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Toxisches-Schock-Syndrom (TSS)

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Das Toxische-Schock-Syndrom (TTS) wird durch Staphylokokken- oder Streptokokken-Exotoxine verursacht. Die Symptome bestehen aus hohem Fieber, Blutdruckabfall, diffusen erythematösen Hautausschlägen und Multiorganversagen, die rasch in einen schweren und schwer behandelbaren Schock übergehen können. Die Diagnose wird klinisch sowie durch kulturellen Erregernachweis gestellt. Die Therapie umfasst Antibiotika, intensivmedizinische Behandlung und IV Immunglobuline.

TSS wird durch Exotoxin-produzierende Kokken verursacht. Staphylococcus aureus-Stämme der Phagengruppe 1 setzen das TSS-Toxin 1 (TSST-1) oder verwandte Exotoxine frei, bestimmte Streptococcus pyogenes-Stämme produzieren zumindest 2 Exotoxine.

Toxischer Schock durch Staphylokokken

Das höchste Risiko für Staphylokokken- TSS besitzen

  • Frauen mit einer bereits bestehenden Staphylokokken- Besiedlung der Scheide und die Tampons oder andere Hilfsmittel in der Scheide lassen (z. B. empfängnisverhütende Schwämme, Membranen).

Der Gebrauch dieser Tampons verstärkt wahrscheinlich aufgrund mechanischer oder chemischer Faktoren die Produktion des Exotoxins oder erleichtert dessen Übertritt in die Blutbahn durch eine Mucosaschrankenstörung oder über den Uterus. Auf kleinen Fallzahlen beruhende Schätzungen gehen davon aus, dass weiterhin ca. 3 Fälle von 100.000 menstruierende Frauen auftreten, weiterhin werden auch Fälle beobachtet bei Frauen, die keine Tampons verwenden sowie Frauen, die eine Infektion nach Geburt oder Abtreibung haben. Etwa 15% der Fälle treten als postpartale oder als Komplikationen von postoperative Staphylokokken-Wundinfektionen auf, die unscheinbar erscheinen. Es wurden auch Fälle bei Männern und Frauen mit jeder Art von S. aureus Infektion gemeldet.

Die Letalität des Staphylokokken-TSS beträgt < 3%. Rezidive können insbesondere bei Frauen häufiger auftreten, die während der ersten vier Monate nach der Krankheit weiterhin Tampons verwenden.

LLLToxischer Schock durch Streptokokken

Streptokokken-TSS ist ähnlich wie die durch S. aureus, aber die Sterblichkeit ist trotz aggressiver Therapie höher (20-60%). Zusätzlich kommt es bei ca. 50% der Fälle zu einer S. pyogenes-Bakteriämie, und 50% der Patienten haben einenekrotisierende Fasziitis(beides kommt beim Staphylokokken-TSS nicht gehäuft vor). Es sind meist ansonsten gesunde Kinder oder Erwachsene betroffen.

Primäre Infektionen der Haut und der Weichteile sind häufiger als an anderen Stellen. Im Gegensatz zum Staphylokokken -TSS führt ein Streptokokken-TSS mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einem akuten Respiratory-Distress-Syndrom (ARDS) und weniger häufig zu typischen Hautreaktionen.

S. pyogenes-TSS ist definiert als jegliche Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GABHS) verbunden mit Schock und Organversagen.

Risikofaktoren für GABHS TSS sind

  • Minor Trauma

  • Chirurgische Verfahren

  • Virale Infektionen (z. B. Windpocken)

  • Die Verwendung von NSAIDs

Symptome und Beschwerden

Der Beginn von TSS ist plötzlich, mit

  • Fieber (39 bis 40,5 ° C, das erhöht bleibt)

  • Hypotonie (die refraktär sein kann)

  • Eine diffuse makuläre Erythrodermie

  • Beteiligung von mindestens 2 weiteren Organsystemen

Ein Staphylokokken-TSS]geht häufig mit Erbrechen, Diarrhö, Myalgien, erhöhter CK, Mukositis, Leberzellschädigung, Thrombozytopenie und Verwirrung einher. Das Staphylokokken-TSS-Exanthem führt häufiger zur Abschuppung der Haut, insbesondere der Handflächen und Fußsohlen, zwischen dem 3. und 7. Tag nach Beginn.

Das Streptokokken-TSS geht häufig mit ARDS (ca. 55% der Patienten), Koagulopathie und Leberschädigung einher und führt häufiger zu Fieber, Krankheitsgefühl und starken Schmerzen an der Stelle der Weichteilinfektion.

Eine Nierenbeteiligung tritt bei beiden Formen häufig auf. Das Syndrom kann innerhalb von 48 h zu Synkopen, Schock und Tod führen. Weniger schwere Fälle des Staphylokokken-TSS sind relativ häufig.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Kulturen

Die Diagnose des toxischen Schocksyndroms (TTS) wird klinisch und durch die Isolation des Erregers aus Blutkulturen (bei Streptococcus) oder dem Infektionsort gestellt.

TSS erinnert an die Kawasaki-Krankheit, die jedoch gewöhnlich bei Kindern < 5 Jahren auftritt und nicht zu Schock, Azotämie oder Thrombozytopenie führt, der Hautausschlag ist makulopapulär. Andere Krankheiten, die differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden, sind Scharlach, Reyes-Syndrom, Staphylokokken-Scalded-Skin-Syndrom, Meningokokkenämie, Rocky-Mountain-Spotted-Fieber, Leptospirose und virale exanthematöse Krankheiten. Diese Krankheiten werden durch spezifische klinische Unterschiede, Kulturen und serologische Tests ausgeschlossen.

