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Perkutane koronare Interventionen

(PCI)

Von

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Perkutane koronare Interventionen (PCI) schließen die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) mit oder ohne Stent-Einsatz ein. Primäre Indikationen sind die Behandlung von

PTCA und Stent-Platzierung innerhalb von 90 Minuten nach dem Auftreten der Schmerzen ist die optimale Behandlung eines transmurales ST-Segment-Erhöhungs-Myokardinfarkts. Die elektive PCI kann für Postinfarktpatienten geeignet sein, die eine erneut auftretende oder induzierbare Angina pectoris vor der Krankenhausentlassung aufweisen, und für Patienten, die eine Angina pectoris haben und trotz medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben.

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) wird auch bei der Behandlung der peripheren arteriellen Gefäßkrankheit eingesetzt.

Vorgehensweise

Eine PTCA wird nach perkutaner Punktion über die A. femoralis, A. radialis oder A. brachialis durchgeführt. Der radiale Ansatz ist technisch anspruchsvoll gegenüber dem femoralen Ansatz, kann aber Beschwerden des Patienten reduzieren, Zeit zur Gehfähigkeit verbessern sowie die Inzidenz einiger Komplikationen (z. B. Blutungen, Pseudoaneurysabildung) verringern.

Ein Führungskatheter wird in eine größere periphere Arterie eingelegt und bis in das geeignete Koronarostium vorgeführt. Ein Ballonkatheter wird unter Durchleuchtungskontrolle oder mit intravasalem Ultraschall gesteuert in der Stenose platziert und dann inflatiert um die atherosklerotische Plaque zu zersprengen und die Arterie zu dilatieren. Die Angiographie wird nach dem Eingriff wiederholt, um Änderungen zu dokumentieren. Der Eingriff wird üblicherweise an den Gefäßen entsprechend den Erfordernissen durchgeführt.

Stents

Stents sind am nützlichsten für

  • Kurze Läsionen in nativen Koronararterien, die nicht zuvor mit PTCA behandelt wurden

  • Fokale Läsionen in Vena saphena-Transplantaten

  • Behandlung abrupten Verschlusses während PTCA

Stents werden jetzt häufig bei akutem Myokardinfarkt, ostialen Läsionen oder Hauptstammkrankheiten, chronischen vollständigen Gefäßverschlüssen und Bifurkationsläsionen verwendet. (Anmerkung der Redaktion: Stents werden heutzutage nahezu bei fast allen Koronarinterventionen verwendet; die alleinige PTCA ist in der Regel die absolute Ausnahme. Bei In-Stent-Restenosen kann u. a. mit sog. Medikamenten-freisetzenden Ballons gearbeitet werden.)

Arten von Stents

Einfache Metall-Stents (BMS) werde aus einer Nickel-Titan-Legierung hergestellt. Medikamente-freisetzende Stents (DES) haben Medikamente (z. B. 1. Generation: Sirolimus, Paclitaxel, 2. Generation: Everolimus, Zotarolimus) an das Metall gebunden, die die Neointimaproliferation einschränken, um das Risiko einer Restenose zu reduzieren. Radioaktive Stents oder intrakoronare Pre-Stent- Bestrahlung mit radioaktiven Pellets (Brachytherapie) haben sich zur Begrenzung der Restenose nicht als wirksam erwiesen. Biologisch abbaubare Stents befinden sich derzeit in klinischen Studien.

Antikoagulation und zusätzliche Therapie

Verschiedene Plättchenaggregationshemmer werden während und nach der Angioplastie genutzt, um die Inzidenz von Thrombose an der Stelle der Ballondilation zu reduzieren. Thienopyridine (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) und Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) sind die Standardbehandlungen für Patienten mit instabilem Nicht-ST-Erhöhungs-Myokardinfarkt. (Anmerkung der Redaktion: GlykoproteinIIb/III-Hemmer sind nicht Standard bei NSTEMI! Sie werden nur noch bei speziellen Situationen zusätzlich zu Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor eingesetzt.) Thienopyridine (oft in Kombination mit Aspirin) werden für mindestens 9 bis 12 Monate nach PCI weiter verabreicht, um das Risiko von In-Stent-Thrombose zu verringern bis eine Endothelialisierung des Stents aufgetreten ist. Kalziumkanalantagonisten und Nitrate können das Risiko von Koronarspasmen reduzieren.

Kontraindikationen

Die relativen Kontraindikationen bei PCI umfassen

  • Mangel an herzchirurgischer Unterstützung

  • Kritische linksseitige Hauptkoronarstenose ohne kollateralen Fluss aus einem nativen Gefäß oder früheren Bypass in die linke vordere absteigende Arterie (Anmerkung der Redaktion: Das ist eigentlich keine Kontraindikation mehr, wird aber im Heart-Team in der Regel besprochen zwischen Herzchirurgen und Kardiologen, ob CABG oder PCI besser ist; oft ist es eine Einzelfallentscheidung.)

