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Techniken der assistierten Reproduktion

Von

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Die Techniken der assistierten Reproduktion (assisted reproductive techniques, ART) beinhalten eine Manipulation von Spermien und Eizellen oder Embryos in vitro mit dem Ziel, eine Schwangerschaft entstehen zu lassen.

ART können zu einer Mehrlingsschwangerschaft führen, aber dieses Risiko ist deutlich geringer als bei der kontrollierten ovariellen Stimulation. Falls ein hohes Risiko für genetische Defekte besteht, kann der Embryo, oft vor dem Transfer und der Implantation, auf Defekte untersucht werden (genetische Präimplantationsdiagnostik). (Anm. d. Red.: In Deutschland ist diese Diagnostik nach dem Gesetz zum Schutz von Embryonen [Embryonenschutzgesetz – EschG nach dem Beschluss vom 24. Oktober 1990] verboten.)

In-vitro-Fertilisation (IVF)

IVF wird zur Behandlung einer Infertilität, die durch Oligospermie, Spermienantikörper, tubare Funktionsstörung, Endometriose oder auch ungeklärte Infertilität verursacht ist, eingesetzt.

Das Verfahren umfasst typischerweise die folgenden Schritte:

  • Kontrollierte ovarielle Stimulation: Entweder Clomifen zusammen mit Gonadotropinen oder ausschließlich Gonadotropine können eingesetzt werden. Um eine vorzeitige Ovulation zu verhindern, wird oft ein Gonadotropin-Releasing-Hormon(GnRH)-Agonist oder -Antagonist gegeben. Sind die Follikel ausreichend gewachsen, gibt man zurAuslösung ihrer endgültigen Ausreifung und für die Ovulation humanes Choriongonadotropin (hCG). Alternativ kann ein GnRH-Agonist verwendet werden, um den Eisprung bei Frauen mit einem hohen Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom auszulösen.

  • Gewinnen der Eizellen: Etwa 34 Stunden nach der Gabe von hCG werden die Eizellen durch direkte, üblicherweise transvaginale, ultraschallgesteuerte oder seltener auch laparoskopische Nadelpunktion der Follikel gewonnen. In einigen Zentren wird IVF mit natürlichem Zyklus (bei dem eine einzelne Eizelle abgerufen wird) als Alternative angeboten; Schwangerschaftsraten sind mit dieser Technik niedriger als beim Abruf von mehreren Eizellen, aber die Kosten sind niedriger und die Erfolgsraten steigen.

  • Befruchtung: Die Eizellen werden in vitro befruchtet. Die Spermaprobe wird mehrere Male in typischer Weise in einem Gewebekulturmedium gewaschen und auf bewegliche Spermien konzentriert, die dann auf das Medium, das die Eizellen enthält. hinzugegeben werden. An diesem Punkt kann eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion—Injektion eines einzelnen Spermas in jede Oozyte—durchgeführt werden, insbesondere wenn die Spermatogenese bei dem männlichen Partner abnormal ist.

  • Embryokultur: Nachdem die Spermien zu den Eizellen hinzugefügt wurden, werden sie für ca. 2–5 Tage kultiviert.

  • Embryotransfer: Nur einer oder wenige der entstandenen Embryonen werden in das Cavum uteri transferiert, wodurch die Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft, die das größte Risiko der IVF ist, minimiert werden kann. Die Zahl der transferierten Embryonen wird in Abhängigkeit vom Alter der Frau und der Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf die IVF bestimmt. Einige oder alle Embryonen (besonders wenn Frauen ein hohes Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom haben) können in flüssigem Stickstoff eingefroren werden, um in einem späteren Zyklus übertragen zu werden.

Geburtsschäden können leicht häufiger nach IVF auftreten, aber es ist nicht geklärt, ob das erhöhte Risiko auf die IVF oder Faktoren, die zur Infertilität beitragen, zurückzuführen ist; Infertilität selbst erhöht Risiko für Geburtsfehler. Seit Anfang 2017 hat die überwiegende Mehrheit der > 6 Millionen Kinder, die nach der IVF geboren wurden, keine Geburtsfehler.

