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Überblick: Akute Leukämie

Von

Jerry L. Spivak

, MD, Center for the Chronic Myeloproliferative Disorders, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Eine akute Leukämie entsteht bei der malignen Transformation einer hämatopoetischen Stammzelle in eine primitive, undifferenzierte Zelle mit abnorm verlängerter Lebensdauer.

Diese lmphatischen Zellen (akute lymphatische Leukämie [ALL]) oder myeloischen Zellen (akute myeloische Leukämie [AML]) proliferieren und verdrängen das normale Knochenmark und die hämatopoetischen Zellen, wodurch in der Folge Anämie, Thrombozytopenie und Granulozytopenie auftreten. Über den Blutstrom können sie verschiedene Organe wie Leber, Milz, Lymphknoten, Nieren, Gonaden oder das Zentralnervensystem infiltrieren.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome können erst wenige Tage oder Wochen vor der Diagnose auftreten. Die häufigsten Symptome der gestörten Hämatopoese sind Anämie, Infektionen sowie Hämatom- und Blutungsneigung. Andere Symptome und Beschwerden sind eher unspezifisch (z. B. Blässe, Müdigkeit, Fieber, Unwohlsein, Gewichtsverlust, Tachykardie, Thoraxschmerzen) und Folge der Anämie oder des hypermetabolischen Zustands. Eine Ursache für das Fieber wird häufig nicht gefunden. Dennoch kann es durch die Granulozytopenie zu einer schnell progredienten und potenziell lebensbedrohlichen Infektion kommen.

Blutungen zeigen sich üblicherweise als Petechien, Neigung zu Hämatomen, Nasenbluten, Zahnfleischbluten und Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation. Hämaturie und gastrointestinale Blutungen sind selten.

Die Knochenmark- und Periostinfiltration kann zu Knochen- oder Gelenkschmerzen führen, was besonders häufig bei Kindern mit ALL der Fall ist. Eine primäre ZNS-Beteiligung oder leukämische Meningitis, die sich durch Kopfschmerzen, Erbrechen, Reizbarkeit, Hirnnervenlähmungen, Krampfanfälle und Papillenödem äußern kann, ist selten. (Anmerkung der Redaktion: Kann bei 3–15% auftreten!) Die extramedulläre Infiltration durch Leukämiezellen kann zur Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hepatomegalie oder Infiltraten in der Haut führen (erhabene, nichtjuckende Ausschläge). Die Zahnfleischhyperplasie kann vor allem bei akuten monozytären Leukämien auftreten.

Diagnose

  • Blutbild und peripherer Blutausstrich

  • Knochenmarkuntersuchung

  • Histochemische Untersuchungen, Zytogenetik, Immunphänotypisierung und molekularbiologische Untersuchungen

  • Bildgebende Verfahren

Als erstes werden ein großes Blutbild und periphere Blutausstriche durchgeführt. Panzytopenie und Blasten im peripheren Blutbild deuten auf eine akute Leukämie hin. Der Blastenanteil im peripheren Blutausstrich kann bis zu 90% der Gesamtzahl der Leukozyten betragen.

Eine Knochenmarkuntersuchung (Aspiration oder Nadelbiopsie) wird routinemäßig durchgeführt, auch wenn die Diagnose in der Regel anhand des peripheren Abstrichs gestellt werden kann. Der Anteil der Blasten im Knochenmark liegt typischerweie zwischen 20 und 95%. (Anmerkung der Redaktion: Grenze von 20% nach WHO!) Eine aplastische Anämie, virale Infektionen (z. B. infektiöse Mononukleose) sowie Vitamin B12- und Folsäuremängel sollten als Differenzialdiagnose schwerer Panzytopenien in Erwägung gezogen werden. Leukämoide Reaktionen auf Infektionskrankheiten (wie Tuberkulose) können sich selten ebenfalls in hohen Blastenzahlen niederschlagen.

Die Blasten der ALL werden von denen der AML oder anderen krankhaften Prozessen mit Hilfe von histochemischen, zytogenetischen, immunphänotypischen und molekularbiologischen Untersuchungen unterschieden. Spezifische B-Zell-, T-Zell- und antimyeloische Antikörper sind in Verbindung mit der Durchflusszytometrie essenziell, um die akuten Leukämien zu klassifizieren, was für die Behandlung maßgeblich ist.

Andere Laboruntersuchungen können eine Hyperurikämie, Hyperphosphatämie, Hyper- oder Hypokaliämie, Hypokalzämie, erhöhte hepatische Transaminasen oder LDH sowie eine Hypoglykämie oder Hypoxie zeigen.

Bei ZNS-Symptomen wird ein CT des Kopfes gemacht. Ein Röntgenbild des Thorax sollte insbesondere vor einer Anästhesie durchgeführt werden, um Mediastinaltumoren zu erkennen. CT, MRT oder Abdomensonographie sind hilfreich, um eine Splenomegalie oder leukämische Infiltrationen anderer Organe zu erfassen. Die Echokardiographie wird typischerweise durchgeführt, um die Grundherzfunktion zu bestimmen.