  • Koagulopathie

  • Hyperkoagulationszustände

  • Diffus erkrankte Gefäße ohne fokale Stenosen

  • Ein einzelnes erkranktes Gefäß, das die gesamte Perfusion des Myokards bereit stellt

  • Vollständiger Verschluss einer Koronararterie

  • Stenose < 50%

Obwohl eine fehlende Herz-OP-Unterstützung manchmal als eine absolute Kontraindikation für die PCI betrachtet wird, befürworten viele Experten, dass - wenn eine Revaskularisierung dringend in STEMI erforderlich ist - erfahrene Bediener in zugelassenen Katheterisierungs- Laboratorien mit PCI vorgehen sollten, auch wenn eine chirurgische Sicherung nicht verfügbar ist.

Auch wenn ein Bypass typischerweise bevorzugt wird bei Patienten mit kritischer linksseitiger Hauptkoronarstenose ohne kollateralen Fluss aus einem nativen Gefäß oder früheren Bypass in die linke vordere absteigende Arterie (Anmerkung der Redaktion: Das ist eigentlich keine Kontraindikation mehr, wird aber im Heart-Team in der Regel besprochen zwischen Herzchirurgen und Kardiologen, ob CABG oder PCI besser ist; oft ist es eine Einzelfallentscheidung.), wird PCI in diesem Szenario vermehrt bei ausgewählten Patienten eingesetzt.

Komplikationen

Die hauptsächlichen Komplikationen von Ballonangioplastie und Stent-Implantation sind

Von allen angiographischen Eingriffen hat die PCI das höchste Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (aufgrund von erhöhter Kontrastbelastung und Verfahrenszeiten). Dieses Risiko kann bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz durch eine präprozedurale Wässerung und möglicherweise den Einsatz nichtionischer Kontrastmittel oder eine Hämofiltration verringert werden.

Verglichen mit koronarer Angiographie ohne Angioplastie oder Stenting ist das Risiko für Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall höher.

Die Mortalitätsrate nach PCI variiert je nach Patient und technischen Faktoren. Die Scoring-Systeme bzgl. Sterblichkeit wurden entwickelt, um Ärzten zu helfen das Risiko von Tod nach PCI zu bestimmen und können nützlich sein, wenn Patienten in Bezug auf verfügbare Behandlungsoptionen beraten werden (PCI vs medizinische Management allein).

Thrombose

Stent-Thrombose verursacht vollständige Blockade und kann jederzeit auftreten:

  • Akut (unmittelbar während oder nach dem Eingriff)

  • Subakut (innerhalb von 30 Tagen)

  • Spät (> 30 Tage)

Stent-Thrombose kann sich ereignen durch unzureichende Stentexpansion oder -apposition zum Zeitpunkt des Verfahrens, Absetzen der dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (z. B. durch Nichteinhalten, Notwendigkeit einer nichtkardialen Operation) oder beides. In seltenen Fällen kann der Stent ein intrakoronares Gerinnsel aufbrechen (d. h. wie es bei akuten MI vorhanden sein kann), das distal embolisieren und zum Herzinfarkt führen kann. Die Verwendung von Schutzstrategien (z. B. vorübergehend den Blutfluss in der Arterie mit einem Ballon zu blockieren und dann die Embolie anzusaugen, einen kleinen Filter distal zu der Stelle des PCI anzubringen, um die Embolie zu erfassen) kann das Ergebnis gegenüber einem früheren Vena-saphena-Transplantat bei PCI verbessern, aber ist nicht allgemein üblich.

Mit der Ballon-Angioplastie allein beträgt das Risiko einer akuten Thrombose etwa 5 bis 10%.

Die Verwendung von Stents hat die Notwendigkeit für Notfall-Koronararterien-Bypass-Operationen nach PCI beinahe eliminiert; die Rate von akuter und subakuter Thrombose liegt bei < 1%. Allerdings erhöht die Verwendung eines beschichteten Stents das Risiko einer späten Stent-Thrombose um etwa 0,6%/Jahr bis zu 3 Jahren.

Restenose

Restenose erfolgt typischerweise aufgrund einer Kollagenablagerung und tritt somit erst mehrere Wochen nach dem Eingriff oder später auf. Sie kann einen teilweisen oder seltener kompletten Gefäßverschluss verursachen.

Bei Ballonangioplastie alleine beträgt das Risiko einer subakuten Restenose etwa 5% und die Gesamtrate von Restenose etwa 30–45%.

Bei Stent-Gebrauch beträgt die Rate subakuter Restenose < 1%. Mit Stents aus einfachem Metall liegt das Risiko einer späten Restenose bei 20–30%. Die Verwendung eines medikamentenbeschichteten Stents senkt das Risiko einer späten Restenose auf etwa 5–10%.

Arterielle Dissektion

Eine arterielle Dissektion wird in der Regel sofort durch verschiedene abnormale Muster der Kontrastfüllung in den Koronararterien festgestellt. Die Insertion eines weiteren Stents wiedereröffnet das dissezierte Segment oft wieder.

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