Ein vorzeitiger Blasensprung ist der Austritt von Fruchtwasser vor dem Einsetzen der Wehen. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Eine Entbindung wird empfohlen, wenn ein Gestationsalter 34. SSW vorliegt und ist allgemein angezeigt bei Hinweisen für eine Infektion oder eine fetale Beeinträchtigung, unabhängig vom Gestationsalter.
Ein vorzeitiger Blasensprung (premature rupture of membranes, PROM) kann am Termin (≥ 37. SSW) oder früher (genannt PROM vor Termin bei < 37. SSW) auftreten.
Ein früher vorzeitiger Blasensprung löst in manchen Fällen eine Frühgeburt aus.
PROM steigert jederzeit die folgenden Risiken:
Infektion der Frau (intraamniotische Infektion [Chorioamnionitis]), des Neugeborenen (Sepsis) oder beider
Streptokokken der Gruppe B und Escherichia coli sind häufige Ursachen einer Infektion. Aber auch andere Erreger in der Vagina können eine Infektion auslösen.
PROM kann das Risiko von intraventrikulären Blutungen bei Neugeborenen erhöhen; intraventrikuläre Blutungen können eine Behinderung der Nervenentwicklung (z. B. Zerebralparese) zur Folge haben.
Ein PROM deutlich vor Termin vor der Lebensfähigkeit (< 24. SSW) erhöht das Risiko für Extremitätenmissbildungen (z. B. anomale Gelenkslagen) und Lungenhypoplasie durch Leckage von Fruchtwasser (so genannte Potter-Sequenz oder -Syndrom).
Das Intervall zwischen vorzeitigem Blasensprung und dem Beginn der spontanen Wehentätigkeit (Latenzperiode) verändert sich umgekehrt zum Schwangerschaftsalter. Am Termin beginnen > 90% der Schwangeren mit PROM ihre Wehentätigkeit innerhalb von 24 Stunden; in der 32.–34. SSW beträgt die durchschnittliche Latenzperiode 4 Tage.
Symptome und Beschwerden
Solange es nicht zu Komplikationen kommt, ist meist das einzige Symptom von PROM ein Heraussickern oder ein plötzlicher Schwall von Flüssigkeit aus der Vagina.
Fieber, dickflüssiger oder faulig riechender vaginaler Ausfluss, Bauchschmerzen und fetale Tachykardie, vor allem wenn sie in keinem Verhältnis zur mütterlichen Temperatur steht, lassen stark auf eine Intraamniale Infektion schließen.
Diagnose
Vaginales Sammeln von Fruchtwasser oder sichtbare Vernix caseosa oder Mekonium
Vaginalflüssigkeit mit Farnkrautphänom oder Alkalität (blaue Farbe) auf Nitrazinpapier
Manchmal Ultraschall-geführte Amniozentese mit Färbung zur Bestätigung
Eine sterile Spekulumuntersuchung wird durchgeführt, um PROM zu verifizieren, die zervikale Dilatation abzuschätzen und Proben für zervikale Kulturen zu erhalten. Eine digitale vaginale Untersuchung und besonders mehrfache Untersuchungen erhöhen das Risiko einer Infektion und sollten am besten vermieden werden, es sei denn, eine drohende Geburt wird angenommen.
Die Kindslage sollte beurteilt werden.
Wenn eine subklinische intraamniale Infektion ein Problem darstellt, kann die Amniozentese (Erhalt von Fruchtwasser mit steriler Technik) diese Infektion bestätigen.
Tipps und Risiken
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Die Diagnose von PROM wird angenommen, wenn eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist:
Die Fruchtwasserflüssigkeit scheint aus dem Gebärmutterhals zu entweichen.
Vernix oder Mekonium ist sichtbar.
Vaginalsekret, das beim Trocknen auf einem Objektträger das Farnkrautphänomen zeigt oder Lackmuspapier blau färbt (zeigt ein alkalisches Milieu an und daher Fruchtwasser – normales Vaginalsekret ist sauer), gehört zu den weniger sicheren Anzeichen. Der Lackmuspapier-Test kann falsch positiv sein, wenn die Probe durch Blut, Sperma, alkalische Antiseptika oder Urin verunreinigt oder die Frau an bakterieller Vaginose leidet. Ein im Ultraschall erkanntes Oligohydramnion lässt die Diagnose vermuten.
Bei unklarer Diagnose kann ein Indigokarmin-Farbstoff mittels Ultraschall-geführter Amniozentese verabreicht werden. Das Erscheinen des blauen Farbstoffes auf einem Vaginaltampon oder "Peripad" bestätigt die Diagnose.
Wenn der Fetus lebensfähig ist, werden die Frauen in der Regel in eine Klinik zur regelmäßigen fetalen Untersuchung überwiesen.
Behandlung
Entbindung bei fetaler Beeinträchtigung, Infektion, Gestationsalter ≥ 34. SSW
Ansonsten Ruhelage des Beckens, engmaschige Überwachung, Antibiotika und gelegentlich Kortikosteroide
Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hat Leitlinien für die Behandlung von PROM in bestimmten Situationen herausgegeben.
