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Spermastörungen

Von

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Spermastörungen sind Mängel der Spermienqualität oder -quantität und des Ejakulats. Die Diagnose ergibt sich aus Untersuchungen des Samens und aus genetischen Tests. Die effektivste Behandlung ist normalerweise die In-vitro-Fertilisation (IVF) auf dem Wege der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI).

Pathophysiologie

Die Spermatogenese erfolgt kontinuierlich. Jede Keimzelle benötigt zu ihrer vollen Ausreifung 72–74 Tage. Die optimale Temperatur für die Spermatogenese liegt bei 34 °C. Innerhalb der Samenkanälchen regulieren die Sertoli-Zellen die Ausreifung, während die Leydig-Zellen das notwendige Testosteron produzieren. Fructose wird normalerweise in den Samenbläschen produziert und durch den Samenleiter sezerniert.

Sperma-Störungen können zu Folgendem führen

  • Eine unzureichende Menge an Spermien - zu wenig (Oligozoospermie) oder keine (Azoospermie)

  • Defekte in der Spermienqualität wie abnorme Motilität oder Struktur

Ätiologie

Gestörte Spermatogenese

Die Spermatogenese kann durch Folgendes beeinträchtigt sein siehe Tabelle: Ursachen gestörter Spermatogenese), woraus sich eine ungenügende Quantität oder mangelhafte Qualität der Spermien ergibt.

  • Wärme

  • Störungen (GU, endokrin oder genetisch)

  • Arzneimittel

  • Toxine

Tabelle
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Ursachen gestörter Spermatogenese

Ursache

Beispiele

Endokrine Erkrankung

Anomalien der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse

Hypogonadismus , gelegentlich in Bezug zu Adipositas

Genetische Erkrankungen

Gonadendysgenesie

Mikrodeletionen von Abschnitten des Y-Chromosoms (in 10–15% der Männer mit stark eingeschränkter Spermatogenese)

Urogenitale Erkrankungen

Infektionen

Verletzung

Mumps-Orchitis

Hodenatrophie

Varikozele

Hitze

Übermäßige Wärme innerhalb der letzten 3 mo

Fieber

Arzneimittel und Toxine

Anabole Steroide

Androgene

Antiandrogene (z. B. Bicalutamid, Cyproteronacetat, Flutamid)

Malariamittel

Acetylsalicylsäure über einen längeren Zeitraum

Koffein in großen Mengen (möglicherweise)

Chlorambucil

Cimetidin

Colchicin

Kortikosteroide

Cotrimoxazol

Cyclophosphamid

Ethanol

Östrogene

Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten (zur Behandlung von Prostatakrebs)

Ketoconazol

Marijuana

Medroxyprogesteron

Methotrexat

Monoaminooxidase-Hemmer

Nitrofurantoin

Opioide

Spironolacton

Sulfasalazin

Toxine

Gestörte Spermienejakulation

Die Spermienemission kann durch die retrograde Ejakulation in die Blase beeinträchtigt werden.

Rückläufige Ejakulation ist oft verursacht durch

  • Diabetes mellitus

  • Neurologische Störung

  • Zustands nach retroperitonealer Operation (z. B. beim Hodgkin-Lymphom)

  • Zustands nach transurethraler Resektion der Prostata

Die Spermienejakulation kann auch durch folgende Umstände beeinträchtigt sein:

  • Obstruktion des Samenleiters

  • Angeborenes beidseitiges Fehlen des Samenleiters oder des Nebenhodens, häufig bei Männern mit Mutationen des CFTR(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)-Gens

  • Beidseitiges Fehlen der Samenbläschen

Nahezu alle Männer mit einer symptomatischen zystischen Fibrose zeigen ein angeborenes beidseitiges Fehlen des Samenleiters (Ductus deferens),aber die Vasa deferentia kann auch bei Männern mit Mutationen der CTFR fehlen, die keine symptomatische zystische Fibrose verursachen.

Andere Ursachen

Männer mit Mikrodeletionen, die das Y-Chromosom betreffen, insbesondere in der Region AZFc (Azoospermiefaktor c), können Oligozoospermie über verschiedene Mechanismen entwickeln, abhängig von der spezifischen Deletion.

Ein anderer seltener Mechanismus, der zur Infertilität führt, ist die Zerstörung oder Inaktivierung von Spermien durch Spermien-Antikörper, die normalerweise durch den Mann selbst produziert werden.

