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Implantierbarer Kardioverterdefibrillator (ICD)

Von

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Die Notwendigkeit zur Behandlung einer Arrhythmie richtet sich nach den Symptomen und den Risiken, die diese Arrhythmieform in sich birgt. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen für die jeweilige Arrhythmieform. IIm Bedarfsfall kann eine direkte antiarrhythmische Therapie mit antiarrhythmischen Medikamenten, Kardioversion-Defibrillation, implantierbaren Cardioverter-Defibrilatoren (ICDs), Schrittmachern (und eine spezielle Form des "Pacing", kardiale Resynchronisationstherapie), Katheterablation, Operation oder auch einer Kombination der genannten Therapieformen notwendig werden.

Ein ICD kardiovertiert oder defibrilliert das Herz bei einer ventrikulären Tachykardie (VT) oder bei einer ventrikulären Fibrillation (VF). Die heutigen ICD ermöglichen eine abgestufte Therapie und bieten zusätzlich ein antibradykardes und antitachykardes Pacing (zur Terminierung atrialer oder ventrikulärer Tachykardien) sowie die Speicherung intrakardialer Elektrogramme.

Ein ICD wird subkutan oder subpektoral implantiert. Die Elektroden werden transvenös im rechten Ventrikel und manchmal im rechten Vorhof platziert. Ein biventrikulärer ICD hat auch eine linksventrikuläre epikardiale Elektrode, die über das koronare Sinusvenensystem oder über die Thorakotomie platziert wird, um die Resynchronisation einer kardialen Resynchronisationstherapie zu ermöglichen (CRT-D). ICD-Plattformen umfassen auch einen vollständig subkutan implantierten ICD (S-ICD) ohne intravaskuläre Komponenten und einen tragbaren westeartigen Defibrillator für den kurzfristigen Gebrauch.

Das Aggregat eines ICD hat in der Regel eine Funktionsdauer von fünf bis sieben Jahren.

Indikationen für ICDs

ICDs sind die bevorzugte Behandlung für Patienten, die Folgendes hatten

  • Eine Episode von VF oder hämodynamisch signifikanter VT, die nicht auf reversible oder transiente Zustände zurückzuführen ist (z.B. Elektrolytstörung, antiarrhythmische Drogenproarrhythmie, akute MI).

Die Implantation eines ICD kann auch bei Patienten indiziert sein, bei denen während einer elektrophysiologischen Untersuchung eine Ventrikeltachykardie oder Kammerflimmern ausgelöst werden konnte, oder bei Patienten mit idiopathischer oder ischämischer Kardiomyopathie, linksventrikulärer Auswurffraktion von < 35% und einem hohen Risiko, eine Ventrikeltachykardie oder Kammerflimmern zu entwickeln. Andere Indikationen für die Implantation eines ICD sind weniger eindeutig (siehe Tabelle: Indikation für implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren bei ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern).

Ein ICD dient eher der Therapie als der Prophylaxe von Ventrikeltachykardie oder Kammerflimmern. Daher benötigen Patienten mit einer Neigung zu Ventrikeltachykardie oder Kammerflimmern möglicherweise eine Kombination aus einem ICD und einer Antiarrhythmikatherapie, um die Anzahl der arrhythmischen Attacken und die Notwendigkeit zu unangenehmen Elektroschocks zu reduzieren. Auch die Funktionsdauer des ICD wird dadurch verlängert.

Tabelle
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Indikation für implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren bei ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern

Evidenzniveau

Spezifische Indikationen

Indiziert (evidenzbasiert)

Hämodynamisch instabile ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern, wenn keine vorübergehende oder reversible Ursache vorliegt

Hämodynamisch stabile, anhaltende ventrikuläre Tachykardie bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung

Synkopen unklarer Herkunft mit hämodynamisch signifikanter, anhaltender ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern, induziert während einer elektrophysiologischen Untersuchung

Ischämische Kardiomyopathie, Symptome einer Herzinsuffizienz nach NYHA-Klasse II oder III bei optimaler medizinischer Behandlung und linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 0,35, gemessen mindestens 40 Tage nach einem Myokardinfarkt

Ischämische Kardiomyopathie, NYHA Klasse I Herzinsuffizienz Symptome bei optimaler medizinischer Therapie und LV Ejektionsfraktion ≤ 30% gemessen mindestens 40 Tage nach einem Myokardinfarkt

Ischämische Kardiomyopathie, Symptome einer Herzinsuffizienz nach NYHA-Klasse II oder III Herzinsuffizienz Symptome bei optimaler medizinischer Behandlung und linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 0. 35

Ischämische Kardiomyopathie, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie, linksventrikuläre Ejektionsfraktion von ≤ 40%, gemessen mindestens 40 Tage nach einem Myokardinfarkt und induzierbares Kammerflimmern oder anhaltende ventrikuläre Tachykardie, nachgewiesen während einer elektrophysiologischen Untersuchung

Möglicherweise indziert, gestützt durch einen Großteil der Beweise

Patienten mit idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie, signifikanter linksventrikulärer Dysfunktion bei optimaler medizinischer Behandlung, mit ungeklärten Synkopen

Patienten mit anhaltender ventrikulärer Tachykardie und normaler oder nahezu normale Herzfunktion

Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie mit einem oder mehreren Hochrisikofaktoren abgesehen von anhaltender ventrikulärer Tachykardie/Kammerflimmern (Familienanamnese vorzeitigen, plötzlichen Todes, ungeklärte Synkopen, linksventrikuläre Septumdicke 30 mm, abnormale Blutdruckreaktion bei Anstrengung, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie)

Patienten mit arrhythmogenener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie mit einem oder mehreren Hochrisikofaktoren abgesehen von anhaltender ventrikulärer Tachykardie/Kammerflimmern (extensive Störung des rechten Ventrikels, betroffenes und plötzlich verstorbenes Familienmitglied, diagnostizierte Synkopen, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie, induzierbare ventrikuläre Tachykardie, nachgewiesen während einer elektrophysiologischen Untersuchung)

Long-QT-Syndrom, Synkopen oder ventrikuläre Tachykardie während der Einnahme eines Betablockers

Nicht hospitalisierte Patienten, die auf eine Herztransplantation warten

Brugada-Syndrom und Synkopen oder dokumentierte ventrikuläre Tachykardie, die nicht zu einem Herzstillstand geführt hat

Patienten mit katecholaminerger, polymorpher ventrikulärer Tachykardie mit Synkopen und/oder dokumentierter anhaltender ventrikulärer Tachykardie während der Einnahme eines Betablockers

Patienten mit kardialer Sarkoidose, Riesenzellmyokarditis oder Chagas-Krankheit

Möglicherweise indiziert, aber weniger gut durch Beweise gestützt

Patienten mit idiopathischer Kardiomyopathie, Symptomen einer Herzinsuffizienz nach NYHA Klasse I bei optimaler medizinischer Behandlung, linksventrikulärer Ejektionsfraktion 0,35

Patienten mit Long-QT-Syndrom, ohne Synkopen oder ventrikuläre Tachykardie und mit einem oder mehreren Hochrisikofaktoren (QTc > 0,5 s, LQT1 mit 2 abnormalen Kopien der abnormalen Gene und Taubheit [ehemals Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom], LQT2, LQT3)

Patienten mit Synkopen und einer fortgeschrittenen strukturellen Herzerkrankung, wenn durch invasive und nicht-invasive Untersuchungen keine Ursache identifiziert werden konnte

Patienten mit familiärer Kardiomyopathie, assoziiert mit plötzlichem Tod

Patienten mit linksventrikulärer Noncompaction

Nicht indiziert

Synkopen unklarer Ätiologie bei Abwesenheit von induzierbarer ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern und ohne strukturelle Herzerkrankung

Beständige ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern

Ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern mit Mechanismen, die für Katheterablation oder chirurgische Ablation zugänglich sind

Ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern aufgrund vorübergehender oder reversibler Störungen, wenn eine Korrektur möglich ist und wahrscheinlich ein Rezidiv vermeidet

Psychiatrische Störungen, die sich durch eine ICD-Implantation verschlechtern können, oder die ein Follow-up ausschließen

Patienten ohne begründete Überlebenschance und mit einem akzeptablen funktionellen Status für ≥ 1 Jahr

Patienten mit medikamentenresistenten Symptomen einer Hertzinsuffizienz nach NYHA-Klasse IV, die keine Kandidaten für eine Herztransplantation oder die Implantation eines CRT-/ICD-Gerätes sind

ARVC = arrhythmogenene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie; CRT = kardiale Resynchronisationstherapie; HCM = hypertrophe Kardiomyopathie; ICD = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator; LQT1 = Long-QT-Syndrom Typ 1; LQT2 = Long-QT-Syndrom Typ 2; LQT3 = Long-QT-Syndrom Typ 3; LV = linksventrikulär; MI = Myokardinfarkt, NYHA = New York Heart Association; QTc = korrigiertes QT-Intervall; RV = rechtsventrikulär; VF =Kammerflimmern; VT = ventrikuläre Tachykardie.

Adaptiert von Epstein AE, JP DiMarco, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 127(3):e283–e352, 2013.

ICD-Fehlfunktion

ICDs können Fehlfunktionen aufweisen

  • Unangemessene Stimulation oder Schocks liefern

  • Liefert keine Stimulation oder Schocks bei Bedarf

ICDs können als Reaktion auf Sinusrhythmus, SVTs, Vorhofflimmern, Vorhofflattern oder unphysiologisch erzeugte Impulse (z.B. durch Bleifrakturen) unangemessenes Tempo oder Schocks liefern.

ICDs liefern unter Umständen keine angemessene Stimulation oder Schocks, wenn dies aufgrund von Faktoren wie Blei- oder Impulsgenerator-Migration, Untererfassung, Erhöhung der Stimulationsschwelle aufgrund von Fibrose an der Stelle früherer Schocks und Batterieentladung erforderlich ist.

Wenn ein ICD entladen wird

Wenn Patienten berichten, dass sich der ICD entladen hat, dass aber keine Begleitsymptome von Synkopen, Dyspnoe, Brustschmerzen oder anhaltendem Herzklopfen aufgetreten sind, ist eine Kontrolle in der Klinik und/oder beim Elektrophysiologen innerhalb einer Woche angemessen. Der ICD kann dann elektronisch abgefragt werden, um den Grund für die Entladung zu bestimmen. Wenn solche Symptome aufgetreten sind oder der Patient mehrere Schocks erhielt, sollte nach Vorstellung in der Notaufnahme nach einer behandelbaren Ursache (z. B. koronare Ischämie, Elektrolyt-Anomalie) oder einer Fehlfunktion des Gerätes gesucht werden.

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