenzlaboratorien zur Verfügung; ein PCR-Test ist ebenfalls eine Option. Schnelle Messstabtests für Cholera sind für den Einsatz im öffentlichen Gesundheitsbereich in Regionen verfügbar, die nur über eingeschränkten Zugang zu Labortests verfügen.

Cholera sollte von klinisch ähnlichen Krankheiten unterschieden werden, die durch enterotoxinbildende Escherichia coli -Stämme und gelegentlich durch Salmonella und Shigella. verursacht werden.

Serumelektrolyte, Harnstoffstickstoffwerte und Kreatinin sollten gemessen werden

Therapie

  • Flüssigkeitsersatz

  • Doxyzyklin, Azithromycin, Furazolidon, Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) oder Ciprofloxacin, je nach Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung

Flüssigkeitsersatz

Der Flüssigkeitsverlust muss ausgeglichen werden. Leichte Krankheitsfälle können mit üblicher oraler Rehydratation behandelt werden. Der rasche Ausgleich einer schweren Hypovolämie kann lebensrettend sein. Wichtig ist auch die Prävention oder Korrektur einer metabolischen Azidose und Hypokaliämie. Bei hypovolämischen und schwer dehydratisierten Patienten sollte der Flüssigkeitsverlust mit isotonischen Flüssigkeiten intravenös ausgeglichen werden (für Details zu Flüssigkeitsersatz, Intravenöser Flüssigkeitsersatz und Orale Rehydratation). Der Patient sollte zusätzlich zum Trinken von Wasser angehalten werden.

Um Kaliumverluste zu ersetzen, kann der IV-Lösung Kaliumchlorid 10 bis 15 mEq/l zugegeben werden, oder Kaliumbicarbonat 1 ml/kg po einer 100-g/l-Lösung kann qid zugegeben werden. Der Kaliumersatz ist insbesondere bei Kindern wichtig, die eine Hypokaliämie nur schlecht tolerieren.

Sobald das intravaskuläre Gefäßvolumen wiederhergestellt ist (Rehydrationsphase), sollte die Menge der zugeführten Flüssigkeit dem Stuhlvolumen angeglichen werden (Erhaltungsphase). Ein korrekter Volumenstatus wird durch eine häufige klinische Überprüfung (Pulsrate und -stärke, Hautturgor, Urinausscheidung) bestätigt. Plasma, Plasmavolumenexpander und Vasopressoren sollten nicht als Ersatz für Wasser und Elektrolyte verwendet werden.

Eine orale Glucoseelektrolytlösung ist auch für die Substitution eines Stuhlverlustes geeignet und kann nach der initialen intravenösen Rehydratation verwendet werden; sie kann in Endemiegebieten mit limitierter Versorgung mit parenteralen Flüssigkeiten das einzige verfügbare Volumenersatzmittel darstellen. Patienten, die eine leichte oder mittlere Dehydratation haben und trinken können, können auch nur mit der oralen Lösung substituiert werden (ca. 75 ml/kg in 4 h). Patienten mit einer ausgeprägteren Dehydratation benötigen mehr Flüssigkeit und sollten diese evtl. über eine nasogastrische Sonde erhalten.

Die von der WHO empfohlene orale Rehydratisierungslösung (ORS) enthält 13,5 g Glukose, 2,6 g Natriumchlorid, 2,9 g Trinatriumcitrat-Dihydrat (oder 2,5 g Kaliumbicarbonat) und 1,5 g Kaliumchlorid pro Liter Trinkwasser. Diese Lösung wird am besten unter Verwendung weitreichend erhältlicher, abgemessener, versiegelter Päckchen von Glukose und Salz vorbereitet; ein Päckchen wird mit 1 l sauberen Wassers vermischt. Die Verwendung solcher abgemessener ORS-Päckchen minimiert die Möglichkeit von Fehlern, wenn untrainierte Personen die Lösung mischen. Wenn ORS-Päckchen nicht verfügbar sind, kann ein angemessener Ersatz durch das Mischen eines halben kleinen Löffels Salz und 6 kleiner Löffel Zucker in 1 l sauberem Wasser hergestellt werden. Diese ORS sollte ad libitum nach Rehydration mit Mengen weitergeführt werden, die zumindest dem kontinuierlichen Verlust durch Stuhl und Erbrechen angeglichen sind.

Feste Speisen sollten erst nach Beendigung des Erbrechens und bei Rückkehr des Appetits gegeben werden.

Antimikrobielle Medikamente

Die frühzeitige Behandlung mit einem wirksamen oralen Antibiotikum eradiziert Vibrionen, reduziert das Stuhlvolumen um 50% und beendet die Diarrhö innerhalb von 48 h. Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums sollte an den Ergebnissen der Empfindlichkeitsprüfung der in der Gemeinschaft isolierten V. cholerae ausgerichtet sein.