Diagnose

  • Ejakulatanalyse

  • Gelegentlich Gentests

Bei Infertilität eines Paares sollte der Mann immer auf andrologische Störungen untersucht werden. Anamnese und körperliche Untersuchung konzentrieren sich auf mögliche Ursachen (z. B. urogenitale Erkrankungen). Das Volumen jedes Hodens sollte ermittelt werden; normal sind 20–25 ml. Eine Ejakulatanalyse sollte immer erfolgen.

Wenn Oligozoospermie oder Azoospermie festgestellt werden, sollten genetische Tests durchgeführt werden. Zu diesen Tests gehören

  • Standard-Karyotypisierung

  • PCR von markierten Chromosomenstellen (um Mikrodeletionen, die das Y-Chromosom beeinflussen, zu erkennen)

  • Einschätzung auf Mutationen der CFTR- Gene

Ehe ein Mann, der Träger einer CFTR-Genmutation ist, bzw. seine Partnerin versuchen schwanger zu werden, sollte seine Partnerin ebenfalls untersucht werden, um auszuschließen, dass sie Konduktorin für eine Zystische Fibrose (Mukoviszidose) ist.

Ejakulatanalyse

Vor der Untersuchung des Spermas wird der Mann meist aufgefordert, sich über 2–3 Tage einer Ejakulation zu enthalten. Allerdings weist die Datenlage darauf hin, dass eine tägliche Ejakulation nicht die Anzahl der Spermien bei Männern verringert, es sei denn, es liegt eine Störung vor. Da die Spermienzahl variiert, verlangt die Untersuchung 2 Proben, die im Abstand von 1 Woche gewonnen werden. Jede Probe wird, vorzugsweise in den Räumlichkeiten des Labors, durch Masturbation in ein Glasgefäß gewonnen. Falls diese Methode zu schwierig ist, kann der Mann zu Hause ein Kondom benutzen; dabei muss das Kondom frei von Gleitmitteln und Chemikalien sein. Nach Rühren bei Raumtemperatur für 20–30 Minuten wird das Ejakulat untersucht (siehe Tabelle: Ejakulatanalyse).

Zusätzliche computergestützte Messungen der Spermienmotilität (z. B. die lineare Spermiengeschwindigkeit) sind zwar verfügbar, aber ob sie mit der Ausprägung der Fertilität korrelieren, ist unklar.

Tabelle
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Ejakulatanalyse

Faktor

Normal

Untere Referenzgrenzen (5. Perzentil)

Volumen

2–6 ml

1,5 ml

Viskosität

Beginn der Verflüssigung innerhalb von 30 Minuten; vollständige Verflüssigung innerhalb 1 Stunde

Dichte und mikroskopisches Bild

Milchig, cremefarben, 1–3 Leukozyten/Gesichtsfeld

pH

7–8

Spermienzahl

> 20 Mio./ml

15 Mio./ml

Spermienmotilität nach 1 und nach 3 Stunden

> 50% motil

40% motil

Anteil morphologisch unauffälliger Spermien

> 5,5% nach strengen WHO-Kriterien von 1999

4% nach WHO-Kriterien 2010

Fruktose

Vorhandensein (beweist die Durchgängigkeit wenigstens eines Samenleiters)

Wenn ein Mann ohne Hypogonadismus oder angeborenes beidseitiges Fehlen des Samenleiters ein Ejakulatvolumen von <1 ml hat, muss der Urin nach der Ejakulation auf Spermiengehalt untersucht werden. Eine unproportional hohe Anzahl von Spermien im Urin gegenüber dem Samen lässt auf eine retrograde Ejakulation schließen.

Andere Funktionsprüfungen

Eine endokrine Untersuchung ist indiziert, wenn die Ejakulatanalyse nicht normal ist und vor allem die Spermienzahl < 10 Mio./ml liegt. Die Mindestanfangsprüfung sollte Folgendes umfassen

  • Serumfollikel-stimulierende Hormonspiegel (FSH)

  • Testosteron -Spiegel

Bei niedrigem Testosteron werden auch luteinisierendes Hormon (LH) und Prolaktin im Serum bestimmt. Männer mit anomaler Spermatogenese haben meist normale FSH-Spiegel, aber jede Erhöhung des FSH ist ein deutliches Zeichen für eine anomale Spermatogenese. Prolaktinerhöhungen bedürfen einer Abklärung auf einen Tumor, der sich im Hypophysenvorderlappen befindet oder auf ihn drückt, oder auf eine Einnahme von verschiedenen verschreibungspflichtigen Arzneimitteln oder von Freizeitdrogen („recreational drugs“).

