(Siehe auch Pneumokokkeninfektionen; Rheumatisches Fieber; und Tonsillopharyngitis)
Klassifikation von Streptokokken
Bei Anzucht auf Schafsblut-Agar lassen sich drei verschiedene Streptokokkentypen primär unterscheiden:
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Beta-hämolytische Streptokokken produzieren Zonen von klarer Hämolyse um jede Kolonie.
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Alpha-hämolysierende Streptokokken (häufig als Viridans-Streptokokken bezeichnet) sind aufgrund einer nur partiellen Hämolyse von einer grünlich verfärbten Zone umgeben.
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Gamma-hämolytische Streptokokken sind nicht hämolytisch.
Die weitergehende Klassifikation beruht auf Kohlenhydraten in der Zellwand und teilt die Streptokokken in die Lancefield-Gruppen A bis H und K bis T ein (siehe Tabelle: Lancefield-Klassifizierung). Viridans-Streptokokken bilden eine eigene Gruppe, die schwierig zu klassifizieren ist. In der Lancefield Klassifizierung wurden Enterokokken zunächst unter den Streptokokken der Gruppe D eingeteilt. In jüngerer Zeit wurden Enterokokken als eigene Gattung klassifiziert, aber sie exprimieren Antigene der Lancefield-Gruppe D. Einige Streptokokken wie Streptococcus pneumoniae exprimieren keine Lancefield-Antigene.
Lancefield-Klassifizierung
Virulenzfaktoren
Viele Streptokokken bilden Virulenzfaktoren, z. B. Streptolysine, DNAsen und Hyaluronidase, die zur Gewebedestruktion und Infektionsausbreitung beitragen. Einige Stämme setzen Exotoxine frei, die bestimmte T-Zellen aktivieren und die Freisetzung von Zytokinen auslösen, einschließlich Tumornekrosefaktor-alpha, Interleukine und andere Immunmodulatoren. Diese Zytokine aktivieren die Komplement-, Koagulation- und Fibrinolyse-Systeme, was zu Schock, Organversagen und Tod führt.
Von Streptokokken hervorgerufene Krankheiten
Die klinisch bedeutendste Streptokokkenart ist S. pyogenes die beta-hämolytisierend ist und zur Lancefield-Gruppe A gehört, weshalb sie als Gruppe-A-β-hämolysierende Streptokokken bezeichnet werden (GABHS).
Die häufigsten akuten Erkrankungen aufgrund von GABHS sind
Weiterhin kommt es ≥ 2 Wochen nach der Infektion gelegentlich zu verzögert auftretenden nichteitrigen Komplikationen (rheumatisches Fieber, akute Glomerulonephritis).
Durch andere Streptokokkenarten hervorgerufene Krankheiten sind weniger häufig und manifestieren sich meist als Weichteilinfektionen oder Endokarditis (siehe Tabelle: Lancefield-Klassifizierung). Einige Nicht-GABHS-Infektionen treten vorwiegend in bestimmten Populationen auf (z. B. Gruppe-B-Streptokokken bei Neugeborenen und Frauen).
GABHS kann sich durch das betroffene Gewebe und entlang der Lymphbahnen (Lymphangitis) zu den regionalen Lymphknoten (Lymphadenitis) ausbreiten. GABHS können auch lokale eitrige Komplikationen hervorrufen wie z. B. Peritonsillarabszess, Otitis media, Sinusitis und Bakteriämie. Die Eiterbildung hängt von der Schwere der Infektion und der Empfänglichkeit des Gewebes ab.
Andere schwere GABHS-Infektionen sind Sepsis, Wochenbett-Sepsis, Endokarditis, Lungenentzündung und Empyem.
Streptokokkenpharyngitis
Eine Streptokokkenpharyngitis wird meist durch GABHS hervorgerufen. Etwa 20% der Patienten weisen Halsschmerzen, Fieber, einen düsterroten Pharynx und ein eitriges Tonsillarexsudat auf. Die restlichen Patienten haben weniger prominente Symptome, und das klinische Bild ähnelt dem einer viralen Pharyngitis. Die zervikalen und submaxillären Lymphknoten können sich vergrößern und anschwellen. Eine Streptokokkenpharyngitis kann zu einem Peritonsillarabszess führen. Husten, Laryngitis und eine verstopfte Nase sind nicht charakteristisch für eine pharyngeale Infektion mit Streptokokken; ihr Vorhandensein weist auf eine andere Ursache hin (meist viral oder allergisch).