Für die Behandlung von PROM muss das Risiko einer Infektion, falls die Geburt hinausgezögert wird, gegen die Risiken abgewogen werden, die aus der fetalen Unreife bei unmittelbar stattfindender Geburt resultieren. Es gibt nicht die richtige Strategie, aber meist sollte bei Zeichen einer fetalen Beeinträchtigung oder Infektion (z. B. anhaltend auffällige fetale Testergebnisse, Druckschmerzempfindlichkeit des Uterus zzgl. Fieber) eine sofortige Entbindung erfolgen. Ansonsten kann die Entbindung für einen variablen Zeitraum hinausgezögert werden, wenn die fetalen Lungen noch unreif sind oder die Geburt spontan beginnen könnte (d. h. später in der Schwangerschaft).
Eine Einleitung der Geburt wird für ein Gestationsalter ≥ 34. SSW empfohlen.
Wenn eine angemessene Behandlung nicht gesichert ist, kann eine Fruchtwasseruntersuchung zur Beurteilung der fetalen Lungenreife gemacht werden, was zu einer Behandlung führen kann; die Probe kann aus der Vagina oder durch Amniozentese gewonnen werden.
Abwartendes Verhalten
Bei abwartendem Verhalten sollte die Frau ihre Aktivität in Richtung auf eine modifizierte Bettruhe beschränken und das Becken in vollständiger Ruhelage halten. Blutdruck, Herzfrequenz und Temperatur müssen ≥ 3-mal/Tag gemessen werden.
Antibiotika (gewöhnlich über 48 Stunden Ampicillin und Erythromycin IV, gefolgt von Amoxicillin und Erythromycin oral über 5 Tage) werden gegeben; sie verlängern die Latenzperiode und reduzieren das Risiko einer neonatalen Morbidität. Anstelle von Erythromycin kann eine Einzeldosis von 1 g Azithromycin oral gegeben werden.
Bei Schwangerschaften ≥ 24 Wochen und < 34. Wochen sollten Ärzte Frauen Kortikosteroide zur Beschleunigung der fetalen Lungenreife geben. Ein anderer Verlauf von Kortikosteroiden kann in Betracht gezogen werden, wenn alle folgenden Stoffe vorhanden sind:
Die Schwangerschaft ist < 34. SSW
Frauen laufen Gefahr innerhalb von 7 Tagen zu entbinden.
Der letzte Kurs wurde ≥ 14 Tage vorher gegeben.
Kortikosteroide sollten auch unter den folgenden Umständen in Betracht gezogen werden:
Bei einem Gestationsalter von 34 Schwangerschaftswochen 0 Tagen bis 36 Schwangerschaftswochen 6 Tagen, wenn bei der Frau das Risiko besteht, dass sie innerhalb von 7 Tagen entbindet, und wenn sie zuvor keine Kortikosteroide erhalten hat (1).
Ab einem Gestationsalter von 23 Wochen 0 Tagen, wenn das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von 7 Tagen besteht (1)
Kortikosteroide sind bei Anzeichen einer Chorioamnionitis kontraindiziert.
Magnesiumsulfat IV sollte bei Schwangerschaften < 32 SSW in Betracht gezogen werden; in-utero-Exposition gegenüber diesem Medikament scheint das Risiko von schweren neurologischen Funktionsstörungen (z. B. aufgrund von intraventrikulären Blutungen), einschließlich Zerebralparese, bei Neugeborenen zu reduzieren.
Die Gabe von Tokolytika (Arzneimittel, die die Wehentätigkeit stoppen) zur Behandlung eines PROM vor Termin ist umstritten; ihre Anwendung muss von Fall zu Fall geklärt werden.
Literatur zur Therapie
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
Wichtige Punkte
Es kann von einem Blasensprung ausgegangen werden, wenn sich Fruchtwasser in der Vagina sammelt oder wenn Vernix caseosa oder Mekonium zu erkennen ist.
Weniger spezifische Indikatoren eines PROM sind Farnkrautphänoment im Vaginalsekret, alkalische Vaginalflüssigkeit (nachgewiesen durch Lackmusspapier) und Oligohydramnion.
Die ACOG hat Leitlinien für den Umgang mit PROM in bestimmten Situationen erstellt.
Eine Einleitung der Geburt sollte in Betracht gezogen werden, wenn fetale Beeinträchtigung, Infektion oder Nachweis der fetalen Lungenreife oder ein Gestationsalter > 34 SSW vorliegen.
Wenn keine Entbindung angezeigt ist, besteht die Behandlung aus Bettruhe und Antibiotika-Gabe.
Wenn die Schwangerschaften ≥ 24 Wochen und < 34 Wochen (in einigen Fällen < 37 Wochen) sind, geben Sie Kortikosteroide, um die Reife der fetalen Lunge zu beschleunigen.
Erwägen Sie die Gabe von Kortikosteroiden ab einem Gestationsalter von 23 Wochen, wenn bei den Frauen das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von 7 Tagen besteht.
Wenn Schwangerschaften < 32 SSW, ziehen Sie Magnesiumsulfat in Betracht, um das Risiko für schwere neurologische Dysfunktion zu reduzieren.