Die mikroangiopathische hämolytische Anämie ist eine im direkten Antikörpertest negative intravaskuläre Hämolyse, die durch eine mechanische Schädigung der Erythrozyten infolge übermäßiger Scherkräfte oder Turbulenzen in der Zirkulation verursacht wird.
Übermäßige Scherkräfte oder Turbulenzen im Blutkreislauf verursachen ein Trauma der roten Blutkörperchen (RBCs) im peripheren Blut, was zu fragmentierten Erythrozyten (z. B. Dreiecke, Helmformen) führt, die Schistozyten genannt werden. Schistozyten sind charakteristisch, aber nicht spezifisch für die mikroangiopathische hämolytische Anämie (1, 2). Schistozyten verursachen eine hohe RBC-Verteilungsbreite, was die Anisozytose widerspiegelt.
Schistozyten (siehe Pfeile) sind geschädigte Erythrozyten, die bei mikroangiopathischer hämolytischer Anämie (einschließlich disseminierter intravaskulärer Koagulation, thrombotischer thrombozytopenischer Purpura/hämolytisch-hämolytisch-urämischem Syndrom und Valvaler Hämolyse) auftreten können.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Die mikroangiopathische hämolytische Anämie umfasst die Fragmentierung der Erythrozyten, die sowohl durch mikrovaskuläre Verletzungen als auch durch mechanische Geräte verursacht wird. Ursachen der Fragmentierung Hämolyse sind u.a.:
Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC), ein Verbrauchsprozess infolge anderer Erkrankungen wie Sepsis, Krebs (z. B. akute Promyelozytenleukämie), Schwangerschaftskomplikationen, Trauma oder Operationen. Gerinnungstests sind auffällig mit stark erhöhten D-Dimeren, was die DIC von anderen thrombotischen Mikroangiopathien unterscheidet.
Stenotische oder mechanische Herzklappen oder Fehlfunktion der Klappenprothese (d. h. perivalvulares Leck)
Hämolytisch-urämisches Syndrom (typisches HUS oder Shiga-Toxin-HUS)
Komplementvermittelte thrombotische Mikroangiopathien (atypisches HUS)
HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzymwerte und niedrige Thrombozytenzahl) und Präeklampsie mit schwerem Verlauf
Autoimmunbedingte thrombotische Mikroangiopathien (Katastrophales Antiphospholipid-Syndrom (CAPS) und Sklerodermie-Renalkrise)
Seltene, sich wiederholende Fälle, wie z. B. Hämolyse (Marschhämoglobinurie), Karateschläge, Schwimmen oder Handtrommeln.
Die Symptome sind die einer Anämie und der zugrunde liegenden Ursache der hämolytischen Anämie.
Die Behandlung richtet sich nach dem zugrunde liegenden Prozess. Eine Eisenmangelanämie infolge einer chronischen Hämosiderinurie überlagert gelegentlich die Hämolyse. Liegt eine Eisenmangelanämie vor, so spricht diese auf eine Eisenersatztherapie an. Die Aufrechterhaltung eines Hämatokrits von > 30 % kann die durch turbulenten Fluss bei Klappenhämolyse verursachte Hämolyse verringern.
Allgemeine Literatur
1. Schapkaitz E, Mezgebe MH. The Clinical Significance of Schistocytes: A Prospective Evaluation of the International Council for Standardization in Hematology Schistocyte Guidelines. Şistositlerin Klinik Önemi: Hematoloji Standardizasyon Uluslararası Komitesi Şistosit Kılavuzlarının Prospektif Bir Değerlendirmesi. Turk J Haematol. 2017;34(1):59-63. doi:10.4274/tjh.2016.0359
2. Ahmed M, Patel AR. Evaluation of Normal Reference Range of Schistocytes and Burr Cells in Healthy Adults. Blood. 2015;126 (23): 4540. doi: https://doi.org/10.1182/blood.V126.23.4540.4540
Thrombotische Mikroangiopathie
Die thrombotische Mikroangiopathie (TMA) ist eine Ursache der mikroangiopathischen hämolytischen Anämie. Thrombotische Mikroangiopathien entstehen durch die Bildung mikrovaskulärer Thromben, die Blutplättchen verbrauchen und Erythrozyten schädigen, was zu ischämischen Organschäden führt. Zu den primären thrombotischen Mikroangiopathien gehören
Thrombotische thrombozytopenische Purpura (sowohl immunvermittelte als auch angeborene ADAMTS-13-Mängel)
HUS (typisches oder Shiga-Toxin-assoziiertes hämolytisch-urämisches Syndrom)
Komplementvermittelte TMA (CM-TMA), auch als atypisches HUS (AHUS) bezeichnet
TMA kann auch sekundär zu Folgendem sein:
Medikamente
Illegale Drogen
Systemische rheumatische Erkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes (SLE), Sklerodermie, renale Krise, katastrophales Antiphospholipid-Syndrom)
Mit der Transplantation hämatopoetischer Stammzellen oder solider Organe assoziierte TMA
Schwangerschaft (z. B. HELLP-Syndrom[Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenzahl-Syndrom])
Es gibt Hinweise darauf, dass einige sekundäre Formen der TMA (z. B. HELLP-Syndrom, CAPS und transplantationsassoziierte TMA) komplementvermittelt sein könnten (1).
Die TMA kann auch auf bestimmte Organe (z. B. die Niere) beschränkt sein.
Eine TMA kann durch eine Biopsie bestätigt werden, wird aber in der Regel an folgenden Merkmalen erkannt:
Mikroangiopathische hämolytische Anämie
Thrombozytopenie
Kompatible klinische Befunde
Das Vorhandensein einer TMA in der Biopsie sagt nichts über die spezifische Art oder Behandlung aus, weshalb eine Biopsie für die Diagnose nicht erforderlich ist. Bei Verdacht auf TMA hat die Bestimmung des ADAMTS-13-Spiegels Priorität, um eine TTP auszuschließen, die rasch tödlich verlaufen kann. Weisen die Patienten Diarrhö oder andere verdächtige Befunde auf, ist die Untersuchung auf Shiga-Toxin-produzierende Organismen indiziert, die beim HUS vorkommen. In der Regel ist die Thrombozytenzahl bei der TTP niedriger und die Nierenfunktionsstörung weniger ausgeprägt als bei der AHUS/CM-TMA; bei Patienten, insbesondere bei älteren Patienten, kann es jedoch zu weniger klassischen Erscheinungsbildern kommen (2).
Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Ursache. Bei AHUS kann der Einsatz von Komplementinhibitoren sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein.
Literatur zur thrombotischen Mikroangiopathie
1. Palma LMP, Sridharan M, Sethi S. Complement in Secondary Thrombotic Microangiopathy. Kidney Int Rep. 2021;6(1):11-23. doi:10.1016/j.ekir.2020.10.009
2. Liu A, Dhaliwal N, Upreti H, et al. Reduced sensitivity of PLASMIC and French scores for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura in older individuals. Transfusion. 2021;61(1):266-273. doi:10.1111/trf.16188