Bis zu 20% aller Menschen können einen asymptomatischen Trägerstatus aufweisen.
Scharlach
Scharlachfieber ist heute ungewöhnlich, aber Ausbrüche treten immer noch auf. Die Übertragung erfolgt in Umgebungen mit engem Kontakt zwischen den Menschen. (z. B. in Schulen oder Kitas).
Scharlach, eine Erkrankung, die überwiegend im Kindesalter auftritt, folgt in der Regel einer Rachen-Streptokokken-Infektion; seltener einer Streptokokken-Infektionen an anderen Stellen (z. B. der Haut). Scharlach wird durch Gruppe-A-Streptokokken hervorgerufen, die ein erythrogenesToxin bilden, welches einen diffusen, pink-roten Hautausschlag hervorruft, der unter Druck verblasst.
Der Ausschlag ist am besten auf dem Bauch oder am lateralen Thorax zu beobachten, als dunkelrote Linien in Hautfalten (Pastia Linien) oder als zircumorale Blässe. Der Ausschlag besteht aus charakteristischen, zahlreichen, kleinen (1-2 mm) papulösen Erhebungen, die der Haut eine Qualität von Schmirgelpapier verleihen. Die obere Schicht der vorher geröteten Haut schuppt sich oft, nachdem das Fieber verschwindet. Der Hautausschlag hält gewöhnlich 2–5 Tage an.
Eine Erdbeerzunge (entzündete Papillen, die aus einer hellroten Schicht herausragen) kann auch auftreten und muss von der bei einem Toxischen-Schock-Syndrom und Kawasaki-Krankheit differenziert werden.
Weitere Symptome ähneln denen einer Streptokokkenpharyngitis, der Verlauf und die Behandlung des Scharlachs sind gleich wie bei denen von anderen Gruppe-A-Infektionen.
Streptokokkeninfektionen der Haut
Hautinfektionen umfassen
Die Impetigo ist eine oberflächliche Hautinfektion, die Verkrustungen und Blasenbildung verursacht.
Das Erysipel ist eine oberflächliche Zellulitis, die auch die Lymphgefäße betrifft. Patienten haben glänzende, hellrote, erhabene, indurierte Läsionen mit scharfer Begrenzung. Es wird am häufigsten durch GABHS verursacht, aber auch andere Streptokokken und Nicht-Streptokokken sind manchmal beteiligt.
Eine Zellulitis betrifft die tieferen Hautschichten und kann sich aufgrund der meist von Gruppe-A-Streptokokken gebildeten zahlreichen lytischen Enzyme und Toxine rasch ausbreiten.
Nekrotisierende Fasziitis
Eine nekrotisierende Fasziitis, bedingt durch S. pyogenes, ist eine schwere dermale (und manchmal muskuläre) Infektion, die sich entlang den Faszienschichten ausbreitet. Die Impfung erfolgt durch die Haut oder den Darm.
Nekrotisierende Fasziitis kommt auch bei i.v. Drogenmissbrauch vor.
Ursprünglich als Streptokokkengangrän bekannt und von den Medien als fleischfressende Bakterien bezeichnet, kann das gleiche Syndrom auch polymikrobiell bedingt sein und eine Vielzahl aerober und anaerober Flora involvieren, inkl. Clostridium perfringens. Eine polymikrobielle Infektion ist wahrscheinlich, wenn die Quelle der Darm ist (z. B. nach Darmoperation, Darmperforation, Divertikulitis oder Appendizitis).
Die Symptome der nekrotisierenden Fasziitis beginnen mit Fieber und exquisiten lokalen Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu den körperlichen Befunden stehen; die Schmerzen nehmen mit der Zeit rasch zu und sind oft die erste (und manchmal einzige) Manifestation. Diffuse oder lokalen Erytheme können vorhanden sein. Eine Thrombose der kleinen Gefäße verursacht eine ischämische Nekrose, die wiederum zu einer raschen Ausbreitung mit überproportional schwerer Toxizität führt. Bei 20-40% der Fälle breitet sich die Krankheit in die benachbarte Muskulatur aus. Häufig kommt es zur Ausbildung eines Schocks und einer Nierenfunktionsstörung. Die Letalität ist auch bei Therapie hoch.