Prognose

Sowohl ALL als auch AML sind, besonders bei jüngeren Patienten, heilbar. Deutlich schlechter ist die Prognose bei kleinen Kindern und älteren Patienten sowie bei Patienten mit hepatischen oder renalen Funktionsstörungen, ZNS-Beteiligung, Beteiligung der Hoden, Myelodysplasie oder hohen Leukozytenwerten (> 25.000/μl). Die mittlere Überlebensdauer beträgt bei der unbehandelten akuten Leukämie 3–6 Monate. Die Prognose hängt von mehreren Faktoren ab, einschließlich Alter der Patienten, Karyotyp, Ansprechen auf die Therapie und Allgemeinzustand.

Behandlung

  • Chemotherapie

  • Supportive Therapie

Ziel der Therapie ist eine komplette Remission (Verschwinden aller klinischen Zeichen, Wiederherstellung einer normalen Hämatopoese mit < 5% Blasten im Knochenmark und normaler Blutbildwerte) sowie die Elimination des leukämischen Klons. Obwohl die Behandlung von ALL und der AML im Prinzip ähnlich erfolgt, werden dennoch unterschiedliche Therapieregime verabreicht. Da sich sowohl die klinische Situation des Patienten als auch die Behandlungsprotokolle sehr komplex darstellen, bedarf die Behandlung großer klinischer Erfahrung. Patienten sollten, insbesondere während kritischer Phasen (z. B. bei Induktionstherapie), möglichst in Spezialkliniken therapiert werden.

Supportive Therapie

Die supportive Therapie gleicht sich bei den akuten Leukämien und besteht aus

  • Transfusionen

  • Antibiotika oder Antimykotika

  • Hydratation und Harnalkalisierung (Anmerkung der Redaktion: Harnalkalisierung wird nicht mehr empfohlen!)

  • Psychologische Unterstützung

Bei Bedarf werden Patienten mit Blutungen, Anämie und Neutropenie mit Thrombozyten, Erythrozyten und Granulozyten transfundiert. Die Patienten erhalten prophylaktische Thrombozytentransfusionen, wenn die Thrombozytenwerte < 10.000/μl fallen. Ein höherer Schwellenwert (20.000/μl) gilt bei Patienten mit Fieber und gleichzeitig vorliegender disseminierter intravasaler Gerinnung und Mukositis als Folge der Chemotherapie. Erythrozytenkonzentrate werden bei Anämie (Hämoglobin < 8 g/dl) transfundiert. Granulozytentransfusionen können bei neutropenischen Patienten eingesetzt werden, besonders bei solchen mit gramnegativen oder anderen schweren Infektionen; der Nachweis ihres Nutzen als Prophylaxe steht bislang allerdings noch aus.

Antimikrobielle Substanzen werden meist benötigt, da die Patienten neutropenisch und immunsupprimiert sind; bei solchen Patienten können Infektionen rasch mit wenigen klinischen Prodromi fortschreiten. Nach Durchführung geeigneter Untersuchungen und der Abnahme von Blutkulturen sollten febrile Patienten mit Neutrophilenwerten < 500/μl mit einem Breitspektrumantibiotikum behandelt werden, das sowohl grampositive als auch gramnegative Bakterien erfassen sollte (z. B. Ceftazidim, Imipenem-Cilastatin). Pilzinfektionen, insbesondere Pilzpneumonien, nehmen an Häufigkeit zu; sie sind schwierig zu diagnostizieren, weswegen eine CT des Thorax früh (d. h. < 72 h, in Abhängigkeit vom Ausmaß des Verdachts) durchgeführt werden sollte, um eine Pilzpneumonie zu entdecken. Bei unzureichendem Ansprechen auf die antibakterielle Therapie innerhalb von 72 h sollten empirisch antimykotische Arzneimittel verabreicht werden. Bei Patienten mit refraktärer Pneumonitis sollte eine Infektion mit Pneumocystis jirovecii oder eine Virusinfektion vermutet und nach Sicherung durch Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage entsprechend behandelt werden. Häufig wird eine empirische Therapie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX), Amphotericin B und Aciclovir oder Analoga, oft in Kombination mit Granulozytentransfusionen, notwendig. Patienten mit medikamentös induzierter Immunsuppression und Gefährdung durch opportunistische Infektionen sollten zur Vorbeugung gegen eine P. jirovecii-Pneumonie TMP-SMX erhalten.

Hydratation (doppeltes tägliches Erhaltungsvolumen), Harnalkalisierung (pH 7–8) und Elektrolytkontrolle kann Hyperurikämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie und Hyperkaliämie (d. h. Tumor-Lyse-Syndrom) vorbeugen, die durch die rasche Lyse von Leukämiezellen während der initialen Behandlung (insbesondere bei ALL) verursacht werden. (Anmerkung der Redaktion: Harnalkalisierung mit pH deultich > 7 wird heutzutage abgeraten!) Durch den Einsatz von Allopurinol (ein Xanthinoxidase-Inhibitor) oder Rasburicase (ein rekombinantes Uratoxidase-Enzym) noch vor Beginn der Chemotherapie wird die Umwandlung von Xanthin in Harnsäure und dadurch die Gefahr der Hyperurikämie deutlich verringert.

Patienten und ihren Angehörigen kann durch psychologische Unterstützung geholfen werden, den Schock der Krankheit und die Therapiefolgen dieser potenziell lebensbedrohlichen Situation zu verarbeiten.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.

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