Zu den Arzneimitteln, die bei empfindlichen Stämme wirksam sind, gehören

  • Doxycyclin: Für Erwachsene, eine Einzeldosis von 300 mg p.o. oder 100 mg 2-mal/Tag am 1. Tag, dann 100 mg 1-mal/Tag am 2. und 3. Tag; oder eine Einzeldosis von Azithromycin 1 g p.o. (für schwangere Frauen empfohlen) oder 20 mg/kg für Kinder

  • Furazolidon (nicht in den USA erhältlich): Für Erwachsene, 100 mg p.o. viermal täglich für 72 h, für Kinder, 1,5 mg/kg 4-mal täglich für 72 h

  • TMP/SMX: Für Erwachsene, eine doppeltstarkeTablette 2-mal täglich, für Kinder 5 mg/kg (der TMP-Komponente) zweimal täglich für 72 h

  • Ciprofloxacin: Für Erwachsene, eine Einzeldosis von 1 g p.o. oder 500 mg p.o. 1-mal/Tag für 3 Tage

Prävention

Um eine weitere Ausbreitung der Cholera zu verhindern, müssen menschliche Ausscheidungen korrekt entsorgt und eine Versorgung mit sauberem Trinkwasser sichergestellt werden. In endemischen Regionen, sollte Trinkwasser abgekocht oder chloriert und Gemüse sowie Fisch gut durchgegart werden.

Mehrereorale Cholera-Impfstoffe sind verfügbar.

Vaxchora® (lyophilisiert): Lebend-abgeschwächter monovalenter Impfstoff mit Einmaldosis V. cholerae CVD 103-HgR) ist in den USA für Erwachsene mit einem Alter von ≤ 64 Jahren verfügbar, die in mit Cholera infizierte Gebiete reisen. Es schützt vor Krankheiten, die durch V. cholerae 01 verursacht werden. Die Wirksamkeit von Vaxchora® über 3 bis 6 Monate hinaus ist nicht bekannt.

Zwei ganzzellige tote orale Impfstoffe sind international verfügbar für den Einsatz bei Kindern und Erwachsenen, aber nicht in den USA:

  • Dukoral®: Dieser Impfstoff enthält nur einwertige V. cholera -01- und El-Tor-Bakterien plus eine kleine Menge an nicht-toxischer B-Untereinheit von Choleratoxin; es muß mit einer großen Menge der Pufferflüssigkeit (Pufferpaket wird in ca. 140 g kaltem Wasser gelöst) zum Zeitpunkt der Verabreichung des Impfstoffs genommen werden.

  • Shanchol®: Dieser neuere bivalente Impfstoff enthält sowohl 01- als auch 0139-Stämme von V. cholera und hat keine weiteren Komponenten, sodass sich die Anforderung einer überschüssigen FlüssigkeitIngestion zum Zeitpunkt der Impfung erübrigt.

Beide Impfstoffe bieten 60 bis 85%igen Schutz für bis zu 5 Jahren. Beide benötigen zwei Dosen, und Booster-Dosen werden nach 2 Jahren für Menschen mit anhaltendem Cholerarisiko empfohlen.

injizierbare Impfstoffe bieten weniger Schutz für kürzere Zeiträume mit mehr Nebenwirkungen und sind nicht zu empfehlen, wenn ein oraler Impfstoff zur Verfügung steht.

Die Antibiotikaprophylaxe für Haushaltskontakte von Patienten mit Cholera wird nicht empfohlen, da Daten zur Unterstützung dieser Maßnahme fehlen.

Wichtige Punkte

  • Die V. cholerae-Serogruppen 01 und 0139 sondern ein Enterotoxin ab, das schwere, manchmal tödliche Durchfallerkrankungen verursachen kann, die oft aufgrund der Ausgesetztheit gegenüber kontaminiertem Wasser oder Lebensmitteln im großen Stil ausbrechen.

  • Andere V. cholerae-Serogruppen können leichtere, nicht epidemische Krankheiten verursachen.

  • Die Diagnose wird mit Stuhlkultur und Serotypisierung gestellt; ein schneller Teststreifen ist hilfreich dabei, Ausbrüche in abgelegenen Regionen zu identifizieren.

  • Rehydratation ist sehr wichtig; eine orale Rehydratationslösung ist in den meisten Fällen ausreichend, aber Patienten mit schwerem Volumenmangel benötigen Infusionen.

  • Infizierten Erwachsenen wird Doxycyclin oder Azithromycin (TMP/SMX für Kinder) gegeben, während die Ergebnisse der Anfälligkeitsprüfung ausstehen.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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