Toxisches Schocksyndrom durch Streptokokken
Toxinbildende GABHS-Stämme können ein Streptococcal-Toxic-Shock-Syndrom hervorrufen, das dem von S. aureus verursachten ähnelt. Die Patienten sind meist ansonsten gesunde Kinder oder Erwachsene mit Haut- und Weichteilinfektionen.
Spätkomplikationen von Streptokokkeninfektion
Der Mechanismus, durch den bestimmte GABHS-Stämme verzögerte Komplikationen verursachen, ist unklar, er kann aber eine Kreuzreaktivität von Streptokokkenantikörpern gegen Wirtsgewebe beinhalten.
Das rheumatische Fieber ist eine entzündliche Krankheit und tritt bei < 3% der Patienten wenige Wochen nach einer unbehandelten GABHS Pharyngitis auf. Es ist in den Industrieländern viel seltener geworden, aber in den Entwicklungsländern immer noch weit verbreitet. Die Diagnose einer ersten Episode beruht auf der Kombination einer Arthritis, Karditis, Chorea, spezifischer Hautmanifestationen und Resultaten von Laboruntersuchungen (Jones Criteria—siehe Tabelle: Modifizierte Jones-Kriterien für die erste Episode von akutem rheumatischen Fieber (ARF)*).
Einer der wichtigsten Gründe für die Behandlung von GABHS-Pharyngitis einer Streptokokkenpharyngitis ist die Prävention des rheumatischen Fiebers.
Eine akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis äußert sich als akutes nephritisches Syndrom nach Pharyngitis oder Hautinfektion durch bestimmte, limitierte nephritogene GABHS-Stämme (z. B. M Protein Serotypen 12 und 49) Nach einer Halsentzündung oder Hautinfektion mit einem dieser Stämme entwickeln etwa 10-15% der Patienten eine akute Glomerulonephritis. Am häufigsten tritt sie unter Kindern auf, ca. 1-3 Wochen nach Infektion. Bei nahezu allen Kindern kommt es zu einer vollständigen Genesung ohne dauerhafte Nierenschädigung, bei Erwachsenen etwas weniger häufig. Die Antibiotikabehandlung einer GABHS-Infektion hat nur einen kleinen Effekt auf die Entwicklung einer Glomerulonephritis.
Das PANDAS-Syndrom (pädiatrische, autoimmune, neuropsychiatrische Störung, assoziiert mit Streptokokken der Gruppe A) bezieht sich auf eine Untergruppe von Zwangsstörungen oder Tic-Störungen bei Kindern, von denen angenommen wird, dass sie durch eine GABHS-Infektion verschlimmert werden.
Bestimmte Formen von Psoriasis (z. B. Guttate) können auch im Zusammenhang mit Beta-hämolytischen-Streptokokken-Infektionen stehen.
Diagnose
Streptokokken können durch eine Kultur auf Schafblut-Agar leicht identifiziert werden.
Antigenschnelltests, die einen Nachweis von GABHS direkt aus dem Rachenabstrich erlauben, sind verfügbar (d.h. für Point-of-Care-Verwendung). Viele Tests benutzen Enzymimmunoassays, seit kurzem sind jedoch Tests verfügbar, die optische Immunoassays verwenden. Diese Schnelltests sind hoch spezifisch (> 95%), die Sensitivität variiert jedoch beträchtlich (55-80% oder 90% bei den neueren optischen Immunoassay-Tests). Somit können positive Ergebnisse die Diagnose bekräftigen, aber negative Ergebnisse sollten zumindest bei Kindern durch Kultur bestätigt werden. Da Streptokokkenpharyngitis weniger häufig bei Erwachsenen ist und Erwachsene wahrscheinlich keine Poststreptokokken-Komplikationen haben, bestätigen viele Ärzte nicht ein negatives schnelles Screening-Ergebnis bei Erwachsenen durch Kultur, es sei denn, es wird die Verwendung eines Makrolids in Betracht gezogen; in solchen Fällen werden Empfindlichkeitstests durchgeführt, um eine Makrolidresistenz zu ermitteln.
Der Nachweis von Antikörpern gegen Streptokokken im Serum während der Rekonvaleszenz bietet nur indirekte Hinweise für eine Infektion. Antistreptokokken-Antikörpertests sind für die Diagnose einer akuten GABHS-Infektion nicht geeignet, da der Antikörper erst einige Wochen nach Beginn der GABHS-Infektion entwickelt wird und ein einzelner hoher Antikörpertiter eher eine lange Vorläuferinfektion widerspiegelt. Der Antikörpernachweis ist sehr hilfreich bei der Diagnose von Poststreptokokkenkrankheiten wie z. B. rheumatischem Fieber und Glomerulonephritis.