Wenn die Routineuntersuchungen beider Partner keine Erklärung für die Infertilität liefern und ein Embryotransfer in den Eileiter (GIFT = gamete intrafallopian tube transfer) in Erwägung gezogen wird, kann über spezielle Ejakulatuntersuchungen, die in einigen Infertilitätszentren möglich sind, nachgedacht werden. Sie umfassen folgende Tests:

  • Der Immunobead-Test erkennt Spermien- Antikörper.

  • Der hypoosmotische Schwellungstest misst die strukturelle Integrität der Spermien-Plasmamembranen.

  • Die Hemizona-Analyse und die Spermien-Penetrationsanalyse bestimmen die Fähigkeit der Spermien, das Ei in vitro zu befruchten.

Der Nutzen dieser speziellen Untersuchungen ist umstritten und unbewiesen.

Falls erforderlich, kann eine Hodenbiopsie zwischen obstruktiver und nicht obstruktiver Azoospermie differenzieren helfen.

Behandlung

  • Clomifen

  • Assistierte reproduktive Techniken bei Clomifenversagen

Zugrunde liegende urogenitale Erkrankungen werden behandelt.

Männer mit einer Spermienzahl von 10–20 Mio./ml und ohne endokrine Erkrankung erhalten versuchsweise Clomifencitrat (2–50 mg p.o. 1-mal/Tag über 25 Tage/Monat für 3 bis 4 Monate). Clomifen, ein Antiöstrogen, soll die Spermienproduktion anregen und so die Spermienzahlen erhöhen. Ob es jedoch die Motilität und Morphologie der Spermien verbessert, ist unklar; eine Zunahme der Fertilität ist nicht nachgewiesen worden.

Wenn bei einem Mann mit normaler Spermienmotilität die Zahl der Spermien < 10 Mio./ml beträgt, ist normalerweise die wirkungsvollste Therapie die In-vitro-Fertilisation mit Injektion eines einzelnen Spermiums in eine einzelne Eizelle (intrazytoplasmatische Spermieninjektion). Alternativ wird in manchen Fällen versucht, die intrauterine Insemination mit aufbereiteten Spermaproben zeitlich abgestimmt mit der Ovulation durchzuführen. Wenn eine Schwangerschaft auftreten wird, kommt es in der Regel nach dem 6. Behandlungszyklus dazu.

Auch wenn Zahl und Lebensfähigkeit der Spermien vermindert sind, muss eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen sein. In solchen Fällen kann die Fertilität durch eine kontrollierte ovarielle Stimulierung der Frau zusammen mit einer künstlichen Insemination oder einer assistierten reproduktiven Technik (z. B. In-vitro-Fertilisation, intrazytoplasmatische Spermieninjektion) gesteigert werden.

Wenn der männliche Partner nicht ausreichend fertile Spermien zu produzieren vermag, kann das Paar über eine Insemination mit Spenderspermien nachdenken. Das Risiko von AIDS und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten (STD) wird minimiert durch Einfrieren der Spenderspermien über 6 Monate und, bevor dann die Insemination erfolgt, erneuter Testung der Spenderspermien. In den USA empfiehlt die CDC, die Entnahme von Sperma für 6 Monate zu verschieben, wenn bei den Spendern eine Zika-Virusinfektion diagnostiziert wurde oder in ein Gebiet mit aktiver Zika-Virus-Übertragung gelebt oder gereist wurde.

Wichtige Punkte

  • Eine Beeinträchtigung der Spermatogenese oder eine beeinträchtigte Spermienemission kann zu mangelhafter Spermienmenge oder -qualität führen.

  • Diagnose von Spermienstörungen, beginnend mit Samenanalyse und manchmal Gentests.

  • Korrigieren Sie die zugrunde liegenden GU-Störungen, falls vorhanden, oder behandeln Sie sie mit Clomiphencitrat oder mit In-vitro-Fertilisation und intrazytoplasmatischer Spermieninjektion.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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