Ein Präimplantations-Gentest kann unter Verwendung von Zellen aus dem Polkörper einer Oozyte oder Zellen aus einem Embryo (entweder ein Blastomer aus einem 3 Tage alten Embryo oder Trophektodermzellen aus einem 5- oder 6 Tage alten Embryo) durchgeführt werden. Die Tests können ein genetisches Präimplantations-Screening beinhalten, um eine Aneuploidie und/oder genetische Präimplantationsdiagnostik auszuschließen, um nach spezifischen schweren erblichen Störungen zu suchen. Wenn die Testergebnisse verzögert werden, kann die Blastozyste eingefroren und in einem späteren Zyklus übertragen werden, nachdem die Ergebnisse bekannt sind.

Vorläufige Daten für das Jahr 2014 zeigen, dass in den USA die kumulativen Chancen, ein lebendes Baby für jede Eizellentnahme zu bekommen (alle Übertragungen der eigenen Embryonen des Patienten—sowohl frisch als auch eingefroren aufgetaut) 48,7% für Frauen < 35 und 12,3% für Frauen im Alter von 41 bis 42 Jahren beträgt.

Die Verwendung von Spender-Oozyten wird in der Regel bei Frauen > 42 Jahren empfohlen.

Intratubarer Gametentransfer

GIFT ist eine Alternative zur IVF, wird aber immer seltener verwendet, weil die Erfolgsraten für IVF erhöht haben.

GIFT wird am meisten verwendet bei Frauen mit Folgendem:

  • Ungeklärte Infertilität

  • Normale Funktion der Eierstöcke und Endometriose

Mehrere Eizellen und Spermien werden, wie zur IVF, gewonnen, dann aber – ultraschallgesteuert transvaginal oder laparoskopisch – in den distalen Abschnitt der Tube, wo die Befruchtung stattfinden soll, transferiert.

Die Zahl der Lebendgeburten pro Zyklus liegt zwischen 25 und 35%..

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

Diese Technik ist nützlich, wenn

  • Andere Verfahren sind nicht oder wahrscheinlich nicht erfolgreich.

  • Es besteht eine ernsthafte Spermienerkrankung.

Die Eizellen werden wie bei der IVF gewonnen. Ein einzelnes Spermium wird in jede Eizelle injiziert, um eine Befruchtung durch anomale Spermien zu vermeiden. Der Embryo wird dann kultiviert und transferiert wie bei der IVF.

In den USA umfassten im Jahre 2014 mehr als zwei Drittel aller Zyklen unter ART eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion. Es gibt keinen Vorteil, die intrazytoplasmatische Spermieninjektion bei Paaren mit niedriger Oozytenzahl oder fortgeschrittenem Alter der Mutter zu verwenden. Wenn die Unfruchtbarkeit eines Paares die Frau betrifft, müssen > 30 dieser Verfahren durchgeführt werden, um eine zusätzliche Schwangerschaft wahrscheinlich zu machen. Daher müssen die zusätzlichen Kosten und Risiken der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion berücksichtigt werden, wenn über die Verwendung entschieden wird.

Das Risiko von Geburtsschäden kann nach intrazytoplasmatischer Spermieninjektion erhöht sein, möglicherweise aus folgenden Gründen:

  • Das Verfahren selbst kann die Spermien, Eizellen oder Embryos schädigen.

  • Sperma von Männern, die Mutationen des Y-Chromosom haben, werden verwendet. Die meisten gemeldeten Geburtsschäden betreffen die männlichen Fortpflanzungsorgane.

Andere Verfahren

Andere Verfahren werden manchmal eingesetzt. Sie umfassen folgende Tests:

  • Eine Kombination von IVF und GIFT

  • Intratubarer Zygotentransfer

  • Die Verwendung von Spendereizellen

  • Transfer von gefrorenen Embryonen zu einer Leihmutter

Einige dieser Verfahren werfen moralische und ethische Fragen auf (z. B. rechtliche Elternschaft bei stellvertretender Mutterschaft, selektive Reduzierung der implantierten Embryonen im Falle einer Mehrlingsschwangerschaft). Der Einsatz von IVF bei postmenopausalen Frauen > 50 Jahre ist umstritten. (Anm. d. Red.: In Deutschland sind alle diese Verfahren nach dem Embryonenschutzgesetz verboten.)

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