Antistreptolysi- O (ASO)- und Antidesoxyribonuclease-B (Anti-DNase B)-Titer beginnen etwa 1 Woche nach der GABHS-Infektion anzusteigen und erreichen etwa 1 bis 2 Minuten nach der Infektion ihren Höhepunkt. Beide Titer können auch nach unkomplizierten Infektionen mehrere Monate lang erhöht sein. Die Titer werden in der Akutphase und der Rekonvaleszenzphase 2 bis 4 Wochen später gemessen; Ein positives Ergebnis ist definiert als eine ≥ 2-fache Erhöhung des Titers. Ein einzelner Titer, der größer ist als die obere Grenze des Normalen, legt eine voraufgehende Streptokokkeninfektion oder eine hohe Streptokokken-Endemizität in der Gemeinschaft nahe. Der ASO-Titer steigt nur bei 75 bis 80% der Infektionen an. Der Vollständigkeit halber kann in schwierigen Fällen jeder einzelne der anderen verfügbaren Tests (Antihyaluronidase, Antinicotinamid-Adenin-Dinucleotidase, Antistreptokinase) auch verwendet werden.
Eine Penicillingabe innerhalb der ersten 5 Tage bei symptomatischer Streptokokkenpharyngitis kann das Auftreten der ASO-Antikörperantwort verzögern und deren Ausmaß verringern.
Patienten mit einer Streptokokkenpyodermie haben meist keine signifikante ASO-Antwort, können jedoch Antikörper auf andere Antigene bilden (z. B. Anti-DNAse, Antihyaluronidase).
Therapie
Pharyngitis
(Siehe auch die Infectious Diseases Society of America Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis) und the American Heart Association's Preventing Rheumatic Fever.)
Pharyngeale GABHS-Infektionen, inkl. Scharlach, sind gewöhnlich selbstlimitierend. Antibiotika verkürzen den Verlauf bei kleinen Kindern, insbesondere bei denen mit Scharlach, haben jedoch nur eine bescheidene Wirkung auf die Symptome bei Heranwachsenden und Erwachsenen. Allerdings helfen Antibiotika lokale eitrige Komplikationen zu verhindern (z. B. Peritonsillarabszess), Mittelohrentzündung, und rheumatischen Fieber.
Penicillin ist das Mittel der Wahl für pharyngeale GABHS-Infektionen. Kein Isolat von GABHS hat klinisch eine Penicillinresistenz gezeigt. Allerdings scheinen einige Streptokokkenstämme eine In-vitro-Toleranz gegenüber Penicillin zu haben (d. h. eine signifikant verminderte bakterizide Wirkung von Penicillin); die klinische Bedeutung dieser Stämme ist unklar.
In der Regel ist eine einzige i.m.-Injektion mit 600.000 Einheiten Benzathin-Penicillin G bei kleinen Kindern (< 27 kg) oder 1,2 Mio. Einheiten bei Kindern ≥ 27 kg und Erwachsenen ausreichend.
Oral zu verabreichende Arzneimittel können verwendet werden, wenn dem Patienten zugetraut wird, die Therapie die geforderten 10 Tage aufrechtzuerhalten. Zur Auswahl stehen
Cephalosporine mit einem oralen engen Wirkspektrum(z. B. Cephalexin, Cefadroxil) sind ebenfalls wirksam und können verwendet werden, sei denn Patienten haben eine anaphylaktische Reaktion auf Penicillin. Azithromycin kann für einen 5-Tages-Therapie verwendet werden, obwohl Makrolide nicht gegen Fusobacterium necrophorum wirken, eine häufige Ursache von Pharyngitis bei Jugendlichen und Erwachsenen. Eine bis zum Eintreffen der Laborbestätigung (1-2 Tage) verzögerte Therapie erhöht weder die Dauer der Krankheit noch die Inzidenz von Komplikationen.
Wenn Penicillin und einBeta-Laktam kontraindiziert sind, gehört zur Entscheidungen
Weil eine Resistenz von GABHS gegen Makrolide festgestellt wurde, empfehlen einige Behörden eine In-vitro-Bestätigung der Anfälligkeit, wenn ein Makrolid verwendet werden soll, und eine Makrolidresistenz in der Gemeinde besteht. Clindamycin 6,7 mg/kg oral alle 8 Stunden wird bevorzugt bei Kindern, die Rückfälle von chronischer Tonsillitis haben, möglicherweise aufgrund der Folgenden:
Amoxicillin/Clavulansäure ist auch wirksam.
Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX), einige der Fluorchinolone und Tetrazykline sind unzuverlässig zur Behandlung von GABHS-Infektion.
Halsschmerzen, Kopfschmerzen und Fieber können mit Analgetika oder Antipyretika behandelt werden. Aspirin sollte bei Kindern vermieden werden. Bettruhe und Isolation sind nicht erforderlich. Enge Kontaktpersonen, die Symptome entwickeln oder bei denen anamnestisch ein Hinweis auf Poststreptokokken-Komplikationen vorliegt, sollten auf Streptokokken untersucht werden.
Infektion der Haut
Eine Zellulitis wird oftmals ohne kulturellen Erregernachweis behandelt, da die Isolierung der Erreger schwierig sein kann. Daher werden Regimen verwendet, die sowohl gegen Streptokokken als auch gegen Staphylokokken wirksam sind. Es kann z. B. eines der folgenden verwendet werden:
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Dicloxacillin oder Cephalexin, wenn Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) nicht wahrscheinlich ist.
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TMP/SMX, Linezolid, Minocyclin oder Clindamycin bei Verdacht auf MRSA (siehe Behandlung von Zellulitis)
Eine nekrotisierende Fasziitis sollte auf einer Intensivstation behandelt werden. Ausgedehntes (manchmal wiederholtes) chirurgisches Débridement ist erforderlich. Ein empfohlenes initiales Antibiotikaregime besteht aus einem Beta-Lactam (oft ein Breitspektrumantibiotikum, bis die Ätiologie durch die Kultur geklärt ist) plus Clindamycin. Obwohl Streptokokken weiterhin auf beta-Lactam-Antibiotika sensibel bleiben, zeigten tierexperimentelle Studien, dass Penicillin gegen ein großes bakterielles Inokulum nicht immer effektiv ist, da die Streptokokken nicht rasch genug wachsen und Penicillin-bindende Proteine, auf die das Penicillin zielt, fehlen können.
Andere Streptokokkeninfektionen
Zur Behandlung von Infektionen der Gruppen B, C, und G sind die Mittel der Wahl
Cephalosporine oder Makrolide sind gewöhnlich wirksam, die Therapie muss sich jedoch an den Ergebnissen der Empfindlichkeitstests ausrichten, insbesondere bei schwer kranken, immunkompromittierten oder geschwächten Menschen und bei Menschen mit Fremdkörpern an der Infektionsstelle. Eine chirurgische Wunddrainage und Débridement als begleitende Maßnahmen neben der antimikrobiellen Therapie können lebensrettend sein.
S. gallolyticus (früher S. bovis) ist relativ antibiotikasensibel. Obwohl kürzlich über Vancomycin-resistente S. bovis-Isolate berichtet wurde, bleibt der Erreger auf Penicillin und Aminoglykoside empfindlich.
Die meisten Viridans-Streptokokken sind auf Penicillin G und andere Beta-Lactame empfindlich. Die Resistenz steigt an und die Therapie dieser Stämme sollte an den Ergebnissen der In-vitro-Empfindlichkeitstests ausgerichtet sein.
Wichtige Punkte
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Die klinisch bedeutendste Streptokokkenart ist S. pyogenes, die als Lancefield-Gruppe A beta-hämolysierende Streptokokken bezeichnet werden (GABHS).
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Die 2 häufigsten akuten Erkrankungen aufgrund von GABHS sind Pharyngitis und Hautinfektionen.
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Verzögerte nichteitrige Komplikationen, einschließlich rheumatischen Fiebers und Glomerulonephritis können auftreten.
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Schnelle Antigentests (d. h. für Point-of-Care-Einsatz) sind sehr spezifisch, aber nicht sehr empfindlich; negative Ergebnisse werden mit Kulturen bestätigt, zumindest bei Kindern.
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Ein Penicillin oder Cephalosporin wird bei Pharyngitis bevorzugt; weil die Makrolidresistenz steigt, werden Empfindlichkeitstests empfohlen, wenn diese Klasse von Arzneimitteln verwendet wird.
Weitere Informationen
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Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis
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The American Heart Associations' Preventing Rheumatic FeverPreventing Rheumatic Fever