Es sollten von allen Wunden, der Nase (für Staphylokokken), dem Rachen (für Streptokokken), der Vagina (für beide) Proben genommen sowie Blutkulturen abgenommen werden.

Ein MRT oder CT der Weichteile kann für die Lokalisation der Infektion hilfreich sein.

Eine kontinuierliche Überwachung der renalen, hepatischen, Knochenmark- und kardiopulmonalen Funktion ist notwendig.

Therapie

  • Lokale Maßnahmen (z. B. Dekontamination, Débridement)

  • Flüssigkeitszufuhr und Kreislaufunterstützung

  • Empirische Antibiotika-Therapie (z. B. Clindamycin und Vancomycin oder Daptomycin) anhängig von Kulturergebnissen

Patienten mit Verdacht auf TSS sollten sofort hospitalisiert und intensivmedizinisch behandelt werden. Tampons, Diaphragmata und andere Fremdkörper sollten sofort entfernt werden.

Verdächtige primäre Infektionsstellen sollten großzügig desinfiziert werden. Dekontamination umfasst

  • Reinspektion und Spülung von Operationswunden, auch wenn sie gesund erscheinen

  • Wiederholte Debridement von devitalisiertem Gewebe

  • Spülung von möglichen natürlich kolonisierten Stellen (Nasennebenhöhlen, Vagina)

Zur Vermeidung oder Behandlung von Hypovolämie, Hypotension oder Schock werden Flüssigkeit und Elektrolyte verabreicht. Aufgrund des im gesamten Körper möglichen Flüssigkeitsverlustes im Gewebe (beim Capillary-leak-Syndrom und bei Hypoalbuminämie) kann es zu einem schweren und therapieresistenten Schock kommen. Intensive, Wiederbelebungs- und kreislaufunterstützende Maßnahmen, Zufuhr von Flüssigkeitsersatz und/oder Hämodialyse sind manchmal erforderlich.

Offensichtliche Infektionen sollten mit Antibiotika behandelt werden (für Indikationen und Dosierungen, siehe Tabelle: Antibiotikabehandlung von Staphylokokkeninfektionen bei Erwachsenen). Solange die Ergebnisse von Kulturen noch ausstehen, sollten Clindamycin oder Linezolid (um die toxische Produktion zu unterdrücken) plus Vancomycin, Daptomycin, Linezolid oder Ceftarolin-eine empirische Auswahl, die, die wahrscheinlichsten ätiologischen Organismen abdeckt- verwendet werden. Wenn ein Erreger bei der Kultur isoliert wird, wird die Antibiotikum-Therapie nach Bedarf angepasst, wie bei den Folgenden:

  • Für Streptokokken der Gruppe A: Clindamycin plus ein Beta-Lactam

  • Für Methicillin-empfindlichen S. aureus (MSSA): Clindamycin und Oxacillin oder Nafcillin

  • Für Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus [MRSA]: Vancomycin oder Daptomycin und Clindamycin oder Linezolid, abhängig von der Suszeptibilität

Während der akuten Krankheit gegebene Antibiotika können Erregerfoci eradizieren und Rezidive verhindern. Eine passive Immunisation gegen TSS-Toxine mit i.v. Immunoglobulin (2g/kg, gefolgt von 0,4 g/kg täglich bis zu 5 Tagen) hatte bei schweren Fällen beider TSS-Formen einen positiven Effekt, der über Wochen anhält; die Krankheit induziert jedoch keine aktive Immunität, sodass es zu Rezidiven kommen kann.

Wenn ein Test auf Serokonversion des Antikörperserums gegen TSST-1 bei gepaarten Seren in der Akut- und Rekonvaleszentphase negativ ausfällt, sollten Frauen nach einem abgelaufenen Staphylokokken-TSS wahrscheinlich von einem weiteren Gebrauch von Tampons und Zervixkappen, Pessaren und Diaphragmata absehen. Es ist empfehlenswert allen Frauen, unabhängig von TSST-1-Antikörper-Status, zu raten, Tampons häufig zu wechseln oder stattdessen Binden zu verwenden und superabsorbente Tampons zu vermeiden.

Wichtige Punkte

  • Ein Toxisches-Schock-Syndrom (TSS) wird durch Exotoxin-produzierende Stämme von Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes verursacht.

  • Obwohl es klassischerweise beschrieben wird, dass das TSS bei der Verwendung von Tampons vorkommt, kann es auch vielen Staphylokokken- oder Streptokokken-Weichteilinfektionen folgen.

  • Der Ausbruch der Symptome geschieht plötzlich; Symptome sind hohes Fieber, Hypotonie (die refraktorisch sein kann), diffuse erythematöse Hautausschläge und Multiorganversagen.

  • Optimale supportive Therapie und Dekontamination und/oder Débridement der Infektiosstelle.

  • Gabe von Antibiotika (z. B. Clindamycin plus Vancomycinoder Daptomycin), solange Kultur und Empfindlichkeitsprüfung ausstehen.

  • In schweren Fällen von TSS Gabe von i.v.-Immunglobulin.

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